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L’intestin neurogène –
FC en paraplégie
X. Jordan, E. Luca, S. Garcia
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Contenu
1.
2.
3.
4.
Transit
Coprostase
Laxatifs
Hydrothérapie du colon
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Bilan liquidien du tractus gastro-intestinal
Import
3l Nourriture / salive
2l sucs gastriques
1,4l bile / sucs pancréatiques
2l sécrétion jéjunale
0,6l sécrétion iléale
Export
5l jéjunum
3l ilium
1l colon
Temps de passage du
chyme/chyle
1-6h estomac
1-2h intestin grêle
0,5-4j colon
http://www.medicalorama.com/encyclopedie/10472
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Système nerveux entérique
• Le système nerveux entérique est la partie du système nerveux
autonome qui contrôle le système digestif aussi bien pour l'activité
motrice que pour les sécrétions et la vascularisation.
• Il est constitué de deux plexus ganglionnaires qui s'étendent sur toute
la longueur du tube digestif :
• le plexus myentérique (ou plexus d'Auerbach), qui se trouve entre
les muscles longitudinaux et les muscles circulaires.
• le plexus submuqueux (ou plexus de Meissner), situé entre ces
derniers et la muqueuse intestinale.
• Le premier contrôle la motricité et le second les sécrétions.
• Les deux plexus qui le composent forment un tissu réticulaire, c'est-àdire organisé en réseau de cellules densément connectées les unes
aux autres sans autre structure particulière, tout comme le cerveau,
d'où son nom anglais : gut's brain .
• Il est connecté au système nerveux central via le nerf vague. Bien
qu'il soit en interaction avec les autres parties du système nerveux
autonome, le système entérique fonctionne de façon indépendante
des autres centres nerveux.
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Système nerveux entérique
• Le système entérique comporte environ 200 millions de neurones
(mille fois moins que le cerveau, mais autant que la moelle épinière)
répartis sur les deux plexus myentérique et submuqueux que l'on
peut catégoriser en quatre types distincts :
• Les neurones sensitifs peuvent être de type mécano-, thermo-, ou
chémorécepteurs.
• Les neurones effecteurs peuvent être de type moteur ou
glandulaire.
• Les neurones moteurs sont à l'origine de deux types de
mouvements : les cadences rythmiques qui constituent le
péristaltisme et les mouvements réflexes en réponse à une
stimulation des neurones sensitifs.
• Les neurones glandulaires contrôlent la sécrétion.
• Les interneurones relient les autres neurones
• On retrouve au sein du système entérique l'essentiel des
neurotransmetteurs du système nerveux central.
http://fr.dbpedia.org/page/Syst%C3%A8me_nerveux_ent%C3%A9rique
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Système nerveux entérique
Une partie du système nerveux entérique, le plexus myentérique (Auerbach) se situe
entre les couches longitudinales et circulaires de la musculeuse externe dans le
tractus gastro-intestinal et fournit l'innervation motrice de deux couches de la
muqueuse, ayant une entrée parasympathique et sympathique, alors que le plexus
sous-muqueux (Meissner) a fibres parasympathiques seulement et fournit
l'innervation de sécrétomoteur pour la muqueuse plus proche de la lumière du tube
digestif.
Plexus myentérique (Auerbach)
entre
- musculature longitudinale externe
(raccourcit l’intestin)
- musculature circulaire interne
(rétrécit l’intestin)
Plexus sous-muqueux (Meissner)
entre
- musculature circulaire
- Lamina muscularis
mucosae
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Continence:
les deux sphincters sont toniquement contractés
M. sphincter ani internus
M sphincter ani externus
Musculature lisse
Tonus constant, important pour la
continence
Musculature striée
Innervation volontaire S2-4 via Nn
splanchnici pelvini
partiellement myogène périphérique
partiellement extrinsèque
Symp.:
Ggl mesentericus inferius
Parasymp.: Ggl intramuraaux
-récepteurs sympathiques ->
contraction et continence
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Défécation
• Réflexe recto-sphinctérien : (p.ex. TR)
• Distension du rectum  sensation de besoin (afférences)
 relaxation du sphincter interne
 contraction du sphincter externe
• Réflexe de défécation:
• Contraction paroi abdominale et diaphragme  P intra-abdominale
augmente
 Sphincter externe + musculature du bassin se relâchent
 Sphincter interne se relâche par réflexe
 via afférences du rectum activation du réflexe médullaire parasympathique
 Contraction: colon descendant, sigmoïde, rectum
• Expulsion des selles
• Périphérique myogène, au niveau du système nerveux intrinsèque
purement par réflexe médullaire
• Les fonctions sont préservées en cas de lésion supérieure à la moelle
lombaire, mais la perception du besoin et le soutien par la motricité
volontaire manquent.
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Types d’intestins neurogènes
• Intestin flasque: S2-S4
• Lésions au-niveau des centres sacrés ou de la queue de cheval
• Perte du réflexe anal, sphincter flasque, incontinence (Incontinentia alvi)
• Intestin spastique, intestin à réflexe:
• Lésions au-dessus des centres sacrés, S2
• Rétention des selles (Retentio alvi)
• Intestin de type mixte, sur lésions partielles
• Fonctions résiduelles des
•
•
•
sphincters
motricité intestinale
sensibilité intestinale
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Status sacré et réflexes (sphincter
interne)
• Bulbocaverneux
•
S2-4
•
S3-5
•
•
•
•
flasque,
modéré,
élevé,
contraction volontaire
• Reflexe anal
• Tonus anal
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Syndrome du cône médullaire
Syndrome de la queue de cheval
Syndrome du cône médullaire
Syndrome de la queue de cheval
Cône médullaire L1
Anesthésie en selle
Compression de la queue de cheval
S3-5 troubles de la sensibilité
Absence du réflexe anal
Vessie neurogène incontinente
Incontinence fécale
Syndrome de l’épicône L4-S2
Lumbo-ischialgies
Paraplégie
Sensibilité caudale à L4 pathologique
Sensibilité profonde seuls dermatomes
périanaux S3-S5 touchés
Sphincter anus flasque, pas de réflexe
anal
Paraplégie flasque
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Cauda-equina-Syndrom
Canal lombosacré
Anesthésie en selle
tonus du sphincter anal ↓, réflexe anal absent
Troubles neurogènes de la miction et défécation
Parésies M. triceps surae, musculature intrinsèque du pied,
fessier
ROT MI (-)
Urgence neurochirurgicale, OP
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Contenu
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4.
Transit
Coprostase
Laxatifs
Hydrothérapie du colon
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Causes
Complications
Manque d’hydratation, de fibres,
de mouvement
Alimentation constipante
Médicaments
Occlusion intestinale paralytique
Infarctus mésentérial
Perforation
Opiacés, Sédatifs, Fe, Antiacides
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Présentation clinique
Abdomen ballonné, respiration courte
percussion
Masse palpable, TR
Bruits intestinaux
peu nombreux, métalliques
Rx Abdomen
présence d’air, niveau hydro-aérique
http://www.fascicules.fr/image-medicale-asp-occlusion-intestinale-bride-niveauxhydroaeriques-155.html
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Contenu
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4.
Transit
Coprostase
Laxatifs
Hydrothérapie du colon
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Groupes
1. Laxatifs de lest (fibres)
•
•
•
•
Fibres alimentaires
Mucilages (insoluble)
Maltodextrose
Son (fibre insoluble)
2. Lubrifiants
•
Gelée de paraffine
3. Laxatifs osmotiques
•
•
•
Osmotiques sucrés (lactulose, sorbitol, mannitol, …)
Osmotiques salins (Na, K, Ph, Mg)
Macrogol (PEG)
4. Laxatifs de contact (stimulants)
•
•
Dérivés de l’antraquinone (sennosides: senné, rhubarbe,
cortex frangulae)
Dérivés du diphénylméthane (bisacodyl, picosulfate de
Na, bisoxatine)
5. Laxatifs à usage rectal
•
Glycérine, lavements
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Autres
Elévation de la concentration de l’acétylcholine
• Ach
• Neurotransmetteur
• SNV
• Activité parasympathomimétique
• Bepanthène ® i.v
• Précusrseur du CoA
• Acetyl-CoA + Cholin = Ach
• Prostigmine® sc
• Inhibiteur de la cholinestérase
• Effet indirectement parasympathomimétique
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Concrètement
Angles d’attaque:
1. Consistance des selles
2. Propulsion (péristaltique)
3. Défécation (stimulation du réflexe)
4. Autres: ballonnements, douleurs
Propositions:
1. Paragol®: huile de paraffine, ramollit et lubrifie les selles
2. Valverde® sirop laxatif: senné, stimule les contractions
péristaltiques, inhibe les contractions locales et augmente la
sécrétion hydrique
3. Prontolax®/Dulcolax® Supp: bisacodyl, stimule la défécation
avec évacuation intestinale dans un délai de 20-45 minutes
Ou Lecicarbon Supp: dioxyde de carbone, active le péristaltisme
et déclenche le réflexe de défécation au bout de 15–20’
Ou TR: stimule la mobilité du colon gauche (évidence 4)
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Concrètement
Angles d’attaque:
1. Consistance des selles
2. Propulsion (péristaltique)
3. Défécation (stimulation du réflexe)
4. Autres: ballonnements, douleurs
Alternative:
1. Movicol®: Macrogolum 3350, bicarbonate de sodium,
chlorure de sodium, chlorure de potassium, augmente le
volume des selles ramollies.
2. Movicol®: stimule la motilité du côlon par l’intermédiaire des
voies neuromusculaires, améliore le transport propulsif et
déclenche de la défécation. (Evidence)
3. Prontolax®/Dulcolax® Supp ou Lecicarbon® Supp. ou TR
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Concrètement
Angles d’attaque:
1. Consistance des selles
2. Propulsion (péristaltique)
3. Défécation (stimulation du réflexe)
4. Autres: ballonnements, douleurs
Urgence:
2. Bépanthène®: active la péristaltique, 1-4 Amp/24h/1000ml
NaCl i.v.
2. Prostigmine®: Neostigmine, augmente la concentration de
l’Ach et stimule la péristaltique. Seule évidence (1b)
2. érythromycine: stimule le TGI supérieur.
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Concrètement
Angles d’attaque:
1. Consistance des selles
2. Propulsion (péristaltique)
3. Défécation (stimulation du réflexe)
4. Autres: ballonnements, douleurs
Alternatives?:
3.
4.
3.
4.
TAI: Peristeen®: irrigation trans-anale (évidence 1b et 4)
Massage abdominal: effet pas clair
Standing: semble réduire la constipation (évidence 5)
Flatulex®: effet?
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Concrètement
Angles d’attaque:
1. Consistance des selles
2. Propulsion (péristaltique)
3. Défécation (stimulation du réflexe)
4. Autres: ballonnements, douleurs
Attention:
1. Fibres: évidence d’effet négatif à hautes doses (Cameron,
1996)
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Sources
Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jan 13;1:CD002115.
Management of faecal incontinence and constipation in adults
with central neurological diseases. Coggrave M, Norton C,
Cody JD
SCIRE: http://www.scireproject.com/
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