Certificat immunitaire

Direction des ressources humaines
Nom du RRH :
Mme V. MEGEVAND
Cheffe de service du recrutement et de la mobilité interne
Tél : [phone] Fax :
CERTIFICAT IMMUNITAIRE
concernant
 Madame
 Monsieur
Nom :
Prénom :
Nom de jeune fille :
Né(e) le :
Domicile :
Fonction :
Date d'entrée : Taux d’activité : %
Lieu de travail : Département :
Le médecin soussigné, certifie que la personne susnommée répond aux critères vaccinaux
et/ou immunitaires exigés pour son poste de travail.
Date :
Timbre et signature du médecin