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S
I
E
R
Valeur de l’examen extemporané pour la caractérisation
des kystes ovariens
● M.A. Lefrere Belda*, U. Metzger**, L. Jeffry**, P. Bruneval*, F. Vilde*, R. Taurelle**, F. Lecuru**
L
a cœlioscopie est la voie d’abord de référence pour
la chirurgie des kystes ovariens bénins. Ses avantages, en termes d’efficacité, d’acceptabilité pour les
patientes, de cosmétique et de conséquences à long terme sont
unanimement reconnus et empêchent désormais la réalisation
d’études prospectives contrôlées la comparant à la laparotomie. En revanche, il est admis que la réalisation de gestes
inappropriés lors de cœlioscopies effectuées pour des cancers
ovariens occultes favorise la dissémination de la maladie (1).
Les métastases sur les orifices de trocart et la dissémination
des cellules néoplasiques dans la cavité péritonéale sont les
deux complications principales.
Wang avait montré que le risque de survenue de ces complications était lié au stade de la maladie, à la présence d’une ascite
ou à la méconnaissance préopératoire du cancer (2). Cette
situation est retrouvée pour les kystes supposés bénins de
l’ovaire, comme pour les cancers de la vésicule. Dans cette
dernière situation, des métastases orificielles surviennent dans
20 à 40 % des cas.
Le diagnostic a posteriori d’un cancer de l’ovaire impose de
réaliser une deuxième intervention, afin de vérifier que l’exérèse était complète, et d’effectuer les gestes indispensables de
la stadification. Lehner a montré que le délai entre la cœlioscopie initiale et la laparotomie de stadification influait directement sur le stade final de la maladie (1) (tableau I). L’idéal est
de réduire ce délai au minimum, c’est-à-dire de faire le traitement du kyste, la reconnaissance de la néoplasie et le geste
oncologique adapté dans le même temps opératoire.
Tableau I. Influence du délai entre la cœlioscopie initiale et la laparotomie de stadification sur le stade final de la maladie (1).
n
Stades Ia-IIa
Stades IIb-IV
Pas de délai
18
50 %
50 %
17 j
12
42 %
58 %
> 17 j
14
7%
93 %
p
0,034
* Hôpital européen Georges-Pompidou : service d’anatomopathologie, ** service
de chirurgie gynécologique, 20, rue Leblanc, 75015 Paris.
La Lettre du Gynécologue - n° 266 - novembre 2001
Le bilan préopératoire des kystes ovariens repose sur l’échographie transvaginale et le dosage du CA 125. La sémiologie
échographique, et notamment la présence de végétations endoou extra-kystiques, permet de classer les kystes en trois catégories principales : a priori bénin, suspect, a priori malin.
Cependant, la sensibilité de l’échographie est d’environ 85 %
dans la littérature (tableau II). Elle n’est pas significativement
différente selon que l’on utilise des scores échographiques
simples, des modèles mathématiques récents ou l’appréciation
subjective d’un échographiste de bon niveau. Par ailleurs, le
taux de faux positifs varie entre 40 et 60 %. Décider d’une
cœlioscopie ou d’une laparotomie sur les seules données de
l’échographie conduit donc à opérer par cœlioscopie un faible
nombre de cancers et à opérer par laparotomie beaucoup de
kystes bénins.
Tableau II. Valeur prédictive de l’échographie.
Analyse subjective
Scores
Sémiologie
Sensibilité
88-100 %
70-97 %
89-100 %
Faux positifs
4-40 %
13-60 %
27-63 %
Un diagnostic de certitude n’étant pas possible avant l’intervention, c’est donc au cours de la cœlioscopie qu’il faudra
faire la distinction définitive entre kyste bénin et cancer ovarien. Dans la première situation, la cœlioscopie peut être
menée à son terme. Dans la deuxième situation, la règle est
aujourd’hui de préconiser une laparotomie de stadification et
de traitement. Les premiers temps opératoires d’une cœlioscopie pour kyste de l’ovaire répondent à un cahier des
charges précis (tableau III). L’inspection de l’ovaire pathoTableau III. Méthodologie cœlioscopique.
• Inspection : ovaire, pelvis, épiploon, coupoles…
• Cytologie initiale
• Éviter les ruptures accidentelles
• (Kystoscopie)
• Extraction protégée
• Examen extemporané
• Reprise chirurgicale rapide
• Exérèse des orifices de trocart
27
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I
E
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logique, mais surtout de l’ovaire controlatéral, celle du péritoine pelvien, des gouttières pariéto-coliques, des coupoles et
de l’épiploon sont autant d’éléments d’orientation. Il ne faut
pas oublier que la cœlioscopie agrandit la vision d’un facteur
2,5 et que sa résolution est bien supérieure à celle de l’échographie ou de l’IRM. Des végétations extra-kystiques passées
inaperçues en imagerie peuvent être révélées par la cœlioscopie. Cette approche a démontré son efficacité. Dans l’expérience de M. Canis, sur une série de 819 kystes, aucun cancer
n’a été traité à tort par cœlioscopie (3). Le prix à payer a été
de réaliser 27 laparotomies pour des kystes suspects, correspondant finalement à des lésions bénignes (tableau IV).
Dans notre expérience, tous les cancers de stade I ou II ont
été reconnus lors de la cœlioscopie et pris en charge de façon
appropriée.
En cas de doute, lors de l’exploration cœlioscopique, l’examen
extemporané doit être utilisé. L’analyse de coupes en congélation doit distinguer les lésions bénignes, les cancers invasifs et
les lésions frontières, définies par deux des quatre critères suivants : bourgeonnement épithélial, pluristratification, activité
mitotique, atypie nucléaire (toute invasion du stroma élimine
les lésions frontières) (4, 5).
d’un sac ; les pièces considérées comme suspectes étaient alors
confiées pour examen anatomopathologique extemporané.
Au laboratoire, les pièces étaient tout d’abord macroscopiquement et minutieusement examinées afin d’orienter les prélèvements. Ceux-ci étaient au nombre de un à quatre et préférentiellement réalisés en zone suspecte (en particulier les zones
solides, végétantes ou nécrotiques). Les prélèvements étaient
alors congelés, colorés à l’hématoxyline éosine et la lésion
classée comme bénigne, à la limite de la malignité, ou maligne
et de diagnostic incertain.
En cas de lésion bénigne à l’examen extemporané, la cœlioscopie était poursuivie. En cas de lésion maligne, une laparotomie était réalisée immédiatement. En cas de lésion frontière, la
cœlioscopie pouvait être poursuivie avec réalisation de biopsies péritonéales multiples, et d’une omentectomie.
L’annexectomie controlatérale et l’hystérectomie n’étaient pas
systématiques mais dépendaient de l’âge de la patiente.
RÉSULTATS
Durant la période d’étude, 212 kystes ont été explorés par
cœlioscopie et 48 ont fait l’objet d’un examen histologique
extemporané. Aucune lésion frontière ni aucun cancer n’a été
découvert a posteriori sur les kystes classés non suspects lors
du bilan préopératoire et d’une exploration endoscopique. Les
différentes histologies finales sont décrites dans le tableau V.
MATÉRIELS ET MÉTHODES
Nous avons effectué une étude rétrospective dont le but était
d’apprécier la valeur de l’examen histologique extemporané
pour l’évaluation de kystes considérés comme suspects sur le
bilan préopératoire, voire lors de l’exploration cœlioscopique.
Une lésion annexielle a été définie comme suspecte en cas de
présence d’une végétation ou d’un CA 125 augmenté ou de
végétation découverte lors de l’exploration cœlioscopique.
Cette étude a été effectuée entre mars 1997 et septembre 2001.
Le bilan préopératoire comprenait systématiquement un examen clinique, une échographie endovaginale effectuée par le
même opérateur, qui utilisait une grille d’analyse échographique, un dosage du CA 125 et parfois de l’ACE. Tous ces
kystes ont été explorés par cœlioscopie en première intention
avec une méthodologie conforme au cahier des charges cité
précédemment. Une kystectomie ou une annexectomie a été
décidée en fonction du volume de la masse, de l’âge de la
patiente, de son désir de fertilité et de ses antécédents.
L’extraction de la pièce a été systématiquement faite au moyen
Tableau V. Variétés histologiques des kystes.
Tumeur séreuse
Tumeur mucineuse
Tumeur endométrioïde
cystadénome séreux,
à la limite de la malignité,
adénocarcinome
cystadénome mucineux,
à la limite de la malignité
adénocarcinome polymorphe
avec composante à cellules claires
17
1
3
6
1
1
Tumeur de Brenner
Carcinome indifférencié
kyste endométriosique,
kyste dermoïde,
kyste folliculaire,
kyste du corps jaune hémorragique,
kyste vestigial paraovarien,
fibrome ovarien
Divers
2
1
2
7
3
2
1
1
Tableau IV. Valeur de la cœlioscopie pour la reconnaissance de la malignité.
Fonctionnel
Séreux
Paraovarien
Mucineux
Dermoïde
Endométrioïde
Bénin ?
Suspect
Cancer
28
Fonctionnel
115
9
1
2
1
11
8
1
1
Séreux
12
129
8
4
1
3
14
20
1
Paraovarien
0
0
67
0
0
1
5
0
0
Mucineux
1
23
0
35
1
1
5
1
0
Dermoïde
0
2
0
0
124
0
2
1
0
Endométrioïde
2
3
0
1
1
178
3
2
0
Borderline
0
0
0
0
0
0
0
11
12
Cancer
0
0
0
0
0
0
0
2
7
La Lettre du Gynécologue - n° 266 - novembre 2001
Les tumeurs séreuses représentaient le contingent le plus
important de ces lésions. La répartition des différentes variétés
histologiques est comparable à celle généralement observée
dans la littérature. La comparaison entre le diagnostic de l’examen extemporané et le diagnostic final est donnée dans le
tableau VI. Parmi les lésions classées initialement comme
bénignes, 2 sur 26 (7 %) correspondaient finalement à des
lésions frontières. L’une était une tumeur séreuse, une autre
une tumeur mucineuse. Aucune lésion frontière n’a été évoquée sur l’examen extemporané. Dans cinq cas, l’examen peropératoire apporte le diagnostic de cancer invasif, qui a toujours été confirmé sur l’examen final. Aucune lésion
initialement jugée comme bénigne ou frontière ne correspondait finalement à un cancer. Enfin, un ovaire a été classé
comme “incertain” lors de l’examen extemporané. Cet ovaire
était hypertrophique et présentait une végétation isolée de
1,2 cm à sa surface qui correspondait à une tumeur papillaire
séreuse de classification difficile en raison de petits territoires
de pluristratifications et de petites végétations présentant une
tendance à la desquamation. L’ovaire controlatéral présentait
un kyste séreux d’aspect bénin en extemporané. Le diagnostic
final était celui d’une lésion séreuse bénigne. Sur l’ensemble
de ces patientes, aucune métastase n’a été observée sur un orifice de trocart, ni aucune dissémination péritonéale.
Tableau VI. Correspondance entre examen extemporané et examen
définitif.
Coupes congelées
Bénin
À la limite
de la malignité
Malin
Incertain
Total
Bénin
Malin
Total
24
0
À la limite
de la malignité
2
0
0
0
26
0
0
1
25
0
0
2
5
0
5
5
1
32
DISCUSSION
Dans cette série, l’examen extemporané a donc permis de classer correctement l’ensemble des lésions bénignes et surtout la
totalité des cancers. En revanche, la reconnaissance de deux
lésions frontières n’a pas été possible sur l’examen extemporané, mais elle a été effectuée après par l’examen anatomopathologique final. Ces résultats sont superposables à ceux de la
littérature (6-11). En effet, pour l’ensemble des auteurs, la distinction entre kyste bénin et cancer par l’examen extemporané
est fiable.
La sensibilité varie de 92 à 100 % pour la caractérisation des
lésions bénignes et de 75 à 93 % pour la caractérisation des
cancers (tableau VII). La méthodologie employée est essentielle. Pour Twaalfhoven, 11 sur 12 des erreurs de l’extemporané étaient dues à une déficience dans la technique de prélèvement et une seule à une mauvaise interprétation (10). Pour
les lésions frontières, l’examen extemporané offre des performances plus limitées, avec une sensibilité comprise entre 44 et
La Lettre du Gynécologue - n° 266 - novembre 2001
Tableau VII. Revue de la littérature.
Slavutin, 1979
Bastos, 1983
Twaalfhoven, 1991
Obakior, 1991
Rose, 1994
Lim, 1997
Wang, 1997
Yeo, 1998
n
55
120
176
303
383
173
792
316
Bénin
97,1 %
97,5 %
92,8 %
100 %
98,7 %
99,2 %
99,5 %
99,6 %
Malin
73,7 %
89,7 %
88,5 %
93,2 %
92,5 %
97,1 %
92,7 %
87 %
Frontière
50 %
0
44,4 %
0
44,8 %
87,5 %
78,2 %
60 %
65 %. Le risque de surestimer une lésion est d’environ 10 % et
celui de sous-estimer un cancer, d’environ 30 %. Ce risque est
important pour les tumeurs mucineuses, qui ont un stroma
limité dont l’invasion est difficile à apprécier, pour les tumeurs
volumineuses d’un diamètre supérieur à 20 cm ou pour les
lésions limitées aux ovaires. Il apparaît donc que l’examen
extemporané sera fiable pour les lésions frontières en cas de
lésions séreuses de volume modéré. On estime qu’une coupe
au moins est nécessaire tous les centimètres, ce qui représente
un nombre important de prélèvements, difficiles à réaliser pour
les lésions volumineuses en extemporané dans un temps raisonnable. La cytologie peut également être proposée (9). Elle
pourrait caractériser le type histologique et aider à la distinction entre lésion bénigne et cancer. En revanche, ses performances semblent limitées pour les lésions frontières. La taille
de la tumeur influe sur l’efficacité de l’examen extemporané.
Il est nécessaire de faire une coupe par centimètre du plus
grand diamètre de la lésion. Le type histologique est également
important. La valeur prédictive est plus grande pour les
tumeurs séreuses que pour les tumeurs mucineuses. Elle est
encore plus mauvaise pour les tumeurs rares ou celles présentant plusieurs contingents. Enfin, il existe un effet d’entraînement, avec une courbe d’apprentissage…
En revanche, peu de données sont disponibles sur la valeur de
l’examen extemporané pour l’analyse de végétations péritonéales ou des ganglions.
Ces résultats nous ont amenés à affiner nos indications d’examen extemporané. Nous retenons actuellement les situations
suivantes : facteur de risque héréditaire ou personnel de cancer
de l’ovaire, végétations intra- ou extra-kystiques, ou taille
supérieure à 8 cm, ou âge supérieur à 50 ans, ou CA 125
supérieur à trois fois la normale. De la même façon, il est
logique de ne demander un examen extemporané que s’il présente un intérêt pronostique ou thérapeutique. En utilisant ces
critères, on estime qu’environ 15 à 20 % des kystes de l’ovaire
opérés doivent bénéficier d’un examen extemporané.
CONCLUSION
Il est donc possible de définir une chaîne “d’assurance qualité”
assurant une bonne prise en charge des kystes ovariens complexes. Le chirurgien doit être formé en cœlioscopie, en chirurgie par laparotomie et, de préférence, en oncologie. Il doit disposer d’un matériel récent ; surtout, son environnement doit
29
D
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S
S
I
E
être impeccable : imagerie préopératoire de bonne qualité
(échographie, IRM), anatomopathologie performante avec
possibilité de faire des examens extemporanés et, notamment,
d’obtenir un résultat rapide définitif, compétence en chirurgie
oncologique, possibilité de travailler avec un staff d’oncologie
médicale. Nous proposons l’algorithme suivant (figure 1).
KO suspect
Extemporané
Cancer
Frontière
Laparotomie
HTNC
HTNC
Omentectomie
Curages
Biopsies
Omentectomie
Curages ?
Bénin
Doute
Kystectomie
Ovariectomie Annexectomie
Annexectomie
Reprise rapide
Figure 1. Algorithme.
Que faire en cas de résultat discordant ? Si l’examen extemporané a conclu à une lésion bénigne et que l’examen final
montre un cancer, il est important, et urgent, de réaliser une
laparotomie de stadification et de traitement. Plusieurs travaux
ont en effet montré que le délai entre la cœlioscopie initiale et
la laparotomie pouvait être un facteur péjoratif. Si une lésion
initialement classée bénigne s’avère être une lésion frontière,
le problème se pose de la réintervention pour stadification. Il
est aujourd’hui admis que la stadification des lésions limites
repose sur une hystérectomie totale non conservatrice avec des
biopsies péritonéales multiples et une omentectomie au moins
partielle (12). En revanche, les curages ne sont plus exigés. Si
une exploration complète a été faite lors de la cœlioscopie initiale, on peut raisonnablement, surtout chez les femmes jeunes,
discuter du bénéfice d’une réintervention. Si une lésion initialement jugée frontière s’avère être un cancer, ici encore, une
laparotomie de stadification est nécessaire dans un délai le
plus court possible. Le cas le plus problématique est la sousstadification finale d’une lésion initialement considérée
comme frontière ou cancéreuse. Chez les femmes jeunes, il
peut être préférable de se limiter à une annexectomie lors de
l’intervention initiale, d’attendre le résultat de l’examen anatomopathologique et, quelques jours après, de décider de la
conduite à tenir.
30
R
En postopératoire, il est essentiel d’obtenir rapidement un
résultat anatomopathologique et de réaliser une consultation
clinique postopératoire dans les dix jours, afin de faire le bilan
du dossier avec la patiente.
Ainsi, le manque de fiabilité du bilan préopératoire et
l’absence d’une définition claire des kystes ovariens suspects
font considérer la majorité des kystes ovariens comme des
risques de néoplasie. Ils exigent donc tous une exploration
cœlioscopique minutieuse. Le bilan préopératoire sert alors
essentiellement à transférer la patiente dans un centre plus spécialisé en oncologie, si on suspecte une lésion maligne, ou
bien à prévoir un examen extemporané, l’aide d’un collègue
“viscéral” ou une durée opératoire plus longue. Surtout, il est
nécessaire afin de prévenir la patiente des risques d’exérèse
en cas de diagnostic d’une lésion frontière ou d’un cancer. ■
R
É F É R E N C E S
B I B L I O G R A P H I Q U E S
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