4 semiologie physique respiratoire

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SEMEIOLOGIE PHYSIQUE RESPIRATOIRE
Techniques d’examens et résultats
Objectifs
1. Citer les différents sites de l’examen physique respiratoire
2. Citer les éléments à rechercher à l’inspection du thorax
3. Définir les termes suivants : polypnée, tachypnée, hyperpnée, apnée, bradypnée
4. Décrire la respiration de Küssmaul et la respiration de Cheyne-Stokes
5. Définir et décrire un tirage intercostal, un tirage sus sternal et sus claviculaire, le pouls respiratoire,
une respiration paradoxale abdominale, une respiration alternante abdominothoracique
6. Décrire une respiration à lèvres pincées et donner sa valeur sémiologique
7. Enumérer cinq anomalies à rechercher à l’inspection du cou en pathologie respiratoire
8. Enumérer les éléments recherchés par l’inspection des mains en pathologie respiratoire
9. Décrire un hippocratisme digital
10. Définir la cyanose, décrire les caractères sémiologiques de la cyanose et énumérer 5 causes
cardiaques, neuromusculaires, pleuro parenchymateuses de cyanose aigue.
11. Citer les causes d’abolition et d’exagération des vibrations vocales.
12. Définir matité et tympanisme. Enumérer les causes de matité et de tympanisme localisé et diffus.
13. Décrire les principaux souffles thoraciques.
14. Décrire les râles bronchiques ronchi et sibilants.
15. Décrire les râles crépitants et citer une cause de crépitants localisés puis diffus.
16. Définir et citer les causes de râles sous crépitants
17. Décrire les caractères sémiologiques d’un frottement pleural
1 INTRODUCTION
L’examen de l’appareil respiratoire associe l'examen physique du thorax qui comporte l’inspection, la
palpation, la percussion et l’auscultation et un examen extra-thoracique ciblé.
L’objectif est de rechercher des anomalies au niveau des poumons, de la plèvre, du thorax, mais aussi
des éléments extra-thoraciques (Abdomen, Cou, Mains, Membres inférieurs) à la recherche soit de
répercussions d'anomalies respiratoires, soit d'éléments d'orientation étiologiques.
On doit toujours examiner les deux côtés symétriquement, et pour chaque côté, apprécier les
renseignements recueillis comparativement avec le côté opposé.
2. REPERES TOPOGRAPHIQUES DU THORAX
Permettent d'adopter un langage universel commun pour désigner les différentes zones du thorax.
2.1. Lignes de repère
Pour mieux s’orienter en matière de topographie, il y a un certain nombre de lignes de repère verticales
conventionnelles :
- La ligne médiane antérieure, qui passe par le milieu du sternum
- La ligne sternale, qui longe le bord externe du sternum (une de chaque côté)
- La ligne mamillaire, qui passe par le mamelon et correspond chez l’homme à la ligne médio-
claviculaire. Chez la femme dont le mamelon occupe une situation variable, on utilise comme repère la
ligne médio-claviculaire.
- La ligne parasternale, située à égale distance de la ligne sternale et de la ligne mamillaire
- La ligne axillaire antérieure qui descend du bord inférieur du muscle grand pectorale
- La ligne axillaire moyenne, qui part du sommet de creux axillaire
- La ligne scapulaire, passant par l’angle inférieur de l’omoplate
- La ligne médiane postérieure suit les processus épineux des vertèbres (thoraciques)
- La ligne vertébrale ou ligne des épineuses est la verticale passant par les apophyses épineuses
dorsales.
- La ligne paravertébrale elle suit les processus transverses des vertèbres.

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2.2. de face on distingue :
 Sur la ligne médiane antérieure :
* La fossette sus-sternale, située au-dessus du manubrium est limitée latéralement par le chef sternal
du muscle sterno-cléido-mastoïdien de part et d’autre.
* Le sternum : on y trouve l’angle de Louis à la saillie située au niveau de l’articulation de la deuxième
côte avec le sternum.
 Sur les côtés de la ligne médiane :
* La fossette sus-claviculaire : à l’état normal, cette fossette est peu profonde : une goutte d’eau qui y
serait déposée s’écoulerait en dessous de la clavicule.
* La fossette sous-claviculaire est en dessous de la clavicule ; elle est à peine marquée, sauf au niveau
de sa partie externe qui constitue le creux de MOHRENHEIM.
* La région mamillaire : les muscles pectoraux y masquent les côtes et les espaces intercostaux.
- L’hypochondre thoracique s’étend sous la région mamillaire jusqu’au rebord costal.
2.3. De dos on distingue :
 Sur la ligne médiane postérieure :
La colonne vertébrale présente des courbures physiologiques dans le sens antéro-postérieur : la
colonne cervicale est concave, la colonne dorsale convexe et la colonne lombaire concave. A l’état
normal, toutes les vertèbres doivent être médianes. La saillie de la septième vertèbre cervicale est un
repère particulièrement important, c’est le point de mobilité entre la tête et le cou, il est mieux visible
chez les personnes âgées.
 Sur les côtés de la ligne médiane postérieure
* L’espace intervertébro-scapulaire est compris entre le bord interne de l’omoplate et la colonne
vertébrale.
* La région sus-épineuse est située au-dessus de l’épine de l’omoplate
* La sous-épineuse est située en dessous de l’épine de l’omoplate
* La région sous-scapulaire en dessous de l’angle inférieur de celle-ci.
2.4. De profil on distingue
Sur les faces latérales du thorax :
* Le creux axillaire est limité en avant par le muscle grand pectoral et en arrière par le muscle grand
dorsal
* Les côtes et les espaces intercostaux ne sont bien visibles qu’à la partie inférieure du thorax.
2.5. Projection des différents organes
Le thorax : contient le coeur et les gros vaisseaux, les poumons et les plèvres qui sont les 3 organes
intrathoraciques sus-diaphragmatiques ; sous le diaphragme, derrière les côtes, se situent le foie et la
rate.
2.5.1. Les organes sus-diaphragmatiques
 Les poumons et les plèvres :
* Les poumons : de face, les poumons descendent jusqu'à la 6e côte, de profil ils coupent la ligne
axillaire moyenne au niveau de la 9e côte, et descendent en arrière jusqu'à la 10e vertèbre dorsale.
Les sommets des poumons dépassent les clavicules d'environ 4 centimètres.
A droite, la scissure oblique ou grande scissure part de la 4e vertèbre dorsale, croise la 5e côte sur la
ligne axillaire moyenne et se situe en avant au niveau de la 6e côte, elle sépare en arrière le lobe
supérieur du lobe inférieur et en avant le lobe moyen du lobe inférieur: la scissure horizontale ou petite
scissure commence au niveau de la ligne axillaire moyenne au niveau de la 5e côte et se prolonge en
avant au niveau du 3e espace intercostal, elle sépare en avant le lobe supérieur et le lobe moyen.
A gauche, la scissure oblique sépare le lobe supérieur et le lobe inférieur; elle part de la 4e vertèbre
dorsale, croise la 5e côte sur la ligne axillaire moyenne et se prolonge en avant au niveau de la 6e côte.
* Les plèvres : de face les plèvres descendent jusqu'à la 7e côte, de profil elles coupent la ligne
axillaire moyenne au niveau de la 10e côte et descendent en arrière jusqu'à la 12e vertèbre dorsale.
 La trachée :
* La bifurcation trachéale se situe derrière l'angle de Louis.
* La bronche souche droite est plus verticale (angle de 25 degrés avec la verticale) que la bronche
souche gauche (angle de 45 degrés avec la verticale).

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 Le coeur et les vaisseaux :
* Le coeur :
- Le bord droit du coeur : dessine une courbe à convexité droite qui va du bord supérieur du 3e
cartilage costal droit à 2 cm en dehors du sternum jusqu'à la 6e articulation chondro-costale droite; il
correspond à l'oreillette droite.
- Le bord gauche du coeur : dessine une courbe à convexité dirigée en haut et à gauche qui va du bord
inférieur du 3e cartilage costal gauche à 2 cm en dehors du sternum jusqu'au 5e espace intercostal
gauche à 1,5 cm en dedans de la ligne médio-claviculaire, ce bord gauche correspond essentiellement
au ventricule gauche et à la partie supérieure de l'oreillette gauche.
- Le bord inférieur du coeur : est une ligne qui va de la 6e articulation chondro-costale droite jusqu'au
5e espace intercostal gauche à 1 ou 2 cm en dedans de la ligne médioclaviculaire.
* Les vaisseaux :
- La veine cave supérieure à droite : dessine un segment rectiligne ou légèrement convexe à droite qui
va du bord supérieur du 1er cartilage costal au bord externe du manubrium sternal jusqu'au bord
supérieur du 3e cartilage costal à 2 cm en dehors du sternum.
- L'aorte à gauche : dessine un arc convexe à gauche qui va du bord inférieur du 1er cartilage costal au
bord inférieur du 2e cartilage costal.
- L'artère pulmonaire à gauche : dessine un arc convexe à gauche qui va du bord inférieur du 2e
cartilage costal au bord inférieur du 3e cartilage costal.
2.5.2. Les organes sous-diaphragmatiques
 Le foie : est situé sous la coupole diaphragmatique droite.
Le bord supérieur va de la 6e côte gauche «sur la ligne médio-claviculaire passe derrière l'articulation
sternoxyphoïdienne et va jusqu'à la 5e côte à droite sur la ligne médio-claviculaire, le bord inférieur va
de la 6e côte gauche sur la ligne médio-claviculaire jusqu'à la 11e côte droite sur la ligne axillaire
moyenne.
 La rate : est située sous la coupole diaphragmatique gauche; elle a une position transversale entre la
ligne axillaire moyenne et la ligne axillaire postérieure et entre la 9e et la 11e côte.
3. INSPECTION
Elle commence dès le début du dialogue avec le patient, durant lequel on peut retrouver des signes
3.1. TECHNIQUES DE L’EXAMEN
3.1.1. Il s’agit de regarder le thorax de manière comparative chez un sujet dévêtu jusqu’à la ceinture
« torse nu », avec un bon éclairage. Il peut être placé en position assise ou debout, puis allongé sur le
dos, pour examiner la partie antérieure du thorax, position assise ou debout pour examiner la partie
arrière du thorax.
Le patient couché dans un lit peut être examiné en décubitus latéral et avec un aide faisant traction sur
les bras pour le tenir assis.
L'étude des mouvements respiratoires se fait sur le sujet au repos en état de résolution musculaire, à
distance de tout effort. Elle évalue le type respiratoire, l'amplitude respiratoire et le rythme respiratoire.
L’ampliation thoracique est la différence du périmètre thoracique à la hauteur des mamelons entre une
inspiration et une expiration forcées.
3.1.2. Terminer par l’inspection du visage, de la région cervico-brachiale, des mains et des pieds.
3.2. RESULTATS
L’inspection donne des renseignements sur la morphologie du thorax et sur la dynamique respiratoire.
3.2.1. NORMAUX
3.2.1.1. Morphologie du thorax
 Chez l'adulte le thorax est à peu près elliptique et symétrique, le diamètre antéro-postérieur est
nettement inférieur au diamètre transverse. Les côtes sont légèrement obliques de haut en bas et
d’arrière en avant.
 Chez l'enfant, le thorax est cylindrique. Les variations de forme en fonction du type du sujet :
* Le thorax longiligne (thorax étroit et long) s'observe chez le sujet grand et maigre.
* Le thorax bréviligne (large et court) s'observe surtout chez le sujet obèse.
3.2.1.2. Dynamique respiratoire

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 Le type respiratoire : varie avec le sexe et l'âge, il est de :
* Type costal chez la femme, avec soulèvement des seins lors de chaque inspiration.
* Type diaphragmatique ou abdominal chez l'homme et l'enfant, l'abaissement inspiratoire du
diaphragme coïnAcidant avec un gonflement abdominal.
* Il existe souvent un mode intermédiaire, avec utilisation prédominante du diaphragme.
 Le rythme est régulier. L’expansion thoracique est symétrique et l’abdomen sort du fait de
l’abaissement des coupoles diaphragmatiques.
La respiration est calme à peine visible sans utilisation des muscles accessoires (scalène, sterno-costo-
mastoïdien, intercostaux) avec une expiration passive.
 La fréquence respiratoire varie avec l'âge, elle est au repos de 14 à 22 par minute chez l'adulte, se
rapprochant de 14 chez l'homme et de 22 chez la femme et elle est de 22 à 30 par minute chez le
nourrisson et le jeune enfant.
Le rapport de la fréquence respiratoire à la fréquence cardiaque est de 1 sur 4.
La fréquence respiratoire augmente avec l'effort et avec la fièvre (elle augmente de 4 cycles
respiratoires par minute pour chaque degré au-dessus de la normale).
 La durée respective des deux temps de la respiration : l'expiration est normalement plus longue que
l'inspiration.
 L'amplitude respiratoire ou ampliation thoracique : à l'état normal les deux hémithorax bougent de
façon synchrone et régulière aussi bien lors d'une respiration calme, qu'au cours d'une respiration
profonde.
3.2.2. LES ANOMALIES
3.2.2.1. Position du patient
 L’orthopnée : dyspnée majorée en position allongée, le malade est obligé de s’asseoir, de pousser
avec ses bras entrainant le relèvement des épaules avec souvent jambes pendantes hors du lit).
Elle fait suite soit à une décompensation cardiaque gauche, soit à des exacerbations d’asthme ou de
BPCO.
 La platypnée : à l’inverse, la position en décubitus est alors plus confortable que la position assise ;
elle s’accompagne souvent d’orthodéoxie, soit une chute de l’oxygénation artérielle en position assise.
Le status postpneumectomie, avec réouverture du trou de Botal, est une des causes fréquentes de ce
syndrome.
 La trépopnée : la position préférentielle est le décubitus latéral, le plus souvent avec le poumon sain
en position déclive, observée lors de pathologie unilatérale majeure.
3.2.2.2. Déformations du thorax
 Thorax cylindrique, “en tonneau“, avec augmentation du diamètre antéro-postérieur qui devient
égal ou parfois même supérieur au diamètre transversal. Cette distension s’accompagne d’une
horizontalisation des côtes et l’élargissement des espaces intercostaux. Cette anomalie est
caractéristique de l’emphysème pulmonaire.
 Pectus excavatum ou thorax en forme d’entonnoir dû à une dépression de la partie inférieure du
sternum dans le thorax
 Pectus carinatum ou thorax en forme de carène ou thorax en bréchet est une saillie en avant du
sternum comparable au bréchet de l'oiseau, alors que normalement le sternum est légèrement enfoncé
par rapport aux deux hémithorax.
 Asymétrie thoracique
* Asymétrie par rétraction d’un hémithorax. Les côtes sont plus tombantes et les espaces
intercostaux pincés. Les causes peuvent être pulmonaires (séquelles fibreuses d’une pneumopathie,
trouble de ventilation) ou pleurales (séquelles de pleurésie ou d’hémothorax).
* Asymétrie par voussure avec augmentation unilatérale des dimensions thoraciques. Les côtes sont
plus horizontales et les espaces intercostaux élargis.
La distension d'un hémithorax peut s'observer lors des épanchements pleuraux abondants liquidien ou
aérien, certaines tumeurs.
* une voussure localisée peut se voir au cours d'une tumeur de la paroi ou peut être secondaire à une
hypertrophie cardiaque chez l'enfant.

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3.2.2.3. Déformation du squelette
 La cyphose est l'accentuation de la convexité normale de la colonne dorsale.
 La scoliose est une incurvation de la colonne vertébrale dans le sens transversal ; cette incurvation
entraîne des courbures de compensation avec rupture de la symétrie du thorax, abaissement d'une
épaule et élévation de l'autre.
 Parfois les deux anomalies sont associées on parle de cyphoscoliose : déviation latérale permanente
du rachis avec rotation postérieure des corps vertébraux.
 gibbosité : c’est une tuméfaction du rachis en bosse le sujet est « bossu ».
Lorsque ces anomalies sont très importantes elles peuvent être responsables d’insuffisance respiratoire
restrictive.
3.2.2.4. Anomalies des mouvements respiratoires (dynamique)
 L’ampliation thoracique
* Elle peut être diminuée unilatéralement, suggérant une pathologie pleurale ou pulmonaire sous-
jacente.
* elle peut être diminuée globalement dans l’emphysème et dans l’asthme grave.
 La fréquence et le rythme
* polypnée : fréquence respiratoire rapide (> 20 cycles / min) et superficielle «petit chien respirant»
* tachypnée : respiration rapide mais superficielle «petit chien respirant».
Elle est non spécifique car se retrouve dans les affections respiratoires, vasculaires et métaboliques
* hyperpnée : respiration rapide et ample (respiration en soufflets : femme accouchant) en cas
d’acidose métabolique par compensation (diabète)
* lorsque la fréquence respiratoire est < 10 c / min il s’agit d’une bradypnée.
* l’apnée correspond à l’absence de respiration et du flux bucconasal pendant un temps  10 secondes
 Selon le temps respiratoire prédominant
* on parle de dyspnée inspiratoire lorsque l’inspiration est anormalement longue. Ce type de dyspnée
est le plus souvent du à une cause laryngée.
* par contre lorsque l’expiration est active, anormalement longue avec une impression de freinage
expiratoire l’on doit évoquer une maladie des bronches (asthme, broncho-pneumopathie chronique
obstructive BPCO).
 Les troubles du rythme peuvent affecter la régularité de la respiration.
* La respiration de BIOT est caractérisée par l’apparition à intervalle réguliers et irréguliers de
pauses respiratoires. Les mouvements respiratoires restent d’égale amplitude. C’est une succession
irrégulière d’épisodes d’hyperventilation et d’hypoventilation, se rencontrant dans certaines méningites
et compressions médullaires.
* La dyspnée de KUSSMAULL elle est faite de cycles respiratoires réguliers faisant se succéder :
inspiration profonde, petite pause, expiration profonde puis petite pause.
Ce type de dyspnée est le plus souvent d’origine métabolique observé au cours des acidoses dont les
plus fréquentes l’acidocétose diabétique mais également eu cours de l’exercice ou en cas d’anxiété
* La dyspnée de CHEYNE-STOKES : elle est faite de cycles respiratoires d’amplitude croissante
jusqu’à un maximum puis d’amplitude décroissante jusqu’à un minimum (environ 2 mn) suivis d’une
pause (15 à 20 sec) puis l’ensemble reprend.
Elle se rencontre chez les personnes âgées pendant le sommeil, dans les encéphalopathies, dans les
insuffisances cardiaques, dans les insuffisances rénales, dans les surcharges pondérales.
* la respiration irrégulière, apériodique, avec un rythme anarchique, comme dans certains atteintes
bulbaires.
 Anomalie d’expansion du thorax
* Asymétrie :
- L'immobilité d'un hémithorax, ou une diminution unilatérale de la mobilité, ou une asynchronie entre
les deux hémithorax, peut être observée au cours de diverses affections chroniques ou aiguës.
- Elle témoigne soit d'une atteinte pulmonaire unilatérale (résection pulmonaire chirurgicale,
atélectasie, pneumonie étendue), soit d'une atteinte pleurale (pneumothorax, pleurésie abondante).
* La respiration abdominale paradoxale se définit comme le recul de la paroi antérieure de l'abdomen à
l'inspiration.