4 semiologie physique respiratoire
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1 SEMEIOLOGIE PHYSIQUE RESPIRATOIRE Techniques d’examens et résultats Objectifs 1. Citer les différents sites de l’examen physique respiratoire 2. Citer les éléments à rechercher à l’inspection du thorax 3. Définir les termes suivants : polypnée, tachypnée, hyperpnée, apnée, bradypnée 4. Décrire la respiration de Küssmaul et la respiration de Cheyne-Stokes 5. Définir et décrire un tirage intercostal, un tirage sus sternal et sus claviculaire, le pouls respiratoire, une respiration paradoxale abdominale, une respiration alternante abdominothoracique 6. Décrire une respiration à lèvres pincées et donner sa valeur sémiologique 7. Enumérer cinq anomalies à rechercher à l’inspection du cou en pathologie respiratoire 8. Enumérer les éléments recherchés par l’inspection des mains en pathologie respiratoire 9. Décrire un hippocratisme digital 10. Définir la cyanose, décrire les caractères sémiologiques de la cyanose et énumérer 5 causes cardiaques, neuromusculaires, pleuro parenchymateuses de cyanose aigue. 11. Citer les causes d’abolition et d’exagération des vibrations vocales. 12. Définir matité et tympanisme. Enumérer les causes de matité et de tympanisme localisé et diffus. 13. Décrire les principaux souffles thoraciques. 14. Décrire les râles bronchiques ronchi et sibilants. 15. Décrire les râles crépitants et citer une cause de crépitants localisés puis diffus. 16. Définir et citer les causes de râles sous crépitants 17. Décrire les caractères sémiologiques d’un frottement pleural 1 INTRODUCTION L’examen de l’appareil respiratoire associe l'examen physique du thorax qui comporte l’inspection, la palpation, la percussion et l’auscultation et un examen extra-thoracique ciblé. L’objectif est de rechercher des anomalies au niveau des poumons, de la plèvre, du thorax, mais aussi des éléments extra-thoraciques (Abdomen, Cou, Mains, Membres inférieurs) à la recherche soit de répercussions d'anomalies respiratoires, soit d'éléments d'orientation étiologiques. On doit toujours examiner les deux côtés symétriquement, et pour chaque côté, apprécier les renseignements recueillis comparativement avec le côté opposé. 2. REPERES TOPOGRAPHIQUES DU THORAX Permettent d'adopter un langage universel commun pour désigner les différentes zones du thorax. 2.1. Lignes de repère Pour mieux s’orienter en matière de topographie, il y a un certain nombre de lignes de repère verticales conventionnelles : - La ligne médiane antérieure, qui passe par le milieu du sternum - La ligne sternale, qui longe le bord externe du sternum (une de chaque côté) - La ligne mamillaire, qui passe par le mamelon et correspond chez l’homme à la ligne médioclaviculaire. Chez la femme dont le mamelon occupe une situation variable, on utilise comme repère la ligne médio-claviculaire. - La ligne parasternale, située à égale distance de la ligne sternale et de la ligne mamillaire - La ligne axillaire antérieure qui descend du bord inférieur du muscle grand pectorale - La ligne axillaire moyenne, qui part du sommet de creux axillaire - La ligne scapulaire, passant par l’angle inférieur de l’omoplate - La ligne médiane postérieure suit les processus épineux des vertèbres (thoraciques) - La ligne vertébrale ou ligne des épineuses est la verticale passant par les apophyses épineuses dorsales. - La ligne paravertébrale elle suit les processus transverses des vertèbres. 2 2.2. de face on distingue : Sur la ligne médiane antérieure : * La fossette sus-sternale, située au-dessus du manubrium est limitée latéralement par le chef sternal du muscle sterno-cléido-mastoïdien de part et d’autre. * Le sternum : on y trouve l’angle de Louis à la saillie située au niveau de l’articulation de la deuxième côte avec le sternum. Sur les côtés de la ligne médiane : * La fossette sus-claviculaire : à l’état normal, cette fossette est peu profonde : une goutte d’eau qui y serait déposée s’écoulerait en dessous de la clavicule. * La fossette sous-claviculaire est en dessous de la clavicule ; elle est à peine marquée, sauf au niveau de sa partie externe qui constitue le creux de MOHRENHEIM. * La région mamillaire : les muscles pectoraux y masquent les côtes et les espaces intercostaux. - L’hypochondre thoracique s’étend sous la région mamillaire jusqu’au rebord costal. 2.3. De dos on distingue : Sur la ligne médiane postérieure : La colonne vertébrale présente des courbures physiologiques dans le sens antéro-postérieur : la colonne cervicale est concave, la colonne dorsale convexe et la colonne lombaire concave. A l’état normal, toutes les vertèbres doivent être médianes. La saillie de la septième vertèbre cervicale est un repère particulièrement important, c’est le point de mobilité entre la tête et le cou, il est mieux visible chez les personnes âgées. Sur les côtés de la ligne médiane postérieure * L’espace intervertébro-scapulaire est compris entre le bord interne de l’omoplate et la colonne vertébrale. * La région sus-épineuse est située au-dessus de l’épine de l’omoplate * La sous-épineuse est située en dessous de l’épine de l’omoplate * La région sous-scapulaire en dessous de l’angle inférieur de celle-ci. 2.4. De profil on distingue Sur les faces latérales du thorax : * Le creux axillaire est limité en avant par le muscle grand pectoral et en arrière par le muscle grand dorsal * Les côtes et les espaces intercostaux ne sont bien visibles qu’à la partie inférieure du thorax. 2.5. Projection des différents organes Le thorax : contient le coeur et les gros vaisseaux, les poumons et les plèvres qui sont les 3 organes intrathoraciques sus-diaphragmatiques ; sous le diaphragme, derrière les côtes, se situent le foie et la rate. 2.5.1. Les organes sus-diaphragmatiques Les poumons et les plèvres : * Les poumons : de face, les poumons descendent jusqu'à la 6e côte, de profil ils coupent la ligne axillaire moyenne au niveau de la 9e côte, et descendent en arrière jusqu'à la 10e vertèbre dorsale. Les sommets des poumons dépassent les clavicules d'environ 4 centimètres. A droite, la scissure oblique ou grande scissure part de la 4e vertèbre dorsale, croise la 5e côte sur la ligne axillaire moyenne et se situe en avant au niveau de la 6e côte, elle sépare en arrière le lobe supérieur du lobe inférieur et en avant le lobe moyen du lobe inférieur: la scissure horizontale ou petite scissure commence au niveau de la ligne axillaire moyenne au niveau de la 5e côte et se prolonge en avant au niveau du 3e espace intercostal, elle sépare en avant le lobe supérieur et le lobe moyen. A gauche, la scissure oblique sépare le lobe supérieur et le lobe inférieur; elle part de la 4e vertèbre dorsale, croise la 5e côte sur la ligne axillaire moyenne et se prolonge en avant au niveau de la 6e côte. * Les plèvres : de face les plèvres descendent jusqu'à la 7e côte, de profil elles coupent la ligne axillaire moyenne au niveau de la 10e côte et descendent en arrière jusqu'à la 12e vertèbre dorsale. La trachée : * La bifurcation trachéale se situe derrière l'angle de Louis. * La bronche souche droite est plus verticale (angle de 25 degrés avec la verticale) que la bronche souche gauche (angle de 45 degrés avec la verticale). 3 Le coeur et les vaisseaux : * Le coeur : - Le bord droit du coeur : dessine une courbe à convexité droite qui va du bord supérieur du 3e cartilage costal droit à 2 cm en dehors du sternum jusqu'à la 6e articulation chondro-costale droite; il correspond à l'oreillette droite. - Le bord gauche du coeur : dessine une courbe à convexité dirigée en haut et à gauche qui va du bord inférieur du 3e cartilage costal gauche à 2 cm en dehors du sternum jusqu'au 5e espace intercostal gauche à 1,5 cm en dedans de la ligne médio-claviculaire, ce bord gauche correspond essentiellement au ventricule gauche et à la partie supérieure de l'oreillette gauche. - Le bord inférieur du coeur : est une ligne qui va de la 6e articulation chondro-costale droite jusqu'au 5e espace intercostal gauche à 1 ou 2 cm en dedans de la ligne médioclaviculaire. * Les vaisseaux : - La veine cave supérieure à droite : dessine un segment rectiligne ou légèrement convexe à droite qui va du bord supérieur du 1er cartilage costal au bord externe du manubrium sternal jusqu'au bord supérieur du 3e cartilage costal à 2 cm en dehors du sternum. - L'aorte à gauche : dessine un arc convexe à gauche qui va du bord inférieur du 1er cartilage costal au bord inférieur du 2e cartilage costal. - L'artère pulmonaire à gauche : dessine un arc convexe à gauche qui va du bord inférieur du 2e cartilage costal au bord inférieur du 3e cartilage costal. 2.5.2. Les organes sous-diaphragmatiques Le foie : est situé sous la coupole diaphragmatique droite. Le bord supérieur va de la 6e côte gauche «sur la ligne médio-claviculaire passe derrière l'articulation sternoxyphoïdienne et va jusqu'à la 5e côte à droite sur la ligne médio-claviculaire, le bord inférieur va de la 6e côte gauche sur la ligne médio-claviculaire jusqu'à la 11e côte droite sur la ligne axillaire moyenne. La rate : est située sous la coupole diaphragmatique gauche; elle a une position transversale entre la ligne axillaire moyenne et la ligne axillaire postérieure et entre la 9e et la 11e côte. 3. INSPECTION Elle commence dès le début du dialogue avec le patient, durant lequel on peut retrouver des signes 3.1. TECHNIQUES DE L’EXAMEN 3.1.1. Il s’agit de regarder le thorax de manière comparative chez un sujet dévêtu jusqu’à la ceinture « torse nu », avec un bon éclairage. Il peut être placé en position assise ou debout, puis allongé sur le dos, pour examiner la partie antérieure du thorax, position assise ou debout pour examiner la partie arrière du thorax. Le patient couché dans un lit peut être examiné en décubitus latéral et avec un aide faisant traction sur les bras pour le tenir assis. L'étude des mouvements respiratoires se fait sur le sujet au repos en état de résolution musculaire, à distance de tout effort. Elle évalue le type respiratoire, l'amplitude respiratoire et le rythme respiratoire. L’ampliation thoracique est la différence du périmètre thoracique à la hauteur des mamelons entre une inspiration et une expiration forcées. 3.1.2. Terminer par l’inspection du visage, de la région cervico-brachiale, des mains et des pieds. 3.2. RESULTATS L’inspection donne des renseignements sur la morphologie du thorax et sur la dynamique respiratoire. 3.2.1. NORMAUX 3.2.1.1. Morphologie du thorax Chez l'adulte le thorax est à peu près elliptique et symétrique, le diamètre antéro-postérieur est nettement inférieur au diamètre transverse. Les côtes sont légèrement obliques de haut en bas et d’arrière en avant. Chez l'enfant, le thorax est cylindrique. Les variations de forme en fonction du type du sujet : * Le thorax longiligne (thorax étroit et long) s'observe chez le sujet grand et maigre. * Le thorax bréviligne (large et court) s'observe surtout chez le sujet obèse. 3.2.1.2. Dynamique respiratoire 4 Le type respiratoire : varie avec le sexe et l'âge, il est de : * Type costal chez la femme, avec soulèvement des seins lors de chaque inspiration. * Type diaphragmatique ou abdominal chez l'homme et l'enfant, l'abaissement inspiratoire du diaphragme coïnAcidant avec un gonflement abdominal. * Il existe souvent un mode intermédiaire, avec utilisation prédominante du diaphragme. Le rythme est régulier. L’expansion thoracique est symétrique et l’abdomen sort du fait de l’abaissement des coupoles diaphragmatiques. La respiration est calme à peine visible sans utilisation des muscles accessoires (scalène, sterno-costomastoïdien, intercostaux) avec une expiration passive. La fréquence respiratoire varie avec l'âge, elle est au repos de 14 à 22 par minute chez l'adulte, se rapprochant de 14 chez l'homme et de 22 chez la femme et elle est de 22 à 30 par minute chez le nourrisson et le jeune enfant. Le rapport de la fréquence respiratoire à la fréquence cardiaque est de 1 sur 4. La fréquence respiratoire augmente avec l'effort et avec la fièvre (elle augmente de 4 cycles respiratoires par minute pour chaque degré au-dessus de la normale). La durée respective des deux temps de la respiration : l'expiration est normalement plus longue que l'inspiration. L'amplitude respiratoire ou ampliation thoracique : à l'état normal les deux hémithorax bougent de façon synchrone et régulière aussi bien lors d'une respiration calme, qu'au cours d'une respiration profonde. 3.2.2. LES ANOMALIES 3.2.2.1. Position du patient L’orthopnée : dyspnée majorée en position allongée, le malade est obligé de s’asseoir, de pousser avec ses bras entrainant le relèvement des épaules avec souvent jambes pendantes hors du lit). Elle fait suite soit à une décompensation cardiaque gauche, soit à des exacerbations d’asthme ou de BPCO. La platypnée : à l’inverse, la position en décubitus est alors plus confortable que la position assise ; elle s’accompagne souvent d’orthodéoxie, soit une chute de l’oxygénation artérielle en position assise. Le status postpneumectomie, avec réouverture du trou de Botal, est une des causes fréquentes de ce syndrome. La trépopnée : la position préférentielle est le décubitus latéral, le plus souvent avec le poumon sain en position déclive, observée lors de pathologie unilatérale majeure. 3.2.2.2. Déformations du thorax Thorax cylindrique, “en tonneau“, avec augmentation du diamètre antéro-postérieur qui devient égal ou parfois même supérieur au diamètre transversal. Cette distension s’accompagne d’une horizontalisation des côtes et l’élargissement des espaces intercostaux. Cette anomalie est caractéristique de l’emphysème pulmonaire. Pectus excavatum ou thorax en forme d’entonnoir dû à une dépression de la partie inférieure du sternum dans le thorax Pectus carinatum ou thorax en forme de carène ou thorax en bréchet est une saillie en avant du sternum comparable au bréchet de l'oiseau, alors que normalement le sternum est légèrement enfoncé par rapport aux deux hémithorax. Asymétrie thoracique * Asymétrie par rétraction d’un hémithorax. Les côtes sont plus tombantes et les espaces intercostaux pincés. Les causes peuvent être pulmonaires (séquelles fibreuses d’une pneumopathie, trouble de ventilation) ou pleurales (séquelles de pleurésie ou d’hémothorax). * Asymétrie par voussure avec augmentation unilatérale des dimensions thoraciques. Les côtes sont plus horizontales et les espaces intercostaux élargis. La distension d'un hémithorax peut s'observer lors des épanchements pleuraux abondants liquidien ou aérien, certaines tumeurs. * une voussure localisée peut se voir au cours d'une tumeur de la paroi ou peut être secondaire à une hypertrophie cardiaque chez l'enfant. 5 3.2.2.3. Déformation du squelette La cyphose est l'accentuation de la convexité normale de la colonne dorsale. La scoliose est une incurvation de la colonne vertébrale dans le sens transversal ; cette incurvation entraîne des courbures de compensation avec rupture de la symétrie du thorax, abaissement d'une épaule et élévation de l'autre. Parfois les deux anomalies sont associées on parle de cyphoscoliose : déviation latérale permanente du rachis avec rotation postérieure des corps vertébraux. gibbosité : c’est une tuméfaction du rachis en bosse le sujet est « bossu ». Lorsque ces anomalies sont très importantes elles peuvent être responsables d’insuffisance respiratoire restrictive. 3.2.2.4. Anomalies des mouvements respiratoires (dynamique) L’ampliation thoracique * Elle peut être diminuée unilatéralement, suggérant une pathologie pleurale ou pulmonaire sousjacente. * elle peut être diminuée globalement dans l’emphysème et dans l’asthme grave. La fréquence et le rythme * polypnée : fréquence respiratoire rapide (> 20 cycles / min) et superficielle «petit chien respirant» * tachypnée : respiration rapide mais superficielle «petit chien respirant». Elle est non spécifique car se retrouve dans les affections respiratoires, vasculaires et métaboliques * hyperpnée : respiration rapide et ample (respiration en soufflets : femme accouchant) en cas d’acidose métabolique par compensation (diabète) * lorsque la fréquence respiratoire est < 10 c / min il s’agit d’une bradypnée. * l’apnée correspond à l’absence de respiration et du flux bucconasal pendant un temps 10 secondes Selon le temps respiratoire prédominant * on parle de dyspnée inspiratoire lorsque l’inspiration est anormalement longue. Ce type de dyspnée est le plus souvent du à une cause laryngée. * par contre lorsque l’expiration est active, anormalement longue avec une impression de freinage expiratoire l’on doit évoquer une maladie des bronches (asthme, broncho-pneumopathie chronique obstructive BPCO). Les troubles du rythme peuvent affecter la régularité de la respiration. * La respiration de BIOT est caractérisée par l’apparition à intervalle réguliers et irréguliers de pauses respiratoires. Les mouvements respiratoires restent d’égale amplitude. C’est une succession irrégulière d’épisodes d’hyperventilation et d’hypoventilation, se rencontrant dans certaines méningites et compressions médullaires. * La dyspnée de KUSSMAULL elle est faite de cycles respiratoires réguliers faisant se succéder : inspiration profonde, petite pause, expiration profonde puis petite pause. Ce type de dyspnée est le plus souvent d’origine métabolique observé au cours des acidoses dont les plus fréquentes l’acidocétose diabétique mais également eu cours de l’exercice ou en cas d’anxiété * La dyspnée de CHEYNE-STOKES : elle est faite de cycles respiratoires d’amplitude croissante jusqu’à un maximum puis d’amplitude décroissante jusqu’à un minimum (environ 2 mn) suivis d’une pause (15 à 20 sec) puis l’ensemble reprend. Elle se rencontre chez les personnes âgées pendant le sommeil, dans les encéphalopathies, dans les insuffisances cardiaques, dans les insuffisances rénales, dans les surcharges pondérales. * la respiration irrégulière, apériodique, avec un rythme anarchique, comme dans certains atteintes bulbaires. Anomalie d’expansion du thorax * Asymétrie : - L'immobilité d'un hémithorax, ou une diminution unilatérale de la mobilité, ou une asynchronie entre les deux hémithorax, peut être observée au cours de diverses affections chroniques ou aiguës. - Elle témoigne soit d'une atteinte pulmonaire unilatérale (résection pulmonaire chirurgicale, atélectasie, pneumonie étendue), soit d'une atteinte pleurale (pneumothorax, pleurésie abondante). * La respiration abdominale paradoxale se définit comme le recul de la paroi antérieure de l'abdomen à l'inspiration. 6 * La respiration "alternante" est constituée d'une alternance de respirations « normales » où le diaphragme semble contribuer principalement à l’inspiration (expansion abdominale) et de respirations « anormales » sans expansion abdominale ou avec un mouvement abdominal paradoxal. Elle n'est généralement observée qu'en contexte aigu quand le diaphragme s’épuise, et constitue un signe de gravité. Signe de HOOVER C’est une rétraction bilatérale de la base du thorax à l’inspiration. Ce signe se définit comme une diminution du diamètre transversal de la partie inférieure du thorax à l'inspiration, en lieu et place de l'augmentation attendue (les parois thoraciques se rapprochent au lieu de s'écarter). Il s'agit d'un signe de distension thoracique, qui témoigne d'une horizontalisation du diaphragme au cours des insuffisances respiratoires chroniques obstructives. Volet costal (fractures étagées de plusieurs côtes en 2 points) la respiration paradoxale se traduit par l’incursion intrathoracique de la zone fracturaire lors de l’inspiration. L’expiration abdominale active La mise en jeu de muscles expiratoires permet d'accélérer l'expiration et la rendre active. Cette contraction est visible cliniquement et se traduit par une tonification de la paroi abdominale et une diminution de son volume. Dans un contexte de pathologie aiguë, une expiration abdominale active constitue un signe de gravité. En pathologie chronique, on observe souvent ce signe chez les patients présentant une pathologie obstructive respiratoire (BPCO). Le tirage : il est caractérisé par une dépression inspiratoire anormale des creux sus-claviculaires, de la fossette sus-sternale, des espaces intercostaux ou du creux épigastrique. On distingue : * Le tirage sus-sternal : dépression inspiratoire des creux sus-sternal (et sus-claviculaire) : * Le tirage sous-sternal : dépression inspiratoire du creux épigastrique et dépression bilatérale de la partie inférieure et latérale du thorax (sous-costale). * Le tirage intercostal : dépression inspiratoire des espaces intercostaux. Elle traduit la difficulté pulmonaire à suivre l’expansion de la cage thoracique Il peut s’observer dans les asthmes graves, dans l’emphysème, dans les fibroses pulmonaires, ou dans les obstructions laryngées ou trachéales. 2.2.2.5. Aspect de la peau et des parties molles du thorax la présence et l'aspect de cicatrices, chirurgicales ou traumatiques ; une circulation veineuse collatérale ; * elle se définit comme la visibilité anormale d'un réseau veineux sous-cutané, et est visible à la face antérieure du thorax ; * elle témoigne de l'obstruction du système veineux profond cave supérieur, et fait partie de la série des signes qui constituent le syndrome cave supérieur. La présence, chez l'homme, d'une gynécomastie * elle se définit comme une hypertrophie des glandes mammaires ; * en pathologie respiratoire, elle peut être d'origine paranéoplasique, liée à la production par une tumeur d'une substance à effet oestrogénique. 2.2.2.6. Anomalies extra-thoraciques ORL * Oreilles : Le conduit auditif externe est observé avec un spéculum. * Nez : - Le battement des ailes du nez traduit une détresse respiratoire en particulier chez l’enfant. - L’inspection de la muqueuse nasale peut permettre de détecter la cause d’une obstruction d’une narine. - Des sécrétions nasales verdâtres permettent d’évoquer une sinusite purulente. * Bouche et pharynx : - hyperpigmentation des gencives chez le fumeur - Une hypertrophie de la langue, de la luette, des amygdales, contribue à un rétrécissement du défilé oropharyngé et favorise un syndrome d'apnées obstructives du sommeil (SAOS). 7 - La présence de sécrétions adhérant au palais postérieur fait évoquer un écoulement nasal postérieur. Visage L’examen du visage permet * d’identifier des signes du syndrome cave supérieur et en particulier un oedème de la face. * de repérer une respiration à lèvres pincées (pursed lips). L'expiration est prolongée et se fait par la bouche, à travers les lèvres pincées pour lutter contre la pression autour des bronches lors de l'expiration. Ce signe se rencontre chez des patients souffrant d'une obstruction bronchique chronique sévère (BPCO) * d’identifier des anomalies évocatrices d'un syndrome de Claude Bernard Horner, c'est à dire l'association, d'un côté du visage, d'un myosis, d'un ptosis, parfois d'une énophtalmie et d'une anhydrose. Ce syndrome témoigne d'un dysfonctionnement de l'innervation sympathique de la face. Sa présence fait évoquer une compression du plexus sympathique cervical par une pathologie tumorale du sommet pulmonaire homolatéral. * cyanose teinte bleutée des lèvres et des extrémités Cou L'inspection du cou peut mettre en évidence : * le "pouls respiratoire" ou "pouls inspiratoire" qui correspond à la contraction phasique des muscles inspiratoires du cou (Sterno-Cleido-Mastodien, Scalènes), synchrone de l'inspiration. * Signe de Campbell : On observe une descente inspiratoire du cartilage thyroïde vers le thorax et une diminution du segment sus-sternal de la trachée qui varie normalement de 3 à 5 cm (3 à 4 « travers » de doigts). Le "pouls respiratoire" et le signe de Campbell traduisent la mise en œuvre exagérée des muscles inspiratoires et est corrélé à la sévérité du BPCO. * une turgescence des veines jugulaires internes qui est mieux appréciée en position semi-assise. Permanente, elle témoigne d’une augmentation de pression dans la veine cave supérieure, soit suite à la compression ou à l’obstruction intrinsèque de celle-ci (syndrome cave supérieur), soit suite à une augmentation de la pression auriculaire, signe de défaillance cardiaque droite ou globale. * Syndrome de la veine cave supérieure asssocie un oedème en capeline, un chémosis, une circulation veineuse collatérale, une cyanose dans le territoire de la VCS et un oedème facial. En cas de syndrome cave supérieur d’installation rapide, l’obstacle au retour jugulaire est responsable d’un oedème en capeline, pouvant éventuellement gagner la face. Lorsque cette obstruction est plus ancienne, la circulation collatérale s’installe, bien visible sur la paroi thoracique, et l’oedème régresse. Le signe de Pemberton correspond à un syndrome cave supérieur réversible, induit par la levée des bras au-dessus de la tête et produit par un goitre rétrosternal. * Le premier signe d’un pneumomédiastin est l’apparition d’un emphysème sous-cutané à la fourchette sternale qui, lorsqu’il est sévère, transforme le malade en « bonhomme Michelin ». * des déformations, saillies, tuméfactions, témoignant de pathologies ganglionnaires, tumorales, ou thyroïdiennes. Mains * L’hippocratisme digital : c’est l’élargissement des extrémités des doigts (et des orteils) avec bombements des ongles “en verre de montre“, donnant aux doigts un aspect en « baguettes de tambour » ; la phalangette est plus épaisse au niveau de la base de l'ongle que de l'articulation interphalangienne. Il peut faire partie de l’ostéo-arthropathie hypertrophiante pneumique (de Pierre Marie ou de MarieBamberger, une périostose des os longs qui, elle, est douloureuse), s’accompagnant alors d’arthralgies, de douleurs au niveau de la diaphyse des os longs et de signes radiologiques (syndrome paranéoplasique du cancer bronchique). L’hippocratisme digital peut être isolé se rencontre en outre dans la dilatation bronchique, les fibroses pulmonaires, le cancer 8 * Les extrémités des doigts du fumeur qui tiennent habituellement la cigarette prennent une coloration jaune-brun. * Le flapping tremor, ou astérixis, est fait de mouvements saccadés involontaires des mains sur les poignets, les extensions succédant aux flexions, favorisés par une dorsiflexion du poignet, doigts écartés. Il peut se rencontrer au cours des hypercapnies aiguës. Examen des membres inférieurs peut mettre en évidence * des oedèmes des membres inférieurs, qui peuvent faire partie des signes d'insuffisance ventriculaire droite, d’une hypoxémie chronique en cas de BPCO ou de troubles de la circulation veineuse ou lymphatique. * des signes de thrombophlébite (douleur spontanée rougeur, chaleur, diminution du ballottement du mollet, douleur à la pression du mollet, douleur à la dorsiflexion du pied ou signe de Homans) * ou un terrain à haut risque de thrombophlébite (varices, dermite ocre, lésions inflammatoires). Cyanose * Définition : La cyanose est une coloration bleue ou violacée des téguments due à un taux d’hémoglobine réduite supérieur à 5g/ 100ml dans le sang capillaire. Cette anomalie de la coloration des téguments en rapport avec un défaut d’oxygénation du sang est difficile à objectiver sur peau noire d’où l’intérêt de connaître les zones où il faut la rechercher. Ce signe clinique témoin d’une pathologie respiratoire ou cardiaque sévère. * Caractères sémiologiques Devant une cyanose il est impératif de préciser les caractères sémiologiques suivants : - le début : progressif le plus souvent lors des maladies chroniques ou au contraire aigu traduisant une urgence médicale. - L’âge d’apparition : la cyanose peut être très précoce apparaissant chez un nourrisson en cas de cardiopathie congénitale. Dans d’autres cas elle apparaît chez l’adulte en cas de cardiopathie ou de broncho-pneumopathie acquise. - Le siège : la cyanose sera recherchée aux endroits où elle prédomine ce sont : les extrémités digitales, les oreilles, le nez mais aussi les muqueuses labiales et conjonctivales surtout chez les sujets à peau sombre. Chez certains patients la cyanose est généralisée. - Le caractère capillaire c'est-à-dire que la cyanose disparaît à la vitro-pression. Ce caractère est facilement mis en évidence par la pression du lit unguéal qui fait disparaître la cyanose qui réapparaît dès que la pression est levée. - L’accentuation à l’effort : l’effort physique induisant une augmentation des besoins en oxygène va majorer la cyanose - Les signes d’accompagnement qui peuvent être : un hippocratisme digital, une toux avec ou sans expectoration, une dyspnée, des douleurs ou des déformations thoraciques. * Causes des cyanoses -- Cyanoses aigues : - respiratoire . Insuffisances respiratoires aiguës par obstruction des voies ariennes supérieures (VAS) en cas d’inhalation de corps étranger chez l’enfant, de noyade, de strangulation, ou d’œdème laryngé au cours d’une réaction allergique sévère. . Insuffisances respiratoires aiguës pleuro-parenchymateuses au cours des broncho pneumopathies aigues hypoxémiques, des pneumothorax suffocants ou des pleurésies massives . Insuffisance respiratoires aiguës d’origine neuromusculaire par atteinte des muscles respiratoires au cours des polyradiculonévrites ou de la poliomyélite antérieure aigue et de la myasthénie. - Cardiaques dans ces cas la cyanose s’accompagne de refroidissement des extrémités au cours des insuffisances cardiaques décompensées, des embolies pulmonaires, cardiopathies congénitales cyanogènes au début. - Toxiques intoxication par le monoxyde de carbone lors des incendies -- Cyanoses chroniques : - Chez l’enfant les causes sont les cardiopathies congénitales cyanogènes. - Chez le sujet âgé surtout fumeur la cause est le plus souvent une insuffisance respiratoire chronique. 9 4. PALPATION Elle permet de préciser la dynamique respiratoire - mouvements, contractions musculaires rechercher les zones douloureuses, analyser les vibrations vocales) 4.1. TECHNIQUES DE L’EXAMEN 4.1.1. Le rythme et la fréquence respiratoires sont mieux appréciés en posant la main bien à plat sur la région sternale, à chaque inspiration la main est soulevée. 4.1.2. Pour mesurer l'ampliation thoracique Les mesures sont effectuées à l’aide d’un simple mètre-ruban. On enserre la partie basse du thorax entre le pouce et les doigts des 2 mains puis on demande au malade de faire des mouvements respiratoires amples. On évalue ainsi l'amplitude et la symétrie du mouvement de la cage thoracique. La mesure de l'indice de Hirtz qui consiste à mesurer le périmètre de la cage thoracique au niveau de la ligne mamelonnaire à la fin d'une inspiration forcée et à la fin d'une expiration forcée; la différence obtenue représente l'indice de Hirtz qui est normalement de 6 à 7 cm, il est abaissé lorsqu'il est inférieur à 6 cm. 4.1.3. Pour étudier la transmission des vibrations vocales L’examinateur pose ses deux mains à plat sur le thorax entre le pouce et les doigts des 2 mains (ou une main après l’autre) ou pose seulement le bord cubital de la main successivement sur les différentes régions de chaque hémithorax, en faisant parler le malade à voix haute. Les vibrations sont plus importantes pour certaines syllabes et plus facilement perçues par la main de l’examinateur. On demande par exemple au sujet de répéter le nombre 33. 4.1.4. Palpation des parties molles du thorax à la recherche de tuméfactions localisées 3.1.5. Palpation du cou Elle permet de confirmer le « pouls respiratoire ». Il faut pour identifier la contraction du scalène, placer l'extrémité des doigts sur le muscle (plus précisément son chef antérieur). Pour identifier une contraction du sterno-cléido-mastoïdien, il faut plutôt pincer le chef antérieur de ce muscle, légèrement, entre le pouce et l'index. La position de la trachée est appréciée en prenant comme points de repère les bords internes des sterno-cléido-mastoïdiens puis en plaçant l'index dans l'espace sus-sternal à la recherche du cartilage trachéal. La trachée est normalement en position médiane. La recherche d'une descente inspiratoire de la trachée peut être sensibilisée, par rapport à l'inspection, en plaçant l'extrémité de l'index sur le cartilage thyroïde et en suivant ses mouvements. 4.1.6. Palpation abdominale 4.2. RESULTATS 4.2.1. NORMAUX Les vibrations vocales sont transmises à la paroi thoracique à travers l’appareil broncho-pulmonaire lorsque le sujet parle. C’est la sensibilité vibratoire osseuse de la main de l’examinateur qui permet de percevoir ces vibrations vocales sous forme d’un frémissement léger. Ces vibrations ont une intensité variable d'un sujet à l'autre, elles peuvent être faibles chez l'obèse ou le sportif dont la paroi thoracique est épaisse et chez la femme et l'enfant à faible gravité vocale. 4.2.2. ANOMALIES 4.2.2.1. Dynamique respiratoire La palpation permet souvent de mieux apprécier l’ampliation thoracique et de préciser l’existence d’une voussure ou d’une immobilité d’un hémithorax. La palpation permet de confirmer la présence d'une respiration paradoxale abdominale lorsqu'elle est difficile à discerner à l’inspection : l'examinateur place une main à plat sur le thorax et une main à plat sur l'abdomen, et ressent leurs mouvements respectifs. Dans le même temps, la main placée sur l'abdomen peut identifier la présence d'une expiration active, en percevant la contraction phasique expiratoire des abdominaux. Le Signe de Hoover L'examinateur en face du patient place ses deux paumes à plat sur la partie inférieure du thorax. Normalement les mains s'écartent l'une de l'autre à l'inspiration. Le signe de Hoover est présent si elles se rapprochent. 10 4.2.2.2. ANOMALIES DES VIBRATIONS VOCALES La transmission peut être absente ou diminuée de façon bilatérale, unilatérale, localisation (hémi champs, basal, axillaire …) Abolition des vibrations vocales : Elle traduit l’existence d’un obstacle gazeux ou liquide à la transmission des vibrations vocales. Elle s’observe ainsi au cours des * épanchements pleuraux liquidien (pleurésie) ou gazeux (pneumothorax) * atélectasies (rétraction du poumon sur lui-même) * pleurites (épaississement pleural) Exagération des vibrations vocales Elle est le témoin de la présence d’un bloc parenchymateux qui facilite la transmission des vibrations vocales. C’est le cas au cours des condensations pulmonaires. 4.2.2.3. Autres anomalies thoraciques La palpation permet * de rechercher des points douloureux à la pression de la cage thoracique. * de rechercher une tuméfaction mammaire, sous-cutanée ou osseuse. * de mettre en évidence la présence de fines bulles d’air dans le tissu sous-cutané donnant une sensation de craquement provoquée par la pression de la partie atteinte dite « crépitation neigeuse » comme quand on marche sur la neige. Cette crépitation, témoin d’un passage anormal de l’air des poumons vers les tissus sous-cutanés peut se voir après traumatisme thoracique ou après thoracotomie. Certains frottements pleuraux peuvent être perçus à la palpation. 4.2.2.4. Anomalies extra-thoraciques le "pouls respiratoire" ou "pouls inspiratoire" : la palpation permet également d'identifier le pouls inspiratoire, en percevant la contraction phasique inspiratoire des scalènes ou des sterno-cleidomastoïdiens. Il est observé au cours d'une pathologie aiguë ; c'est un signe de gravité. Pouls paradoxal ou pouls paradoxal de Küssmaul correspondant à un affaiblissement ou à une disparition du pouls pendant l’inspiration. Diminution inspiratoire exagérée de la pression artérielle systolique (> 20mmHg) conduisant à une augmentation de l'amplitude du pouls En réalité, ce phénomène n’a rien de paradoxal ; il n’est que l’amplification des variations respiratoires du débit gauche Causes : tamponnade, crise d'asthme, exacerbation sévère de BPCO La Palpation de la trachée Une déviation trachéale peut être le signe d'un déplacement du médiastin, quelle que soit sa cause. Lorsque la trachée est déviée, c’est soit qu’elle est attirée par une atélectasie pulmonaire du côté de la déviation, soit qu’elle est refoulée par un épanchement massif controlatéral. La palpation permet d’explorer les aires ganglionnaires cervicales, sous-claviculaires, axillaires. 5. PERCUSSION La percussion consiste à ébranler la paroi thoracique en produisant des sons audibles, permettant de déterminer si les tissus sous-jacents sont de densité aérique, solide ou liquide. Si on percute le thorax, on ne peut percuter que 5 cm de profondeur d’un objet d’au moins 3 cm de diamètre. 5.1. TECHNIQUE S DE L’EXAMEN La position du sujet est très importante ; l'état de contraction des muscles peut faire varier sensiblement le résultat de l'examen de face : tête droite, bras en arrière pour effacer les épaules latéral : bras relevés au-dessus de la tête de dos : légère inclinaison en avant, bras croisés La percussion est toujours comparative et peut être effectuée de deux façons : 5.1.1. la percussion immédiate : l’extrémité des doigts recourbés frappe directement la paroi thoracique en ses différents points. 5.1.2. la percussion médiate : c’est celle qui est la plus souvent utilisée. L’extrémité du médius d’une main vient percuter l’index ou le médius de l’autre main, appliqués bien à plat sur les espaces intercostaux. Le mouvement doit s’effectuer avec le poignet. 11 Chaque espace intercostal de chaque hémithorax doit être percuté à deux ou trois reprises de manière égale et régulièrement espacée. L'interprétation de la percussion n'aura de valeur que pour un sujet donné en comparant les deux hémithorax de manière symétrique. 5.2. RESULTATS Elle permet d’apprécier une sensation tactile, l’élasticité et une sensation auditive, la sonorité. 5.2.1. NORMAUX Suivant la région du thorax percuté on observe : La matité hépatique : sera retrouvée en percutant la face antéro-inférieure de l'hémithorax droit du 5e espace intercostal droit sur la ligne médio-claviculaire jusqu'au rebord costal. La matité splénique : est mise en évidence en percutant la face antéro-externe et inférieure de l’hémithorax gauche entre la 9e et la 11e côte entre la ligne axillaire moyenne et postérieure. La matité cardiaque : est située au niveau du 5e espace intercostal à gauche du sternum sur 2 cm en dedans de la ligne médio-claviculaire, il s'agit en fait d'une submatité. La sonorité thoracique normale est retrouvée en percutant la face postérieure des deux hémithorax. Elle est d’intensité forte, de tonalité basse et de durée longue Le tympanisme : est une hypersonorité qui est mise en évidence normalement en percutant l'espace de Traube situé à la partie antéro-inférieure de l’hémithorax gauche aux environs de la 6e côte sur la ligne médio-claviculaire, elle correspond à la poche à air gastrique. 5.2.2. ANOMALIES 5.2.2.1. La matité et la submatité sont une diminution de la sonorité. Cette diminution témoigne de la présence d’un volume plein sous le doigt. * La matité est franche, avec sensation de résistance au doigt, dite matité franche « de bois », dans les épanchements liquidiens de la plèvre. * La matité des condensations pulmonaires est moins franche, dite élastique sans sensation de résistance au doigt. 5.2.2.2. Le tympanisme (intensité forte, tonalité haute, comme joue gonflée) ou hyper sonorité thoracique (intensité très forte, tonalité très basse, durée très longue) traduit l’interposition d’air entre le parenchyme pulmonaire et la main qui percute. Ce tympanisme est noté au cours des circonstances pathologiques suivantes : Destructions parenchymateuses (grosses cavernes, emphysèmes localisés) Emphysème pulmonaire au cours duquel le tympanisme est global. Pneumothorax : il y a un tympanisme localisé ou en cas d’hydro pneumothorax dans lequel il y a une matité à la base surmontée de tympanisme. Le skodisme : du nom de Skoda (médecin Tchèque) consiste en un bruit clair et vibrant obtenu en percutant la partie supérieure du thorax dans la région sous-claviculaire correspondant au sommet du poumon situé au-dessus d'un épanchement pleural liquidien. Sons à la percussion Matité franche Intensité Faible Caractéristiques cliniques Tonalité Durée Exemple Haute Courte Cuisse Submatité Sonorité Moyenne Forte Moyenne Basse Moyenne Longue Hypersonorité Très forte Très basse Très longue Tympanisme Forte haute Foie Poumon normel Pas d’équivalent Poche à air gastrique En pathologie Epanchement pleural Pneumonie Emphysème, Pneumothorax Pneumothorax complet 12 6. AUSCULTATION C’est l’auscultation indirecte via le stéthoscope biauriculaire qui reste une composante essentielle de l’examen thoracique. Les sons respiratoires proviennent des vibrations des tissus et de l’air produites pendant les mouvements respiratoires, transmises à la paroi. Il n’est dès lors pas étonnant que leurs caractéristiques dépendent de la phase et de la profondeur respiratoire, du débit aérien, de leur lieu d’origine, de la colonne d’air présente dans les voies aériennes, ainsi que des tissus pulmonaires et thoraciques conduisant le son original à la surface de la paroi thoracique. En outre, le stéthoscope est lui-même un instrument imparfait et le système auditif de l’examinateur peut être altéré. L’auscultation est dès lors un exercice difficile, dont la reproductibilité inter- et intrasujets est médiocre en moyenne ; toutefois, pour les signes habituels, elle fournit des informations intéressantes. L’absence de standardisation des sons perçus rend de plus la communication entre observateurs difficile. Si les avancées technologiques ont permis une analyse plus approfondie des sons respiratoires, l’auscultation traditionnelle en a très peu bénéficié. 6.1. TECHNIQUES DE L’EXAMEN L’auscultation pulmonaire doit répondre à deux règles : * Elle doit se faire de manière comparative au niveau des deux hémithorax de haut en bas comme pour la palpation et la percussion, en arrière les 2 bases, les régions inter scapulo-vertébrales et susscapulaires), en avant les creux sus-claviculaires et les aisselles. * On demandera au sujet de respirer la bouche ouverte plus profondément que d’habitude, de tousser 1 fois sur 3 ou 4 respirations et enfin on terminera l’auscultation en demandant au malade de parler d’une voix normale. La position du sujet est très importante ; l'état de contraction des muscles peut faire varier sensiblement le résultat de l'examen de face : tête droite, bras en arrière pour effacer les épaules latéral : bras relevés au-dessus de la tête de dos : légère inclinaison en avant, bras croisés Les zones de projection stéthacoustiques des différents lobes sont : * Pour les lobes inférieurs : les zones dorso-basales. * Pour le lobe moyen et la lingula : les zones sous-mamelonnaires. * Pour les lobes supérieurs : en avant les zones sus-claviculaires et sous-claviculaires et en arrière la fosse sus-épineuse. 6.2. RESULTATS Les bruits respiratoires se définissent par leur siège, leur intensité, leur hauteur ou fréquence, leur temps (inspiration ou expiration). 6.2.1. Bruits normaux Ils traduisent la propagation du bruit de l’air dans les bronches (bruit glottique) et dans les voies aériennes distales (bruit vésiculaire) 6.2.1.1. Le bruit trachéo-bronchique (synonymes : bruit glottique, bruit laryngo-trachéal). Il est perçu avec le maximum d’intensité au niveau du creux sus-sternal. Il diminue d’intensité en déplaçant le stéthoscope, sur la face antérieure du thorax, en regard de la trachée puis des bronches souches. Il s’entend également, plus faible, en arrière, entre les deux omoplates. C’est un bruit rude et râpeux, continu, de grande intensité, entendu aux deux temps de la respiration. 6.2.1.2. Le murmure vésiculaire Il est perçu dans les régions antéro-latérales du thorax et dans le dos. Il réalise un murmure continu, doux et moelleux (humé), d’intensité faible, perçu durant toute l’inspiration et seulement au début de l’expiration. 6.2.1.3. L’auscultation de la voix normale met en évidence la résonance vocale qui est le résultat de la transmission par les voies respiratoires à la paroi thoracique des vibrations produites par le larynx lors 13 de la phonation. Les sons de la voix sont donc entendus au stéthoscope mais les mots ne sont pas aussi distincts que lorsqu’on les entend directement et on ne peut comprendre ce que dit le malade. Il existe des variations d’intensité du murmure vésiculaire et de la résonance vocale qui sont fonction de l’épaisseur de la paroi thoracique. 6.2.2. ANOMALIES Une inversion du rythme respiratoire, des modifications du murmure vésiculaire, des bruits surajoutés et des modifications à l'auscultation de la voix et de la toux. 6.2.2.1. Une inversion du rythme respiratoire : se manifeste à l'auscultation par une expiration prolongée (qui paraît plus longue que l'inspiration). Cette anomalie est retrouvée dans l'emphysème et la crise d'asthme. 6.2.2.2. Modification du murmure vésiculaire Le murmure vésiculaire peut être aboli par : * une interposition aérique en cas d’épanchement pleural aérien ; * une interposition liquidienne en cas d’épanchement pleural liquidien ; * une condensation pulmonaire au cours de laquelle le murmure vésiculaire est masqué par des bruits surajoutés ; * un arrêt complet de la ventilation dans un territoire donné en cas d’atélectasie. Le murmure vésiculaire peut être diminué : * en cas d’épaississement important de la paroi (obésité) * en cas de distension thoracique (emphysème). 6.2.2.3. Modifications du bruit glottique (souffles) La transmission anormale du bruit glottique est responsable de la perception à l’auscultation de souffles pulmonaires. L’analyse des caractères sémiologiques (intensité, timbre, tonalité, temps respiratoire) permet d’identifier les différents souffles pulmonaires. Les plus fréquemment rencontrés sont le souffle tubaire et le souffle pleurétique. Le souffle tubaire * Description : il réalise un bruit intense, de timbre rude en U comparé au bruit que l’on entend en soufflant dans un tube, de tonalité élevée. Il est perçu aux deux temps de la respiration, mais à prédominance inspiratoire. * Valeur sémiologique : Il s’entend en regard d’une condensation pulmonaire, essentiellement une pneumonie. Le souffle pleurétique * Description : Bruit d’intensité modérée (doux, lointain, voilé), de tonalité élevée, de timbre aigre en « é », expiratoire. * Valeur sémiologique : il traduit l’existence d’un épanchement pleural liquidien et s’entend habituellement à la limite supérieure d’un épanchement de petite ou de moyenne abondance, il est le plus souvent localisé. Il est absent dans les épanchements de grande abondance. Son mécanisme se rapproche de celui du souffle tubaire : il est déterminé par la condensation du poumon refoulé par la pleurésie. Il est atténué par cette pleurésie, d’où ses caractères différents. Le souffle amphorique * Description : il ressemble au bruit obtenu en soufflant dans une jarre ou amphore (moins souvent perçu) est d’intensité faible, de tonalité élevée, de timbre métallique d’où le nom de souffle amphorométallique perçu aux deux temps de la respiration, mais il est à prédominance expiratoire. * Valeur sémiologique : Il est dû à la résonance des bruits respiratoires normaux dans une poche gazeuse pleurale (pneumothorax), lorsqu’une brèche pleurale persiste. Le souffle cavitaire * Description : c’est un bruit intense de tonalité basse. Son timbre est creux avec parfois une résonance métallique. Il est surtout inspiratoire. * Valeur sémiologique : il traduit l’existence d’une condensation pulmonaire creusée en son centre d’une cavité ce qui est réalisé par la caverne tuberculeuse. 5.2.2.4. Les bruits surajoutés ou bruits adventices Les principaux sons adventitiels comprennent les râles, les sifflements, les frottements pleuraux. 14 Les râles sont des bruits surajoutés, intermittents, en rapport avec la mobilisation des sécrétions pathologiques dans les bronches ou dans les conduits bronchio-alvéolaires. Les râles crépitants (synonymes : râles fins, crépitation, râles velcro, craquements d’inspiration tardifs). * Description - Siège dans les alvéoles pulmonaires. Le plus souvent ils sont groupés en foyers disposés en couronne autour d'une matité. Parfois ils sont diffus à tout le thorax. - Tonalité élevée : ils éclatent à l'oreille comme des crépitements fins, secs, égaux entre eux, régulièrement espacés et sont comparés soit au crépitement de sel dans une bassine chauffée à feux doux soit au froissement d'une mèche de cheveux près de l'oreille. - Temps : ils éclatent en bouffée à la fin de l'inspiration lorsque l'air déplisse les alvéoles, jamais pendant l’expiration. - Influence de la toux : ils sont mieux perçus après la toux. * Valeur Sémiologique Ils traduisent l’existence d’un exsudât ou d’un transsudat dans les alvéoles pulmonaires. Ils sont : . soit localisés en cas de condensation pulmonaire (exemple dans la pneumonie) ; . soit généralisés : aux deux poumons débutant aux deux bases pulmonaires et envahissant secondairement la totalité des deux hémithorax (classique « marée montante » des râles crépitants au cours de l’œdème aigu du poumon). Plus rarement on les rencontre dans les fibroses pulmonaires et certaines pneumopathies interstitielles, où leur caractère très fin, sec, les fait comparer à du velcro. Les râles bulleux (synonymes : râles muqueux, râles sous-crépitants, râles gras, gargouillements, râles proto-inspiratoires, craquements d’inspiration précoces et expiratoires). * Description - Siège : le plus souvent ces râles sont localisés à une zone thoracique. Rarement ils diffusent à tout le thorax. - Tonalité : Ce sont des bruits fins comparés à l'éclatement de bulles (en rapport avec la présence de mucus ou de pus dans les bronches), irréguliers, inégaux entre eux et variables entre deux cycles respiratoires, intenses. - Temps : ils apparaissent dès le début de l’inspiration. - Influence de la toux : Ils sont plus ou moins modifiés par la toux dans leur tonalité et leur intensité. * Valeur Sémiologique Ils traduisent la présence de pus, de mucus ou de sang dans les bronches comme c'est le cas dans les bronchites aiguës ou chroniques, dans les abcès pulmonaires après la vomique, après une hémoptysie. Les râles consonants ou caverneux Ce sont des râles crépitants modifiés par l'existence d'une caverne adjacente qui fait caisse de résonance. * Description * Siège : il est localisé. - Tonalité : Elle est particulièrement forte, à la fois humide métallique. - Temps : Ils sont entendus aux deux temps de la respiration mais ont une prédominance expiratoire. - Influence de la toux : Les râles caverneux sont plus ou moins influencés par la toux. * Valeur Sémiologique La perception d'un râle caverneux témoigne de la présence d'une cavité pulmonaire qu'elle soit d'origine tuberculeuse ou parasitaire. Ronflements (synonyme : ronchi) : ils sont d’origine bronchique, comme les sifflements. * Description - Siège : Ce sont des bruits entendus sur tout le thorax. - Tonalité : Les ronchi sont de tonalité grave, grasse simulant le ronflement d'un homme endormi. - Temps : Ils sont entendus aux deux temps de la respiration mais ont une nette prédominance expiratoire. - Influence de la toux : Les ronchi sont diminués après un accès de toux du fait de la mobilisation des secrétions broncho-alvéolaires par cette dernière. 15 * Valeur Sémiologique Les ronchi sont rencontrés dans les états inflammatoires avec hypersécrétion au niveau des grosses et moyennes bronches comme en cas de bronchites aiguës ou chroniques, de dilatation des bronches, de tumeurs bronchiques. Sifflements diffus (synonymes : sibilances, râles sibilants) * Description - Siège : Ce sont des bruits bilatéraux, entendus sur tout le thorax. - Tonalité aiguë rappelant le passage de l'air dans une fente ou à travers les fils électriques. - Temps : Ils sont entendus aux deux temps de la respiration mais ont une nette prédominance expiratoire. - Influence de la toux : Les sibilants sont diminués après un accès de toux du fait de la mobilisation des secrétions broncho-alvéolaires par cette dernière. Valeur Sémiologique * Les sibilants se retrouvent lorsqu'on note un oedème avec hypersécrétion au niveau des bronches comme c'est le cas dans la maladie asthmatique. * Des sifflements diffus, expiratoires sont perçus dans la bronchite chronique obstructive. Ils sont dus aux vibrations des parois des grosses bronches qui ont tendance à se collaber à l’expiration. Le stridor est un son produit par l'obstruction des voies aériennes supérieures. La tonalité plus aiguë que les sibilants. Valeur diagnostique : Si l'obstruction est extra-thoracique : stridor généralement inspiratoire. Si l'obstruction est intra-thoracique de type variable : stridor expiratoire. Si l'obstruction du type fixe (tumeur, cicatrice), intra-ou extra thoracique : stridor bi-phasique. Le « Wheezing » * est un sifflement localisé, toujours de même tonalité qui ressemble au sifflement du vent qui souffle à travers un orifice étroit; le temps est essentiellement inspiratoire, il est perçu en un point fixe du thorax; * il traduit l’existence d’une sténose trachéale ou d’une bronche de gros calibre par une tumeur ou un corps étranger. Le frottement pleural Les frottements pleuraux correspondent au frottement des deux feuillets pleuraux, rigides et inflammatoires, l’un contre l’autre. * Description - Siège : Il peut être ausculté n'importe où sur le thorax mais le plus souvent il est entendu aux bases et au niveau de la région une dis thoracique. - Irradiation : Le frottement pleural n'irradie pas on dit qu'il naît et meurt sur place. - Tonalité : Elle est variable avec l'intensité : . tantôt intense le frottement est alors rude, râpeux comparé au crissement de cuir neuf. . tantôt de faible intensité il est alors comparé au froissement de la soie. - Temps : Il est entendu aux deux temps de la respiration on dit qu'il réalise un bruit de va et vient. Il est rythmé par la respiration et disparaît en apnée. - Influence de la toux : Elle est nulle. * Valeur sémiologique - Le frottement pleural traduit surtout une pleurésie sèche. - Lorsqu'il existe un épanchement de faible abondance, le frottement pleural peut s'entendre à sa limite supérieure. - Lorsque l'épanchement est abondant on ne retrouve pas de frottement pleural mais celui ci peut apparaître à la résorption de l'épanchement. la succussion hippocratique : réalise un bruit de clapotis, elle est entendue à l’auscultation de la base thoracique lorsque simultanément on imprime une secousse au thorax du malade; elle traduit la présence dans la cavité pleurale d’un épanchement aéro-liquidien. En conclusion L'examen clinique de l'appareil respiratoire permet de poser un certain nombre de diagnostics avant tout examen radiologique, le meilleur exemple en est le diagnostic d'épanchement pleural liquidien, 16 mais l'examen clinique a des limites, ainsi 50 % des cavernes tuberculeuses sont muettes à l'auscultation. RESUME DES SYNDROMES Syndrome de condensation Vibrations vocales augmentées, matité, murmure vésiculaire aboli et râles crépitants Il peut être rétractile:( pincement asymétrique des l’espace intercostal) ou pas. Syndrome d’épanchement liquidien Vibrations vocales abolition, matité, abolition du murmure vésiculaire L’abondance est appréciée selon la pointe du scapula : épanchement de grande abondance dépasse la pointe du scapula. L’épanchement de moyenne abondance n’atteint pas la pointe du scapula. Syndrome d’épanchement gazeux Abolition des vibrations vocales, hyper sonorité, abolition du murmure vésiculaire 7.3. AUSCULTATION DE LA VOIX 7.3.1. TECHNIQUES Elle se fait après l'auscultation de la respiration selon la même technique c'est à dire comparative en demandant au sujet de parler successivement à voix basse et haute. 7.3.2. RESULTATS 7.3.2.1. Normalement la voix haute est perçue comme un murmure lointain et la voix basse ou chuchotée n'est pas entendue (inaudible). 7.3.2.2. Dans les circonstances pathologiques on retrouve: une bronchophonie est la transmission de la voix haute selon une intensité accrue, un timbre métallique, mais souvent confuse. Elle traduit une condensation pulmonaire. une pectoriloquie est la transmission nettement articulée (avec détachement des syllabes) de la voix haute qui devient plus distincte et prend un timbre grave à tonalité renforcée. Elle traduit l’existence d’une cavité creusée au sein d’une condensation pulmonaire : caverne tuberculeuse. une pectoriloquie aphone est notée lorsque la voix chuchotée devient audible. Elle traduit l’existence d’un épanchement pleural liquidien. une egophonie qui est la transmission tremblotante chevrotante nasillarde et saccadée à timbre plus ou moins aigu de la voix haute rencontrée en cas d'épanchement liquidien de la plèvre. 7.4. AUSCULTATION DE LA TOUX Après avoir ausculté la respiration et la voix on demande au sujet de tousser ensuite on reprend l'auscultation ce qui permet d'apprécier la modification d'éventuels bruits surajoutés (mobilisation des râles bronchiques, démasquage de râles sous-crépitants). La toux est déchirante, intense, pénible à ausculter au cours de la condensation pulmonaire 7.5. Le retentissement métallique de la voix et de la toux est fréquent au cours du pneumothorax. 8. EXAMEN EXTRATHORACIQUE 17 TABLEAU RECAPITULATIF DES SOUFFLES Souffle Tubaire Pleurétique Cavitaire ou caverneux Amphorique Modificatio Intensité n du bruit glottique à travers Parenchyme Forte condensé Tonalité Epancheme nt liquidien pleural Cavité parenchyma teuse Faible Aigue élevée Forte Grave Elevée Creux Epancheme nt gazeux Faible Elevée Métallique Elevée Timbre Temps respiratoire Rude, creux en U Bruit quand on souffle dans un tube de bois Doux voilé Valeur sémiologique Perçu aux 2 temps Prédominance inspiratoire Condensation pulmonaire Expiratoire ou prédominance expiratoire Inspiratoire ou prédominance inspiratoire Pleurésie de moyenne abondance Caverne: Tuberculose, kyste hydatique Cancer rarement Pneumothorax Expiratoire ou prédominance expiratoire TABLEAU RECAPITULATIF DES BRUITS SURAJOUTES Caractères Bruits surajoutés Frottement pleural Râles bronchiques Ronchi Sibilants Râles crépitants Râles souscrépitants Râles caverneux Siège Tonalité Localisé Variable naît et meurt sur place diffus Variable Le plus souvent localisés Le plus souvent localisés Rarement diffus localisés Ronflement Sifflement Secs fins égaux régulièrement espacés variable métallique Temps va et vient Influence toux 0 2 temps Prédominance expiratoire Valeur Sémio Pleurésie Inflammation des bronches Sténose Obstruction Condensation pulmonaire OAP inspiratoire + 2 temps prédominance expiratoire ± Liquide ou exsudat bronchique 2 temps prédominance expiratoire ± Caverne pulmonaire
