Conclusion

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Conclusion
● P. Mathurin*
a meilleure compréhension du métabolisme du fer, les
nouvelles explorations génétiques et radiologiques,
l’implication du fer dans l’insulinorésistance et le bénéfice de traitements déplétifs pour diminuer non seulement le développement de la cirrhose, mais aussi le risque d’atteinte cardiaque
après transplantation ont modifié la prise en charge thérapeutique
des patients atteints de surcharge en fer.
Les études réalisées à partir de modèles animaux ont clairement
démontré le rôle clé de l’hepcidine dans la surcharge en fer liée au
gène HFE. Bien que son mode d’action précis soit encore mal connu,
l’hepcidine contrôle la sortie du fer des macrophages et l’absorption
digestive du fer. Au cours de l’hémochromatose liée au gène HFE,
l’inhibition de l’hepcidine confirme la relation entre les gènes hepcidine et HFE. Les rôles respectifs des cellules de la crypte et de la
villosité intestinale dans l’absorption du fer sont établis. L’évaluation
de la quantité de fer de l’organisme par la cellule de la crypte induit
une régulation des protéines impliquées dans l’absorption du fer. En
cas de surcharge en fer, l’augmentation de la protéine HFE est responsable d’une inhibition de l’expression du transporteur DMT1 de
l’entérocyte migrant vers la villosité ayant pour conséquence une
diminution de l’absorption du fer au niveau de la villosité.
Est-il nécessaire pour le clinicien de connaître ces avancées scientifiques pour prendre en charge un patient atteint de surcharge en
fer ? La réponse à cette question est évidente, car la démarche de
l’exploration est conditionnée par les données de physiopathologie.
Par exemple, la recherche de mutations des gènes de la ferroportine et de la céruléoplasmine ne doit être réalisée qu’en cas de
surcharge en fer avec normalité du coefficient de la transferrine.
À l’inverse, des mutations des gènes du récepteur de la transferrine de type 2, de l’hepcidine ou de l’hémojuvéline ne doivent
être évoquées que si le tableau biologique est proche de celui de
l’hémochromatose de type HFE, autrement dit en présence d’un
coefficient de saturation élevé. Certains éclaircissements sont nécessaires. Comment définir les patients chez lesquels une recherche
de mutations des gènes non-HFE doit être proposée ? L’absence de
mutation fondatrice fait craindre que le séquençage complet des
gènes soit nécessaire, ce qui rend peu envisageable à court terme
la recherche de ces mutations en pratique courante.
Le rapport de l’ANES 2004 a recommandé le dépistage familial du
gène HFE à partir des cas identifiés d’hémochromatose HFE. Cependant, le dépistage systématique en population générale n’a pas été
proposé, en raison des controverses sur la pénétrance clinique de la
mutation C282Y, les modalités du dépistage et l’impact économique
sur les coûts de santé. Des études sont indispensables pour élaborer
des recommandations de santé publique en ce qui concerne le dépistage de l’hémochromatose en population générale.
Dans l’hépatosidérose dysmétabolique, la prise en charge de
l’insulinorésistance constitue l’objectif thérapeutique prioritaire.
L
Cependant, elle ne permet pas de normaliser les paramètres du bilan
ferrique chez les patients ayant une surcharge ferrique importante.
Des travaux récents ont observé qu’une déplétion en fer diminue
l’insulinorésistance, ce qui pourrait constituer un argument supplémentaire en faveur d’un traitement déplétif. Des études sont cependant nécessaires pour déterminer l’effet de la déplétion sur la progression de la fibrose chez les patients atteints d’hépatosidérose
dysmétabolique.
Les progrès constants réalisés dans le domaine du métabolisme
du fer me font pronostiquer sans crainte de me tromper, que, dans
un proche avenir, le comité de rédaction de La Lettre de l’hépatogastroentérologue considérera un nouveau dossier sur la surcharge
en fer comme indispensable. Cette remise en cause permanente
du clinicien en fonction de l’avancée de la recherche met en exergue
que l’état d’alerte et l’adaptation de nos pratiques en fonction des
données récentes sont des qualités indispensables à notre pratique
médicale. De telles avancées dans des domaines de l’hépatologie
nous rendent confiants en l’avenir de notre spécialité.
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A U T O - É V A L U A T I O N
1. Les propositions exactes sur l’hémochromatose HFE sont :
A. Tous les patients homozygotes C282Y développeront des signes cliniques
de surcharge en fer.
B. Le suivi de la déplétion en fer est basé sur l’évolution du taux de ferritine.
C. La réalisation d’une IRM hépatique est nécessaire à la prise en charge des
patients avec hémochromatose HFE.
D. L’objectif thérapeutique est un taux de ferritine inférieur à 50 µg/l.
2. Parmi les surcharges en fer, lesquelles sont associées à une augmentation importante du coefficient de saturation :
A. Mutation du gène de l’hepcidine.
B. Mutation du gène ferroportine.
C. Mutation du gène hémojuvéline.
D. Mutation du gène du récepteur de la transferrine de type 2.
E. Hépatosidérose dysmétabolique.
3. Les propositions exactes sont :
A. La quantification de la concentration du fer hépatique par IRM est fiable
pour des surcharges supérieures à 350 µmol/g.
B. L’hepcidine augmente l’absorption du fer.
C. La ferroportine intervient dans la sortie du fer au niveau des macrophages
et des entérocytes.
D. La céruléoplasmine intervient dans la sortie du fer des cellules parenchymateuses.
E. L’hepcidine est augmentée dans l’hémochromatose HFE.
4. Parmi les propositions suivantes, lesquelles sont vraies :
A. Un taux très élevé de ferritine est un reflet fidèle de la surcharge hépatique en fer chez les patients atteints d’hépatosidérose métabolique.
B. Une biopsie hépatique est indiquée chez les patients C282Y ayant un taux
de férritine > 1 000 µg/l et une cytolyse.
C. Les études récentes ont observé que les patients transplantés pour hémochromatose présentaient une récidive précoce de la surcharge hépatique en fer.
D. La consommation d’alcool augmente le risque de développer une cirrhose
chez les patients ayant une hémochromatose HFE.
E. Chez les patients C282Y/C282Y, un taux de ferritine élevé est constamment associé à une élévation du coefficient de la transferrine.
Réponses : 1 : B, D - 2 : A, C, D - 3 : C, D - 4 : B, D, E.
* Service d’hépato-gastroentérologie, hôpital Claude-Huriez, CHRU Lille.
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La lettre de l’hépato-gastroentérologue - n° 2 - vol. VIII - mars-avril 2005