Guide compétences cliniques Système respiratoire

UNITE D’APPRENTISSAGE : SYSTEME RESPIRATOIRE
Introduction
Globalement, en termes de mortalité, d'incidence, de prévalence et de coût, les maladies
pulmonaires se situent en deuxième position (après les maladies cardio-vasculaires). Dans
certains pays (p. ex. la Grande-Bretagne), elles constituent déjà le principal tueur.
Un accroissement du nombre de décès dû aux maladies respiratoires est à prévoir entre
maintenant et 2020, en particulier lié aux broncho-pneumopathies chroniques obstructives
(BPCO), cancers pulmonaires et tuberculoses (TB). En 2020, sur les 68 millions de décès
dans le monde, 11.9 millions seront causés par des maladies pulmonaires (4.7 par la BPCO,
2.5 par la pneumonie, 2.4 par la TB et 2.3 par le cancer pulmonaire).
Le coût financier total des maladies pulmonaires en Europe approche les 102 milliards
d'euros, un chiffre comparable au produit domestique annuel brut de la République
d'Irlande. La BPCO y contribue pour presque la moitié de cette somme, suivie par l'asthme,
la pneumonie, le cancer du poumon et la tuberculose.
Finalité de l’apprentissage
La finalité visée par l'enseignement préclinique dans le domaine des maladies respiratoires
est d'amener l'étudiant à acquérir les compétences cliniques de base nécessaires à la prise
en charge des patients qui souffrent d’une affection respiratoire.
Prérequis
Revoir la physiologie et l’anatomie du système respiratoire.
Compétences
1. Réaliser l’anamnèse d’une anomalie respiratoire chez un patient réel ou simulé,
posant les questions clés relatives à une plainte de douleur thoracique, dyspnée, toux,
hémoptysies, cyanose ou sibilance en recherchant les symptômes liés à une pathologie
du système respiratoire.
2. Réaliser l’examen clinique systématique de l’appareil respiratoire, identifiant les
principales anomalies que l’on peut observer au niveau de l’inspection, à la palpation,
la percussion et l’auscultation.
3. Mener la démarche diagnostique chez un patient réel ou simulé permettant de préciser
l’origine de la pathologie respiratoire et établir un projet thérapeutique pour le patient.

Objectifs
 Décrire les principaux symptômes et signes cliniques des plaintes se rapportant au
système respiratoire, en précisant leurs caractéristiques ainsi que leur
physiopathologie et mécanismes de production.
 Recueillir en interprétant de façon systématique les informations concernant le passé
médical, l’histoire familiale, le contexte de vie et les caractéristiques des plaintes
concernant les symptômes liés à une pathologie du système respiratoire.
 Reconnaître visuellement les altérations éventuelles de la forme du thorax, les
mouvements respiratoires et les signes de difficulté respiratoire.
 Palper le thorax pour percevoir l’ampliation de la cage thoracique pendant la
respiration ou la transmission des vibrations vocales.
 Pratiquer la percussion afin de délimiter la limite inférieure des deux plages
pulmonaires, puis comparer la sonorité des plages pulmonaires gauche et droite à
différents niveaux et symétriquement.
 Ausculter les deux poumons et reconnaître le bruit physiologique de la respiration
ainsi que ses modifications pathologiques et expliquer leur mécanisme.
 Décrire les quatre types de bruits advantices (sibilances, ronchis, râles fins et râles
grossiers) et leur origine.
Contenus
1. Symptômes et signes cliniques concernant la sphère respiratoire
2. Anamnèse respiratoire
Anamnèse générale
A) Passé médical
- hospitalisations pour maladie respiratoire
- asthme dans l’enfance
- toux chronique
- pneumonie
B) Histoire familiale
- Tbc, emphysème, troubles du sommeil, malformations…
C) Environnement
- tabac
- allergies
- profession, expositions particulières (amiante, carrosserie, agriculture…)
Anamnèse spécifique

Toux
- chronique, récente
- productive, sèche
- horaire (matinale, diurne, nocturne…)
- saisons
- expositions (allergies, pollution, profession…)
- liée à la prise alimentaire
- …
Si productive, qualité des expectorations
- mousseuses
- muco-purulentes
- mucoïdes
- hémoptoïques
- nauséabondes
- …
Dyspnée
- définition
- estimation de la sévérité (échelles de Borg, EVA, NYHA)
- aiguë, chronique, épisodique…
- à l’effort, nocturne …
- orthopnée, platypnée
Douleurs thoraciques
- trachéo-bronchiques
- œsophagiennes
- pleurétiques
- diaphragmatiques (référées)
- angineuses (coronariennes…)
Hémoptysies
- massive versus mineure
- dd hématémèse
- étiologies classiques
Cyanose
- définition
- relation au taux de Hb
- centrale, périphérique

Sibilances
- horaires
- facteurs déclenchants
- symptômes associés
Troubles associés au sommeil
- ronflement
- apnées observées
- insomnie, dyspnée paroxystique
- somnolence diurne
L’observation du patient
La posture
- recherche d’un appui sur les coudes
- orthopnée
Le visage et son expression
- détresse
- cyanose
- battement des ailes du nez
- expiration lèvres pincées
- état de la dentition (les risques de la broncho-aspiration)
- respiration audible (sibilances, stridor)
Le cou
- utilisation de la musculature accessoire
. Trapèzes
. Sternocléidomastoïdiens
. Scalènes
. Pectoraux
- surélévation des clavicules et apparition des fosses supra-claviculaires (tirage)
- distension des veines du cou
- emphysème sous-cutané
La configuration du thorax
- augmentation du diamètre antéropostérieur (déformation en tonneau (rapport
diamètre antéropostérieur/diamètre latéral : 5/7 ou ½)
- volet costal (mouvement paradoxal)
- cyphoscoliose
- pectus excavatum
- pectus carinatum

Le rythme respiratoire et le type de respiration
- évaluer le rythme sur 30 sec (norme 8 – 15 cycles /min)
- bradypnée
- tachypnée
- respiration de Cheyne-Stokes
- apnées
- respiration de Biot (ataxique)
- respiration de Kussmaul (hyperpnée d’origine métabolique)
- le mode ventilatoire (rapport entre temps inspiratoire et expirat0ire : 1/2 à 1/3
L’excursion du thorax
- observation en position debout et couchée de l’excursion du thorax et du diaphragme
- observer
- le tirage sus-sternal, supraclaviculaire, intercostal
- la respiration paradoxale
- la respiration alternante (paradoxale et normale alternées)
- le signe de Hoover : dans l’emphysème, en raison de l’augmentation de la capacité
pulmonaire, le diaphragme est aplati. Il en résulte une attraction des côtes vers
l’intérieur en fin d’expiration.
Les mains
- hippocratisme digital
I épaississement des tissus fibro-élastiques
II perte de l’angle obtus au bas de l’ongle
III bombement de l’ongle (ongle en verre de montre)
IV épaississement de la partie distale de la dernière phalange
- cyanose.
3. L’examen physique respiratoire
Repères topographiques
- Repères thoraciques
. Creux sus-sternal
. Angle manubrio-sternal (angle de Louis)
. Apophyse épineuse de C7
. Lignes médioclaviculaires
. Les côtes flottantes
- les lobes pulmonaires