LA CRYOTHERAPIE CORPS ENTIER -110°C - Cryo

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LA CRYOTHERAPIE CORPS ENTIER -110°C
Partie à remplir par le médecin
Interrogatoire médical
Traitements en cours :…………………………………………………………………….
Rechercher les contre indications suivantes :
Personne mineur
Grossesse en cours
Maladie embolique : (Phlébite, embolie pulmonaire)
Coronaropathie, artériopathie, HTA non équilibrée, Raynaud avec ulcères digitaux
Asthme au froid, insuffisance respiratoire non équilibrée
Urticaire au froid, cryoglobulinémie, pathologie cutanée incompatible avec CCE
Epilepsie
Syndrome fébrile
Dispositif médical interne ou externe (pace maker, défibrillateur implantable,
dialyse, poche de colostomie, pompe à insuline)
Examen clinique
♦ FC:…………………… PA:……………………
♦ Pouls périphériques :……………………………………….
♦ Etat cutané :…………………………………………….
Avis Médical
Je soussigné ………………………………………………………………………………, docteur en médecine certifie avoir examiné ce
jour Mr/Mme………………………………………………………. et déclare :
• Ne pas avoir constaté de contre indication médicale
apparente à la pratique de la CCE
• Contre indique définitivement la pratique de la CCE
• Contre indique temporairement à l’exposition de la CCE
Merci de nous indiquer votre adresse mail si vous souhaitez être informé de la prise en charge de votre patient
………………………………………………………………………………
Date, cachet + signature

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LA CRYOTHERAPIE CORPS ENTIER -110°C
Partie à remplir par le bénéficiaire
Coordonnées du bénéficiaire :
Nom : ………………………………………….. Prénom :…………………………………………..
Date de Naissance :………………………..
Adresse :…………………………………………………………………………………………………………………….
Téléphone :……………………………………. E-Mail :……………………………………………..
Préconisation avant séance :
Prévenir l’opérateur habilité à encadrer la séance de tout nouveau problème de santé
Vous présenter corps, cheveux, vêtements bien secs
Retirer les lentilles de contact, piercing, pièces métalliques…
Faire protéger un état cutané fragilisé (plaie, irritation..)
CONSENTEMENT
Le médecin vous a examiné et a fait le bilan des pathologies à prendre en compte présentant une contre
indication définitive ou temporaire à la pratique de la cryothérapie.
Je soussigné …………………………………………………………………certifie avoir été informé des contraintes et risques de
l’exposition au froid et avoir répondu sincèrement à l’interrogatoire médical.
Je m’engage à signaler tout nouveau problème médical avant chaque séance et à respecter les consignes de
l’opérateur.
Date et signature