Kystes ovariens

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Kystes ovariens
I) Classification des kystes ovariens
- 9 types histologiques de tumeurs ovariennes
- Elles se développent dans 90% des cas depuis l’épithélium ovarien
- L’examen histologique doit être minutieux en raison de l’existence de tumeur dites
« borderline » (à la limite de la malignité)
- Un kyste organique de l’ovaire peut nécessiter une ablation chirurgicale.
Tumeurs séreuses (60 à 70%) :
- Cytadénomes (kystes) séreux
- Tumeur borderline à malignité atténuée
- Cystadénocarcinomes séreux (30% des cancers de l’ovaire)
Tumeurs muqueuses :
- Sont mucosécrétantes de type endocerviacal (20%) ou intestinal (80%)
- Kystes mucoïdes (= mucineux) : risque dégénératif ou de maladie gélatineuse du
péritoine
- Kyste borderline
- Adénocarcinomes muqueux
Tumeurs endométrioïdes :
- Kystes endométriosiques ou endométriomes
- Kystes borderline (exceptionnels)
- Tumeurs malignes évoquant un adénocarcinome de l’endomètre
Autres :
- Adénocarcinomes à cellules claires…
II) Diagnostic de kyste ovarien
Circonstances de découverte :
- Douleurs pelviennes
- Lors d’un examen clinique systématique ou d’une échographie/scanner pour un autre
motif
- Complications révélatrices
Examen clinique :
- Trouble des règles
- Existence d’un syndrome prémenstruel
- Le toucher vaginal révèle une masse
- Echographie voir cœlioscopie pour compléter le diagnostic
- Date des dernières règles

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III) Complications des kystes ovariens
Complications aiguës :
- Torsion annexe (douleur voire défense aiguë)
- Hémorragie intra-kystique, parfois rupture (douleurs, parfois anémie aiguë)
- Infection exceptionnelle
Complications subaiguës, chroniques :
- Subtorsions spontanément résolutives
- Compression vésicale, rectale, urétérale
- Fissuration d’un kyste mucineux
- Associées à un kyste endométriosiques : douleur chronique de l’endométriose,
altération des trompes
- Dégénérescence maligne toujours à évoquer
III) Traitements
En pratique, si le kyste est d’allure fonctionnelle :
- Contrôle échographie de sa disparition à 2-3 mois
- Blocage de l’ovulation
Si le kyste est d’allure organique :
- Dosage du marqueur CA 125
- Contrôle échographie rapprochée
- Surveillance et abstention chirurgicale si kyste liquidien pur, inoculé, à paroi fine et
régulière, sans végétation, de petite taille, stable, avec un CA 125 normal.
- Traitement chirurgical dans les autres cas :
 Cœlioscopie prépondérante (diagnostic et thérapeutique)
Cytologie péritonéale
- Parfois examen histologique extemporané
- Kystectomie (éviter de rompre le kyste)
- Ovariectomie
- Annexectomie
- Laparotomie si cancer de l’ovaire
Cancer de l’ovaire
- Ce cancer est une prolifération maligne de l’ovaire primitive ou secondaire
- Il est responsable d’une tumeur kystique, solide ou végétante
- Sa croissance n’est pas directement liée à un problème hormonal
- On exclue par exemple les kystes fonctionnels folliculaires de l’ovaire et les kystes du
corps jaune

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I) Epidémiologie
- Les tumeurs de l’ovaire surviennent à tout âge
- Elles sont bénignes dans 90% des cas
- Les cancers atteignent en général les femmes âgées
- 3 000 nouveaux cas/an et 3 000 décès/an
- 4ème cause de décès/cancer chez la femme
- Ces cancers touchent en général le tissu de revêtement des ovaires : adénocarcinomes
- Il existe des formes à la limite de la malignité : kystes ovariens dits « borderline »
II) Circonstances de découverte des tumeurs de l’ovaire
Les cancers ovariens sont souvent longtemps silencieux
Ils peuvent être découverts fortuitement :
- Lors d’un examen gynécologique systématique
- Lors d’une échographie
- D’un examen radiologique (ASP : abdomen sans préparation)
- Voire d’une cœlioscopie ou d’une laparotomie (par exemple pour un kyste de l’ovaire)
Ils peuvent être responsables de signes fonctionnels tels que :
- Gènes ou pesanteur pelvienne
- Dyspnée
- Apparition d’une ascite (avec augmentation de volume de l’abdomen), signe d’une
carcinose péritonéale)
- Troubles du cycle
- Rarement de métrorragie
- Parfois d’une douleur (torsion ou rupture kystique)
- Troubles du transit digestif
III) Diagnostic
1) Examen clinique
Interrogatoire :
- Recherche des signes d’accompagnement décrits précédemment et leur allure
évolutive
Examen :
- Etat général (asthénie, anémie, troubles de l’hydratation, évolution du poids)
- Examen de l’abdomen :
 Très souvent normal
 Palpation d’une ascite
 Possible masse volumineuse, mate à la percussion, remplissant la cavité abdomino-
pelvienne : situation rare qui se rencontre volontiers chez la femme âgée
L’examen gynécologique :

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- Au spéculum : frottis du col, biopsie de l’endomètre
- Toucher vaginal :
 Peut être complètement normal
 Palpation d’une masse pelvienne de taille, de forme et de consistance variable, plus
ou moins mobile (peut combler le Douglas)
- Toucher rectal : pour éliminer une tumeur digestive
- Examen des seins (métastase d’un cancer du sein ?)
2) Examens paracliniques
L’échographie pelvienne est l’examen de base :
- Par voie abdominale (vessie pleine) et/ou vaginale
- Elle permet de rechercher des signes évocateurs de malignité :
 Masse hétérogène solido-liquide
 A parois épaisses, irrégulières, vascularisées au Doppler
Avec présence de végétations suspectes
- Elle permet de guider une ponction transabdominale d’ascite pour une recherche
cytologique de cellules néoplasique (adressée en anatomo-pathologie) : valeur si
positive
3) Bilan d’extension
- Dosage des marqueurs tumoraux : CA 125
- Scanner ou IRM abdomino-pelvienne :
 Pour préciser l’extension locale du cancer
 Pour évaluer l’importance du traitement chirurgical
- Parfois coloscopie totale :
 Pour éliminer un cancer digestif +++ (diagnostic différentiel)
- Radiographie de thorax, échographie du foie
IV) Traitement
Dans la mesure du possible, ce bilan doit permettre :
- De prévenir la patiente que l’on suspecte un cancer
- De décrire l’opération qui peut être lourde et nécessiter en plus une résection
digestive, une stomie, voire une résection vésicale
- De prévoir qu’un traitement adjuvant sera sans doute nécessaire (chimiothérapie) avec
mise en place d’un site implantable (PAC)

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Soit le diagnostic pré-opératoire est plutôt en faveur d’une tumeur bénigne,
l’intervention chirurgicale commence par une cœlioscopie diagnostique.
Soit le diagnostic pré-opératoire oriente franchement vers un cancer de l’ovaire (aspect
échographique, ascite) et une laparotomie médiane exploratrice est débutée d’emblée.
La laparotomie permet une exploration pour confirmer le diagnostic de cancer :
- Examen des ovaires (végétations, adhérence)
- Réalisation d’une cytologie péritonéale
- Exérèse du kyste ou de l’ovaire pour un examen anatomo-pathologique (parfois)
extemporané
La laparotomie permet d’établir l’état d’avancement (stade) de la maladie et d’estimer
si elle est d’emblée opérable ou non.
Le traitement chirurgical idéal du cancer de l’ovaire comporte :
- une réduction tumorale complète R0 (= l’ensemble de toutes les lésions
macroscopiquement visibles)
- Une hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale
- Une résection de l’épiploon (omentectomie)
- Une appendicectomie
- Des curages ganglionnaires (iliaques, lombo-aortiques)
- Des biopsies multiples du péritoine
- Parfois des résections digestives voire de la vessie
La chimiothérapie :
- Suit le traitement chirurgical
- Parfois précède l’opération décisive si la maladie est trop avancée, ou la patiente trop
altérée, avec possible chirurgie d’intervalle
- Elle occasionne souvent des effets secondaires dont on informe la patiente :
vomissements, asthénie marquée, toxicité cardiaque, alopécie transitoire…
V) Pronostic du cancer de l’ovaire
Il dépend essentiellement de l’extension initiale de la maladie (d’abord intra-péritonéale puis
générale) :
- Stade 1 : Tumeur limitée aux ovaires (70-90% de surie à 5 ans)
- Stade 2 : Tumeur étendue au pelvis (50%)
- Stade 3 : Tumeur étendue à l’abdomen ou aux ganglions (25%)
- Stade 4 : Métastases viscérales ou épanchement pleural néoplasique
Il dépend aussi de l’état général de la patiente, de la compétence du chirurgien et de la
possibilité d’avoir une réduction chirurgicale totale.