Particularités physiologiques de la grossesse

Physiologie de la
Grossesse
DESC Réanimation médicale
Saint-Etienne – Juin 2009
HAUTIN Etienne - CHU Lyon
Introduction
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Grossesse : 9 mois, 270 jours, 38 SG, 40 SA

Adaptation de l’organisme à l’augmentation des besoins
métaboliques liée à la croissance utérine et fœtale

Modification des grandes fonctions

Liée à l’imprégnation hormonale
PLAN
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MODIFICATIONS :


respiratoires
sanguines
hémostase
cardiovasculaires
gastro-intestinales
rénales
système nerveux
endocriniennes et métaboliques
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musculo-squelettiques
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EN PRATIQUE
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
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
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
Modifications respiratoires
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ORL :
Engorgement capillaire, œdème laryngé

Mécanique ventilatoire
Diaphragme refoulé vers cage thoracique =  CRF, 
volume résiduel,  volume réserve expiratoire
↓ réserves en O2 , risque atélectasie et effet shunt
Modifications respiratoires
 Volumes pulmonaires :
Consommation O2 de 20 % = Ventilation minute de 30 à
50 % (VT +40% et FR+15%)
 hypocapnie,  HCO3
Modifications sanguines

 volume sanguin total de 35 à 45 %( 1 à 1,5 l)

 volume plasmatique de 50 % (rétention hydrosodée
précoce, pression oncotique)

 volume globulaire de 20 %
 anémie de dilution et carentielle (fer, folates)
130110 g/L

Hyperleucocytose physiologique (410)
Modifications de l ’hémostase
Hypercoagulabilité:



dès 3ème mois de grossesse : fibrinogène, facteurs VII,
VIII, X, XII, Willebrand 
 protéine S , AT III N ou peu 
persiste 4 à 6 semaines en PP
Hypofibrinolyse:
↑ des inhibiteurs de l’activateur du plasminogène (PAI)
Modifications Cardiovasculaires

Augmentation du débit cardiaque (50 %)
Surtout par ↑VES (35 %) et FC (15 %)
 souffle précordial d ’éjection systolique anorganique
retrouvé dans 80 % des cas

 des Résistances vasculaires systémiques (25 %) et de
la PA (circulation utérine et relaxation hormonale)

PVC inchangée
Modifications Cardiovasculaires
Décubitus dorsal (15 à 20 % des femmes)
 compression cave =  précharge, Q card, PA, œdèmes
 compression aorto-iliaque = effet Poseiro
asymptomatique mais  perfusion utero-pl.


Pendant les C.U.:
 Augmentation supplémentaire du débit cardiaque de
20 à 30% (Douleur et CU)
 ↑ PA de 20-30mmHg
 ↑ W du VG
Modifications Cardiovasculaires

Flux sanguin utéro-placentaire :

700 ml/min = 10 % du débit cardiaque
Pas d ’auto-régulation
Peu sensible à la vasodilatation
Très sensible à la vasoconstriction
 débit si :
hTA, HTA (douleur, pré-éclampsie), Contractions,
Hypertonie utérine (HRP)




Modifications gastro-intestinales
 RGO : 80 % femmes enceintes ( tonus sphincter bas
œsophage)

Gastrine placentaire :  volume et acidité liquide
gastrique

 Retard vidange gastrique, pendant le travail

Nausées, vomissements, constipation, hypersalivation
Modifications rénales

 débit de filtration rénale et  réabsorption tubulaire :
  créatininémie (44-64), urée, uricémie
 Glycosurie (abaissement du seuil rénal)
 Rétention hydrosodée
Dilatation uretères : favorise stase urinaire
 surinfection voies urinaires

Modifications du système nerveux

Augmentation du volume sanguin cérébral (oestrog)

Modification vascularisation selle turcique

Effet sédatif de la progestérone

Troubles du sommeil et troubles de l’humeur
Modifications métaboliques et
endocriniennes

Prise de poids : 12Kg ± 3 / 1800-2400 Kcal /24h

Hyperinsulinisme et résistance périphérique à l’insuline
Modifications musculo-squelettiques et
cutanées
 Hyperlaxité ligamentaire et ramollissement tissus mous



symphyse pubienne + artic. sacro-iliaque
 lordose lombaire, sciatalgies
Ramollissement ligament jaune
Modifications cutanées :
vergetures (60 à 90 %), hyperpigmentation (90 %)

EN PRATIQUE
Conséquences anesthésiques
1- Ventilatoires :
↓ réserves O2 = Pré oxygénation
Œdème laryngé = Risque IOT difficile (X8)





2- Cardio-vasculaires :
Risque de déséquilibre d’une pathologie cardiaque
compensée hors grossesse (RM +++) : Dépister
Prévention de l’effet Poseiro / gêne au retour veineux
lors de toute anesthésie : DLG
Prévention de l’hta : ALR = Remplissage +VC
Conséquences anesthésiques
3- Gastro-intestinales
Estomac plein (2ème Trimestre) = risque inhalation +++
 A jeun / anti-H2
 Induction séquence rapide
 Préférer ALR +++

4- Hémostase
Indication de la décoagulation en fonction FdR
Risque 4-6 semaines en PP

Conséquences anesthésiques






5- Posologie
 sensibilité aux halogénés et Hypnotiques IV
Variations de la fraction libre des anesthésiques:
↓ posologies jusqu’à 40%
6- ALR : Ponction
Hyperlaxité ligamentaire/ ramollissement des tissus
mous :
Repérage ponction péridurale plus difficile
Risque de brèche durale augmenté
Piquer entre les CU (turgescence vn épidurales)
Conclusion

Modifications de toutes les grandes fonctions pendant la
grossesse

Ne pas imputer à tort à la pathologie ce qui est lié à la
grossesse

Le respect des règles simples préserve la sécurité
materno-fœtale
Bibliographie

B. Dalens : Traité d’Anesthésie Générale (Ed. Arnette 2003) Chap.
15 : « Modification physiologique de la grossesse et implications
anesthésique »

Ph. Dailland : Anesthésie Obstétricale (Ed. Arnette) Chap. 2 et 3

Conf D’actu SFAR 2004 : Cardiopathies&Grossesse (V.
Laudenbach)

Conf de consensus 2003 Thrombophilie & Grossesse (texte court)

Expert Consensus Document on management of Cardiovascular
diseases during pregnancy Eur. Heart J. 2003 ; 24 : 761-81
Ça n’arrive pas qu’aux autres…