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Cas clinique
Œil et médecine interne
Granulome choroïdien
Choroidal granuloma
M. Touati, A. Giocanti, I. Badelon, C. Rohart, G. Chaine
(Service d’ophtalmologie, hôpital Avicenne, Bobigny)
Granulome choroïdien • Sarcoïdose • corticoïdes.
Choroidal granuloma •
Sarcoidosis • Corticosteroids.
U
n patient âgé de 28 ans, amblyope de l’œil droit, consulte en urgence pour
une baisse de l’acuité visuelle de l’œil gauche, indolore, depuis 2 semaines.
Une sarcoïdose ganglionnaire a été découverte 15 jours plus tôt chez ce patient,
devant une altération de l’état général, une parotidomégalie bilatérale, des
adénopathies cervicales et épitrochléennes, associées à des adénopathies
médiastinales, hilaires et coeliomésentériques sur le scanner.
Examen
L’examen initial retrouve une acuité visuelle de l’œil droit à 1/10 (amblyopie due à
une forte myopie de – 15) et de l’œil gauche à 5/10 P5 sans correction. Il existe un
syndrome sec à une division sur le test de Shirmer, sans augmentation du volume
des glandes lacrymales et sans retentissement cornéen. Il n’existe pas non plus de
nodule conjonctival. Les segments antérieurs sont parfaitement calmes. À gauche,
l’examen du fond d’œil retrouve une volumineuse masse blanchâtre juxtapapillaire
choroïdienne, ainsi qu’un important hématome choroïdien maculaire associés à
quelques cellules vitréennes (figure 1). À droite, le fond d’œil est sans particularité.
L’angiographie (figures 2, 3, 4 et 5) retrouve une hyperfluorescence progressive du
granulome choroïdien associé à un masquage important de la région maculaire par
l’hématome choroïdien. L’OCT (figures 6 et 7) met en évidence un petit décollement
séreux rétinien rétrofovéolaire ainsi qu’un important soulèvement rétinien par le
granulome.
Le patient est hospitalisé pour des bolus de solumédrol avec un relais par corticothérapie orale à la dose de 1 mg/kg/j pendant 4 semaines.
Légendes
Après deux jours de corticothérapie IV, l’acuité visuelle s’est nettement améliorée.
Elle est à 10/10 cinq jours plus tard.
Figure 1. Fond d’œil gauche : volumineux
granulome juxtapapillaire déformant la
rétine et l’arcade temporale supérieure.
Trois mois plus tard, l’acuité visuelle de l’œil gauche est stable à 10/10 ; au fond d’œil,
le granulome a régressé et le décollement séreux ainsi que l’hématome se sont
résorbés (figure 8).
Figure 2. Angiographie à la fluorescéine OG
temps précoce.
Discussion
Figure 3. Angiographie à la fluorescéine OG
temps artériel.
La prévalence de l’atteinte oculaire au cours de la sarcoïdose systémique varie de 25
à 70 % selon les séries. L’uvéite antérieure est la manifestation la plus fréquente, 60
à 80 % des patients, mais c’est l’atteinte postérieure, chez 5 à 30 % (1, 2) des patients,
qui domine le pronostic visuel.
Figure 4. Angiographie à la fluorescéine OG
temps artério-veineux.
Des granulomes choroïdiens et rétiniens (3), plus rares, peuvent se rencontrer de
façon inaugurale ou comme manifestation tardive de la maladie. Ils sont rarement
associés à une uvéite antérieure, contrairement aux autres atteintes du segment
postérieur (vascularites et choriorétinite) [4]. Lorsqu’ils sont présents initialement,
ils sont d’une aide diagnostique majeure. La différenciation entre granulome rétinien et choroïdien est fondée sur la visualisation des vaisseaux rétiniens. En effet, la
lésion rétinienne masque les vaisseaux rétiniens contrairement à la lésion choroïdienne.
Figure 6. OCT : coupe verticale passant par
le granulome et la macula.
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Images en Ophtalmologie • Vol. III • n° 1 • janvier-février-mars 2009
Figure 5. Angiographie OG.
Figure 7. OCT : coupe oblique passant par
l’hématome et la macula.
Figure 8. Clichés couleur et anérythre OG :
diminution du granulome choroïdien, résorption de la bulle de DSR et de l’hématome dont
les limites sont bien visibles.
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L’angiographie à la fluorescéine n’est pas spécifique pour le diagnostic de granulome
choroïdien sarcoïdosique. Ainsi, il existe plusieurs diagnostics différentiels : mélanome choroïdien achrome, hémangiome choroïdien, métastases et toutes les autres
étiologies de granulome. L’angiographie est surtout utile pour rechercher des complications telles qu’une néovascularisation choroïdienne.
Du point de vue du traitement, les granulomes choroïdiens sarcoïdosiques répondent
bien à la corticothérapie systémique (5, 6). Quand ils sont récurrents, le traitement
par corticoïdes permet de maintenir une bonne acuité visuelle. À l’inverse, les cas
de granulome de la tête du nerf optique entraînent une importante baisse d’acuité
visuelle (1).
Ces granulomes sont rares mais en tant que manifestation inaugurale, ils sont d’une
grande aide au diagnostic de sarcoïdose ; ils répondent bien à la corticothérapie
systémique, mais ont un taux élevé de récurrences tardives. Ils nécessitent donc
II
un suivi à long terme (3 ,7).
Références bibliographiques
1. Obenauf CD, Shaw HE, Sydnor CF, Klintworth GK. Sarcoidosis and its ophthalmic manifestations.
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89(12):1326-30.
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systemic sarcoidosis. Br J Ophthalmol 1983;67(12):826-9.
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