Préserver la qualité relationnelle Cancer

H
ier maladie mortelle à court terme, le cancer
est aujourd’hui considéré comme une affec-
annuellement environ 1,5 %. Cependant, un dé-
cès sur dix est dû au cancer : il est au premier
rang chez l’homme et constitue la première cause
de mortalité avant 65 ans tous sexes confondus,
avec quelques différences selon les atteintes.
Ainsi, le cancer du sein est la première cause de
mortalité chez la femme, avec 22 000 nouveaux
cas détectés chaque année en France. Très rare
avant l’âge de 30 ans, il voit sa fréquence aug-
menter chez les femmes jusqu’à l’âge de 75 ans
et cause environ 10 000 décès par an. Son taux
est en moyenne de 35 pour 100 000 ; il passe de
10 pour 100 000 entre 35 et 45 ans à 80 pour
100 000 vers 65 ans et 150 pour 100 000 après
80 ans. L’âge est un facteur de variabilité, mais la
géographie également : le gradient est nord-sud,
avec des taux plus élevés dans les pays du Nord
de l’Europe, mais des pourcentages très faibles au
Japon, à Singapour et à Hong Kong.
Au sein même de l’Hexagone, on retrouve le
même gradient, avec une atteinte moins forte au
Sud qu’au Nord, sans différence significative
entre les zones urbaines et rurales.
Sur tous les nouveaux cas annuels de cancer,
65 % sont des cancers du côlon. Rare avant
50 ans (< 6 % des cas), ce dernier devient fré-
quent après 70 ans, âge moyen de son diagnos-
Cancer
Préserver la qualité
relationnelle
En France, le cancer concerne 700 000 personnes.
Cancer : un mot encore tabou. Cancer : une maladie parfois évitable
et qui, diagnostiquée tôt, a même des chances de guérir.
Cependant, soigner un malade atteint de cancer modifie la façon
d’appréhender le soin, notamment en respectant sa qualité de vie
et en acceptant parfois de soigner sans objectif formel de guérir.
Problème : il y a de plus en plus de cancers et de moins en moins
de cancérologues.
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Professions Santé Infirmier Infirmière - No38 - juin-juillet 2002
Sommaire
• Les principaux facteurs
de risque :
un pas vers la prévention
• Annonce du diagnostic :
jeter les bases
de la communication
• Les traitements :
de mieux en mieux ciblés
• Dénutrition :
un élément souvent
sous-estimé
• La douleur :
prendre le temps d’écouter
• ASCO :
des axes de recherche
tion chronique, même si l’adjectif est rejeté par
certains car il dénote un manque d’espoir. Plus
de 60 % des patients atteints d’un cancer profi-
tent d’un bon pronostic. En quelques années, la
durée de survie moyenne a été augmentée de
plus de 5 ans pour 75 % des malades. Le cancer
devient donc une maladie chronique, dont la
prise en charge demande au personnel soignant
de modifier son exercice puisqu’il s’étend désor-
mais sur une durée plus ou moins longue, depuis
l’annonce de la maladie jusque dans le suivi des
éventuelles rechutes et, parfois, celui d’une issue
nécessitant l’accompagnement de soins palliatifs.
Les traitements sont souvent lourds et exigeants.
Et les soignants doivent gérer une autre façon
d’envisager la maladie : soigner sans forcément
guérir. Soigner dans le respect d’un patient qui
demande désormais de vivre mieux, malgré tout
et non en dépit de tout.
Épidémiologie
Chaque année, 250 000 nouveaux cas de cancers
sont diagnostiqués. L’augmentation du taux des
maladies détectées est identique en valeur abso-
lue à la diminution de celui de la mortalité, soit ●●●

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tic. Le taux des décès (15 à 16 000 décès par an)
est resté stable ces vingt dernières années malgré
une incidence en hausse. Son taux de survie à
5ans est de 41 %, d’où l’importance de sa dé-
tection précoce (Hémocult II, coloscopie).
Soixante à 80 % des cancers rectocoliques pro-
viennent de la transformation carcinomateuse
d’un adénome : ils se répartissent à parts égales
entre le côlon gauche et le côlon droit, un tiers
seulement de ceux du côlon droit se “cancéri-
sent”. Après 65 ans, un tiers de la population est
atteinte d’adénomes, dont 10 % atteindront 1 cm
et 2,5 % deviendront malins.
Les adénomes villeux présentent cependant un
risque beaucoup plus important de dégénéres-
cence, 15 % contre 1 à 10 % pour les tubuleux.
En revanche, ce n’est qu’exceptionnellement que
des adénomes de petite taille deviennent carci-
nomateux, ce qui signifie que l’exérèse colosco-
pique est un excellent moyen de diminuer l’in-
cidence d’apparition de ce type de cancer et la
mortalité. La récidive à trois ans des polypes de
plus d’un centimètre est de 3 %.
Prédominant chez l’homme, l’incidence annuelle
du cancer du poumon est de 70 pour 100 000 ;
elle est de 10 pour 100 000 chez la femme. Mais
ce dernier taux ne cesse de croître. Rare avant
40 ans, l’âge moyen d’apparition est de 61 ans.
Sa gravité est extrême puisque la mortalité à un
an, toutes formes confondues, avoisine 75 % et
la survie à 5 ans est, elle, inférieure à 10 %. En
1995, ce cancer a été responsable de 23 922 dé-
cès, soit un taux brut de 41,2 pour 100 000,
16 % de l’ensemble des décès par tumeurs.
Deuxième cause de décès par cancer chez la
femme, proche de celui du poumon mais der-
rière celui du sein, le cancer du col de l’utérus
tue encore 2 500 femmes chaque année en
France. La mortalité est en baisse mais inégale-
ment répartie selon les âges.
En résumé, le cancer du sein en termes de nou-
veaux cas est le premier, suivi par celui de la pros-
tate, du poumon et du côlon. En termes de morbi-
mortalité, l’ordre est le suivant : poumon, puis
côlon, avant le sein et la prostate (AFP 06/2001).
Jacques Bidart
Professions Santé Infirmier Infirmière - No38 - juin-juillet 2002
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Cancer
Les principaux facteurs de risque
Un pas vers la prévention
Ces dernières années, on a mieux compris les mécanismes de déclenchement des
cancers. Ce qui a eu pour effet de mieux adapter les traitements et cerner certaines
causes qui, comme le tabac, font l’unanimité.
P
our certains cancers, on connaît mieux les
facteurs de risques, qu’ils soient d’origine gé-
nétique, environnemental, voire alimentaire. En
voici quelques exemples.
Le facteur génétique
L’incidence hormonale sur le cancer du sein
semble démontrée, mais essentiellement pour les
hormones endogènes. Il n’en est pas de même
pour les facteurs hormonaux exogènes (que ce
soit un traitement contraceptif oral ou un traite-
ment hormonal substitutif appelé THS).
Parmi les facteurs endogènes interviennent l’âge
de la première grossesse, le nombre de celles-ci,
et l’âge de survenue de la ménopause.
En effet, plus les premières règles sont apparues tôt
(avant 13 ans), plus le risque de cancer est impor-
tant (deux fois plus). Une première grossesse tar-
dive (après 35 ans) présente également un risque
plus élevé, ainsi qu’une ménopause après 55 ans.
L’allaitement maternel a, lui, un rôle protecteur.
L’importance de “la fenêtre œstrogénique” (pé-
riode comprise entre les premières règles et la
ménopause) semble confirmer le rôle hormonal
endogène avec une œstrogéno-responsabilité en-
dogène, facteur favorisant de la carcinogenèse.
En revanche, aucune démonstration n’a pu être
faite d’une quelconque responsabilité d’un ap-
port hormonal exogène, qu’il s’agisse d’une
contraception orale, même prolongée au-delà de
10 ans, ou d’un THS (un rôle protecteur est
même possible). Certains cancérologues esti-
ment même qu’un THS ne serait pas une contre-
indication formelle après un cancer du sein.
Outre les facteurs génétiques, les facteurs envi-
ronnementaux sont à considérer, même si, en
dehors des radiations ionisantes, aucun n’a pu
être réellement identifié. Ainsi, il est troublant de

constater que les femmes japonaises, peu sen-
sibles à cette forme de cancer au Japon, présen-
tent dès la deuxième génération des taux iden-
tiques aux femmes des pays dans lesquels elles
ont migré. Un doute persiste sur la prédisposi-
tion environnementale contrairement à la pré-
disposition génétique : le risque ordinaire pour
une femme d’être atteinte par la tumeur au cours
de sa vie est en moyenne d’un sur neuf, mais il
est d’un sur quatre, si sa mère a été atteinte. A ce
jour, deux gènes responsables ont été retrouvés
sur les chromosomes 13 et 17, BRCA 1 et 2peut-
être même trois : il s’agirait en fait d’une muta-
tion génétique de gènes suppresseurs de tumeurs
à l’état normal. Les mutations, trop nombreuses,
entre 300 et 500, en rendent la détection im-
possible sur une population générale. Le BRCA
autosomique dominant se transmet en effet
d’une population à l’autre, indifféremment par le
père ou la mère. Une mutation familiale doit être
suspectée s’il existe, au sein d’une même famille,
trois cancers du sein ou de l’ovaire à un âge
précoce, chez des parents de premier ou de
deuxième degré.
Le facteur environnemental
Outre le cancer de la peau, souvent dû à l’expo-
sition solaire ou aux agents agressifs, le cancer
bronchopulmonaire est le prototype du cancer
dû aux facteurs environnementaux.
L’incidence du tabac est formellement démon-
trée, car, s’il existe une certaine récurrence fa-
miliale, 85 % des décès par cancer bronchopul-
monaire sont imputables au tabagisme. Ce
risque augmente considérablement avec la dose
mais surtout avec la durée de l’exposition. Ainsi,
une personne ayant fumé 10 cigarettes par jour
pendant 20 ans encourt un risque 10 fois plus
élevé qu’un sujet ayant fumé 20 cigarettes par
jour pendant 10 ans, avec, pourtant, une même
consommation globale, égale à 10 paquets-an-
nées. En revanche, 15 ans après l’arrêt du tabac,
la courbe de survie de l’ancien fumeur rejoint
celle du non-fumeur.
On ne doit pas non plus occulter le tabagisme
passif : les conjoints de fumeurs ont en effet un
risque supérieur de 30 % de développer la ma-
ladie comparés aux conjoints de non-fumeurs. A
côté du tabac, ou plutôt bien loin derrière lui, on
retrouve les polluants professionnels comme l’ar-
senic, l’amiante, les composés du nickel, les gou-
drons de houille ou le radon. Ils sont aussi “cou-
pables” de déclencher des cancers, mais leur
fréquence est bien inférieure. La pollution atmo-
sphérique est plus difficile à incriminer. Un seul
fait cependant doit interpeller : la mortalité par
cancer bronchopulmonaire est plus élevée en
zone urbaine qu’à la campagne.
L’origine virale
Pour le cancer du col de l’utérus, le virus Papil-
lomavirus est un “présumé coupable”.
En cas de dysplasie, ce virus à double brin d’ADN
sans enveloppe est très souvent retrouvé. En s’in-
troduisant dans une cellule normale, grâce à
deux zones de codage, il transforme une multi-
plication cellulaire normale en une prolifération
anarchique : c’est le début du processus de car-
cinogenèse. Mais, pour que celle-ci se déclenche,
des cofacteurs sont nécessaires tels le tabac ou un
déficit immunitaire, comme peuvent l’être égale-
ment une insuffisance de surveillance gynécolo-
gique, mais aussi un premier rapport sexuel très
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Professions Santé Infirmier Infirmière - No38 - juin-juillet 2002
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Un gène suspecté de déclencher le cancer de la prostate
Localisé sur le chromosome 1, un gène suspect de causer le cancer de la prostate code une enzyme, la
ribonucléase, avec un effet suppresseur tumoral. Sa mutation ferait cesser cette action de nettoyage, laissant
alors le processus tumoral se développer.
©Dr Amar/Phanie

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jeune et, beaucoup plus infestant, la multiplicité
des partenaires.
L’origine bactérienne
En ce qui concerne le cancer de l’estomac, une
démonstration récente tend à prouver que cer-
taines souches de Helicobacter pylori, une bacté-
rie qui peut infecter jusqu’à 50 % de la popula-
tion, inocule dans les cellules gastriques un
facteur de virulence Cag A, qui, par interaction
avec une protéine cellulaire SHP-2, peut entraî-
ner une transformation cancéreuse. Helicobacter
pylori, qui provoque gastrites et ulcères gas-
triques, est encore insuffisamment dépisté par
les médecins, ce qui est dommageable, car un
traitement par inhibiteur de la pompe à protons
et par antibiotiques peut éradiquer la bactérie à
un pourcentage élevé.
Le facteur alimentaire
En ce qui concerne le cancer du côlon, quelles
sont les données disponibles sur les relations
entre l’alimentation et les cancers colorectaux ?
Ce sont en premier lieu l’excès calorique et la
sédentarité. Mais il existe aussi une importante
corrélation entre une forte consommation de
graisses et de protéines animales et la mortalité
par cancer colorectal. Corrélation également re-
trouvée avec une consommation excessive d’al-
cool et de sucres, mais aussi de tabac.
En revanche, un rôle protecteur de la consomma-
tion de fruits et de légumes existe. Ce rôle est éga-
lement attribué aux fibres, dont la meilleure est le
son de blé, et aux mucilages. Les vitamines, le cal-
cium, les oligo-éléments semblent aussi béné-
fiques, mais de manière moins évidente.
J.B.
Professions Santé Infirmier Infirmière - No38 - juin-juillet 2002
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Cancer
Annonce du diagnostic
Jeter les bases de la communication
Le traitement des cancers devenant un combat de longue durée, il nécessite donc
de ne pas manquer le départ. A ce stade, et tout au long de la thérapie, l’information
doit être l’élément essentiel de la communication, dévolue, pour une part importante,
à l’infirmière.
P
lusieurs enquêtes le montrent. Le malade a
besoin d’informations sur sa maladie, son
traitement et l’incidence de ce dernier sur sa
qualité de vie et celle de son entourage, et sur
ses éventuelles chances de guérison. Un des as-
pects importants du travail infirmier est la trans-
mission de l’information. Cette communication,
pour partir sur des bases saines, ne doit pas faire
l’économie de l’annonce de mauvaises nouvelles
comme peut l’être celle du diagnostic.
Cette nouvelle, donnée à la suite d’une batterie
d’examens porteurs de doutes, modifiera radica-
lement l’avenir du soigné mais ne doit pas mo-
difier la relation à l’intérieur des soins.
L’adaptation ultérieure du soigné, sa participa-
tion aux soins dépendent en grande partie, selon
les psycho-oncologues, de la façon dont le pa-
tient vit l’annonce de sa maladie.
Les stress du soignant et du soigné vont alors se
rejoindre dans un moment douloureusement
crucial. Il est souvent préférable que le patient
soit accompagné, car l’adhésion de la famille est
essentielle. Et l’idéal est de préfigurer dès le début,
en équipe, ce que l’on souhaite mettre en place.
Le choc à l’annonce du diagnostic peut pro-
voquer plusieurs types de réactions, qu’il faut
connaître. Soit, paradoxalement, un soulage-
ment, après de longues semaines de doutes
©Burger/Phanie

anxiogènes, soit un sentiment de révolte : «Pour-
quoi moi, qu’ai-je fait pour mériter cela ? » C’est
aussi, parfois, une sensation de condamnation à
mort, avec une véritable sidération qui fait que
plus aucune information ne pourra passer pen-
dant de longs instants. Dans ce cas, le rôle “d’ac-
compagnement” de l’infirmière est essentiel : elle
pourra, à l’issue de la consultation, proposer au
patient de prendre un café et de discuter un
moment, et elle ne le laissera jamais repartir dans
un tel état.
Une autre forme de réaction est la théâtralisation
de l’annonce avec, très vite : «Dites-moi simple-
ment que je suis foutu ». Là encore, l’écoute est
essentielle afin de dépister une éventuelle ten-
dance suicidaire.
Quelle que soit la réaction à l’annonce, il faut essayer
de positiver, de ne pas laisser s’installer un doute
lié à un vide de communication, d’information.
Il faut immédiatement proposer des solutions à
ce qui ne peut être ressenti que comme un grave
problème : «Nous allons commencer par des mé-
dicaments qui vont faire..., puis ensuite... et, dans un
délai de X mois, on fera un point ». Tous ces élé-
ments d’information permettent au patient d’ef-
fectuer une mise en perspective et lui offrent un
avenir au moment où tout pourrait s’effondrer.
En informant correctement le patient, en lui fai-
sant comprendre sa maladie, l’infirmière le ras-
sure et l’amène à une collaboration garante des
résultats thérapeutiques.
J.B.
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Professions Santé Infirmier Infirmière - No38 - juin-juillet 2002
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©Voisin/Phanie
Les traitements
De mieux en mieux ciblés
Les progrès thérapeutiques sont constants. La chimiothérapie sera de moins en moins
le seul traitement. Elle est déjà associée à la radiothérapie et la chirurgie, et certains
malades sont traités avec les anticorps mononucléaux, les modificateurs de l’angio-
genèse, les traitements anti-sens, etc.
L
es chimiothérapies orales se développent
de plus en plus, remplaçant les perfusions
considérées par les malades comme agressives.
Les antiémétiques, les biphosphonates, les pro-
tecteurs cardiaques, les facteurs de croissance hé-
matopoïétiques sont autant de traitements qui
accompagnent celui de la maladie cancéreuse
elle-même. Désormais, le recours à la chirurgie
oncologique est moins systématique et, en tout
cas, moins mutilante, plus conservatrice. Profi-
tant des progrès de l’imagerie médicale, elle s’as-
socie à d’autres thérapeutiques : chimiothérapie,
radiothérapie, radiochimiothérapie (perfusion
de chimiothérapie en continu pendant toute la
durée de la radiothérapie). Ce qui était un trai-
tement adjuvant de l’acte chirurgical occupe do-
rénavant une place à part entière.
La chimiothérapie
Dans les années 80, n’étaient utilisées qu’une
vingtaine de thérapies chimiques, que ce soit la
doxorubicine, le cyclophosphamide, le cisplatine,
la vincristine, le 5-fluoro-uracile (5-FU).
Depuis, de nouvelles molécules sont à disposi-
tion comme les taxanes, l’oxaliplatine, la gemci-
tabine, l’irinotécan et le topotécan. La connais-
sance de leur mécanisme d’action explique leurs
effets secondaires. En atteignant l’ADN des cel-
lules tumorales, elles agressent la moelle héma-
topoïétique, surtout les globules blancs neutro-