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Les pathologies coliques
G. Bellaïche*
La constipation
au premier plan
La constipation constitue la principale
plainte fonctionnelle du sujet âgé. Le
fécalome rectal en est la traduction clinique la plus sévère. Par ailleurs, l’incontinence fécale est un sujet tabou et est
souvent négligée par le malade, l’entourage familial résigné et par les médecins
qui laissent les soignants paramédicaux, en particulier les aides-soignants,
s’en approprier ; elle touche pourtant
près de 20 % des patients de plus de
75 ans (1). L’incontinence fécale et le
fécalome rectal seront traités dans le
chapitre “Les spécificités pathologiques”.
Le côlon du sujet âgé a des caractéristiques physiopathologiques particulières mais non clairement élucidées.
Même s’il existe chez le sujet de plus de
75 ans des altérations des fonctions
neuroendocrines, de l’innervation et de
l’activité musculaire intrinsèque colique,
elles ne pourraient à elles seules expliquer la constipation du sujet âgé. En effet,
certains états neurologiques défaillants
peuvent favoriser la constipation. Ainsi,
dans une étude récemment publiée, le
transit colique était significativement
plus long, en particulier dans le côlon
sigmoïde, chez les patients ayant une
maladie de Parkinson ; en revanche, la
pression anale et la capacité rectale
avant défécation n’étaient pas modifiées (2). En cas de maladie d’Alzheimer, dont la prévalence atteint 5 % des
patients de plus de 75 ans et double tous
* Hôpital Robert-Ballanger, Aulnay-sous-Bois.
les cinq ans pour atteindre 35 % à
90 ans, l’immobilisation provisoire ou
définitive quasi inéluctable favorise la
constipation ; l’agnosie, l’inattention et
la dyspraxie sont aussi des facteurs
aggravants. De la même manière, une
impossibilité de se mouvoir d’origine
rhumatologique peut favoriser les troubles
du transit du sujet âgé. De plus, certains
médicaments, comme les antidépresseurs et les neuroleptiques, très fréquemment prescrits après 75 ans, sont
également des facteurs aggravants. L’examen clinique est souvent pauvre, mais
la constipation peut prendre le masque
d’une incontinence fécale, le plus souvent par le biais d’un fécalome rectal
qu’il faudra rechercher de façon systématique. Il convient de rechercher également chez l’homme une maladie prostatique, même en l’absence de troubles
urinaires (dysurie, globe vésical), qui
peut être responsable de douleurs pelviennes et d’une sensation de défécation
incomplète.
Les troubles fonctionnels intestinaux
(TFI) s’associent parfois à la constipation. Même s’ils sont beaucoup plus
fréquents avant 40 ans – la baisse de la
prévalence s’explique habituellement
par la réduction de la perception douloureuse avec l’âge –, ils ne sont pas
rares chez le sujet âgé (3). Ainsi, dans une
étude danoise randomisée et contrôlée,
étudiant 1 119 patients de plus de 70 ans,
leur prévalence était estimée entre 6 et
18 %, mais 50 à 79 % des patients avaient
des symptômes sans lendemain. Dans
une étude américaine, elle était même
augmentée après l’âge de 85 ans
(10 % entre 65 et 85 ans, 15 % après
85 ans, quel que soit le sexe du patient).
Il est important de garder en mémoire,
à cet âge, la haute prévalence de l’ischémie mésentérique chronique, de la
diverticulite ou du cancer colo-rectal
qui peuvent mimer des TFI, et savoir
Act. Méd. Int. - Gastroentérologie (17), nos 8-9, nov.-déc. 2003
les rechercher par les examens appropriés, avant de poser avec excès le diagnostic de TFI.
Le traitement médical adéquat de la
constipation repose sur :
– une alimentation adaptée permettant
l’apport d’une quantité suffisante de
boissons, sous forme d’eau gélifiée si
besoin (la déshydratation, fréquente
chez le sujet âgé, secondaire à la diminution de la sensation de soif et à la restriction volontaire en boisson, du fait de
troubles urinaires à type de dysurie ou
d’incontinence, favorise la constipation),
l’apport de pruneaux (fruits, jus, compote), le maintien d’une bonne nutrition
favorisant un état trophique et la marche ;
à noter qu’un régime trop riche en fibres
peut s’avérer être contre-productif et
favoriser les fécalomes ;
– un traitement laxatif, très souvent
utile, en favorisant en priorité le lactulose ou les dérivés du PEG. Les laxatifs sont très largement utilisés en automédication et la personne âgée ne
déroge pas à la règle puisque 24 % des
patients utilisant ces médicaments ont
plus de 75 ans. Ils représentent la catégorie de médicaments la plus utilisée
en Europe, puisque plus d’un quart des
patients de plus de 75 ans (plus de la
moitié des patients vivant en institution)
consomment un laxatif de façon régulière : il s’agit de lactulose dans 26 %
des cas, mais de laxatifs irritants (séné,
bisacodyl…) dans près de la moitié des
cas (1, 4) ;
– un environnement approprié, favorisant la dignité humaine : les toilettes ne
doivent plus être communes et doivent
pouvoir se clore, être faciles d’accès,
confortables et sûres ; les équipements
associés (système d’appel, barre de soutien…) sont très souvent utiles ;
– des antispasmodiques qui n’ont
jamais été spécifiquement étudiés chez
le sujet âgé, en cas de TFI.
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Le sujet âgé
Le sujet âgé
Des pathologies coliques
électives du sujet âgé
Certaines maladies coliques surviennent
de façon élective chez le sujet âgé. Il
s’agit du syndrome d’Ogilvie (5) et du
volvulus du côlon sigmoïde (6).
Le syndrome d’Ogilvie réalise une dilatation aiguë limitée au côlon sans obstacle mécanique. Sa physiopathologie
n’est pas clairement élucidée, mais il
survient dans certaines situations cliniques favorisantes : hypokaliémie qu’il
conviendra de corriger, maladies neurologiques, insuffisance cardio-respiratoire, médicaments (neuroleptiques,
clonidine, inhibiteurs calciques). Ainsi,
le syndrome d’Ogilvie survient électivement chez la personne âgée hospitalisée en neurologie et grabataire ou en
réanimation pour décompensation cardio-respiratoire. La clinique est assez
stéréotypée associant une distension
diffuse et douloureuse de l’abdomen,
sans fécalome au toucher rectal. La
radiographie d’abdomen sans préparation reste l’examen diagnostique clé,
confirmant la distension colique diffuse ; elle est également pronostique en
montrant parfois des signes de gravité
(pneumopéritoine, colectasie) devant
conduire à la colectomie en urgence. Le
lavement aux hydrosolubles permet,
dans les formes non compliquées, d’éliminer un obstacle colique, en particulier un cancer colo-rectal et un volvulus du sigmoïde. Il peut être aussi un
traitement efficace du syndrome
d’Ogilvie. Après échec des mesures
symptomatiques (réhydratation, correction d’une hypokaliémie, aspiration
digestive, etc.), la néostigmine à la dose
de 2 mg i.v. en 3 minutes, éventuellement répétée après 2 heures, peut être
utilisée en l’absence de contre-indication habituelle, sous scope (risque de
bradycardie et d’hypotension), en surveillant la fonction respiratoire (risque
de bronchospasme), et en ayant à portée de main de l’atropine en cas de complication. La colo-exsufflation avec pose
de sonde de Faucher est à réserver aux
échecs des traitements précédents.
La constipation chronique et la baisse de
la motilité colique sont les principaux
facteurs favorisants du volvulus du sigmoïde dans les pays industrialisés, ce
qui explique que le volvulus du côlon
sigmoïde soit vingt fois plus fréquent
chez le sujet âgé. Ainsi, dans une étude
rétrospective irlandaise sur 16 patients,
l’âge moyen des malades était de 78 ans
avec un sex-ratio homme/femme de 5.
Les facteurs favorisants retrouvés étaient
dans cinq cas une maladie neurologique
et trois fois une hypokaliémie. La clinique est assez stéréotypée associant des
douleurs coliques, une distension abdominale diffuse avec, au lavement aux
hydrosolubles, l’aspect typique en bec
d’oiseau avec absence d’air au sein du rectum. Le traitement idéal consiste en une
chirurgie élective par sigmoïdectomie,
parfois précédée d’une décompression
colique endoscopique salvatrice. En effet,
le traitement habituellement préconisé
par décompression endoscopique exclusive expose à un taux de récidive de plus
de 90 % et à une mortalité de plus de
35 %.
L’âge, un facteur favorisant
de certaines maladies
coliques
Pour d’autres pathologies coliques,
comme le polype adénomateux et le cancer colique (lire chapitre “La pathologie tumorale”), la colite ischémique, la
diverticulose colique et l’angiodysplasie
colique, l’âge est un facteur favorisant
reconnu.
La colite ischémique, comme toutes les
maladies cardiovasculaires, est plus fréquente après 75 ans, représentant environ une hospitalisation sur 2 000. Mise
à part la colite ischémique survenant
dans près de 60 % des cas après rupture
d’anévrisme de l’aorte, l’origine physiopathologique en est souvent multifactorielle : athérome, médicaments
(digitaliques, AINS, etc.), diabète, obstruction colique sur fécalome, etc. Le
diagnostic repose sur la coloscopie avec
biopsies ou sur la tomodensitométrie
Act. Méd. Int. - Gastroentérologie (17), nos 8-9, nov.-déc. 2003
abdominale dans les formes atypiques
ou très sévères avec pneumopéritoine.
Le traitement reste identique quel que
soit l’âge, symptomatique dans les
formes non gangreneuses, et il est alors
utile d’éliminer une colite infectieuse
ou inflammatoire. Il reste chirurgical dans
les formes gangreneuses, le pronostic
n’étant pas obéré par l’âge mais par
l’extension de la colite et les comorbidités associées (7).
La diverticulose colique est rare avant
40 ans, sa fréquence augmentant avec
l’âge pour atteindre plus de 66 % des
patients après 80 ans, expliquant la fréquence élevée des complications (diverticulite, hémorragie diverticulaire) chez
le sujet âgé (8-10). Le diagnostic de
diverticulite repose sur le scanner, toujours préférable au lavement aux hydrosolubles qui ne permet pas le diagnostic d’abcès. La diverticulite est également
plus sévère chez le sujet âgé avec un
risque important de péritonite généralisée, ce qui explique en grande partie
l’augmentation de la mortalité chez le
sujet âgé (17 % après 65 ans versus
6 % avant 65 ans) (8). Dans les formes
non sévères, le traitement doit rester
médical, associant un jeûne strict et une
antibiothérapie adaptée. Le recours à la
chirurgie doit être prudent et ne sera
préconisé que dans les formes sévères
ou en cas d’échec du traitement médical. L’hémorragie digestive est cinq fois
plus fréquente chez le sujet âgé et toujours cause d’une mortalité élevée de
10 % du fait de comorbités importantes
après 75 ans (10). L’hémorragie diverticulaire explique plus de 40 % des causes
d’hémorragies digestives basses chez le
sujet âgé. L’angiodysplasie colique, habituellement localisée à droite, même si
sa fréquence est élevée chez le sujet âgé
(deux tiers des sujets après 75 ans du
fait de l’association quasi constante à des
maladies cardiovasculaires), ne représente que la deuxième cause avec seulement 3 à 12 % des cas d’hémorragie
digestive basse ; son traitement repose
sur sa destruction endoscopique, par
plasma argon, par exemple (10). L’incidence réelle de l’hémorragie diverticulaire est difficile à évaluer dans la lit-
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Le sujet âgé
Le sujet âgé
térature ; elle est comprise entre 5 et
50 % suivant les études. L’hémorragie
sévère avec état de choc survient chez
seulement 5 % des patients avec diverticulose (9). Les facteurs de risque
reconnus d’hémorragie diverticulaire
sont la prise d’anticoagulants, d’AINS
et d’aspirine, le diabète et l’ischémie
cardiaque. La localisation gauche est la
plus fréquente. La coloscopie après préparation par PEG reste l’examen à réaliser en première intention pour en faire
le diagnostic, le scanner avec injection
et l’angiographie n’étant préconisés
qu’en cas de diagnostic incertain et de
poursuite de l’hémorragie digestive. Le
traitement est habituellement l’abstention thérapeutique dans les formes peu
sévères (90 % des hémorragies diverticulaires cèdent spontanément), l’embolisation ou la chirurgie n’étant indiquées qu’en cas de poursuite ou de
récidive hémorragique sévère.
La diarrhée aiguë plus sévère
chez le sujet âgé
La diarrhée aiguë du sujet âgé se caractérise par une mortalité plus élevée chez
le sujet âgé (3 % chez les plus de 80 ans,
85 % des décès secondaires à la diarrhée
surviennent chez le sujet âgé), imposant qu’elle soit reconnue et traitée le
plus précocement possible. Le principal diagnostic différentiel est la fausse
diarrhée sur fécalome, surtout chez le
sujet âgé vivant en institution. De cause
infectieuse, bactérienne ou virale, responsable de véritables épidémies en
milieu institutionnel, la diarrhée aiguë
reconnaît parfois une cause médicamenteuse, en particulier un abus de
laxatifs. L’âge n’est pas directement un
facteur de risque d’infections gastrointestinales mais il contribue à l’augmentation de leur incidence et à leur
gravité par la polypathologie et par la
polymédicamentation. Ainsi, la diminution de la sécrétion acide physiologique et induite par les antisécrétoires
très largement prescrits après 70 ans, la
diminution du péristaltisme gastro-
intestinal secondaire au vieillissement,
au diabète ou à un accident vasculaire
cérébral et à certains médicaments
comme les neuroleptiques, les morphiniques, peuvent favoriser la colonisation de germes entéropathogènes ; de la
même manière, le déficit immunitaire
induit par la dénutrition protidique,
concernant une personne âgée sur deux
vivant en institution, est également un
facteur de risque de diarrhée aiguë
infectieuse (11). Le traitement initial
comprend une réhydratation hydroélectrolytique par voie orale à base de
glucides, d’eau et de sel ou intraveineuse, si la voie orale est impossible.
L’usage des antidiarrhéiques, ralentisseurs du transit, comme le lopéramide,
est à proscrire en raison du risque de
mégacôlon toxique. La recherche du
germe par coproculture ne s’entend
qu’en cas de diarrhée aiguë sévère d’allure invasive ou en cas d’épidémie. La
perte d’autonomie psychique et physique, l’incontinence fécale sont des
facteurs de risque de contamination des
personnes âgées vivant en institution,
responsables de véritables épidémies
(la diarrhée aiguë infectieuse représente
la quatrième cause d’infection nosocomiale après les infections urinaires, pulmonaires et des tissus mous), le personnel soignant étant le maillon essentiel
de la chaîne de contamination. Cela doit
conduire à des précautions particulièrement vigilantes chez les soignants
(port de gants jetables, lavage des mains
régulier, isolement entérique, etc.). Le
sujet âgé est également particulièrement exposé aux diarrhées postantibiotiques à Clostridium difficile avec le
risque de colite pseudo-membraneuse
mortelle. Outre la prescription régulière
et répétée d’antibiotiques, plusieurs
facteurs sont associés au risque d’infection à Clostridium difficile : durée
de séjour en institution ou en milieu
hospitalier, présence d’une sonde nasogastrique, incontinence fécale, dénutrition, syndrome démentiel. Le risque
d’épidémie est d’autant plus grand qu’il
existe des personnes âgées, vivant en
institution, porteuses asymptomatiques
de souches de Clostridium difficile enté-
Act. Méd. Int. - Gastroentérologie (17), nos 8-9, nov.-déc. 2003
rotoxinogènes. L’incontinence fécale, la
durée prolongée de la fièvre à l’admission lors du premier épisode et la prescription d’anti-H2 sont des facteurs de
risque de récidive de la diarrhée à Clostridium difficile (12).
Un deuxième pic d’incidence
de la rectocolite hémorragique
et la maladie de Crohn
chez le sujet âgé
Les maladies inflammatoires intestinales (MICI) sont l’apanage du sujet
jeune, mais il existe un deuxième pic
d’incidence entre 60 et 80 ans. Ainsi,
10 à 15 % des MICI sont diagnostiquées après 60 ans, dont 25 % entre
60 et 70 ans et 10 % après 80 ans (13).
Pourtant, poser le diagnostic de MICI
est un véritable problème après 75 ans,
du fait de la haute prévalence des autres
pathologies coliques chez le sujet âgé ;
devant une colite essentiellement gauche,
le diagnostic de diverticulite, de colite
infectieuse ou ischémique sera souvent
posé en excès (60 % des cas lors de la
première poussée), ce qui explique le
délai diagnostique de MICI plus important que chez le sujet jeune (6,4 ans
après 70 ans versus 2,4 ans avant
40 ans) (14). Pourtant, les symptômes
des MICI chez le sujet âgé diffèrent peu
de ceux du sujet jeune. Cependant, en
cas de maladie de Crohn, les formes
coliques sont prédominantes, les rectorragies plus fréquentes et les douleurs
abdominales moins importantes ; en
cas de rectocolite hémorragique (RCH),
les colites distales sont prédominantes
mais l’absence de rectorragie est possible avec un tableau de diarrhée chronique non sanglante isolée et les risques
de colite grave (14 % à 70 ans versus
7 % avant 30 ans) et de mégacôlon
toxique accrus (14). Le traitement repose
sur les mêmes drogues : 5-ASA en suppositoire, lavement ou per os, corticothérapie, azathioprine… Cependant, la
durée de la corticothérapie systémique
devra être la plus courte possible
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Le sujet âgé
Le sujet âgé
(8 semaines environ), pour diminuer le
risque de complications plus fréquentes
chez le sujet âgé : fractures osseuses,
diabète, hypertension artérielle et troubles
psychiques. Le médecin évitera également une corticothérapie au long cours,
même à faible dose, responsable de
40 % d’effets secondaires (ostéoporose
16 % et hypertension artérielle 12 %)
(14). Le risque d’aplasie médullaire
semble également accru en cas d’utilisation des immunosuppresseurs
comme l’azathioprine ou le méthotrexate (13).
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