L D

DOSSIER
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a cœlioscopie est la voie d’abord de référence pour
la chirurgie des kystes ovariens bénins. Ses avan-
tages, en termes d’efficacité, d’acceptabilité pour les
patientes, de cosmétique et de conséquences à long terme sont
unanimement reconnus et empêchent désormais la réalisation
d’études prospectives contrôlées la comparant à la laparoto-
mie. En revanche, il est admis que la réalisation de gestes
inappropriés lors de cœlioscopies effectuées pour des cancers
ovariens occultes favorise la dissémination de la maladie (1).
Les métastases sur les orifices de trocart et la dissémination
des cellules néoplasiques dans la cavité péritonéale sont les
deux complications principales.
Wang avait montré que le risque de survenue de ces complica-
tions était lié au stade de la maladie, à la présence d’une ascite
ou à la méconnaissance préopératoire du cancer (2). Cette
situation est retrouvée pour les kystes supposés bénins de
l’ovaire, comme pour les cancers de la vésicule. Dans cette
dernière situation, des métastases orificielles surviennent dans
20 à 40 % des cas.
Le diagnostic a posteriori d’un cancer de l’ovaire impose de
réaliser une deuxième intervention, afin de vérifier que l’exé-
rèse était complète, et d’effectuer les gestes indispensables de
la stadification. Lehner a montré que le délai entre la cœliosco-
pie initiale et la laparotomie de stadification influait directe-
ment sur le stade final de la maladie (1) (tableau I). L’idéal est
de réduire ce délai au minimum, c’est-à-dire de faire le traite-
ment du kyste, la reconnaissance de la néoplasie et le geste
oncologique adapté dans le même temps opératoire.
Le bilan préopératoire des kystes ovariens repose sur l’écho-
graphie transvaginale et le dosage du CA 125. La sémiologie
échographique, et notamment la présence de végétations endo-
ou extra-kystiques, permet de classer les kystes en trois caté-
gories principales : a priori bénin, suspect, a priori malin.
Cependant, la sensibilité de l’échographie est d’environ 85 %
dans la littérature (tableau II). Elle n’est pas significativement
différente selon que l’on utilise des scores échographiques
simples, des modèles mathématiques récents ou l’appréciation
subjective d’un échographiste de bon niveau. Par ailleurs, le
taux de faux positifs varie entre 40 et 60 %. Décider d’une
cœlioscopie ou d’une laparotomie sur les seules données de
l’échographie conduit donc à opérer par cœlioscopie un faible
nombre de cancers et à opérer par laparotomie beaucoup de
kystes bénins.
Un diagnostic de certitude n’étant pas possible avant l’inter-
vention, c’est donc au cours de la cœlioscopie qu’il faudra
faire la distinction définitive entre kyste bénin et cancer ova-
rien. Dans la première situation, la cœlioscopie peut être
menée à son terme. Dans la deuxième situation, la règle est
aujourd’hui de préconiser une laparotomie de stadification et
de traitement. Les premiers temps opératoires d’une cœlio-
scopie pour kyste de l’ovaire répondent à un cahier des
charges précis (tableau III). L’inspection de l’ovaire patho-
* Hôpital européen Georges-Pompidou : service d’anatomopathologie, ** service
de chirurgie gynécologique, 20, rue Leblanc, 75015 Paris.
L
Pas de délai 17 j > 17 j p
n1812140,034
Stades Ia-IIa 50 % 42 % 7 %
Stades IIb-IV 50 % 58 % 93 %
Tableau I. Influence du délai entre la cœlioscopie initiale et la laparo-
tomie de stadification sur le stade final de la maladie (1).
Sensibilité Faux positifs
Analyse subjective 88-100 % 4-40 %
Scores 70-97 % 13-60 %
Sémiologie 89-100 % 27-63 %
Tableau II. Valeur prédictive de l’échographie.
• Inspection : ovaire, pelvis, épiploon, coupoles…
• Cytologie initiale
• Éviter les ruptures accidentelles
• (Kystoscopie)
• Extraction protégée
• Examen extemporané
• Reprise chirurgicale rapide
• Exérèse des orifices de trocart
Tableau III. Méthodologie cœlioscopique.
Valeur de l’examen extemporané pour la caractérisation
des kystes ovariens
●M.A. Lefrere Belda*, U. Metzger**, L. Jeffry**, P. Bruneval*, F. Vilde*, R. Taurelle**, F. Lecuru**

logique, mais surtout de l’ovaire controlatéral, celle du péri-
toine pelvien, des gouttières pariéto-coliques, des coupoles et
de l’épiploon sont autant d’éléments d’orientation. Il ne faut
pas oublier que la cœlioscopie agrandit la vision d’un facteur
2,5 et que sa résolution est bien supérieure à celle de l’écho-
graphie ou de l’IRM. Des végétations extra-kystiques passées
inaperçues en imagerie peuvent être révélées par la cœliosco-
pie. Cette approche a démontré son efficacité. Dans l’expé-
rience de M. Canis, sur une série de 819 kystes, aucun cancer
n’a été traité à tort par cœlioscopie (3). Le prix à payer a été
de réaliser 27 laparotomies pour des kystes suspects, corres-
pondant finalement à des lésions bénignes (tableau IV).
Dans notre expérience, tous les cancers de stade I ou II ont
été reconnus lors de la cœlioscopie et pris en charge de façon
appropriée.
En cas de doute, lors de l’exploration cœlioscopique, l’examen
extemporané doit être utilisé. L’analyse de coupes en congéla-
tion doit distinguer les lésions bénignes, les cancers invasifs et
les lésions frontières, définies par deux des quatre critères sui-
vants : bourgeonnement épithélial, pluristratification, activité
mitotique, atypie nucléaire (toute invasion du stroma élimine
les lésions frontières) (4, 5).
MATÉRIELS ET MÉTHODES
Nous avons effectué une étude rétrospective dont le but était
d’apprécier la valeur de l’examen histologique extemporané
pour l’évaluation de kystes considérés comme suspects sur le
bilan préopératoire, voire lors de l’exploration cœlioscopique.
Une lésion annexielle a été définie comme suspecte en cas de
présence d’une végétation ou d’un CA 125 augmenté ou de
végétation découverte lors de l’exploration cœlioscopique.
Cette étude a été effectuée entre mars 1997 et septembre 2001.
Le bilan préopératoire comprenait systématiquement un exa-
men clinique, une échographie endovaginale effectuée par le
même opérateur, qui utilisait une grille d’analyse échogra-
phique, un dosage du CA 125 et parfois de l’ACE. Tous ces
kystes ont été explorés par cœlioscopie en première intention
avec une méthodologie conforme au cahier des charges cité
précédemment. Une kystectomie ou une annexectomie a été
décidée en fonction du volume de la masse, de l’âge de la
patiente, de son désir de fertilité et de ses antécédents.
L’extraction de la pièce a été systématiquement faite au moyen
d’un sac ; les pièces considérées comme suspectes étaient alors
confiées pour examen anatomopathologique extemporané.
Au laboratoire, les pièces étaient tout d’abord macroscopique-
ment et minutieusement examinées afin d’orienter les prélève-
ments. Ceux-ci étaient au nombre de un à quatre et préféren-
tiellement réalisés en zone suspecte (en particulier les zones
solides, végétantes ou nécrotiques). Les prélèvements étaient
alors congelés, colorés à l’hématoxyline éosine et la lésion
classée comme bénigne, à la limite de la malignité, ou maligne
et de diagnostic incertain.
En cas de lésion bénigne à l’examen extemporané, la cœlio-
scopie était poursuivie. En cas de lésion maligne, une laparoto-
mie était réalisée immédiatement. En cas de lésion frontière, la
cœlioscopie pouvait être poursuivie avec réalisation de biop-
sies péritonéales multiples, et d’une omentectomie.
L’annexectomie controlatérale et l’hystérectomie n’étaient pas
systématiques mais dépendaient de l’âge de la patiente.
RÉSULTATS
Durant la période d’étude, 212 kystes ont été explorés par
cœlioscopie et 48 ont fait l’objet d’un examen histologique
extemporané. Aucune lésion frontière ni aucun cancer n’a été
découvert a posteriori sur les kystes classés non suspects lors
du bilan préopératoire et d’une exploration endoscopique. Les
différentes histologies finales sont décrites dans le tableau V.
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Fonctionnel Séreux Paraovarien Mucineux Dermoïde Endométrioïde Borderline Cancer
Fonctionnel 115 12 0 1 0 2 0 0
Séreux 9 129 0 23 2 3 0 0
Paraovarien 1 8 67 0 0 0 0 0
Mucineux 2 4 0 35 0 1 0 0
Dermoïde 1 1 0 1 124 1 0 0
Endométrioïde 11 3 1 1 0 178 0 0
Bénin ? 8 14 5 5 2 3 0 0
Suspect 1 20 0 1 1 2 11 2
Cancer 1 1 0 0 0 0 12 7
Tableau IV. Valeur de la cœlioscopie pour la reconnaissance de la malignité.
Tumeur séreuse cystadénome séreux, 17
à la limite de la malignité, 1
adénocarcinome 3
Tumeur mucineuse cystadénome mucineux, 6
à la limite de la malignité 1
Tumeur endométrioïde adénocarcinome polymorphe 1
avec composante à cellules claires
Tumeur de Brenner 2
Carcinome indifférencié 1
kyste endométriosique, 2
kyste dermoïde, 7
Divers kyste folliculaire, 3
kyste du corps jaune hémorragique, 2
kyste vestigial paraovarien, 1
fibrome ovarien 1
Tableau V. Variétés histologiques des kystes.

Les tumeurs séreuses représentaient le contingent le plus
important de ces lésions. La répartition des différentes variétés
histologiques est comparable à celle généralement observée
dans la littérature. La comparaison entre le diagnostic de l’exa-
men extemporané et le diagnostic final est donnée dans le
tableau VI. Parmi les lésions classées initialement comme
bénignes, 2 sur 26 (7 %) correspondaient finalement à des
lésions frontières. L’une était une tumeur séreuse, une autre
une tumeur mucineuse. Aucune lésion frontière n’a été évo-
quée sur l’examen extemporané. Dans cinq cas, l’examen per-
opératoire apporte le diagnostic de cancer invasif, qui a tou-
jours été confirmé sur l’examen final. Aucune lésion
initialement jugée comme bénigne ou frontière ne correspon-
dait finalement à un cancer. Enfin, un ovaire a été classé
comme “incertain” lors de l’examen extemporané. Cet ovaire
était hypertrophique et présentait une végétation isolée de
1,2 cm à sa surface qui correspondait à une tumeur papillaire
séreuse de classification difficile en raison de petits territoires
de pluristratifications et de petites végétations présentant une
tendance à la desquamation. L’ovaire controlatéral présentait
un kyste séreux d’aspect bénin en extemporané. Le diagnostic
final était celui d’une lésion séreuse bénigne. Sur l’ensemble
de ces patientes, aucune métastase n’a été observée sur un ori-
fice de trocart, ni aucune dissémination péritonéale.
DISCUSSION
Dans cette série, l’examen extemporané a donc permis de clas-
ser correctement l’ensemble des lésions bénignes et surtout la
totalité des cancers. En revanche, la reconnaissance de deux
lésions frontières n’a pas été possible sur l’examen extempo-
rané, mais elle a été effectuée après par l’examen anatomopa-
thologique final. Ces résultats sont superposables à ceux de la
littérature (6-11). En effet, pour l’ensemble des auteurs, la dis-
tinction entre kyste bénin et cancer par l’examen extemporané
est fiable.
La sensibilité varie de 92 à 100 % pour la caractérisation des
lésions bénignes et de 75 à 93 % pour la caractérisation des
cancers (tableau VII). La méthodologie employée est essen-
tielle. Pour Twaalfhoven, 11 sur 12 des erreurs de l’extempo-
rané étaient dues à une déficience dans la technique de prélè-
vement et une seule à une mauvaise interprétation (10). Pour
les lésions frontières, l’examen extemporané offre des perfor-
mances plus limitées, avec une sensibilité comprise entre 44 et
65 %. Le risque de surestimer une lésion est d’environ 10 % et
celui de sous-estimer un cancer, d’environ 30 %. Ce risque est
important pour les tumeurs mucineuses, qui ont un stroma
limité dont l’invasion est difficile à apprécier, pour les tumeurs
volumineuses d’un diamètre supérieur à 20 cm ou pour les
lésions limitées aux ovaires. Il apparaît donc que l’examen
extemporané sera fiable pour les lésions frontières en cas de
lésions séreuses de volume modéré. On estime qu’une coupe
au moins est nécessaire tous les centimètres, ce qui représente
un nombre important de prélèvements, difficiles à réaliser pour
les lésions volumineuses en extemporané dans un temps rai-
sonnable. La cytologie peut également être proposée (9). Elle
pourrait caractériser le type histologique et aider à la distinc-
tion entre lésion bénigne et cancer. En revanche, ses perfor-
mances semblent limitées pour les lésions frontières. La taille
de la tumeur influe sur l’efficacité de l’examen extemporané.
Il est nécessaire de faire une coupe par centimètre du plus
grand diamètre de la lésion. Le type histologique est également
important. La valeur prédictive est plus grande pour les
tumeurs séreuses que pour les tumeurs mucineuses. Elle est
encore plus mauvaise pour les tumeurs rares ou celles présen-
tant plusieurs contingents. Enfin, il existe un effet d’entraîne-
ment, avec une courbe d’apprentissage…
En revanche, peu de données sont disponibles sur la valeur de
l’examen extemporané pour l’analyse de végétations périto-
néales ou des ganglions.
Ces résultats nous ont amenés à affiner nos indications d’exa-
men extemporané. Nous retenons actuellement les situations
suivantes : facteur de risque héréditaire ou personnel de cancer
de l’ovaire, végétations intra- ou extra-kystiques, ou taille
supérieure à 8 cm, ou âge supérieur à 50 ans, ou CA 125
supérieur à trois fois la normale. De la même façon, il est
logique de ne demander un examen extemporané que s’il pré-
sente un intérêt pronostique ou thérapeutique. En utilisant ces
critères, on estime qu’environ 15 à 20 % des kystes de l’ovaire
opérés doivent bénéficier d’un examen extemporané.
CONCLUSION
Il est donc possible de définir une chaîne “d’assurance qualité”
assurant une bonne prise en charge des kystes ovariens com-
plexes. Le chirurgien doit être formé en cœlioscopie, en chirur-
gie par laparotomie et, de préférence, en oncologie. Il doit dis-
poser d’un matériel récent ; surtout, son environnement doit
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Coupes congelées Bénin À la limite Malin Total
de la malignité
Bénin 24 2 0 26
À la limite 0 0 0 0
de la malignité
Malin 0 0 5 5
Incertain 1 0 0 1
Total 25 2 5 32
Tableau VI. Correspondance entre examen extemporané et examen
définitif.
nBénin Malin Frontière
Slavutin, 1979 55 97,1 % 73,7 % 50 %
Bastos, 1983 120 97,5 % 89,7 % 0
Twaalfhoven, 1991 176 92,8 % 88,5 % 44,4 %
Obakior, 1991 303 100 % 93,2 % 0
Rose, 1994 383 98,7 % 92,5 % 44,8 %
Lim, 1997 173 99,2 % 97,1 % 87,5 %
Wang, 1997 792 99,5 % 92,7 % 78,2 %
Yeo, 1998 316 99,6 % 87 % 60 %
Tableau VII. Revue de la littérature.

être impeccable : imagerie préopératoire de bonne qualité
(échographie, IRM), anatomopathologie performante avec
possibilité de faire des examens extemporanés et, notamment,
d’obtenir un résultat rapide définitif, compétence en chirurgie
oncologique, possibilité de travailler avec un staff d’oncologie
médicale. Nous proposons l’algorithme suivant (figure 1).
Que faire en cas de résultat discordant ? Si l’examen extempo-
rané a conclu à une lésion bénigne et que l’examen final
montre un cancer, il est important, et urgent, de réaliser une
laparotomie de stadification et de traitement. Plusieurs travaux
ont en effet montré que le délai entre la cœlioscopie initiale et
la laparotomie pouvait être un facteur péjoratif. Si une lésion
initialement classée bénigne s’avère être une lésion frontière,
le problème se pose de la réintervention pour stadification. Il
est aujourd’hui admis que la stadification des lésions limites
repose sur une hystérectomie totale non conservatrice avec des
biopsies péritonéales multiples et une omentectomie au moins
partielle (12). En revanche, les curages ne sont plus exigés. Si
une exploration complète a été faite lors de la cœlioscopie ini-
tiale, on peut raisonnablement, surtout chez les femmes jeunes,
discuter du bénéfice d’une réintervention. Si une lésion initia-
lement jugée frontière s’avère être un cancer, ici encore, une
laparotomie de stadification est nécessaire dans un délai le
plus court possible. Le cas le plus problématique est la sous-
stadification finale d’une lésion initialement considérée
comme frontière ou cancéreuse. Chez les femmes jeunes, il
peut être préférable de se limiter à une annexectomie lors de
l’intervention initiale, d’attendre le résultat de l’examen anato-
mopathologique et, quelques jours après, de décider de la
conduite à tenir.
En postopératoire, il est essentiel d’obtenir rapidement un
résultat anatomopathologique et de réaliser une consultation
clinique postopératoire dans les dix jours, afin de faire le bilan
du dossier avec la patiente.
Ainsi, le manque de fiabilité du bilan préopératoire et
l’absence d’une définition claire des kystes ovariens suspects
font considérer la majorité des kystes ovariens comme des
risques de néoplasie. Ils exigent donc tous une exploration
cœlioscopique minutieuse. Le bilan préopératoire sert alors
essentiellement à transférer la patiente dans un centre plus spé-
cialisé en oncologie, si on suspecte une lésion maligne, ou
bien à prévoir un examen extemporané, l’aide d’un collègue
“viscéral” ou une durée opératoire plus longue. Surtout, il est
nécessaire afin de prévenir la patiente des risques d’exérèse
en cas de diagnostic d’une lésion frontière ou d’un cancer. ■
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1. Lehner R, Wenzl R, Heinzl H, Husslein P, Sevelda P. Influence of delayed
staging laparotomy after laparoscopic removal of ovarian masses later found
malignant. Obtset Gynecol 1998 ; 92 : 967-71.
2. Wang P, Yuan C, Lin G, Tat H, Chao H. Risk factors contributing to early
occurrence of port-site metastases of laparoscopic surgery for malignancy.
Gynecol Oncol 1999 ; 72 : 38-44.
3. Canis M, Mage G, Pouly JL, Wattiez A, Manhes H, Bruhat MA.
Laparoscopic diagnosis of adnexal cystic masses : a 12-year experience with
long-term follow-up. Obstet Gynecol 1994 ; 83 : 707-12.
4. Russell P. The pathological assessment of ovarian neoplasms. I. Introduction
to the common “epithelial” tumours and analysis of benign “epithelial”
tumours. Pathology 1979 ; 11 : 5-26.
5. Scully RE. Tumours of the ovary and maldevelopped gonads. AFIP fas-
cicle 16, second series. Washington, D.C. : Armed Forces Institute of Pathology
1979 : 53-151.
6. Da Cunha Mbastos A, Salvatore CA, Mazza Faria R. Frozen section biopsy
of ovarian neoplasms. Int J Gynaecol 1983 ; 21 : 103-10.
7. Houck K, Nikrui N, Duska L, Chang Y, Fuller AF, Bell D, Goodman A.
Borderline tumors of the ovary : correlation of frozen and permanent histopa-
thologic diagnosis. Obstet Gynecol 2000 ; 95 : 839-43.
8. Kayikcioglu F, Pata O, Cengiz S, Tulunay G, Boran N, Serdar Y, Kose F.
Accuracy of frozen section diagnosis in borderline ovarian malignancy. Gynec
Obstet Invest 2000 ; 49 : 187-9.
9. Souka S, Kamel M, Rocca M, El Assi M, Hebeishy N, Sheir S. The combined
use of cytological imprint and frozen section in the intraoperative diagnosis of
ovarian tumors. Int J Gynaecol Obstet 1990 ; 31 : 43-6.
10. Twaalfhoven FCM, Peters AAW, Timbos JB, Hermans J, Fleuren GJ. The
accuracy of frozen section diagnosis of ovarian tumors. Gynecol Oncol 1991 ;
41 : 189-92.
11. Tyler CW, Lee NC, Robboy SJ, Kurman RJ, Paris AL, Wingo PA,
Williamson GD. The diagnosis of ovarian cancer by pathologists : how often do
diagnoses by contricuting pathologists agree with a panel of gynecologic
pathologists ? Am J Obstet Gynecol 1991 ; 194 : 65-70.
12. Morrow CP. Malignant and borderline epithelial tumors of ovary : clinical
features, staging, diagnosis, intraoperative assessment and review of manage-
ment. In : Gynecologic Pathology, Lippincott 1982.
DOSSIER
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KO suspect
Extemporané
Frontière
Cancer
Laparotomie
HTNC
Curages
Omentectomie
HTNC
Omentectomie
Biopsies
Curages ?
Kystectomie
Ovariectomie
Annexectomie Annexectomie
Doute
Reprise rapide
Bénin
Figure 1. Algorithme.