Kystes ovariens
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Kystes ovariens I) Classification des kystes ovariens - 9 types histologiques de tumeurs ovariennes Elles se développent dans 90% des cas depuis l’épithélium ovarien L’examen histologique doit être minutieux en raison de l’existence de tumeur dites « borderline » (à la limite de la malignité) Un kyste organique de l’ovaire peut nécessiter une ablation chirurgicale. Tumeurs séreuses (60 à 70%) : - Cytadénomes (kystes) séreux - Tumeur borderline à malignité atténuée - Cystadénocarcinomes séreux (30% des cancers de l’ovaire) Tumeurs muqueuses : - Sont mucosécrétantes de type endocerviacal (20%) ou intestinal (80%) - Kystes mucoïdes (= mucineux) : risque dégénératif ou de maladie gélatineuse du péritoine - Kyste borderline - Adénocarcinomes muqueux Tumeurs endométrioïdes : - Kystes endométriosiques ou endométriomes - Kystes borderline (exceptionnels) - Tumeurs malignes évoquant un adénocarcinome de l’endomètre Autres : - Adénocarcinomes à cellules claires… II) Diagnostic de kyste ovarien Circonstances de découverte : - Douleurs pelviennes - Lors d’un examen clinique systématique ou d’une échographie/scanner pour un autre motif - Complications révélatrices Examen clinique : - Trouble des règles - Existence d’un syndrome prémenstruel - Le toucher vaginal révèle une masse - Echographie voir cœlioscopie pour compléter le diagnostic - Date des dernières règles 1 III) Complications des kystes ovariens Complications aiguës : - Torsion annexe (douleur voire défense aiguë) - Hémorragie intra-kystique, parfois rupture (douleurs, parfois anémie aiguë) - Infection exceptionnelle Complications subaiguës, chroniques : - Subtorsions spontanément résolutives - Compression vésicale, rectale, urétérale - Fissuration d’un kyste mucineux - Associées à un kyste endométriosiques : douleur chronique de l’endométriose, altération des trompes - Dégénérescence maligne toujours à évoquer III) Traitements En pratique, si le kyste est d’allure fonctionnelle : - Contrôle échographie de sa disparition à 2-3 mois - Blocage de l’ovulation Si le kyste est d’allure organique : - Dosage du marqueur CA 125 - Contrôle échographie rapprochée - Surveillance et abstention chirurgicale si kyste liquidien pur, inoculé, à paroi fine et régulière, sans végétation, de petite taille, stable, avec un CA 125 normal. - Traitement chirurgical dans les autres cas : Cœlioscopie prépondérante (diagnostic et thérapeutique) Cytologie péritonéale - Parfois examen histologique extemporané Kystectomie (éviter de rompre le kyste) Ovariectomie Annexectomie Laparotomie si cancer de l’ovaire Cancer de l’ovaire - Ce cancer est une prolifération maligne de l’ovaire primitive ou secondaire Il est responsable d’une tumeur kystique, solide ou végétante Sa croissance n’est pas directement liée à un problème hormonal On exclue par exemple les kystes fonctionnels folliculaires de l’ovaire et les kystes du corps jaune 2 I) Epidémiologie - Les tumeurs de l’ovaire surviennent à tout âge Elles sont bénignes dans 90% des cas Les cancers atteignent en général les femmes âgées 3 000 nouveaux cas/an et 3 000 décès/an 4ème cause de décès/cancer chez la femme Ces cancers touchent en général le tissu de revêtement des ovaires : adénocarcinomes Il existe des formes à la limite de la malignité : kystes ovariens dits « borderline » II) Circonstances de découverte des tumeurs de l’ovaire Les cancers ovariens sont souvent longtemps silencieux Ils peuvent être découverts fortuitement : - Lors d’un examen gynécologique systématique - Lors d’une échographie - D’un examen radiologique (ASP : abdomen sans préparation) - Voire d’une cœlioscopie ou d’une laparotomie (par exemple pour un kyste de l’ovaire) Ils peuvent être responsables de signes fonctionnels tels que : - Gènes ou pesanteur pelvienne - Dyspnée - Apparition d’une ascite (avec augmentation de volume de l’abdomen), signe d’une carcinose péritonéale) - Troubles du cycle - Rarement de métrorragie - Parfois d’une douleur (torsion ou rupture kystique) - Troubles du transit digestif III) Diagnostic 1) Examen clinique Interrogatoire : - Recherche des signes d’accompagnement décrits précédemment et leur allure évolutive Examen : - Etat général (asthénie, anémie, troubles de l’hydratation, évolution du poids) - Examen de l’abdomen : Très souvent normal Palpation d’une ascite Possible masse volumineuse, mate à la percussion, remplissant la cavité abdominopelvienne : situation rare qui se rencontre volontiers chez la femme âgée L’examen gynécologique : 3 - Au spéculum : frottis du col, biopsie de l’endomètre - Toucher vaginal : Peut être complètement normal Palpation d’une masse pelvienne de taille, de forme et de consistance variable, plus ou moins mobile (peut combler le Douglas) - Toucher rectal : pour éliminer une tumeur digestive - Examen des seins (métastase d’un cancer du sein ?) 2) Examens paracliniques L’échographie pelvienne est l’examen de base : - Par voie abdominale (vessie pleine) et/ou vaginale - Elle permet de rechercher des signes évocateurs de malignité : Masse hétérogène solido-liquide A parois épaisses, irrégulières, vascularisées au Doppler Avec présence de végétations suspectes - Elle permet de guider une ponction transabdominale d’ascite pour une recherche cytologique de cellules néoplasique (adressée en anatomo-pathologie) : valeur si positive 3) Bilan d’extension - Dosage des marqueurs tumoraux : CA 125 - Scanner ou IRM abdomino-pelvienne : Pour préciser l’extension locale du cancer Pour évaluer l’importance du traitement chirurgical - Parfois coloscopie totale : Pour éliminer un cancer digestif +++ (diagnostic différentiel) - Radiographie de thorax, échographie du foie IV) Traitement Dans la mesure du possible, ce bilan doit permettre : - De prévenir la patiente que l’on suspecte un cancer - De décrire l’opération qui peut être lourde et nécessiter en plus une résection digestive, une stomie, voire une résection vésicale - De prévoir qu’un traitement adjuvant sera sans doute nécessaire (chimiothérapie) avec mise en place d’un site implantable (PAC) 4 Soit le diagnostic pré-opératoire est plutôt en faveur d’une tumeur bénigne, l’intervention chirurgicale commence par une cœlioscopie diagnostique. Soit le diagnostic pré-opératoire oriente franchement vers un cancer de l’ovaire (aspect échographique, ascite) et une laparotomie médiane exploratrice est débutée d’emblée. La laparotomie permet une exploration pour confirmer le diagnostic de cancer : - Examen des ovaires (végétations, adhérence) - Réalisation d’une cytologie péritonéale - Exérèse du kyste ou de l’ovaire pour un examen anatomo-pathologique (parfois) extemporané La laparotomie permet d’établir l’état d’avancement (stade) de la maladie et d’estimer si elle est d’emblée opérable ou non. Le traitement chirurgical idéal du cancer de l’ovaire comporte : - une réduction tumorale complète R0 (= l’ensemble de toutes les lésions macroscopiquement visibles) - Une hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale - Une résection de l’épiploon (omentectomie) - Une appendicectomie - Des curages ganglionnaires (iliaques, lombo-aortiques) - Des biopsies multiples du péritoine - Parfois des résections digestives voire de la vessie La chimiothérapie : - Suit le traitement chirurgical - Parfois précède l’opération décisive si la maladie est trop avancée, ou la patiente trop altérée, avec possible chirurgie d’intervalle - Elle occasionne souvent des effets secondaires dont on informe la patiente : vomissements, asthénie marquée, toxicité cardiaque, alopécie transitoire… V) Pronostic du cancer de l’ovaire Il dépend essentiellement de l’extension initiale de la maladie (d’abord intra-péritonéale puis générale) : - Stade 1 : Tumeur limitée aux ovaires (70-90% de surie à 5 ans) - Stade 2 : Tumeur étendue au pelvis (50%) - Stade 3 : Tumeur étendue à l’abdomen ou aux ganglions (25%) - Stade 4 : Métastases viscérales ou épanchement pleural néoplasique Il dépend aussi de l’état général de la patiente, de la compétence du chirurgien et de la possibilité d’avoir une réduction chirurgicale totale. 5 VI) Surveillance - Suivi post-opératoire 1 mois après l’opération Suivi biologique et cardiaque en fonction des drogues utilisées pour la chimiothérapie Examen clinique est préconisé à 3mois puis tous les 6 mois Dosage du CA 125 à 3 mois puis chaque consultation Si chimiothérapie première (néo-adjuvante), une nouvelle IRM pourra être réalisée après plusieurs cures pour voir la réponse au traitement et si une opération est possible En cas de récidive, le traitement est avant tout une chimiothérapie VII) Points essentiels - Le cancer de l’ovaire est une maladie grave, souvent de diagnostic tardif, car longtemps silencieux - Le pronostic dépend du stade au moment du diagnostic - Plus de 2/3 sont diagnostiqués aux stades 2-3 - Le stade est évalué chirurgicalement - Le traitement repose le plus souvent sur une association chirurgie-chimiothérapie - Il existe des formes familiales comportant un risque élevé de transmission - Aucun dépistage n’est recommandé aujourd’hui. 6
