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CANCÉROLOGIE
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Cancer digestif
Évaluation du risque héréditaire
L’intérêt des consultations d’oncogénétique est de répondre aux demandes de famille à
risque de cancer digestif et de leur médecin, en confirmant ou en infirmant un syndrome
de prédisposition héréditaire. Avec comme objectif de proposer une prise en charge
adaptée au niveau de chaque individu de la famille.
Le syndrome HNPCC
Il est actuellement établi que le
dépistage du syndrome HNPCC
permet de réduire la morbidité et la
mortalité. Ce syndrome est lié à une
mutation constitutionnelle délétère
d’un des gènes de la famille MMR,
et prédispose non seulement au
cancer colorectal, mais aussi au cancer de l’endomètre, et à une
moindre mesure à d’autres types de
cancer (grêle, voies urinaires,
ovaires, voies biliaires, cerveau). Sa
reconnaissance n’est pas toujours
aisée, même s’il existe des caractéristiques cliniques évocatrices. Si on
se limite aux seuls critères
d’Amsterdam II (atteinte de
3 membres de la même famille
d’un cancer associé à ce syndrome)
pour poser le diagnostic de HNPCC,
on ignore en fait une grande proportion des cas : 15 % des malades
atteints de cancer colorectal avant
l’âge de 40 ans, voire 5 ans, sans
autre caractéristique sont porteurs
d’un syndrome HNPCC, prouvé par
l’existence d’une mutation des
gènes de la famille MMR. Ainsi, le
diagnostic de syndrome HNPCC
dans une famille peut être affirmé
par la présence des critères d’Amsterdam II (seul cas où le diagnostic
de syndrome HNPCC est cliniquement affirmé) et/ou l’identification
d’une mutation constitutionnelle
délétère. Le dépistage spécifique est
alors proposé à tous membres de la
famille dont le risque est authentifié
(porteur de la mutation familiale) ou
dont la probabilité d’avoir hérité de
la prédisposition HNPCC est élevée
(> 20 %). Dans les autres cas (où
les critères d’Amsterdam ne sont
pas réunis et une mutation n’est pas
identifiée), le diagnostic peut être
considéré comme probable devant
la conjonction de critères cliniques,
familiaux et biologiques (test d’instabilité microsatellitaire, immunohistochimie).
La polypose adénomateuse
La polypose adénomateuse familiale (PAF) est liée à une mutation
constitutionnelle délétère du gène
APC. Dans sa forme typique elle
prédispose au cancer colorectal
avant l’âge de 40 ans en l’absence
de prophylaxie chirurgicale, mais
aussi à d’autres types de cancers
dont le cancer duodénal, la tumeur
desmoïde et la tumeur cérébrale. Il
existe des formes atténuées avec un
âge tardif d’apparition des polypes
et une densité inférieure de polypes.
L’objectif des consultations
Pour R. Guimbaud (Toulouse), les
indications d’une consultation d’oncogénétique sont claires : « toute
personne présentant une polypose
quelle qu’en soit son intensité ou
appartenant à une famille concernée par ce syndrome ». La consultation d’oncogénétique permet
d’identifier avec certitude les sujets
prédisposés (porteurs d’une mutation) et aussi d’éviter des coloscopies de dépistage inutiles aux
sujets non porteurs. Cependant,
chez 10 % des familles concernées par une PAF classique,
aucune mutation ne peut être mise
en évidence et le dépistage spécifique doit alors concerner l’ensemble des apparentés (dont le
risque théorique d’avoir hérité du
terrain génétique de la polypose
adénomateuse familiale est de
50 % pour chacun des apparentés
au premier degré). En cas de polypose adénomateuse typique sans
contexte familial, correspondant
aux cas de “néomutation”, le test
génétique permet d’exclure du
dépistage l’ensemble des apparentés et de limiter la population
concernée aux seuls descendants
du patient.
Reste à poursuive l’évaluation de
l’efficacité des mesures de dépistage et/ou de prévention préconisées ainsi que du retentissement
psychologique de l’enquête oncogénétique.
LC
>> DOSSIER
L
es consultations d’oncogénétique se sont développées à partir de 1991 dans
le cadre du Groupe génétique et
cancer, grâce à l’identification de la
plupart des gènes qui sont responsables des syndromes de prédisposition héréditaire. Ces consultations
permettent d’identifier un syndrome
de prédisposition jusque-là ignoré et
donc faire bénéficier la famille d’un
dépistage et d’une prise en charge
préventive, diagnostique et éventuellement thérapeutique adaptée.
À l’inverse, elle permet d’infirmer la
suspicion et donc d’extraire la famille
d’une prise en charge inadaptée à
leur niveau de risque.
En pathologie digestive les deux
principaux syndromes de prédisposition héréditaire au cancer sont le
syndrome HNPCC (Hereditary Non
Polyposis Colorectal Cancer) qui est
reconnu comme étant responsable
d’environ 3 % de l’ensemble des
cancers colorectaux et la polypose
adénomateuse familiale (1 %).
Bien que ces syndromes représentent un faible pourcentage des cancers colorectaux, ils concernent les
affections autosomiques dominantes (risque de transmission de
50 %) les plus fréquentes et plusieurs milliers de familles en France.
14e Séminaire de la SNFGE (Société
nationale française de gastroentérologie)
Professions Santé Infirmier Infirmière N° 64 • juin-juillet 2005