Imagerie des urgences gynécologiques N. ALLALI CHU - RABAT

Imagerie des urgences
gynécologiques
N. ALLALI
CHU - RABAT
FORSK Atelier palais des roses
2016
Les principales urgences
gynécologiques
GEU
TORSION DE
L’OVAIRE
PATHOLOGIE
INFLAMMATOIRE
AUTRES
GEU
• 2 % des grossesses
• Cause fréquente de
mortalité
• Clinique trompeuse
• Douleur pelvienne : 90%
•
Aménorrhée : 70%
80 % tubaire ampullaire
Signes utérins
Épaisseur : 10-15 mm
Diagnostic ≠ si vacuité utérine:
- Grossesse jeune
- Avortement en cours
Vacuité utérine
+
Epanchement echogène :
VPP 93%
NAIMA : 35 ans, douleur de la FIDE
Masse + HCG ++:
VPP 92 %
Embryon
AC : exceptionnelle
RAHMA: 37 ans, ATCD infections pelviennes à répétition
SAMIRA : 40 ans, douleur pelvienne évoluant depuis 1 semaine
C- Grossesse extra-utérine
Échographie: endovaginale +++: 3 types de signes
2-Signes annexiels
1-Signes utérins
-absence d’oeuf intra-utérin
-ligne cavitaire bordée d’un endomètre
épais (>7 mm) hyperéchogène
-« pseudosac gestationnel » = (réaction
déciduale  dilatation localisée de la
cavité utérine ( épanchement
intracavitaire (hydro- ou hématométrie)),
entourée d’une couronne endométriale
échogène, centrée.
GEU: 3types de signes
3-Signes péritonéaux
-transsonore ou ± échogène
-± abondant
-GEU à côté du corps jaune
-sac gestationnel extra-utérin + v v ou
embryo vivant (20 %)+couronne
trophoblastique avec flux Vx en
doppler:typique mais rare
-masse annexielle échogène et homogène,
arrondie ou ovalaire =hématosalpinx
(caillots sanguins et de quelques
débris ovulaires).
-absence de masse annexielle n’élimine pas
GEU.
Torsion de l’ovaire
• 3 % des urgences
gynécologiques
• Rotation du pédicule
ovarien sur son axe
>360°
• Tout âge
• Douleur pelvienne
unilatérale, très intense
– Début brutal (horaire), à
irradiation lombaire
• Vomissements possibles
AICHA : 25 ans, douleur pelvienne latéralisée à droite d’installation brutale
Torsion sur ovaire sain
ZOHRA: 45 ans, ATCD avortement il y’a un mois, douleur de la FIDTE à 9 H, consulte à 15 H
MAROUA : 11 ans, Douleur abdomino pelvienne
évoluant depuis 2 jours d’intensité croissante
Un épanchement du Douglas présent dans 34,1 %
Utérus latero dévié+ épanchement
Kyste ovarien compliqué
kystes folliculaires et
lutéiniques.
Diagnostic d’élimination
Echographie :
- kystique impure + cloisons.
- Parenchyme ovarien comprimé
image en croissant
- Doppler : hypervascularisation
périphérique.
Infections gynécologiques
Maladies
inflammatoires du
pelvis
Contextes particuliers
Infections puerpérales
Infection post avortement,
post chirurgie
gynecologiques
Secondaire à d’autres
infection
Maladie inflammatoire du pelvis (PID)
- Ensemble des infections génitales hautes
- Germes :
Chlamydia, BGN, mycoplasme
- ≥ 50 % des cas : infection poly microbienne
- Dissémination : directe, lymphatique, hématogène
- Absence de prise en charge
- 30 % infertilité
- 50 %de GEU
Complications
PID: un continium clinique
• Inflammation aigue
• Une atteinte tubaire uni puis bilatérale,
pyosalpinx, complexe tubo ovarien, abcès
ovarien
• Traitement précoce = résolution
Circonstances cliniques
•
•
•
•
Le diagnostic est clinique
Douleur pelvienne
Fièvre modérée
Ecoulement fétide
ANTIBIOTHERAPIE ADAPTEE EN URGENCE
ECHOGRAPHIE CONTINUITE DE L
EXAMEN CLINIQUE
• Diagnostic initial
– Diagnostic lésionnel
– Bilan d’extension
– Diagnostic différentiel avec la pathologie digestive
• Bilan de surveillance
Bilatéralité
Aspect tubulé
Aspect typique
Roue dentée
Collier de perles
SALPINGITE
- Contours irréguliers
- Paroi épaissie
Complexe tubo ovarien
Femme de 35 ans, douleur aigue et fièvre
FATIMA, 32 ans, douleur pelvienne, fièvre
ABCES APPENDICULAIRE
45 ans, suivi pour kyste ovarien. Vous en pensez quoi?
Appendicite
H: 40 ans, douleur de la FID, fièvre/ GB:
Image en sandwich
Image en cocarde
Forme simple
Echographie:
Signes directs:
Diamètre > 6 mm
Paroi > 3 mm,
Non compressible,
Dédifférenciée.
Stercolithe appendiculaire
Signes indirects
Infiltration hyperéchogène de la
graisse périappendiculaire.
OEdème sous-muqueux de la
paroi cæcale.
Adénomégalies mésentériques.
Epanchement péritoneal
réactionnel.
Prise de contraste de la paroi
Épaississement pariétal
Infiltration de la graisse
Abcès appendiculaire:
collection hypodense à paroi prenant le
contraste, renfermant le plus souvent des
bulles gazeuses
Plastron appendiculaire:
Accolement des viscères adjacents
au foyer infectieux pour tenter
d’en limiter l’extension
Péritonite appendiculaire
HEMORRAGIES DU 1er TRIMESTRE DE
LA GROSSESSE
 grossesse perdue
 grossesse menacée
 GEU+++
 môle hydatiforme
Grossesse môlaire
• dégénérescence multikystique du trophoblaste
• Forme la plus fréquente des tumeurs trophoblastiques
• clinique : métrorragies , exagération des signes
sympathiques de la grossesse
• Biologie: taux sg d’hCG  :500 000 UI/ l.
• complications, peu fréquentes mais graves :
- prolifération trophoblastique persistante simple ou
métastasée,
- môle invasive dans le myomètre,
- choriocarcinome
 surveillance biologique +++.
Grossesse môlaire
2 entités distinctes : môle complète / môle partielle ou
embryonnée.
Môle complète
• dégénérescence multikystique du trophoblaste +
absence de tissu embryonnaire.
Hyperstimilation ovarienne
• Échographie:
• cavité utérine : structures kystiques + larges plages
hypoéchogènes ( hématomes et à des lacs
vasculaires d’origine maternelle ) =rayon de miel
• sans cavité amniotique ou embryon décelable ;
• hyperstimulation ovarienne  gros kystes ovariens
bilatéraux et multiloculaires (présents dans 50 % Hypervascularisation myometriale autous de la MH
des cas)
• doppler couleur : absence de vascularisation au
sein d’un tissu trophoblastique anormal
Grossesse môlaire
c- Môle partielle ou embryonnée
• tissu trophoblastique hypertrophique + tissu
embryonnaire
• diagnostic : souvent début du deuxième trimestre
• premier trimestre: signes échographiques non
caractéristiques:
-Gsse évolutive:
o pfois aspect vésiculaire du trophoblaste qui
paraît épaissi.
o Les kystes d’hyperstimulation : plus rares.
-grossesse arrêtée:
o sac gestationnel petit par rapport au
trophoblaste hypertrophique
o embryon de petite taille peut présenter un
lymphoedème généralisé.
Grossesse interrompue
• Def = Grossesse non évolutive.
• Clinique : métrorragies, douleurs pelviennes.
a- Rétention d’oeuf mort
• Échographie: Plusieurs circonstances possibles:
Rétention d’oeuf mort
- sac gestationnel est petit
pour l’âge gestationnel
- embryon visible, mesure
au moins 6 mm, mais
l’activité cardiaque n’est
pas retrouvée
sac gestationnel de taille
normale ≠ embryon petit,
sans activité cardiaque
- sac gestationnel
mesure au moins 20
mm
- vésicule vitelline est
visible,
- l’embryon n’est pas
présent
- sac gestationnel
mesure au moins 20
mm,
-vésicule vitelline et
embryon ne sont pas
Visibles = d’oeuf clair
Grossesse interrompue
b- Utérus vide
• Échographie: cavité utérine linéaire, ± épaisse et échogène (contient encore du sang ou débris
ovulaires).
• Dc ≠ GEU
c- Rétention ovulaire partielle
- doppler couleur : 1-flux sanguin +
-échographie
 trophoblaste non évacué encore
cavité utérine distendue /échos
Rétention ovulaire partielle connecté à la paroi utérine
nombreux hétérogènes 
2 -flux sanguin trophoblaste,caduque et caillots
 il n’y a plus de connexions
sanguins
vasculaires
Son épaisseur peut dépasser 20 mm.
rétention ovulaire prolongée  fibrose
± calcification du trophoblaste 
aspect de « polype placentaire » : zone
très échogène intra-utérine, oblongue
ou arrondie avec parfois un cône
d’ombre sous-jacent.
Rétention trophoblastique partiel
Rétention placentaire type « polype placentaire »
avec pédicule vasculaire (flèche).
Grossesse interrompue
d- Avortement spontané en cours
• clinique: douleurs pelviennes expulsives
et métrorragies + matériel de conception
dans le vagin
ooooooo
• Écho = au-dessous d’une cavité utérine
échogène, sac gestationnel déformé par le
col utérin : une partie au niveau de
l’isthme (généralement le trophoblaste),
l’autre partiellement expulsée à la partie
haute du vagin
12 SA
Complications post césarienne
Infections post opératoire