Tension Free Vaginale Mesh indications et technique opératoire

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O S S I E R
Tension Free Vaginale Mesh,
indications et technique opératoire
Tension Free Vaginale Mesh, indications and operating technique
● M. Boukerrou(1), Ph. Debodinance(2), M. Cosson(1), J. Berrocal(3), H. Clavet(4),
O. Garbin(5), C. Rosenthal(6), D. Salet-Lizée(7), R. Villet(7), B. Jacquetin(8)
L
a technique décrite est le fruit d’une réflexion et du partage des expériences au sein d’un groupe de chirurgiens. Cette description permet la standardisation d’un
type de technique de cure de prolapsus génital par voie vaginale.
Cette technique, qui se veut simple et reproductible, est développée avec le soutien et le matériel de la firme Gynecare
France.
La Tension Free Vaginale Mesh (TVM) est née de l’observation, la mise en commun et la standardisation des habitudes et
des techniques de chacun des différents chirurgiens du groupe
dans la chirurgie du prolapsus. Les critiques apportées par
chaque protagoniste ont permis progressivement de faire évoluer le matériel et la technique. Nous présentons ici les indications et la technique initiale de la TVM.
A
C
B
LES INDICATIONS OPÉRATOIRES
Utilisant la voie vaginale stricte, le critère premier de sélection
sera représenté par l’âge de la patiente. La technique TVM est
réservée aux patientes présentant un volumineux prolapsus. La
taille de la prothèse et la nécessité de recréer le hamac de suspension sous-vésical et prérectal nous font préférer les prolapsus de volume conséquent de type 3 ou 4.
Le prolapsus récidivant est une bonne indication de mise en
place de treillis par voie vaginale, puisqu’il témoigne d’une
faiblesse manifeste des tissus de soutien.
Jusqu’à présent, les auteurs ne recommandaient pas leur utilisation
pour des réparations primaires en raisons des complications observées : érosions, rejets, expositions et complications infectieuses.
Figure 1. La prothèse TVM.
DESCRIPTION DE LA TECHNIQUE TVM
fascia altérés par l’âge et le statut hormonal de nos patientes,
l’utilisation de prothèse synthétique en chirurgie gynécologique est en plein essor.
Les techniques de cure de prolapsus par mise en place de prothèse en remplacement de fascia défectueux se développent du
fait du fort taux de récidive des techniques utilisées habituellement. Les interventions de références comme le plastron vaginal, les plicatures fasciales, les suspensions paravaginales, le
Richter et autres souffrent encore d’un taux de récidive de 20 à
30 % (3-7).
La prothèse
Depuis plusieurs années, l’utilisation de matériel prothétique,
initialement développé par les chirurgiens viscéraux pour le
traitement des hernies abdominales (1, 2), modifie notre pratique chirurgicale pour la cure des troubles de la statique pelvienne. Appuyée par les théories de remplacement des tissus et
Les études antérieures et la réflexion du groupe (8) ont fait
préférer une prothèse de type monofilament de polypropylène,
tricotée à larges mailles non enduite.
Elle possède un grammage faible (42,7 g/m2), une faible épaisseur (0,42 mm) et une forte porosité (64 %). Il s’agit du treillis
Gynemesh Soft® (Ethicon).
1. Hôpital Jeanne-de-Flandre, CHRU Lille, 2, avenue Oscar-Lambret, 59037
Lille. 2. CH Dunkerque, maternité Saint-Paul-sur-Mer, 123, rue Célestin-Malo,
59210 Coudekerque Branche. 3. Clinique de l’Europe, 73, bd de l’Europe,
76100 Rouen. 4. 10, rue du Congrès, 06000 Nice. 5. SIHCUS, Centre médico
chirurgical obstétrical, service de gynécologie, 19, rue Louis-Pasteur, 67303
Schiltigheim Cedex. 6. Clinique Saint Germain, 12, bd du Pain-Levé,19316
Brives. 7. Hôpital des Diaconesses, chirurgie générale et gynécologique,18,
rue du Sergent-Bauchat, 75571 Paris Cedex 12. 8. Maternité Hôtel Dieu, CHU
de Clermont Ferrand, bd Léon-Malfreyt, 63058 Clermont-Ferrand Cedex.
Composition de la prothèse
1. Une partie antérieure, TVM antérieure (figure 1A) destinée
à être posée dans l’espace intervésicovaginal, et insérée en
hamac sous-vésical, entre l’ATFP droit et gauche (arcus tendinus fascia pelvis). Elle est retenue par deux bras transobturateurs bilatéraux, non fixés.
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2. Une prothèse postérieure, TVM postérieure (figure 1B),
destinée à être posée dans l’espace interrectovaginal, en avant
du rectum et appliquée latéralement sur les muscles élévateurs
de l’anus. Elle est retenue par des bras latéraux traversant la
partie médiane du ligament sacro-épineux.
3. Une portion intermédiaire (figure 1C), rétrécie, répondant
au dôme vaginal, peut être sectionnée pour permettre la pose
séparée des deux précédentes parties décrites ou laissée en
place afin d’installer la prothèse en monobloc.
La prothèse peut être utilisée de façon continue (monobloc) ou
discontinue (après section de la portion intermédiaire). Dans ce
second cas, l’ordre de mise en place des hémiprothèses antérieure et postérieure importe peu.
Préalables chirurgicaux
Afin de réduire les dévascularisations, les mises en tension du
vagin et la surface de contact entre les sutures et la prothèse :
– on évitera les colpotomies en “T”, aussi bien en avant qu’en
arrière ;
– la suture du fond vaginal se fera sans colpectomie ou simplement limitée à un avivement des bords ;
– en cas d’hystérectomie antérieure, on peut réaliser une incision transversale du fond avec exérèse éventuelle du tissu cicatriciel ou réaliser deux incisions sagittales distinctes séparées
par un pont de tissu vaginal ;
– en cas d’hystérectomie peropératoire, la suture du fond vaginal sera transversale, après avoir croisé les ligaments utérosacrés en avant ou les avoir suturés à la partie intermédiaire de
la prothèse (pas d’incision en “T”).
L’incision périnéale est facultative, le choix est laissé aux opérateurs :
– incision transversale de la fourchette vulvaire ;
– incision losangique du périnée et du vagin.
On ne réalise pas de myorraphie haute.
La préparation des patientes est simple, il s’agit de faire réaliser
un lavement évacuateur rectal, une douche à la Bétadine®. Le
rasage ou la tonte des poils pubiens et vulvaires est nécessaire.
Les modes d’anesthésie sont représentés par l’anesthésie générale ou locorégionale (péridurale, rachianesthésie). Une antibioprophylaxie sera effectuée selon les habitudes des opérateurs.
L’infiltration de la paroi vaginale est possible par une solution
vasoconstrictrice.
Installation de la patiente : elle doit être en position gynécologique,
fesses débordant légèrement la table, cuisses fléchies à 90° environ
par rapport au plan de la table, jambes fléchies ou allongées.
Large badigeonnage à la Bétadine® ou autre antiseptique non
iodé en cas d’allergie. Sonde à demeure facultative.
Pour l’hystérectomie vaginale, la péritonisation est nécessaire
et est faite avec extrapéritonisation des moignons vasculaires.
Il faut garder en attente pour interposition entre prothèse et
vagin : au minimum les utéro-sacrés (obligatoire), les paramètres (facultatif), les ligaments utéro-annexiels (facultatif).
Temps antérieur (TVM antérieur - 1) (figure 2)
Si la patiente a déjà été hystérectomisée, il sera réalisé soit une
incision transversale du fond vaginal, soit deux incisions sagittales. L’hystérectomie vaginale sera préalable si nécessaire (la
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Figure 2. Schéma de la prothèse TVM.
1. Partie antérieure de la prothèse.
2. Partie intermédiaire de la prothèse.
3. Partie postérieure de la prothèse.
4. Bras antéro-supérieur.
5. Bras antéro-inférieur.
6. Bras postérieur transsacro épineux.
conservation utérine est préférée après contrôle échographique,
des frottis et une biopsie d’endomètre).
En cas de dissection rétrograde, la tranche vaginale antérieure
sera saisie à l’aide de trois pinces. La dissection de toute
l’épaisseur de la paroi vaginale antérieure (incluant le fascia de
Halban) sera réalisée sans colpotomie médiane jusqu’à 3 cm
du méat urinaire (pour respecter la région du col vésical) en
retournant la paroi vaginale sur le doigt à l’aide du bistouri,
une compresse refoulant la vessie de proche en proche.
En cas d’incision sagittale, la dissection vésicovaginale sera
réalisée dans le même plan jusqu’aux fosses paravésicales.
Latéralement, la dissection de la vessie se fait jusqu’au cul-desac vaginal. À ce niveau, le doigt va pénétrer et disséquer la
fosse paravésicale. La dissection vésicale s’étend latéralement
permettant d’identifier, sur toute sa longueur, l’ATFP, de son
insertion pubienne jusqu’à l’épine sciatique.
À ce moment, une plicature de la séreuse vésicale est possible
à l’aide d’un surjet de Monocryl® 000. Cela permet de réduire
les cystocèles très volumineuses et de faciliter la mise en place
de la prothèse.
Le repérage du passage transobturateur se fera par palpation
entre pouce et index de la membrane obturatrice au contact de
la branche ischio-pubienne. La première incision cutanée se
fera à la partie antéro-interne du trou obturateur, à hauteur du
méat urétral (pour mémoire, le passage utilisé pour une prothèse sous-urétrale transobturatrice est situé plus haut, au
niveau du clitoris). Une deuxième incision cutanée est réalisée,
toujours au ras de la branche ischio-pubienne, environ 2 à 3 cm
en dessous de l’incision précédente, soit à la partie postéromédiane du trou obturateur (figure 3).
L’incision cutanée est faite de la pointe du bistouri au niveau
du pli génito-crural. Elle permet le passage d’une aiguille
munie d’un chas (aiguille d’Hemmet, aiguille de Deschamp,
aiguille de Cousin ou autre) dans lequel sera passé un fil guide
de calibre 1. L’aiguille perfore dans un premier temps la membrane obturatrice, ce qui entraîne un ressaut très perceptible.
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Figure 3. Passages antérieurs des fils repères.
Figure 4. Prothèse antérieure, sous-vésicale, en place.
la paroi pelvienne. Les quatre bras prothétiques vont donc
émerger de la peau et ils peuvent être momentanément sécurisés par des pinces repères. La mise en tension de la prothèse
est au mieux réalisée après suture vaginale jusqu’au contact
latéral avec l’ATFP (figures 4 et 5).
L’échancrure antérieure de la prothèse laissera bien le col vésical largement libre.
La partie intermédiaire de la prothèse, si elle est posée de façon
discontinue, peut être attachée au ligament utéro-sacré et/ou au
ligament utéro-annexiel selon l’habitude de l’opérateur.
La suture transversale ou sagittale du fond vaginal sera réalisée par
un fil résorbable, type Monocryl® 00. Un point de Vicryl® à résorption rapide 00 ou un Stéristrip® fermera les quatre orifices cutanés.
Figure 5. Passage et issu cutanée des bras de prothèse.
1. Partie antérieure de la prothèse.
2. Partie intermédiaire de la prothèse.
3. Partie postérieure de la prothèse.
4. Bras antéro-supérieur.
5. Bras antéro-inférieur.
6. Bras postérieur transsacro épineux.
Elle doit alors contourner la branche ischio-pubienne, guidée
par l’index vaginal qui va lui permettre de ressortir, après avoir
franchi le muscle obturateur interne, au niveau de la partie
proximale de l’ATFP, soit environ 1 à 2 cm de l’extrémité
antérieure de cet arc.
Pour le second passage antérieur, l’aiguille, équipée de la
même façon que précédemment, devra être d’une courbure
suffisante pour assurer un trajet lui permettant de traverser
l’ATFP en avant de l’épine sciatique (1 cm) et d’être récupérée
au fond de la fosse paravésicale.
Les deux passages transobturateurs seront réalisés de façon
bilatérale avant la mise en place de la prothèse antérieure, pour
une prothèse discontinue.
La prothèse antérieure est mise en place, les boucles des fils
permettant, après y avoir introduit l’extrémité des bras 4 et
5 (figure 2), de les retirer en exerçant une traction sur le fil, le
doigt vaginal accompagnant l’extrémité de la prothèse jusqu’à
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Temps moyen (portion intermédiaire de la prothèse)
En cas d’hystérectomie première, si la prothèse est utilisée en
monobloc, les ligaments utéro-sacrés de façon obligatoire,
accessoirement les éléments du paramètre (ligament cardinal),
voire les ligaments utéro-annexiels, pourront être solidarisés
en avant de la prothèse en regard de sa portion intermédiaire.
Et si les prothèses sont indépendantes, la partie intermédiaire
sera laissée libre ou solidarisée à l’isthme utérin.
En cas d’antécédent d’hystérectomie, la prothèse continue ne
sera pas fixée au niveau de sa partie intermédiaire, sauf si les
ligaments utéro-sacrés sont individualisables. Dans ce cas, ils
seront fixés en avant de la partie intermédiaire. Cette partie
intermédiaire sera passée sous le pont de tissu vaginal.
Temps postérieur (TVM postérieur partie 3) (figure 2)
En cas de dissection rétrograde, deux pinces saisiront le périnée à la jonction cutanéo-muqueuse de la fourchette à environ 5
à 6 cm l’une de l’autre et une incision transversale sera réalisée. La dissection de la paroi vaginale postérieure sera réalisée
de façon rétrograde, après avoir posé deux pinces sur ses
berges, permettant la dissection rectovaginale sans colpotomie
sagittale. La dissection sera réalisée jusqu’à la tranche vaginale
postérieure de l’hystérectomie ou de l’incision du fond en cas
d’absence d’utérus.
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Figure 6. Passage transfessier, transsacro-épineux du fil guide destiné
au bras de la prothèse postérieure.
Figure 7. Prothèse postérieure, prérectale, en place.
Cette dissection doit permettre la mise en place de la grande valve
de Breiski, afin de soulever la paroi vaginale. Si elle est nécessaire, l’incision sagittale ne devra pas dépasser le tiers de la longueur de la paroi vaginale postérieure dans ce cas de figure.
En cas d’incision sagittale médiane, la dissection sera menée
dans le même plan de chaque côté, en évitant toujours l’association avec une incision transversale.
La dissection rectovaginale sera menée, comme pour la réalisation d’une sacro-spinofixation selon Richter, jusqu’à ouverture de l’espace pararectal à droite et à gauche. Cette dissection permettra la palpation et le repérage visuel du ligament
sacro-épineux depuis son insertion au niveau du sacrum
jusqu’à l’épine sciatique.
Si elle est nécessaire, une plicature du fascia prérectal pourra
être réalisée avec un fil résorbable de type Monocryl® 000.
Il existe deux variantes possibles pour le bras de la prothèse
postérieure.
Soit une fixation directe au niveau de la partie médiane du
ligament sacro-épineux par un fil non résorbable, à l’aiguille
sertie, ou à l’Endostitch®.
Soit un passage transfessier transsacro-épineux (figure 6), à
l’aide d’une grande aiguille de type Cousin.
Pour le passage transfessier transsacro-épineux, il sera réalisé
une incision cutanée, de la pointe du bistouri, située à 3 cm en
dessous et à 3 cm en dehors de l’anus.
On introduit dans l’incision l’aiguille de Cousin dans laquelle est
passé un fil de calibre 1. La progression de l’aiguille doit se faire
en arrière du plan des muscles élévateurs de l’anus sous contrôle
digital constant. Le rectum est récliné et tenu à distance avec une
large valve de Breisky pour prévenir toute perforation. La progression de l’aiguille permet de l’amener jusqu’au contact du ligament sacro-épineux par sa face inférieure. L’aiguille va alors
transfixier le ligament sacro-épineux sur lequel on exerce une
contre-pression par l’index (figure 6). Lorsque l’extrémité de
l’aiguille émerge, le fil est retiré du chas et laissé sur une pince
repère. Le geste est réalisé de la même façon du côté controlatéral.
Les anses des fils laissés en attente vont permettre de ramener,
dans la boucle réalisée, les extrémités des bras 6 de la même
façon que décrite pour la prothèse antérieure (figure 2).
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La prothèse postérieure est étalée en avant du rectum, ses
bords latéraux s’appliquant sur la face antérieure des muscles
élévateurs de l’anus.
Le réglage de la tension sera réalisé après suture de la tranche
vaginale. Après réglage, les bras transfessiers transsacro-épineux sont coupés le plus loin possible, en exerçant une contrepression sur la fesse.
Le prolongement périnéal de la prothèse postérieure peut être
suturé, après ajustement en longueur, au centre tendineux du
périnée par des points de Vicryl® 00. L’intérêt serait d’enfouir
ce prolongement périnéal et de prévenir ou traiter un syndrome
du périnée descendant.
Il ne sera pas réalisé de colpectomie postérieure ni un simple
avivement des bords. La fermeture de la paroi vaginale postérieure sera effectuée par un surjet simple, croisé ou inversant
au Monocryl® 00.
Les incisions cutanées fessières seront suturées par un point de
Vicryl® à résorption rapide 00 ou par un Stéristrip® (figure 5).
Les réglages en tension seront réalisés après suture des
tranches vaginales et ajustés en fin d’intervention.
En fin d’intervention, il est nécessaire de réaliser un toucher
rectal de contrôle permettant de reconnaître d’éventuelles perforations ou passages de bras de prothèse et permet de
détendre la tension de la prothèse postérieure.
Si l’opérateur le juge nécessaire, un à deux points de myorraphie basse pourront être réalisés pour corriger une béance, les
points étant suturés en avant de la prothèse.
Si un geste urinaire est associé, il le sera par une incision urétrale distincte de l’incision vaginale antérieure. Le geste urinaire est de type TVT® rétropubien ou un soutènement sousurétral par voie transobturatrice (TVTO®).
Une mèche vaginale sera laissée en place 24 heures associée à
une sonde urinaire.
La rééducation urinaire sera réalisée par contrôle systématique
du résidu postmictionnel. Celui-ci sera considéré comme satisfaisant si inférieur à 100 ml à deux reprises. La prévention de
la constipation postopératoire sera systématique ainsi que la
prévention thromboembolique. Le lever de la patiente sera réalisé dès le lendemain.
La Lettre du Gynécologue - n° 307 - décembre 2005
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Dans la plupart des cas, la sortie est autorisée à partir du
second jour postopératoire.
CONCLUSION
Le Courrier des addictions de
décembre 2005 vient de
paraître sur le thème :
“Addictions et maternité :
regards croisés”. Si vous souhaitez vous le procurer,
contacter le service des abonnements (Florence Lebreton)
au : 01 46 67 62 87 ou sur
www.vivactis-media.com.
(Prolift®). La technique et les indications restent les mêmes,
seul le matériel est adapté.
■
R
La technique du TVM est issue d’une réflexion de groupe dans
la prise en charge complète du traitement chirurgical du prolapsus génital. Elle fait appel à un matériel synthétique dont le
choix a été fait après plusieurs tests. Cette technique est réservée à des prolapsus de grade 3 et 4. Elle est possible en première intention mais ne doit pas être considérée comme une
chirurgie de première ligne.
Cette intervention est reproductible et réalisable par tout chirurgien, aguerri à la chirurgie du plancher pelvien et habitué à
la voie vaginale après une courte phase d’apprentissage.
Prochainement, le groupe présentera son expérience d’environ
800 interventions sur un mode rétrospectif. Une étude clinique
prospective multicentrique vient de débuter. L’évaluation clinique de la faisabilité, des complications et de l’efficacité à
douze mois, trois ans et cinq ans de la technique TVM, selon
le protocole présenté, fera l’objet de publications ultérieures.
Actuellement, la firme Gynecare commercialise et mets à disposition un kit comprenant la prothèse et l’ancillaire de pose
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É F É R E N C E S
B I B L I O G R A P H I Q U E S
1. Lamb JP, Vitale T, Kamenski DL. Comparative evaluation of synthetic
meshes used for abdominal replacement. Surg 1983;93:643-8.
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ÉDITORIAL
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Addictions-maternité : regards croisés - J.-L. Venisse
D O S S I E R
A D D I C T I O N S - M A T E R N I T É
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FOCUS
C O N G R È S
La Lettre du Gynécologue - n° 307 - décembre 2005
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LIVRES
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