■ A La vertébroplastie : données actuelles et développements potentiels N
La Lettre du Rhumatologue - n° 242 - mai 1998
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ANALYSES
La vertébroplastie acrylique (VA) percutanée consiste en
l’injection d’un ciment de méthyl-méthacrylate au sein de
vertèbres fragilisées par un processus pathologique. Elle a été
introduite en thérapeutique dès 1985 par les Français Galibert et
Deramond.
Les indications sont essentiellement représentées par les méta-
stases ostéolytiques et le myélome, du fait de l’effet antalgique
rapide. Cet effet se manifeste plus rapidement que celui de la
radiothérapie et paraît moins agressif que la chirurgie chez des
sujets fragiles. Il importe, devant des lésions diffuses lytiques,
d’identifier la ou les vertèbre(s) responsable(s) des douleurs ; il
est en effet possible de cimenter plusieurs corps vertébraux dans
la même séance. Les angiomes vertébraux responsables de dou-
leurs sont eux aussi susceptibles de bénéficier de cette tech-
nique. Si la lésion est menaçante pour les structures nerveuses,
l’injection a une visée de consolidation osseuse et d’embolisa-
tion du réseau vasculaire, ce qui peut permettre d’éviter la chi-
rurgie. Quant aux tassements vertébraux (TV) ostéoporotiques,
ils ne sont traités que s’ils restent douloureux après 8 à
10 semaines de traitement médical, bien que certaines équipes
réduisent ce délai.
Les contre-indications sont représentées par les troubles de la
coagulation, un TV trop important (deux tiers du corps verté-
bral), des signes neurologiques nécessitant une chirurgie rapide,
une fuite de produit importante, ce qui impose une équipe chi-
rurgicale rapidement disponible.
Le geste a lieu sous analgésie générale ou neuroleptanalgésie,
en salle de radio. L’hospitalisation dure en moyenne 4 jours.
L’injection de méthyl-méthacrylate et de son solvant additionné
de produit radio-opaque se produit sous forme de pâte, pas trop
liquide, à la quantité de 2 à 9 cc. La durée de l’acte est de une à
deux heures.
Les effets secondaires sont de la fièvre et des douleurs immé-
diates, nécessitant des anti-inflammatoires. La fuite du ciment
en épidurale ou dans le foramen risque de créer des complica-
tions médullaires ou radiculaires. Ainsi, dans l’étude de 1995 de
Deramond sur 258 Va, il y eut une compression médullaire
nécessitant le recours à la chirurgie, et 13 compressions radicu-
laires qui n’ont nécessité la chirurgie qu’une seule fois.
Les résultats sont une diminution des douleurs en 24 heures ;
l’efficacité est bonne dans 70 % des cas, voire 90 % sur les
angiomes vertébraux douloureux. L’effet est plus discuté dans
les TV ostéoporotiques, où le risque de TV des vertèbres adja-
centes paraît accru. Cette thérapeutique est complémentaire de
la radiothérapie et de la chirurgie par ostéosynthèse ou laminec-
tomie.
D’autres sites que les vertèbres sont candidats à cette thérapeu-
tique, notamment le cotyle, où la technique semble prometteuse
et peu risquée. Enfin, d’autres produits pourraient être injectés,
telles des substances ostéoformatrices et/ou ostéoconductrices ;
on peut citer le corail, la nacre, des ciments polyphosphatés.
Conclusions. La vertébroplastie acrylique représente donc une
intervention séduisante en raison de l’antalgie rapide obtenue
chez des sujets fragiles ; ses indications pourraient s’étendre
aux lésions tumorales ou pseudo-tumorales fragilisantes du
rachis, mais aussi d’autres sites anatomiques.
Commentaires. Il s’agit là d’un excellent article, faisant le
point d’une technique certes délicate, mais sans doute appelée à
un grand développement.
Dr L. Beraneck, 94000 Créteil
La vertébroplastie : données actuelles et développements potentiels
■
Cotten A., Duquesnoy B.
●
Rev Rhum (éd. fr.) 1997 ; 64, 11 :
645-9.
GENEVRIER (Chondrosulf, Flector), pp. 21-22 ;
HOECHST-HOUDÉ (Di-Antalvic), p. 6 ;
INNOTHERA (Idéos), p. 2 ;
JUMER (Lumirelax), p. 31 ;
LAPHAL (Densical), pp. 24-25 ;
MSD CHIBRET (Fosamax), pp. 17-18 ;
NOVARTIS PHARMA (Voltarène), p. 5 ;
PROCTER & GAMBLE (Didronel), pp. 27-29 ;
SEARLE/MONSANTO (Artotec), p. 42 ;
THERABEL LUCIEN PHARMA (Nexen), p. 34 ;
WYETH LEDERLE (Miorel), p. 41.
ANNONCEURS
La Lettre du Rhumatologue - n° 242 - mai 1998
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ANALYSES
Les glucocorticoïdes sont responsables d’une perte osseu-
se trabéculaire d’environ 10 à 20 % dès les premiers mois
du traitement et d’une augmentation des fractures chez un tiers
des patients après 5 à 10 ans de traitement. La supplémentation
vitamino-calcique utilisée classiquement ne prévient pas totale-
ment la perte osseuse et les effets sur les fractures sont incon-
nus.
Adachi et coll. ont réalisé une étude randomisée contrôlée
d’un
traitement séquentiel par étidronate (400 mg/j pendant 14 j)
suivi de calcium 500 mg/j pendant 76 jours, schéma répété pour
4 cycles chez 141 patients ayant commencé une corticothérapie
à fortes doses. Les résultats étaient en faveur d’un rôle protec-
teur de l’étidronate sur le rachis lombaire et le col fémoral, mais
pas à l’avant-bras. En effet, la densité osseuse mesurée par
absorptiométrie biphotonique au rachis lombaire et au trochan-
ter dans le groupe étidronate a augmenté (0,61 ± 0,54 et 1,46 ±
0,67 % respectivement) alors qu’elle a diminué dans le groupe
placebo (3,23 ± 0,60 et 2,74 ± 0,66 % respectivement) à
52 semaines de traitement. La différence de densité osseuse
entre le groupe étidronate et le groupe placebo était significati-
ve à un an, de 3,72 ± 0,88 % au rachis lombaire et de 4,14 ±
0,94 % au trochanter (p < 0,02). Dix patients (15 %) du groupe
placebo et 5 patients (9 %) du groupe étidronate ont eu au total
27 nouvelles fractures vertébrales pendant l’étude. Le risque
relatif de fractures sous étidronate comparé au placebo était de
0,6 [0,2-1,6] IC 95 %, et le nombre de fractures vertébrales par
patient était de 0,3 ± 0,1 dans le groupe placebo et de 0,1 ± 0,04
dans le groupe étidronate. Parmi les femmes ménopausées, la
réduction du risque fracturaire sous étidronate était de 85 %
(p = 0,05). Ainsi, même si l’effectif permettant d’analyser l’ef-
fet du traitement sur les fractures est assez faible, il s’agit d’une
première étude objectivant un effet bénéfique de l’étidronate
dans la prévention des fractures de l’ostéoporose cortico-
induite. Enfin, la tolérance du traitement a été très bonne.
Au total, ces auteurs ont montré une efficacité de l’étidronate
dans la prévention de la perte osseuse lombaire et fémorale. Ce
traitement est facile d’utilisation, de coût modéré et bien toléré.
Pour Ian Reid, l’histoire naturelle de l’ostéoporose cortico-
induite (15 % de fractures vertébrales à un an dans le groupe
placebo) justifie la mise en place d’une stratégie thérapeutique
préventive adaptée à chaque patient dès le début d’un traitement
par corticoïdes avec évaluation initiale de la densité minérale
osseuse et des facteurs de risque clinique associés. Le choix thé-
rapeutique est varié, les bisphosphonates en font maintenant
partie.
S. Durieux, CCA, service de rhumatologie du Pr Bourgeois,
Hôpital de La Pitié, Paris
Ostéoporose cortico-induite :
un nouveau traitement préventif ?
Intermittent etidronate therapy to prevent corticosteroid-
induced osteoporosis.
Adachi J.D., Bensen W.G., Brown J., Hanley D. et coll.
●
N
Engl J Med 1997 ; 337 : 382-7.
Preventing glucocorticoid-induced osteoporosis.
Reid I.R.
●
N Engl J Med 1997 ; 337 : 420-1.
ANALYSES
Le British Medical Journal a consacré tout un numéro au
vieillissement : des mécanismes cellulaires aux consé-
quences économiques... Vieillir en bonne santé est un défi.
Comment prévenir la survenue des affections invalidantes des
sujets âgés ?
Deux études concernent les chutes. Fréquentes dans cette popu-
lation, elles entraînent une morbidité, une perte d’autonomie et
ont un coût direct et indirect en termes de dépenses de santé.
Leur prévention repose sur l’identification des sujets à risque.
Dans une étude cas-contrôle, menée chez 232 patients hospita-
lisés, Oliver et coll. identifient, parmi 21 items étudiés, cinq fac-
teurs associés aux chutes de façon significative et indépendante.
Ils élaborent ainsi un indice de risque de chute coté de 0 à 5,
d’utilisation simple pour les infirmières. Cet outil validé dans
deux services de gériatrie a montré une sensibilité et une spéci-
ficité très grandes dans la prédiction des chutes (sensibilité de
93 et 92 %, spécificité de 87 et 68 % dans chacun des services
pour un score de risque supérieur à 2).
Cet outil simple pourrait être utilisé à l’hôpital pour guider des pro-
grammes de prévention des chutes chez les patients à haut risque.
Campbell et coll. rapportent les résultats d’une étude randomi-
sée contrôlée menée chez des femmes de plus de 80 ans, à domi-
cile, dans le but de réduire le nombre de chutes. Parmi les para-
mètres intervenant dans les chutes, ils retiennent la diminution
de la force musculaire et un mauvais équilibre et proposent un
programme simple de musculation (poids de 0,5 à 1 kg aux poi-
gnets et aux chevilles) et de marche (sur les talons, les orteils,
en arrière, sur les côtés...) et des mouvements combinés de dif-
ficulté croissante. Ces exercices doivent être exécutés pendant
30 minutes et complétés par une marche dehors au moins trois
fois par semaine.
Cent seize femmes suivent ce programme et 117 reçoivent les
soins habituels. Après un an, il y a 152 chutes dans le groupe
contrôle contre 88 dans le groupe “exercice”. Ce programme
pourrait initialement mettre les femmes en situation de risque de
chute, mais la date de survenue de la première chute n’est pas
différente dans les deux groupes.
Un tel programme de musculation et de rééducation de l’équi-
libre, personnalisé, fait à domicile, paraît simple à mettre en
œuvre et efficace. Il faut néanmoins remarquer que seules 37 %
des femmes contactées ont accepté de participer à l’étude, ce
qui constitue déjà un biais de sélection.
F. Duriez, ACCA, Saint-Rémy-lès-Chevreuse
Les chutes des sujets âgés : défi médical et enjeu économique
■
Development and evaluation of evidence based risk
assessment tool (STRATIFY) to predict which elderly inpa-
tients will fall : case-control and cohort studies.
Oliver D., Britton M., Seed P., Martin F.C., Hopper A.H.
Randomised controlled trial of a general practice pro-
gramme of home based exercise to prevent falls in elderly
women.
Campbell A.J., Robertson M.C., Gardner M.M., Norton
R.N., Tilyard M.W., Buchner D.M.
●
Br Med J 1997 ; 315 :
1049-53 – 1065-9.
Score de risque de chute
1. La chute est-elle le motif de l’hospitalisation, ou y a-t-il eu
une chute depuis l’admission ? (Oui = 1, Non = 0) ;
Pensez-vous que le patient (questions 2-4) :
2. soit agité ? (Oui = 1, Non = 0) ;
3. ait une acuité visuelle diminuée affectant les activités de la
vie quotidienne ? (Oui = 1, Non = 0) ;
4. ait besoin de soins de toilette fréquents ? (Oui = 1, Non = 0) ;
5. Score* de transfert et mobilité de 3 ou 4 (Oui = 1, Non = 0).
* score de Barthel combiné coté de 0 à 6
Score total :
Merci d’écrire nom et adresse en lettres majuscules
Dr, M., Mme, Mlle
Prénom
Adresse
Code postal
Ville
Pays
Tél.
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changement d’adresse ou demande de renseignements.
Tarif 1998 / LR /
Mensuel
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DOM-TOM et CEE
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❐
2 ans / 620 F
❐
1 an / 190 F étudiants
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❐
1 an / 470 F
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+ 190 F par avion
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