Question d’actualité Cancérologie du sujet âgé L

44
Question d’actualité
Supplément à La Lettre de l’hépato-gastroentérologue - n° 2 - vol. VII - mars-avril 2004
Cancérologie du sujet âgé
E. Mitry*
Question d’actualité
* Fédération des spécialités digestives,
CHU Ambroise-Paré, Boulogne.
Les cancers digestifs sont pour la plu-
part des maladies du sujet âgé et sur-
viennent le plus souvent après l’âge de
65 ans. Si l’on prend l’exemple du can-
cer colorectal (CCR), 60 % des
36 257 nouveaux cas estimés pour
l’année 2000 sont survenus après l’âge
de 70 ans (1). Cette proportion était de
43 % après 75 ans si l’on considère
l’ensemble des patients, mais elle était
de 49 % chez les femmes. La prise en
charge des cancers des sujets âgés
constitue donc un problème de santé
publique et, compte tenu du vieillisse-
ment prévisible de la population, son
importance va encore augmenter.
Données épidémiologiques
Le problème est que, actuellement, la
prise en charge de ces patients est tout
à fait insuffisante et très différente de
celle des patients plus jeunes. Les don-
nées épidémiologiques montrent en effet
que les cancers digestifs des patients
âgés sont globalement moins souvent
dépistés, moins souvent pris en charge
en milieu spécialisé, font l’objet de
moins d’investigations diagnostiques
et sont souvent traités de façon moins
agressive, avec doses réduites, mono-
thérapie ou traitement simplement symp-
tomatique. Globalement, le pronostic
des CCR des patients âgés est moins
bon que celui des patients plus jeunes
et il ne s’est pas amélioré au cours des
vingt-cinq dernières années (2, 3). Une
mauvaise connaissance des spécifici-
tés de la prise en charge des patients
âgés et l’existence d’importants a priori
(en particulier sur la justification et
l’indication de la chimiothérapie), pro-
bablement favorisées par l’absence
d’essai thérapeutique dans cette popu-
lation, peuvent expliquer la situation
actuelle. Des progrès sont nécessaires
qui passent par une meilleure infor-
mation et la réalisation d’essais théra-
peutiques spécifiques.
Principes de la prise
en charge thérapeutique
Bien que les principes thérapeutiques
soient les mêmes que chez les patients
jeunes, la survenue du cancer sur un
terrain particulier impose une prise en
charge adaptée. Plusieurs paramètres
devront être pris en compte lors de la
décision thérapeutique. Les modifica-
tions physiologiques liées à l’âge (alté-
ration des fonctions rénale, hépatique
ou cardiaque, diminution de la réserve
médullaire, altération des fonctions
supérieures) peuvent modifier la tolé-
rance au traitement. Une perte d’auto-
nomie ou les contextes socioécono-
mique et financier peuvent rendre
difficile la réalisation pratique du trai-
tement. Surtout, l’existence éventuelle
de morbidités dont la présence modifie
l’espérance de vie, l’histoire naturelle
du cancer et le risque des complica-
tions liées à la maladie ou au traitement
pourra modifier complètement la prise
en charge du patient (4). Les souhaits
du patient quant à la réalisation d’un
traitement actif et parfois toxique doi-
vent également être pris en compte et
ils peuvent être très différents de ceux
des patients plus jeunes.
La grande hétérogénéité des patients
âgés justifie une évaluation individuelle
dans le cadre d’une consultation multi-
disciplinaire oncologique et gériatrique.
En plus de l’évaluation oncologique
habituelle, une évaluation gériatrique
permettant de diagnostiquer, de quan-
tifier et de hiérarchiser les pathologies
associées ainsi que de juger de l’auto-
nomie du patient est absolument indis-
pensable. Une évaluation gériatrique
standardisée (EGS), développée par les
gériatres, comporte plusieurs tests éva-
luant la mobilité du patient, son auto-
nomie physique (scores ADL et IADL)
et psychique, évalue ses fonctions
cognitives (Mini Mental State Exami-
nation) et son état nutritionnel (Mini
Nutritionnal Assessment). L’objectif de
l’EGS est de dépister les sujets fragiles
qui ne justifieront pas d’un traitement
actif de leur cancer, mais seulement d’un
traitement symptomatique. Un arbre
décisionnel a été proposé pour schéma-
tiser l’attitude thérapeutique proposée (5)
(figure).
Chirurgie
Chez les patients opérables et en bon
état général, la chirurgie reste le seul
traitement curateur et elle doit être pro-
posée quand elle est réalisable (6, 7).
L’indication de la chirurgie reposera sur
le bilan d’extension tumorale et l’absence
de contre-indication anesthésique (score
ASA). Elle devra, bien sûr, suivre les
principes de la chirurgie carcinologique.
Pour le CCR, les données du registre
de la Côte-d’Or montrent que 77 % des
patients de plus de 75 ans sont opérés à
visée curative, ce qui est très proche de
ce qui est observé chez les patients plus
jeunes. Au cours des dernières années,
l’amélioration du stade d’extension
tumorale au moment du diagnostic a
permis d’augmenter la proportion de
patients âgés pouvant bénéficier d’un
traitement à visée curative. Cette amé-
lioration du stade au diagnostic a été
proportionnellement plus importante
chez ces patients que chez les patients
jeunes. La mortalité opératoire, bien

45
Question d’actualité
Supplément à La Lettre de l’hépato-gastroentérologue - n° 2 - vol. VII - mars-avril 2004
Question d’actualité
qu’ayant diminué au cours des vingt der-
nières années (23 % pour la période
1976-1979 versus 15 % pour la période
1992-1995), reste par contre plus impor-
tante après 75 ans (8, 9).
Chimiothérapie
La réalisation d’une chimiothérapie
après 75 ans reste encore discutée par
certains. Jusqu’à très récemment, ces
patients étaient systématiquement exclus
des essais thérapeutiques et les chimio-
thérapies recommandées actuellement
ont été validées chez des patients plus
jeunes (10, 11). Les données concer-
nant la tolérance et l’efficacité de la
chimiothérapie après 75 ans sont rares.
S’il est évident que tous les patients
âgés ne doivent pas recevoir une chi-
miothérapie, il paraît souhaitable de
proposer le traitement optimal (c’est-à-
dire celui que l’on proposerait à un patient
plus jeune) quand l’indication d’un trai-
tement actif a été retenue après l’éva-
luation oncogériatrique. La chimiothé-
rapie étant potentiellement plus toxique
chez les sujets âgés, on pourra être pru-
dent et débuter le traitement à dose
réduite avant d’utiliser les doses recom-
mandées si la tolérance est bonne.
Une majoration de la toxicité hématolo-
gique (neutropénie) et digestive (mucite)
associée à l’utilisation du 5-fluorouracile
en bolus a été rapportée (12, 13) mais, en
pratique, ces protocoles (type FUFOL
Mayo) sont désormais peu utilisés et les
protocoles LV5FU2, FOLFIRI et FOL-
FOX ne semblent pas être plus toxiques
que chez les patients jeunes (14, 16).
Chimiothérapie adjuvante
des cancers colorectaux
Les données du registre des tumeurs
digestives de la Côte-d’Or montrent
qu’au cours de la période 1997-1998,
seulement 24 % des patients de plus de
75 ans opérés à visée curative d’une
tumeur colique de stade III ont reçu une
chimiothérapie adjuvante, alors que
cette proportion était de 86 % chez les
patients de moins de 65 ans (17). Une
méta-analyse à partir des données indi-
viduelles de plus de 3 000 patients,
dont 506 âgés d’au moins 70 ans, inclus
dans sept essais de phase III évaluant
une chimiothérapie adjuvante, a montré
que les patients de plus de 70 ans béné-
ficiaient de la chimiothérapie adjuvante
d’une façon comparable aux patients
plus jeunes et qu’il n’y avait pas de dif-
férence de survie en fonction de l’âge
(13). Les patients inclus dans ces essais
étaient sélectionnés et il n’est pas cer-
tain que ces résultats puissent être
généralisés à l’ensemble de la popula-
tion, en particulier pour les patients les
plus âgés. On peut cependant estimer
qu’après exérèse à visée curative d’un
cancer du côlon de stade III, si l’espé-
rance de vie du patient est supérieure
au bénéfice de survie lié au traitement
adjuvant, il peut être justifié, en l’absence
de contre-indication et si le patient est
demandeur, de prescrire une chimio-
thérapie adjuvante.
Chimiothérapie palliative
des cancers colorectaux
Les patients âgés présentant un cancer
à un stade avancé sont significative-
ment moins souvent traités par chimio-
thérapie palliative que les patients plus
jeunes (17, 18). La proportion de patients
âgés de 75 ans et plus recevant une
chimiothérapie palliative est passée de
Dépendant (IADL)* Dépendant (ADL)*
≥3 comorbidités
Syndrome gériatrique
Traitement palliatif
Indépendant
Pas de comorbidité
Traitement actif
Espérance de vie
< à la survie liée au cancer> à la survie liée au cancer
Patient capable
de tolérer le traitement
Oui Non
Figure. Arbre décisionnel.
* Les scores IADL (Instrumental Activity Dailing Living) et ADL (Activity Daily Living) sont
utilisés en gériatrie pour évaluer l’autonomie des patients dans les activités de la vie quoti-
dienne (se laver, faire ses courses, répondre au téléphone, etc.)

46
Question d’actualité
Supplément à La Lettre de l’hépato-gastroentérologue - n° 2 - vol. VII - mars-avril 2004
Question d’actualité
2,9 % pour la période 1976-1987 à
8,0 % pour la période 1988-1999, mais
elle reste très inférieure à ce qui est
observé chez les patients plus jeunes
(44 % pour la période 1988-1999) (3).
Alors que l’intérêt et les bénéfices d’une
chimiothérapie palliative sont claire-
ment démontrés chez les sujets jeunes,
il n’existe pas aujourd’hui d’essai de
phase III ayant évalué de façon satis-
faisante l’intérêt d’une chimiothérapie
palliative en cas de cancer colorectal
métastatique chez des patients de 75 ans
et plus. Une étude de phase III, dispo-
nible seulement sous forme de résumé,
a montré qu’une chimiothérapie par
5FU + acide folinique augmente modes-
tement, mais significativement, la sur-
vie par rapport à un traitement seule-
ment symptomatique après 70 ans (19).
Une méta-analyse comparant une chi-
miothérapie palliative à un traitement
symptomatique n’a pas mis en évidence
de différence de survie avant et après
65 ans ,mais seuls 2,5 % des patients
étaient âgés de 75 ans et plus (20).
Si une chimiothérapie selon le schéma
LV5FU2 semble aussi bien tolérée et
efficace que chez les patients plus
jeunes (14, 21), peu de données sont
disponibles concernant l’utilisation de
l’oxaliplatine ou de l’irinotécan après
75 ans. Une étude italienne a comparé
la tolérance et l’efficacité d’une chimio-
thérapie par FOLFOX2 (qui n’est plus
utilisé actuellement) chez 19 patients
de moins de 65 ans et 15 patients d’un
âge médian de 70 ans (rang : 65-78) sans
mettre en évidence de différence d’effi-
cacité entre les deux groupes (22). L’ana-
lyse poolée des essais ayant évalué le pro-
tocole FOLFOX4 incluait 207 patients
âgés de 70 à 75 ans traités en première
ligne de chimiothérapie et 97 patients
du même âge traités en seconde ligne
(16). La survie sans progression et la
survie globale de ces patients n’étaient
pas différentes de celles des patients de
moins de 70 ans. Dans l’essai améri-
cain évaluant la place de l’irinotécan
en première ligne (selon le schéma IFL
qui n’est pas utilisé en Europe car plus
toxique que le FOLFIRI), les patients
avaient jusqu’à 87 ans et les patients
âgés de 65 ans et plus représentaient
environ 40 % des effectifs (23). Aucun
patient de plus de 75 ans n’a été inclus
dans l’essai comparant une chimiothé-
rapie par LV5FU2 à une chimiothéra-
pie par LV5FU2 + irinotécan (24), mais
la tolérance et l’efficacité de l’associa-
tion LV5FU2 + irinotécan n’étaient pas
différentes entre les patients âgés de 65
à 75 ans et ceux de moins de 65 ans (25).
L’analyse rétrospective de 33 patients
âgés de 75 à 88 ans traités par chimio-
thérapie à base d’oxaliplatine ou d’iri-
notécan a montré que ces protocoles
sont utilisables chez les patients âgés en
bon état général sans majoration de la
toxicité sévère et avec une efficacité pro-
bablement proche de celle observée chez
les patients plus jeunes (15). Le déve-
loppement des chimiothérapies par voie
orale (précurseurs oraux du 5-FU), qui
permet la réalisation de traitement en
ambulatoire ou à domicile, paraît impor-
tant chez ces sujets qui souhaitent sou-
vent privilégier leur confort et leur qua-
lité de vie, mais la toxicité potentielle
de ces drogues est importante et leur
utilisation doit être prudente et surveil-
lée de près.
Conclusion
Des progrès ont été réalisés dans le trai-
tement des cancers digestifs des sujets
âgés au cours des dernières années
(essentiellement pour le traitement chi-
rurgical), mais ces patients restent glo-
balement sous-traités et leur prise en
charge non optimale se traduit par un
moins bon pronostic. Les principes thé-
rapeutiques sont les mêmes que chez
les sujets plus jeunes mais doivent être
discutés de façon individuelle en fonc-
tion du terrain et de la demande du
patient. En pratique, l’âge physiologique
est plus important que l’âge chronolo-
gique, et si tous les patients âgés ne jus-
tifient pas d’un traitement actif de leur
maladie, il est indispensable que la
décision thérapeutique soit prise dans
le cadre d’une concertation multidisci-
plinaire oncologique et gériatrique après
réalisation d’une évaluation gériatrique
standardisée et non pas sur une impres-
sion personnelle souvent subjective. Si
un traitement actif de la maladie est
décidé, celui-ci doit être réalisé selon
les standards thérapeutiques. La réali-
sation d’essais thérapeutiques, spécifi-
quement dédiés aux sujets âgés, prenant
en compte les aspects oncologique et
gériatrique (11), est indispensable à
l’amélioration de la prise en charge des
cancers dans cette population. Plusieurs
essais sont actuellement en cours en
France, en particulier la phase II
FNCLCC-GERICO 02 évaluant une
chimiothérapie par oxaliplatine + capé-
citabine chez les patients de 70 ans et
plus, et l’essai randomisé de phase III
FFCD 2001-03, qui compare une chi-
miothérapie par LV5FU2 à une chimio-
thérapie par LV5FU2 + irinotécan. ■
Références
1. Remontet L, Estève J, Bouvier AM et al.
Cancer incidence and mortality in France
over the period 1978-2000. Rev Epidemiol
Sante Publique 2003;51:3-30.
2. Gatta G, Sant M, Coebergh JW,
Hakulinen T. Substantial variation in the-
rapy for colorectal cancer across Europe:
EUROCARE analysis of cancer registry data
for 1987. Eur J Cancer 1996;32A(5):831-5.
3. Mitry E, Bouvier AM, Estève J, Faivre J.
Comment expliquer l’amélioration de la
survie des cancers colorectaux ? Étude de
population (1976-1999). Gastroenterol Clin
Biol 2003;27(HS1):A102.
4. Extermann M. Measuring comorbidity
in older cancer patients. Eur J Cancer
2000;36:453-71.
5. Balducci L, Yates J. General guidelines
for the management of older patients with
cancer. Oncology 2000;14(11A):221-7.
6. Barrier A, Ferro L, Houry S et al. Rectal
cancer surgery in patients more than
80 years of age. Am J Surg 2003;185(1):
54-57.
7. Smith J, Lee J, Burke C et al. Major
colorectal cancer resection should not be
denied to the elderly. Eur J Surg Oncol
2002;28(6):661.
8. Mitry E, Bouvier AM, Estève J, Faivre J.
Benefit of operative mortality reduction
on colorectal cancer survival. Br J Surg
2002;89(12):1557-62.

Question d’actualité
Question d’actualité
9. Arbman G, Nilsson E, Storgren-Fordell
V, Sjodahl R. Outcome of surgery for colo-
rectal cancer in a defined population in
Sweden from 1984 to 1986. Dis Colon
Rectum 1995;38(6):645-50.
10. Lewis JH, Kilgore ML, Goldman DP
et al. Participation of patients 65 years of
age or older in cancer clinical trials. J Clin
Oncol 2003;21(7):1383-9.
11. Yee KW, Pater JL, Pho L et al.
Enrollment of older patients in cancer
treatment trials in Canada: why is age a
barrier? J Clin Oncol 2003;21(8):1618-23.
12. Popescu RA, Norman A, Ross PJ et al.
Adjuvant or palliative chemotherapy for
colorectal cancer in patients 70 years or
older. J Clin Oncol 1999;17(8):2412-8.
13. Sargent DJ, Goldberg RM, Jacob-
son SD et al. A pooled analysis of adju-
vant chemotherapy for resected colon
cancer in elderly patients. N Engl J Med
2001;345(15):1091-7.
14. Mabro M, Gilles-Amar V, Louvet C
et al. 5-fluorouracile bimensuel en traite-
ment du cancer colorectal métastasé chez
le sujet âgé. Étude de 50 patients. Rev Med
Interne 1999;20(10):863-8.
15. Aparicio T, Desrame J, Lecomte T et al.
Oxaliplatin- or irinotecan-based chemothe-
rapy for metastatic colorectal cancer in the
elderly. Br J Cancer 2003;89(8):1439-44.
16. Tabah-Fisch I, Maindrault-Goebel F,
Benavides M et al. Oxaliplatin/5 FU/LV is
feasible, safe and active in elderly colo-
rectal cancer (CRC) patients. Proc Am Soc
Clin Oncol 2002;21:140a.
17. Faivre-Finn C, Bouvier AM, Mitry E
et al. Chemotherapy for colon cancer in a
well-defined French population: is it under-
or over-prescribed? Aliment Pharmacol
Ther 2002;16(3):353-9.
18. Navazesh A, Aparicio T, Sobhani I et al.
La moitié des patients âgés de 75 et plus
atteints d’un cancer colorectal ne bénéficie
pas d’un traitement à visée carcinologique.
Gastroenterol Clin Biol 2003;27 (HS1):
A103.
19. Beretta G, Bollina R, Cozzi C et al.
Should we consider the weekly (w) chemo-
therapy (CT) with fluorouracil (F) + racemic
folinic acid (f) a standard treatment for
advanced/metastatic carcinoma of diges-
tive tract (DTC) in elderly patients (pts)?
Proc Am Soc Clin Oncol 1997;16:259a.
20. Simmonds PC. Palliative chemothe-
rapy for advanced colorectal cancer: syste-
matic review and meta-analysis. Colorectal
Cancer Collaborative Group. Br Med J
2000;321(7260):531-5.
21. Mattioli R, Lippe P, Recchia F et al.
Advanced colorectal cancer in elderly
patients: tolerance and efficacy of leuco-
vorin and fluorouracil bolus plus conti-
nuous infusion. Anticancer Research
2001;21(A):489-92.
22. Berretta M, Buonadonna A, Rupolo
M et al. Comparison between elderly and
non-elderly patients (Pts), of efficacy and
tolerability of FOLFOX2 schedule in
advanced colorectal cancer (COL). Proc
Am Soc Clin Oncol 2001;20:111b.
23. Saltz LB, Cox JV, Blanke C et al.
Irinotecan plus fluorouracil and leucovo-
rin for metastatic colorectal cancer.
Irinotecan Study Group. N Engl J Med
2000;343(13):905-14.
24. Douillard JY, Cunningham D, Roth AD
et al. Irinotecan combined with fluorouracil
compared with fluorouracil alone as first-line
treatment for metastatic colorectal cancer: a
multicentre randomised trial [published erra-
tum appears. Lancet 2000;15;355(9212):
1372]. Lancet 2000;355(9209): 1041-7.
25. Rougier P, Mitry E, Cunningham D et
al. Is age a prognostic factor of toxicity and
efficacy in patients (pts) with metastatic
colorectal cancer (MCRC) receiving irino-
tecan in combination with 5FU/folinic acid
(FA). Proc Am Soc Clin Oncol 2003;22:267.
Merci d’écrire nom et adresse en lettres majuscules
❏Collectivité..................................................................................
à l’attention de...............................................................................
❏Particulier ou étudiant
M., Mme, Mlle .................................................................................
Prénom ...........................................................................................
Pratique : ❏hospitalière ❏libérale ❏autre ...........................
Adresse e-mail................................................................................
Adresse postale..............................................................................
.......................................................................................................
Code postal ........................Ville ……………………………………
Pays ................................................................................................
Tél...................................................................................................
Merci de joindre votre dernière étiquette-adresse en cas de réabonnement,
changement d’adresse ou demande de renseignements.
É TRANGER ( AUTRE QU ’E UROPE )
FRANCE/DOM-TOM/EUROPE
❐140 €collectivités
❐116 €particuliers
❐80 €étudiants*
*joindre la photocopie de la carte
❐120 €collectivités
❐96 €particuliers
❐60 €étudiants*
*joindre la photocopie de la carte
HGE n
°
2 vol. VII - (mars-avril 2004)
O UI, JE M’ABONNE à La Lettre de l’hépato-gastroentérologue
à ses actualités et à tous ses suppléments
Total à régler .......... €
À remplir par le souscripteur
À remplir par le souscripteur
À découper ou à photocopier
✂
ABONNEMENT : 1 an
+
ET POUR 10€DE PLUS !
10 € , accès illimité aux 22 revues de notre groupe de presse disponibles
sur notre site vivactis-media.com (adresse e-mail gratuite)
+
R
RELIURE
ELIURE
❐10 € avec un abonnement ou un réabonnement
MODE DE PAIEMENT
❐ carte Visa, Eurocard Mastercard N°
Signature : Date d’expiration
❐ chèque (à établir à l’ordre de La Lettre de l’hépato-gastroentérologue)
❐ virement bancaire à réception de facture (réservé aux collectivités)
ALJAC - 62-64, rue Jean-Jaurès - 92800 Puteaux
Tél. : [phone] - Fax : [phone] - E-mail : [email protected]
❐