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Congrès de l’American Head and Neck Society
et de l’American Laryngological Association
Palm Desert (Californie), 24-27 avril 1999
● D. Chevalier*
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a réunion de printemps des différentes sociétés américaines d’oto-rhino-laryngologie s’est tenue fin avril
aux États-Unis. Le compte-rendu suivant porte sur
l’AHNS et l’ALA.
RÔLE DE LA CHIRURGIE PREMIÈRE DANS LE TRAITEMENT
DES CANCERS DE L’HYPOPHARYNX ET DU LARYNX
Introduction de Jean-Louis Lefebvre, Lille
Devant un cancer du pharynx ou du larynx, nous disposons
actuellement de nombreuses modalités thérapeutiques dont le
choix final est variable selon les pays et selon les équipes. La
chirurgie à visée curative a conservé une place importante, mais
elle est à mettre en balance avec la radiothérapie qui est, dans
certains pays, le traitement de choix. Aucune étude n’a été réalisée pour comparer ces modalités thérapeutiques à visée curative. Il faut également tenir compte de la place de la chimiothérapie. Les progrès des techniques d’imagerie, de radiothérapie,
de chirurgie partielle et dans la chimiothérapie ont pu faire
modifier les protocoles thérapeutiques ; dans certains cas, la
chimiothérapie s’est trouvée être un moyen de sélection entre
traitement radiothérapique et traitement chirurgical. Même si
des résultats encourageants ont été publiés, cela ne signifie pas
que le nouveau “gold standard” est la chimiothérapie première
éventuellement suivie de radiothérapie, ce qui supposerait que
la chirurgie est une modalité thérapeutique de rattrapage, réservée aux non-répondeurs à la chimiothérapie.
Les chirurgiens ORL et “tête et cou” ont à leur disposition un
grand nombre de techniques chirurgicales, avec des résultats
fonctionnels et carcinologiques satisfaisants pourvu que
l’intervention soit adaptée à l’extension tumorale. La chirurgie
partielle des tumeurs laryngées permet d’obtenir un contrôle
local à cinq ans proche de 95 % avec la majorité des techniques (cordectomie, laryngectomie fronto-latérale, Tucker,
CHEP) ; de même, pour les tumeurs pharyngées ou de la mar-
* Service d’ORL, hôpital Claude-Huriez, CHU de Lille, 1, place de Verdun,
59037 Lille Cedex.
gelle, ce contrôle est proche de 90 %. Les échecs locaux sont
le plus souvent liés à une sous-estimation de l’extension locale
ou à une faute technique. En ce qui concerne les tumeurs plus
évoluées inaccessibles à un traitement chirurgical fonctionnel,
la chirurgie apporte également un taux de contrôle locorégional satisfaisant, mais au prix d’un sacrifice fonctionnel de la
voix. Les études de préservation laryngée ont montré que, sans
diminuer les chances de survie, il était possible de préserver un
certain nombre de larynx fonctionnels. Pour autant, on ne peut
pas encore dire qu’il s’agisse du traitement standard, ceci en
raison de différences dans les extensions locales, les profils
biologiques et les localisations anatomiques ; il reste donc
encore une place pour la chirurgie, même mutilante.
PLACE DE LA LARYNGECTOMIE HORIZONTALE SUPRAGLOTTIQUE DE RATTRAPAGE APRÈS RADIOTHÉRAPIE
(Barry L. Wenig, Chicago)
L’auteur présentait une série de 478 patients traités pour carcinome épidermoïde supraglottique laryngé. Soixante-dix-sept
de ces patients (16,1 %) avaient été traités par radiothérapie
seule à visée curative. Dans ce groupe, 21 des 77 patients
(25,3 %) présentaient une récidive, dont 15 ont pu être traités
par laryngectomie totale, alors que 6 ont bénéficié d’une laryngectomie horizontale supraglottique (LHSG).
Tous les patients traités par LHSG ont bénéficié d’une gastrostomie par voie endoscopique percutanée. La fermeture de la
laryngectomie partielle s’est effectuée sans tension.
Les résultats montrent un décès lié à la tumeur par récidive
locale et un décès par complication respiratoire et troubles de
la déglutition.
Sur le plan carcinologique, ce sont donc 4 patients sur 6 qui
sont vivants et indemnes de récidive.
Pour l’auteur, la laryngectomie horizontale supraglottique en
rattrapage après radiothérapie doit être proposée pour des
tumeurs initialement classées T1-T2, sur des cas sélectionnés
en bon état général et présentant une récidive précoce. Cela
pose le problème de l’évaluation et de la surveillance posttraitement, en particulier après radiothérapie, car la
muqueuse est souvent œdématiée, et la certitude n’est apportée
que par l’endoscopie sous anesthésie générale.
La Lettre d’Oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale - n° 246 - octobre 1999
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RÉCIDIVE LOCALE APRÈS CHIRURGIE PAR VOIE
ENDOSCOPIQUE AU LASER POUR CARCINOME
GLOTTIQUE DÉBUTANT (Hans Eckel, Cologne, Allemagne)
L’auteur rappelle qu’actuellement la chirurgie par voie endoscopique au laser est un traitement largement utilisé et
reconnu pour les tumeurs glottiques débutantes. Il propose de
s’intéresser plus particulièrement aux récidives locales de ces
tumeurs à partir de son expérience.
Sur un total de 414 cancers glottiques, dont 174 T1 et 113 T2,
soit 287 patients, 252 patients ont pu être traités par voie endoscopique (87 % des cas).
Dans ce groupe, les récidives locales sont survenues 35 fois
(13,9 %). Le taux de récidive locale selon la classification T
était, dans le groupe des tumeurs T1, de 21 cas sur 174 (13 %)
et, dans le groupe des tumeurs classées T2, de 14 cas sur 91
(15,4 %). La différence entre ces deux groupes en termes de
récidive locale en fonction du T n’est pas significative.
L’auteur s’est intéressé à préciser le lieu exact de la récidive
locale. Il est le plus souvent au niveau de la commissure antérieure, avec un taux de 36,1 % (13). Les cordes vocales sont
également un site fréquemment retrouvé, avec un taux de
30,4 % (11). La région sous-glottique, dont l’examen est souvent plus difficile, est le lieu de la récidive locale dans 22,9 %
des cas (8). Enfin, l’aryténoïde est le siège de cette récidive
dans 14,3 % des cas (5).
Après récidive locale, les traitements chirurgicaux ont pu être
proposés, et il s’est agi, dans 45 % des cas, d’une laryngectomie totale, dans 28,6 % des cas d’un nouveau traitement endoscopique au laser, et dans 11,4 % des cas d’une laryngectomie
partielle par voie externe.
À terme, le contrôle local est assuré dans 86,3 % des cas à cinq
ans pour les tumeurs T1 et dans 82,9 % des cas à cinq ans pour
les tumeurs classées T2.
Les taux de récidive locale semblent comparables à ceux
observés après radiothérapie pour les tumeurs classées T1-T2,
mais inférieurs au taux retrouvé après chirurgie partielle par
voie externe.
Néanmoins, l’auteur prône cette chirurgie, car il existe de
nombreuses possibilités de traitement complémentaire en cas
d’échec, en particulier par rapport à la radiothérapie, voire la
chirurgie classique.
Cette communication apporte un regard très honnête sur les
résultats objectifs en termes de récidive locale après traitement
endoscopique au laser CO2. On note en particulier un taux de
rattrapage par laryngectomie totale qui peut paraître inportant.
IMPORTANCE PRONOSTIQUE DE L’ENVAHISSEMENT
THYROÏDIEN VASCULAIRE DANS LES CARCINOMES
PAPILLAIRES (R. Gardner, Washington)
L’auteur a cherché à préciser la place de l’envahissement vasculaire chez les patients traités pour carcinome thyroïdien de
type papillaire.
Il présente une série de 410 patients d’un âge moyen de 39 ans,
dont 294 femmes. Lorsque la présence d’un envahissement
vasculaire intra- ou extrathyroïdien était notée, cet envahissement était associé à un taux de métastases à distance au
moment du diagnostic plus élevé qu’en l’absence d’un tel
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envahissement (22 % versus 5,3 %, p < 0,001). La survenue
ultérieure de métastases à distance était également plus fréquente dans le groupe présentant un envahissement vasculaire
intrathyroïdien. Enfin, la survenue d’une récidive locale était
également corrélée à un tel envahissement vasculaire.
INNERVATION MOTRICE DU MUSCLE CRICOPHARYNGIEN
CHEZ L’HOMME
(Clarence Sasaki, New Haven)
Le but de ce travail était de préciser l’innervation motrice du
cricopharyngien chez l’homme, ce point étant, jusqu’à présent,
controversé. L’auteur a conduit une étude basée sur la microdissection de ce muscle chez 12 patients qui avaient bénéficié
d’une laryngectomie totale pour carcinome pharyngolaryngé.
Un étude électromyographique a également été effectuée dans
le même temps.
À l’issue de ce travail, l’auteur montre que l’innervation du
muscle cricopharyngien est sous la dépendance du plexus pharyngé et du nerf récurrent. Il existe une projection topographique
des fibres du nerf récurrent au niveau de la partie antérieure du
muscle, alors que le plexus pharyngé se projette au niveau des
unités motrices postérieures. Il n’a pas retrouvé d’innervation
dépendant du nerf laryngé supérieur ou du plexus sympathique.
Enfin, l’auteur n’a montré aucun argument en faveur d’une
innervation croisée. Ces constatations sont intéressantes pour
considérer notre attitude quant au diagnostic et au traitement
des pathologies pharyngées se manifestant par une dysphagie.
TRAITEMENT DU COU CHEZ LES PATIENTS PRÉSENTANT
UN CARCINOME ÉPIDERMOÏDE DE LA LANGUE OU DU
PLANCHER BUCCAL DE STADE I (F. Dias, Rio de Janeiro)
L’auteur s’interroge sur le traitement prophylactique du cou
chez des patients présentant un carcinome épidermoïde de la
cavité buccale débutant (stade I). Le taux des métastases au
cours du premier examen varie de 8 à 35 % en fonction des
séries. Il propose donc une étude à partir de 49 patients présentant des tumeurs T1-N0 ou M0 du plancher buccal ou de la
langue mobile. Les données ont toutes été revues de façon
rétrospective avec une analyse histopathologique de la tumeur.
Il a étudié la différenciation, la réaction lymphoplasmocytaire,
l’infiltration périneurale et périvasculaire, la profondeur de
l’invasion tumorale.
Les patients ont été répartis en un premier groupe qui a bénéficié d’un traitement chirurgical ganglionnaire prophylactique,
et un second qui a bénéficié d’une surveillance clinique. Dans
les deux groupes, la tumeur avait été traitée chirurgicalement.
La survenue de métastases ganglionnaires a été notée dans
24,5 % des cas chez les patients qui ont bénéficié d’un curage
ganglionnaire et dans 25 % des cas dans le groupe qui n’a
bénéficié que d’une surveillance. L’auteur a trouvé, comme
facteur pronostique en rapport avec le développement d’une
métastase ganglionnaire, la profondeur de l’invasion, l’infiltration lymphoplasmocytaire, l’index mitotique et, de façon très
significative, l’infiltration périvasculaire et périneurale. Il propose que, si ces éléments sont identifiables sur la biopsie avant
traitement, ils soient utilisés pour proposer un traitement chirurgical ganglionnaire de principe.
La Lettre d’Oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale - n° 246 - octobre 1999
L’attitude actuelle devant un patient présentant un carcinome de
la cavité buccale T1-N0 est de ne pas proposer de curage de
principe lorsque le traitement est réalisé sans cervicotomie ou
par curiethérapie. Les informations résultant de cette étude sont
intéressantes mais il est parfois difficile, sur une simple biopsie,
d’analyser les signes d’infiltration comme le préconise l’auteur.
CRITÈRES CLINIQUES DU TRAITEMENT DES COUS N0 CHEZ
DES PATIENTS PRÉSENTANT UN CARCINOME
ÉPIDERMOÏDE DE LA CAVITÉ BUCCALE
OU DE L’OROPHARYNX (Christopher O’Brien, Sydney)
L’auteur présente son expérience dans la prise en charge des
patients N0 atteints de carcinome épidermoïde de la cavité
buccale et de l’oropharynx. Il n’utilise que des critères cliniques telles la taille, la localisation des ganglions et les modalités thérapeutiques choisies pour le traitement de la tumeur
initiale. Il propose un curage ganglionnaire de principe dans
les cancers de la cavité buccale T2 à T4 et dans les cancers de
l’oropharynx T1 à T4. Il a conduit une étude prospective à propos de 162 patients, avec une répartition selon le T : T1 (62),
T2 (61), T3 (13), T4 (23). Un traitement chirurgical par curage
ganglionnaire a été effectué dans 96 cas, dont 12 bilatéraux, un
traitement radiothérapique seul dans 8 cas et une surveillance
clinique dans 58 cas. Une radiothérapie postopératoire a été
proposée dans 22 cas, et enfin 90 patients ont bénéficié d’une
reconstruction par lambeau libre.
Dans son expérience, 32 envahissements ganglionnaires ont
été trouvés sur les 108 curages (30 %). Le nombre de ganglions envahis était de 1 dans 15 cas, de 2 dans 11 cas et de
plus de 3 dans 6 cas. La rupture capsulaire était notée dans
8 cas sur 32 (25 %).
Le niveau IV cervical n’était envahi que dans 3 cas sur 52 (6 %).
Le contrôle ganglionnaire à trois ans était de 94 % dans le
groupe de patients qui ont bénéficié d’un curage ganglionnaire.
Il était de 100 % dans le groupe traité par irradiation et de 88 %
dans le groupe faisant l’objet d’une surveillance. Cet envahissement ganglionnaire était retrouvé comme facteur de mauvais
pronostic, tout comme la survenue d’une tumeur classée T4.
Dans cette expérience, le traitement des cous N0 sur des critères cliniques précisés plus haut est suffisant pour obtenir un
bon contrôle ganglionnaire. L’auteur note que le niveau V de
l’aire cervicale n’était jamais envahi, et que le niveau IV
n’était jamais envahi seul.
LE CURAGE GANGLIONNAIRE EST-IL NÉCESSAIRE APRÈS
TRAITEMENT PAR CHIMIO- ET RADIOTHÉRAPIE POUR TRAITER LES GANGLIONS MÉTASTATIQUES DES CARCINOMES
PHARYNGÉS ? (Garry Clayman, Houston)
Le but de ce travail était de préciser l’évolution des patients
qui ont bénéficié d’un traitement par chimio- et radiothérapie
pour des carcinomes épidermoïdes pharyngés avec ganglions
métastatiques évolués classés N2 ou N3.
Il s’agissait d’une étude rétrospective sur 79 patients classés
N2 et N3 avec des carcinomes de l’oropharynx ou de l’hypopharynx. Ils ont bénéficié d’un traitement par chimiothérapie
néoadjuvante suivie d’un traitement radiothérapique.
L’étude du cou à la fin du traitement radiothérapique montrait
une réponse partielle dans 31 cas sur 79 (39 %) et une réponse
complète dans 45 cas sur 79 (59 %). La réponse au niveau ganglionnaire était corrélée à la réponse au niveau de la tumeur
primitive, et 12 patients sur 22 ont ensuite pu bénéficier d’un
traitement ganglionnaire, avec toutefois persistance d’un envahissement histologiquement prouvé.
La survie à 5 ans des patients N2-N3 était de 80 %. Il n’y avait
pas de différence selon qu’un traitement chirurgical de rattrapage sur le T était nécessaire ou non. Il y avait en revanche
une différence significative en faveur du groupe qui avait présenté une réponse complète au niveau ganglionnaire par rapport à celui qui n’avait présenté qu’une réponse partielle.
La stratégie proposée par l’auteur en présence d’un ganglion
résiduel au niveau du cou est de proposer un curage ganglionnaire. Il n’est en revanche pas proposé d’attitude standard
en ce qui concerne la récidive locale et son évaluation après
chimio- et radiothérapie.
L’INTÉRÊT DU SCANNER DANS LA RECHERCHE DES GANGLIONS RÉTROPHARYNGÉS (David Morrissey, Portland)
L’auteur étudie l’intérêt du scanner dans le diagnostic des ganglions rétropharyngés chez des patients présentant un carcinome épidermoïde des voies aérodigestives supérieures.
Il a conduit une étude rétrospective évaluant 22 patients qui
avaient bénéficié d’une dissection de l’espace rétropharyngé,
et a étudié la valeur de l’imagerie préopératoire qui avait été
effectuée.
La moyenne d’âge était de 59,8 ans. La majorité des tumeurs se
situaient au niveau de l’oropharynx, et seul un patient présentait
un carcinome épidermoïde de l’hypopharynx. Le curage rétropharyngé a permis de retrouver des ganglions positifs dans
6 cas (27 %). La tumeur initiale était classée T3 ou T4 dans la
majorité des cas (83 %) dans le groupe de patients qui avaient
présenté une métastase ganglionnaire rétropharyngée.
La corrélation historadiologique a montré finalement une sensibilité de 50 % et une spécificité de 70 %. La valeur prédictive
positive était de 42 % alors que la valeur prédictive négative
était de 77 %. En conclusion, l’auteur n’a pas montré, dans
cette étude, une valeur majeure du scanner pour l’évaluation
des métastases ganglionnaires rétropharyngées. Néanmoins,
l’absence de ganglion visible au scanner préopératoire semble
être un bon argument prédictif de l’absence d’envahissement
histologique à ce niveau.
PONCTION CYTOLOGIQUE À L’AIGUILLE FINE GUIDÉE
PAR SCANNER DES LÉSIONS CERVICALES
(David Dillard, Atlanta)
L’auteur présente son expérience à propos de 37 patients qui
présentaient des localisations tumorales suspectes sous forme
de masse profonde (fosse infratemporale, espace parapharyngé, espace rétropharyngé, région para-œsophagienne et
région cervicale profonde rétro- et sous-spinale). L’aspiration
à l’aiguille fine était effectuée sous contrôle du scanner et avait
pour but d’essayer de préciser le diagnostic de ces masses. Il a
été nécessaire d’effectuer une moyenne de 2,6 ponctions par
patient, et le diagnostic a pu être apporté dans 90,5 % des cas.
Dans le groupe de patients qui ont pu obtenir des arguments
diagnostiques, la chirurgie cervicale d’exploration a pu être
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moyen plutôt élevé, entre 59 et 79 ans. La localisation était
essentiellement au niveau de la cavité buccale (49 %), alors
qu’il existait 35 % de localisations laryngées. Les localisations
laryngées prédominaient chez l’homme, alors que les localisations buccales prédominaient chez la femme.
Les tumeurs sont en général bien différenciées (83 % des cas),
et habituellement diagnostiquées à un stade précoce (stade I :
50 %, stade II : 25 %).
La principale modalité thérapeutique est la chirurgie (70 %).
La chirurgie associée à la radiothérapie a été effectuée dans
11 % des cas, et la radiothérapie seule dans 10 % des cas.
La survie à cinq ans est de 77 %, avec une meilleure survie
pour les tumeurs glottiques.
La survie, corrélée aux modalités thérapeutiques, est, de façon
décroissante, meilleure pour la chirurgie, pour la chirurgie
associée à la radiothérapie, puis pour la radiothérapie seule.
Cette étude, bien que rétrospective et effectuée à partir des
dossiers de patients, est intéressante pour les données brutes
qui y sont rapportées. Il est certain qu’une analyse plus fine
des dossiers et des modalités précises de traitement pourrait
permettre d’en compléter les résultats.
■
évitée dans 51 % des cas (19 cas sur 37). Il s’agissait essentiellement de tumeurs bénignes.
Dans quatre cas, la chirurgie a dû être effectuée, car la cytologie n’a apporté aucun argument diagnostique, et il s’est avéré
qu’il s’agissait, dans deux cas, de tumeurs bénignes (schwannome ou adénopathie inflammatoire).
L’auteur montre l’intérêt de cette technique, qui demande une
parfaite collaboration entre le radiologue, l’ORL et le cytologiste. Elle semble donc pouvoir éviter certaines explorations
cervicales pour des localisations anatomiques particulièrement difficiles d’accès.
LE CARCINOME VERRUQUEUX DE LA TÊTE ET DU COU :
RAPPORT DE LA NATIONAL CANCER DATABASE
(Brenton Koch, Iowa City)
L’auteur présente une étude rétrospective reprenant les données de la National Cancer DataBase à propos du carcinome
verruqueux localisé au niveau de la tête et du cou. Il a retrouvé
2 045 cas traités entre 1985 et 1995. Cela représente 0,6 % de
tous les cancers des VADS traités aux États-Unis (355 000 par
an). Les hommes représentaient 60 % des cas, avec un âge
Dans le cadre de la
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F ormation
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Tarif 1999
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