Guide compétences cliniques Système respiratoire
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UNITE D’APPRENTISSAGE : SYSTEME RESPIRATOIRE Introduction Globalement, en termes de mortalité, d'incidence, de prévalence et de coût, les maladies pulmonaires se situent en deuxième position (après les maladies cardio-vasculaires). Dans certains pays (p. ex. la Grande-Bretagne), elles constituent déjà le principal tueur. Un accroissement du nombre de décès dû aux maladies respiratoires est à prévoir entre maintenant et 2020, en particulier lié aux broncho-pneumopathies chroniques obstructives (BPCO), cancers pulmonaires et tuberculoses (TB). En 2020, sur les 68 millions de décès dans le monde, 11.9 millions seront causés par des maladies pulmonaires (4.7 par la BPCO, 2.5 par la pneumonie, 2.4 par la TB et 2.3 par le cancer pulmonaire). Le coût financier total des maladies pulmonaires en Europe approche les 102 milliards d'euros, un chiffre comparable au produit domestique annuel brut de la République d'Irlande. La BPCO y contribue pour presque la moitié de cette somme, suivie par l'asthme, la pneumonie, le cancer du poumon et la tuberculose. Finalité de l’apprentissage La finalité visée par l'enseignement préclinique dans le domaine des maladies respiratoires est d'amener l'étudiant à acquérir les compétences cliniques de base nécessaires à la prise en charge des patients qui souffrent d’une affection respiratoire. Prérequis Revoir la physiologie et l’anatomie du système respiratoire. Compétences 1. Réaliser l’anamnèse d’une anomalie respiratoire chez un patient réel ou simulé, posant les questions clés relatives à une plainte de douleur thoracique, dyspnée, toux, hémoptysies, cyanose ou sibilance en recherchant les symptômes liés à une pathologie du système respiratoire. 2. Réaliser l’examen clinique systématique de l’appareil respiratoire, identifiant les principales anomalies que l’on peut observer au niveau de l’inspection, à la palpation, la percussion et l’auscultation. 3. Mener la démarche diagnostique chez un patient réel ou simulé permettant de préciser l’origine de la pathologie respiratoire et établir un projet thérapeutique pour le patient. Objectifs Décrire les principaux symptômes et signes cliniques des plaintes se rapportant au système respiratoire, en précisant leurs caractéristiques ainsi que leur physiopathologie et mécanismes de production. Recueillir en interprétant de façon systématique les informations concernant le passé médical, l’histoire familiale, le contexte de vie et les caractéristiques des plaintes concernant les symptômes liés à une pathologie du système respiratoire. Reconnaître visuellement les altérations éventuelles de la forme du thorax, les mouvements respiratoires et les signes de difficulté respiratoire. Palper le thorax pour percevoir l’ampliation de la cage thoracique pendant la respiration ou la transmission des vibrations vocales. Pratiquer la percussion afin de délimiter la limite inférieure des deux plages pulmonaires, puis comparer la sonorité des plages pulmonaires gauche et droite à différents niveaux et symétriquement. Ausculter les deux poumons et reconnaître le bruit physiologique de la respiration ainsi que ses modifications pathologiques et expliquer leur mécanisme. Décrire les quatre types de bruits advantices (sibilances, ronchis, râles fins et râles grossiers) et leur origine. Contenus 1. Symptômes et signes cliniques concernant la sphère respiratoire 2. Anamnèse respiratoire Anamnèse générale A) Passé médical - hospitalisations pour maladie respiratoire - asthme dans l’enfance - toux chronique - pneumonie B) Histoire familiale - Tbc, emphysème, troubles du sommeil, malformations… C) Environnement - tabac - allergies - profession, expositions particulières (amiante, carrosserie, agriculture…) Anamnèse spécifique Toux - chronique, récente - productive, sèche - horaire (matinale, diurne, nocturne…) - saisons - expositions (allergies, pollution, profession…) - liée à la prise alimentaire - … Si productive, qualité des expectorations - mousseuses muco-purulentes mucoïdes hémoptoïques nauséabondes … Dyspnée - définition estimation de la sévérité (échelles de Borg, EVA, NYHA) aiguë, chronique, épisodique… à l’effort, nocturne … orthopnée, platypnée Douleurs thoraciques - trachéo-bronchiques œsophagiennes pleurétiques diaphragmatiques (référées) angineuses (coronariennes…) Hémoptysies - massive versus mineure dd hématémèse étiologies classiques Cyanose - définition relation au taux de Hb centrale, périphérique Sibilances - horaires facteurs déclenchants symptômes associés Troubles associés au sommeil - ronflement apnées observées insomnie, dyspnée paroxystique somnolence diurne L’observation du patient La posture - recherche d’un appui sur les coudes orthopnée Le visage et son expression - détresse cyanose battement des ailes du nez expiration lèvres pincées état de la dentition (les risques de la broncho-aspiration) respiration audible (sibilances, stridor) Le cou - - utilisation de la musculature accessoire . Trapèzes . Sternocléidomastoïdiens . Scalènes . Pectoraux surélévation des clavicules et apparition des fosses supra-claviculaires (tirage) distension des veines du cou emphysème sous-cutané La configuration du thorax - augmentation du diamètre antéropostérieur (déformation en tonneau (rapport diamètre antéropostérieur/diamètre latéral : 5/7 ou ½) volet costal (mouvement paradoxal) cyphoscoliose pectus excavatum pectus carinatum Le rythme respiratoire et le type de respiration - évaluer le rythme sur 30 sec (norme 8 – 15 cycles /min) bradypnée tachypnée respiration de Cheyne-Stokes apnées respiration de Biot (ataxique) respiration de Kussmaul (hyperpnée d’origine métabolique) le mode ventilatoire (rapport entre temps inspiratoire et expirat0ire : 1/2 à 1/3 L’excursion du thorax - observation en position debout et couchée de l’excursion du thorax et du diaphragme observer le tirage sus-sternal, supraclaviculaire, intercostal la respiration paradoxale la respiration alternante (paradoxale et normale alternées) le signe de Hoover : dans l’emphysème, en raison de l’augmentation de la capacité pulmonaire, le diaphragme est aplati. Il en résulte une attraction des côtes vers l’intérieur en fin d’expiration. Les mains - hippocratisme digital I épaississement des tissus fibro-élastiques II perte de l’angle obtus au bas de l’ongle III bombement de l’ongle (ongle en verre de montre) IV épaississement de la partie distale de la dernière phalange - cyanose. 3. L’examen physique respiratoire Repères topographiques - Repères thoraciques Creux sus-sternal Angle manubrio-sternal (angle de Louis) Apophyse épineuse de C7 Lignes médioclaviculaires Les côtes flottantes les lobes pulmonaires . . . . . - La petite scissure se projette au niveau de la 4ème côte sur la ligne médioclaviculaire et au niveau de la 5ème sur la ligne axillaire. La partie inférieure de ce lobe se projette au niveau de la 6ème côte sur la ligne médioclaviculaire. Les grandes scissures ont leur origine postérieurement au niveau de C3 et cheminent obliquement vers le bas et antérieurement jusqu’au niveau de C6 sur la ligne médioclaviculaire. Les aires ganglionnaires - voir ORL palpation des creux susclaviculaires Palpation du thorax - zones douloureuses symétrie et ampliation thoraciques vibration vocale (frémitus) (« dites 33 » et palpation de la vibration vocale transmise ou non à l’aide du bord cubital de la main appliqué au niveau de la cage thoracique postérieurement ; tester la symétrie. La vibration vocale est augmentée en regard d’une consolidation pulmonaire, diminuée en présence d’un épanchement pleural) Percussion - - - Le médius de la main droite percute la phalange distale le la gauche appliquée seule sur le thorax percussion antérieure submatité du foie : 4ème espace intercostal matité du foie : 6ème espace percussion postérieure délimitation des bases pulmonaires évaluation de l’expansion thoracique (différence inspirium- expirium : 4 – 5 cm percussion anormale hypersonorité ou tympanisme (emphysème ou bulle) matité (condensation parenchymateuse) Auscultation pulmonaire Application « ferme » du diaphragme du stéthoscope sur la peau du thorax - murmure vésiculaire bruit normal de la ventilation (symétrie) bruits adventices (voir tableau) - - souffle tubaire (normal au niveau trachéal, mais anormal au niveau des champs pulmonaires : condensation parenchymateuse altération de transmission de la voix au stéthoscope égophonie : changement du son i en e : consolidation pectoriloquie aphone : transmission de la voix chuchotée autres bruits stridor frottement pleural Méthodologie L’apprentissage se base sur une méthodologie active et se déroule sous forme d’atelier. Un atelier symbolise à la fois une rencontre et une session d'entraînement entre plusieurs participants. Un atelier mélange la transmission d’informations avec un aspect de travaux pratiques. Cela favorise les échanges et ouvre la discussion sur différents thèmes de la pratique médicale. Cette méthode permet aussi d'avoir un retour rapide grâce à un feedback immédiat. Certains entretiens et explorations physiques du patient peuvent être filmés de manière à pouvoir permettre une auto-analyse par l’étudiant et une hétéro-analyse par le tuteur et les autres étudiants. Déroulement pratique des ateliers Trois ateliers interactifs d’une durée de 2 heures en petits groupes de 5-6 étudiants avec un patient (réel ou simulé) par atelier sous la supervision d’un tuteur (médecin cadre). Le dernier atelier de l’unité d’apprentissage a lieu à l’hôpital. Ressources d’apprentissage Bruits respiratoires adventices Français Râles bronchiques (rhonchi) Râles grossiers (bulleux, humides) Râles fins (secs, « velcro » Sibilances Allemand Anglais Brummen Rhonchus Grobe RG Coarse crackles Feine RG Fine crackles Giemen, Pfeifen Wheezing Ressources bibliographiques et audiovisuelles générales pour l’étudiant : • En version allemande : Anamnese und Klinische Untersuchung (***), M. Middeke und H.S. Füeßl, Thieme (ISBN-13: 978-3131268839) • En version française : Guide de l'examen clinique(*), B. Bates, L.S. Bickley, et P.G. Szilagyi, Arnette Blackwell, (ISBN-13: 978-2718411330). Evaluation A la fin des ateliers les étudiants bénéficient d’une évaluation formative, afin de valoriser les compétences acquises et déterminer les points faibles que l’étudiant devra continuer à travailler pour l’examen final. L’examen final a lieu chaque année au mois de juin sous forme d’OSCE.
