TOXOCAROSE OCULAIRE

TOXOCAROSE OCULAIRE
DU d’imagerie rétinienne et
traitements maculaires 2002
Dr C. Lemaître-Labilloy
Pitié-Salpétrière Paris
Epidémiologie
• Syndrome de larva migrans : impasse parasitaire
chez l ’homme de larves de nématodes digestifs
d’autres espèces.
• Nématodes de la famille des Ascaridés
Epidémiologie
• La plus fréquente : Toxocara canis ou catis
• Plus rarement :
– Ascaris suum (porc)
– Ascaris equorum (équidés)
– Ascaris vitulorum (bovidés)
• Cosmopolite
Cycle
• Hôtes habituels : chiens, chats, renards
• Vers de 6 à 8 cm de long présents dans le tube
digestif
• Production d’œufs éliminés dans les selles (chiots
+++)
Cycle
• Température idéale : 15 à 25°C, humidité
• Embryonnation dans le milieu extérieur en 2 à 4
semaines pour devenir contaminants pendant
plusieurs mois
• Contamination de l’hôte naturel par ingestion
Infestation humaine
• Par ingestion d’œufs embryonnés
• Circonstances :
– Terre +++ : jardins publics en milieu urbain
– Mains sales
– Aliments non lavés, gibier peu cuit
– Eau souillée
Infestation humaine
• Migration des larves dans la veine porte puis dans
les veines pulmonaires et dissémination dans les
tissus
• Granulomes à éosinophiles autour de la larve et
réaction inflammatoire antigénique
• Enfants plus exposés car géophagie et contact avec
jeunes chiens
Clinique : polymorphisme
• 4 formes cliniques :
– Syndrome de larva migrans viscérale (LMV)
– Syndrome de larva migrans oculaire ou
neurologique
– Toxocarose masquée (« covert ») : céphalées,
douleurs abdominales, toux
– Asymptomatique (migration larvaire)
Signes cliniques
• Généraux :
– Asthénie
– Syndrome infectieux inconstant
• Digestifs :
– Douleurs abdominales ++ parfois pseudochir
– Nausées et vomissements plus rares
• Hépatomégalie ± splénomégalie et Adp
Signes cliniques
• Pulmonaires :
– Sd Löffler : toux, fébricules, infiltrats
pulmonaires
– Pseudo asthme
– Crachats riches en éosinophiles, cristaux de
Charcot-Leyden
Signes cliniques
• Neurologiques :
– céphalées, syndrome méningé
– crises convulsives
• Cutanés de type allergique :
– urticaire, rash
– prurit, angioedème
• Rôle probable de l’allergie (hypersensibilité
de type III)
Signes ophtalmologiques
• 3 grands cadres :
– Endophtalmie aigüe : « wipe out » syndrome
– Granulome périphérique
– Granulome postérieur
Signes ophtalmologiques
• Autres formes possibles :
– DUSN : Diffuse unilatéral subacute rétinitis
– granulome papillaire
– rarement pars planite
• Diagnostic différentiel avec rétinoblastome chez
les enfants +++
Signes ophtalmologiques
– Enfants le plus souvent mais adultes possibles
– Atteinte unilatérale très souvent
– Quelques cas bilatéraux décrits
– Baisse d ’acuité visuelle souvent importante
– Œil rouge
– Inflammation de la chambre antérieure
Fond d’oeil
• Hyalite +++ (parfois NV si endophtalmie)
• Granulome périphérique ou en pars plana : masse
blanche surrélevée > 1 DP
• Granulome du pôle postérieur : masse centrale,
parfois nématodes visibles, scotome
Toxocarose périphérique simple
Toxocarose périphérique compliquée de
tractions
Toxocarose périphérique
Toxocarose : granulome papillaire
Fond d’oeil
• Papillite : granulome du NO ou inflammation
chronique
• Migration de la larve : décollements séreux
rétiniens ou cicatrices choroïdiennes
• Tractions vitréennes entre papille et granulome
• DR tractionnel ± rhegmatogène
Imagerie
• Echographie B :
– Masse hyperéchogène : granulome +++
– Hyalite dense
– Tractions vitréennes tendues du granulome au
pôle postérieur
– Décollement de rétine
Imagerie
• UBM : aspect pseudokystique ou granulome de la
pars plana
• Scanner ou IRM : recherche de calcifications
(rétinoblastome ++)
Diagnostic
• Parasitologie des selles toujours négative
• VS et CRP élevées si forme viscérale
• Hyperéosinophilie sanguine variable
• Elévation des IgE totales
• Elévation des IgE spécifiques (immunoblot)
Diagnostic sérologique
• Test ELISA sérique dirigé contre les Ag larvaires
TES (Toxocara Excrétants-Sécrétants de T. canis).
∃ faux négatifs !
• Western Blot, immunoélectrophorèse :
laboratoires spécialisés
• PCA : test ELISA et Western Blot dans l ’humeur
aqueuse
• Vitré : ELISA et WB
Traitement
• Antihelminthiques : systématiques si
hyperéosinophilie et sérologie positive
même faiblement :
– ± actif sur larves mobiles
– allergie ou réaction inflammatoire secondaire à
relargage antigénique possibles
– couverture CT systématique
Traitement antiparasitaire
• Albendazole : Zentel® 400mg : 2 cp/jour pendant
3 à 5 jours
• Tiabendazole : Mintézol® 500mg : 3cp X2/j
pendant 3 à 5 jours
• Diéthylcarbamazine : Notézine
Efficacité du Tt antihelminthique
• Amélioration du syndrome clinique général mais
pas d’efficacité sur les signes oculaires
• Biologiquement :
– Augmentation de l ’hyperéosinophilie dans les
jours qui suivent le traitement antiparasitaire
– Diminution des titres sérologiques et de
l’hyperéosinophilie après 1 mois
• Parfois fluctuations des titres sérologiques et des
PNe.
Traitement
•
•
•
•
Corticothérapie :
obligatoire, par voie générale
dès le premier jour
très efficace, à fortes doses :
– bolus Solumédrol 500 mg pdt 3 jours
– puis relais oral à 1 mg/kg/jour lentement
dégressif .
Traitement
• Destruction de la larve : sous CT
– Photocoagulation
– Cryothérapie si périphérique : 60 à 90 sdes
– Ablation chirurgicale seule possible si à
l’intérieur des arcades temporales
– Larve finit par mourir spontanément mais après
avoir généré de graves dommages rétiniens
Traitement chirurgical
• à la phase aigüe : à discuter si larve située au pôle
postérieur ;
• des complications:
– Vitrectomie
– DPV et pelage de la hyaloïde postérieure +++
– Dissection des tractions vitréorétinennes
– Rétinotomie et ablation de la larve si au pôle
postérieur
Prévention
• Hygiène domestique
• Amélioration des conditions socio-économiques
(eau)
• Lavage des légumes de potager
Pronostic
• Réservé surtout si :
– Endophtalmie aigüe (lésions inflammatoires)
– Granulome du pôle postérieur (scotome
définitif)
– Décollement de rétine (stade avancé)
• Parfois excellent (découverte systématique)
Prévention
• Vermifugation des chiens adultes (2/an) et des
chiots (tous les mois jusqu’à 6 mois) systématique
(recontamination possible)
• Respect des règles d’hygiène par propriétaires de
chiens (jardins publics, bacs à sable, campings,
plages et rives) et entretien des municipalités
Conclusion
•
Signes cliniques oculaires évocateurs +/larva migrans viscérale
+
Hyperéosinophilie
+
•
Contexte épidémiologique
favorable (enfant, géophagie, chiots)
=
TOXOCAROSE