Question d’actualité Cancérologie du sujet âgé L

Cancérologie du sujet âgé
E. Mitry*
es cancers digestifs sont pour la plupart des maladies du sujet âgé et surLviennent
le plus souvent après l’âge de
65 ans. Si l’on prend l’exemple du cancer colorectal (CCR), 60 % des
36 257 nouveaux cas estimés pour
l’année 2000 sont survenus après l’âge
de 70 ans (1). Cette proportion était de
43 % après 75 ans si l’on considère
l’ensemble des patients, mais elle était
de 49 % chez les femmes. La prise en
charge des cancers des sujets âgés
constitue donc un problème de santé
publique et, compte tenu du vieillissement prévisible de la population, son
importance va encore augmenter.
Données épidémiologiques
Le problème est que, actuellement, la
prise en charge de ces patients est tout
à fait insuffisante et très différente de
celle des patients plus jeunes. Les données épidémiologiques montrent en effet
que les cancers digestifs des patients
âgés sont globalement moins souvent
dépistés, moins souvent pris en charge
en milieu spécialisé, font l’objet de
moins d’investigations diagnostiques
et sont souvent traités de façon moins
agressive, avec doses réduites, monothérapie ou traitement simplement symptomatique. Globalement, le pronostic
des CCR des patients âgés est moins
bon que celui des patients plus jeunes
et il ne s’est pas amélioré au cours des
vingt-cinq dernières années (2, 3). Une
mauvaise connaissance des spécificités de la prise en charge des patients
âgés et l’existence d’importants a priori
(en particulier sur la justification et
l’indication de la chimiothérapie), probablement favorisées par l’absence
* Fédération des spécialités digestives,
CHU Ambroise-Paré, Boulogne.
d’essai thérapeutique dans cette population, peuvent expliquer la situation
actuelle. Des progrès sont nécessaires
qui passent par une meilleure information et la réalisation d’essais thérapeutiques spécifiques.
Principes de la prise
en charge thérapeutique
Bien que les principes thérapeutiques
soient les mêmes que chez les patients
jeunes, la survenue du cancer sur un
terrain particulier impose une prise en
charge adaptée. Plusieurs paramètres
devront être pris en compte lors de la
décision thérapeutique. Les modifications physiologiques liées à l’âge (altération des fonctions rénale, hépatique
ou cardiaque, diminution de la réserve
médullaire, altération des fonctions
supérieures) peuvent modifier la tolérance au traitement. Une perte d’autonomie ou les contextes socioéconomique et financier peuvent rendre
difficile la réalisation pratique du traitement. Surtout, l’existence éventuelle
de morbidités dont la présence modifie
l’espérance de vie, l’histoire naturelle
du cancer et le risque des complications liées à la maladie ou au traitement
pourra modifier complètement la prise
en charge du patient (4). Les souhaits
du patient quant à la réalisation d’un
traitement actif et parfois toxique doivent également être pris en compte et
ils peuvent être très différents de ceux
des patients plus jeunes.
La grande hétérogénéité des patients
âgés justifie une évaluation individuelle
dans le cadre d’une consultation multidisciplinaire oncologique et gériatrique.
En plus de l’évaluation oncologique
habituelle, une évaluation gériatrique
permettant de diagnostiquer, de quan-
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tifier et de hiérarchiser les pathologies
associées ainsi que de juger de l’autonomie du patient est absolument indispensable. Une évaluation gériatrique
standardisée (EGS), développée par les
gériatres, comporte plusieurs tests évaluant la mobilité du patient, son autonomie physique (scores ADL et IADL)
et psychique, évalue ses fonctions
cognitives (Mini Mental State Examination) et son état nutritionnel (Mini
Nutritionnal Assessment). L’objectif de
l’EGS est de dépister les sujets fragiles
qui ne justifieront pas d’un traitement
actif de leur cancer, mais seulement d’un
traitement symptomatique. Un arbre
décisionnel a été proposé pour schématiser l’attitude thérapeutique proposée (5)
(figure).
Chirurgie
Chez les patients opérables et en bon
état général, la chirurgie reste le seul
traitement curateur et elle doit être proposée quand elle est réalisable (6, 7).
L’indication de la chirurgie reposera sur
le bilan d’extension tumorale et l’absence
de contre-indication anesthésique (score
ASA). Elle devra, bien sûr, suivre les
principes de la chirurgie carcinologique.
Pour le CCR, les données du registre
de la Côte-d’Or montrent que 77 % des
patients de plus de 75 ans sont opérés à
visée curative, ce qui est très proche de
ce qui est observé chez les patients plus
jeunes. Au cours des dernières années,
l’amélioration du stade d’extension
tumorale au moment du diagnostic a
permis d’augmenter la proportion de
patients âgés pouvant bénéficier d’un
traitement à visée curative. Cette amélioration du stade au diagnostic a été
proportionnellement plus importante
chez ces patients que chez les patients
jeunes. La mortalité opératoire, bien
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Question d’actualité
Question d’actualité
qu’ayant diminué au cours des vingt dernières années (23 % pour la période
1976-1979 versus 15 % pour la période
1992-1995), reste par contre plus importante après 75 ans (8, 9).
Chimiothérapie
La réalisation d’une chimiothérapie
après 75 ans reste encore discutée par
certains. Jusqu’à très récemment, ces
patients étaient systématiquement exclus
des essais thérapeutiques et les chimiothérapies recommandées actuellement
ont été validées chez des patients plus
jeunes (10, 11). Les données concernant la tolérance et l’efficacité de la
chimiothérapie après 75 ans sont rares.
Indépendant
Pas de comorbidité
S’il est évident que tous les patients
âgés ne doivent pas recevoir une chimiothérapie, il paraît souhaitable de
proposer le traitement optimal (c’est-àdire celui que l’on proposerait à un patient
plus jeune) quand l’indication d’un traitement actif a été retenue après l’évaluation oncogériatrique. La chimiothérapie étant potentiellement plus toxique
chez les sujets âgés, on pourra être prudent et débuter le traitement à dose
réduite avant d’utiliser les doses recommandées si la tolérance est bonne.
Une majoration de la toxicité hématologique (neutropénie) et digestive (mucite)
associée à l’utilisation du 5-fluorouracile
en bolus a été rapportée (12, 13) mais, en
pratique, ces protocoles (type FUFOL
Mayo) sont désormais peu utilisés et les
Dépendant (IADL)*
Dépendant (ADL)*
≥ 3 comorbidités
Syndrome gériatrique
Espérance de vie
> à la survie liée au cancer
< à la survie liée au cancer
Patient capable
de tolérer le traitement
Oui
Non
protocoles LV5FU2, FOLFIRI et FOLFOX ne semblent pas être plus toxiques
que chez les patients jeunes (14, 16).
Chimiothérapie adjuvante
des cancers colorectaux
Les données du registre des tumeurs
digestives de la Côte-d’Or montrent
qu’au cours de la période 1997-1998,
seulement 24 % des patients de plus de
75 ans opérés à visée curative d’une
tumeur colique de stade III ont reçu une
chimiothérapie adjuvante, alors que
cette proportion était de 86 % chez les
patients de moins de 65 ans (17). Une
méta-analyse à partir des données individuelles de plus de 3 000 patients,
dont 506 âgés d’au moins 70 ans, inclus
dans sept essais de phase III évaluant
une chimiothérapie adjuvante, a montré
que les patients de plus de 70 ans bénéficiaient de la chimiothérapie adjuvante
d’une façon comparable aux patients
plus jeunes et qu’il n’y avait pas de différence de survie en fonction de l’âge
(13). Les patients inclus dans ces essais
étaient sélectionnés et il n’est pas certain que ces résultats puissent être
généralisés à l’ensemble de la population, en particulier pour les patients les
plus âgés. On peut cependant estimer
qu’après exérèse à visée curative d’un
cancer du côlon de stade III, si l’espérance de vie du patient est supérieure
au bénéfice de survie lié au traitement
adjuvant, il peut être justifié, en l’absence
de contre-indication et si le patient est
demandeur, de prescrire une chimiothérapie adjuvante.
Chimiothérapie palliative
des cancers colorectaux
Traitement actif
Traitement palliatif
Figure. Arbre décisionnel.
* Les scores IADL (Instrumental Activity Dailing Living) et ADL (Activity Daily Living) sont
utilisés en gériatrie pour évaluer l’autonomie des patients dans les activités de la vie quotidienne (se laver, faire ses courses, répondre au téléphone, etc.)
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Les patients âgés présentant un cancer
à un stade avancé sont significativement moins souvent traités par chimiothérapie palliative que les patients plus
jeunes (17, 18). La proportion de patients
âgés de 75 ans et plus recevant une
chimiothérapie palliative est passée de
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Question d’actualité
Question d’actualité
2,9 % pour la période 1976-1987 à
8,0 % pour la période 1988-1999, mais
elle reste très inférieure à ce qui est
observé chez les patients plus jeunes
(44 % pour la période 1988-1999) (3).
Alors que l’intérêt et les bénéfices d’une
chimiothérapie palliative sont clairement démontrés chez les sujets jeunes,
il n’existe pas aujourd’hui d’essai de
phase III ayant évalué de façon satisfaisante l’intérêt d’une chimiothérapie
palliative en cas de cancer colorectal
métastatique chez des patients de 75 ans
et plus. Une étude de phase III, disponible seulement sous forme de résumé,
a montré qu’une chimiothérapie par
5FU + acide folinique augmente modestement, mais significativement, la survie par rapport à un traitement seulement symptomatique après 70 ans (19).
Une méta-analyse comparant une chimiothérapie palliative à un traitement
symptomatique n’a pas mis en évidence
de différence de survie avant et après
65 ans ,mais seuls 2,5 % des patients
étaient âgés de 75 ans et plus (20).
Si une chimiothérapie selon le schéma
LV5FU2 semble aussi bien tolérée et
efficace que chez les patients plus
jeunes (14, 21), peu de données sont
disponibles concernant l’utilisation de
l’oxaliplatine ou de l’irinotécan après
75 ans. Une étude italienne a comparé
la tolérance et l’efficacité d’une chimiothérapie par FOLFOX2 (qui n’est plus
utilisé actuellement) chez 19 patients
de moins de 65 ans et 15 patients d’un
âge médian de 70 ans (rang : 65-78) sans
mettre en évidence de différence d’efficacité entre les deux groupes (22). L’analyse poolée des essais ayant évalué le protocole FOLFOX4 incluait 207 patients
âgés de 70 à 75 ans traités en première
ligne de chimiothérapie et 97 patients
du même âge traités en seconde ligne
(16). La survie sans progression et la
survie globale de ces patients n’étaient
pas différentes de celles des patients de
moins de 70 ans. Dans l’essai américain évaluant la place de l’irinotécan
en première ligne (selon le schéma IFL
qui n’est pas utilisé en Europe car plus
toxique que le FOLFIRI), les patients
avaient jusqu’à 87 ans et les patients
âgés de 65 ans et plus représentaient
environ 40 % des effectifs (23). Aucun
patient de plus de 75 ans n’a été inclus
dans l’essai comparant une chimiothérapie par LV5FU2 à une chimiothérapie par LV5FU2 + irinotécan (24), mais
la tolérance et l’efficacité de l’association LV5FU2 + irinotécan n’étaient pas
différentes entre les patients âgés de 65
à 75 ans et ceux de moins de 65 ans (25).
L’analyse rétrospective de 33 patients
âgés de 75 à 88 ans traités par chimiothérapie à base d’oxaliplatine ou d’irinotécan a montré que ces protocoles
sont utilisables chez les patients âgés en
bon état général sans majoration de la
toxicité sévère et avec une efficacité probablement proche de celle observée chez
les patients plus jeunes (15). Le développement des chimiothérapies par voie
orale (précurseurs oraux du 5-FU), qui
permet la réalisation de traitement en
ambulatoire ou à domicile, paraît important chez ces sujets qui souhaitent souvent privilégier leur confort et leur qualité de vie, mais la toxicité potentielle
de ces drogues est importante et leur
utilisation doit être prudente et surveillée de près.
Conclusion
Des progrès ont été réalisés dans le traitement des cancers digestifs des sujets
âgés au cours des dernières années
(essentiellement pour le traitement chirurgical), mais ces patients restent globalement sous-traités et leur prise en
charge non optimale se traduit par un
moins bon pronostic. Les principes thérapeutiques sont les mêmes que chez
les sujets plus jeunes mais doivent être
discutés de façon individuelle en fonction du terrain et de la demande du
patient. En pratique, l’âge physiologique
est plus important que l’âge chronologique, et si tous les patients âgés ne justifient pas d’un traitement actif de leur
maladie, il est indispensable que la
décision thérapeutique soit prise dans
le cadre d’une concertation multidisciplinaire oncologique et gériatrique après
réalisation d’une évaluation gériatrique
Supplément à La Lettre de l’hépato-gastroentérologue - n° 2 - vol. VII - mars-avril 2004
standardisée et non pas sur une impression personnelle souvent subjective. Si
un traitement actif de la maladie est
décidé, celui-ci doit être réalisé selon
les standards thérapeutiques. La réalisation d’essais thérapeutiques, spécifiquement dédiés aux sujets âgés, prenant
en compte les aspects oncologique et
gériatrique (11), est indispensable à
l’amélioration de la prise en charge des
cancers dans cette population. Plusieurs
essais sont actuellement en cours en
France, en particulier la phase II
FNCLCC-GERICO 02 évaluant une
chimiothérapie par oxaliplatine + capécitabine chez les patients de 70 ans et
plus, et l’essai randomisé de phase III
FFCD 2001-03, qui compare une chimiothérapie par LV5FU2 à une chimiothérapie par LV5FU2 + irinotécan. ■
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O
Question d’actualité
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