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Cas clinique
Cas clinique
La Lettre du Rhumatologue - n° 342 - mai 2008
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La polyarthrite lépreuse : une entité oubliée ?
IP L. Achemlal*, I. Ghozlani*, A. Nouijai*, M. Ghazi*, A. Mounach*, A. Bezza*, A. El Bouzidi**, A. El Maghraoui*
* Centre de rhumatologie et de rééducation fonctionnelle ; ** Laboratoire d’anatomo-
pathologie, hôpital militaire d’instruction Mohamed-V, Rabat, Maroc.
– une maladie de Behçet à manifestations articulaires est égale-
ment évoquée.
Devant le caractère chronique de la polyarthrite, le diagnostic
de rhumatisme inflammatoire (en particulier de polyarthrite
rhumatoïde séronégative) est le plus plausible, mais il n’y a pas
d’érosion aux radiographies des mains et des pieds, et la biopsie
synoviale ne concorde pas avec ce diagnostic. Le patient est mis
sous corticothérapie (15 mg/j) dans l’hypothèse d’un rhumatisme
chronique indifférencié.
Trois mois plus tard, le patient présente des troubles neurolo-
giques marqués par une diminution de la sensibilité superficielle
(en gants et en chaussettes) et arthrokinétique (2
e
, 3
e
et 4
e
orteils
gauches ; 3
e
orteil droit). On observe aussi une diminution de
la force musculaire globale du membre supérieur gauche et un
signe du journal positif, témoignant de l’atteinte du nerf cubital,
induré à la palpation. La main gauche est le siège d’une amyo-
trophie des muscles des éminences thénar et hypothénar, avec
une rétraction des tendons des fléchisseurs (figures 1A et B).
Les réflexes ostéo-tendineux sont abolis aux quatre membres.
L’EMG conclut à une mononeuropathie multiple axonale à
prédominance sensitive. Le LCR est normal. Le diagnostic est
établi grâce à la biopsie du nerf cubital (figure 2), qui conclut
à une névrite lépromateuse. En conséquence, nous retenons le
diagnostic de polyarthrite chronique d’origine lépromateuse. Le
patient est mis sous traitement (protocole de l’OMS) : clofazi-
mine (Lamprène
®
) 300 mg/j, rifampicine (Rifadine®) 600 mg/j,
dapsone (Avlosulfon
®
) 100 mg/j, associés à de la sulfasalazine.
L’évolution articulaire est favorable, mais le patient garde des
séquelles neurologiques, avec un recul de 3 ans.
DISCUSSION
L’incidence de la lèpre est en nette diminution (1), mais des
foyers endémiques persistent au Maroc. Les manifestations
rhumatologiques de la lèpre sont, par ordre de fréquence, au
troisième rang, après les lésions cutanées et neurologiques.
Elles peuvent permettre un diagnostic tardif. Leur fréquence est
variable dans la littérature (1 à 78 %) [2, 3]. Schématiquement,
elles sont de deux types :
Les atteintes ostéoarticulaires destructrices
Elles sont dues à l’atteinte directe par le bacille de Hansen et sont
fréquentes dans les formes multibacillaires. Elles se manifes-
tent par des tableaux de périostite, d’ostéite ou d’ostéomyélite.
Elles touchent souvent les petits os des mains et des pieds. Il
✓
L
a lèpre est une maladie infectieuse due au bacille de
Hansen. C’est une granulomatose chronique caractérisée
par un tropisme cutané et neurologique. Les manifes-
tations ostéo-articulaires viennent en troisième position (1).
Elles sont de diagnostic facile quand elles sont spécifiques ou
consécutives à une atteinte par le bacille de Hansen. Toutefois,
le tableau peut poser des problèmes de diagnostic différentiel
avec d’autres rhumatismes inflammatoires en cas d’atteinte
articulaire dite immuno-induite ou réactionnelle.
OBSERvATION
M. B.M., 41 ans, sans antécédent particulier, a été hospitalisé
pour exploration d’une polyarthrite chronique.
L’histoire clinique a débuté en janvier 2002, par l’apparition de
polyarthralgies touchant les chevilles, les métatarsophalangiennes
et le genou droit puis s’étendant aux poignets, aux coudes, aux
métacarpophalangiennes et aux interphalangiennes proximales
(IPP). L’atteinte a été progressive et grossièrement symétrique.
Les douleurs sont inflammatoires, avec un dérouillage matinal
estimé à 90 mn.
À l’admission, le patient est en bon état général. On note des
synovites des poignets et des IPP (des 2e, 3e et 4e doigts) des
mains. Le coude droit est douloureux mais non limité. Il y a un
choc rotulien bilatéral discret et une tuméfaction des chevilles.
L’examen objective des lésions vésiculo-pustuleuses de la plante
du pied droit. L’examen neurologique et le reste de l’examen
somatique sont sans anomalie.
L’hémogramme est normal. Il n’y a pas de syndrome inflam-
matoire : la VS est à 2 mm et la CRP inférieure à 5 mg/l. Le
protidogramme montre un tracé normal.
La recherche des facteurs rhumatoïdes, des anticorps anti-
nucléaires et d’anti-ADN natifs est négative.
La recherche d’une cryoglobulinémie est également négative,
de même que les sérologies des hépatites B et C, de la maladie
de Lyme, de la syphilis (VDRL et TPHA) et du VIH.
L’examen ophtalmologique ne montre pas de signes d’uvéite.
La biopsie synoviale révèle une synovite subaiguë non spécifique.
Initialement, plusieurs diagnostics sont évoqués :
– une gonococcie est activement recherchée, mais le prélèvement
urétéral et la sérologie sont négatifs ;
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Figure 1A. Amyotrophie de l’éminence thénar, avec rétraction
des échisseurs de la main gauche, liée à une atteinte du nerf
cubital. B. Amyotrophie avec un aspect débutant de grie de la
main gauche, liée à une atteinte du nerf cubital.
A
B
Figure 2. Filets nerveux
comportant des bacilles
de Hansen en globi
(èches).
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rite, phénomène de Raynaud, etc.), simulant d’autres maladies
systémiques, en particulier le lupus, la polyarthrite rhumatoïde,
la dermatomyosite ou la vascularite (7-9). Le traitement, en
plus de la chimiothérapie antilépreuse, fait appel à la cortico-
thérapie.
Il existe aussi des manifestations rhumatologiques hors des
réactions lépreuses. Elles posent un vrai problème de diagnostic
différentiel. Elles surviennent quelques mois ou quelques années
après l’atteinte cutanée, mais peuvent parfois la précéder, comme
chez notre patient (10, 11).
Le tableau le plus typique est celui d’une polyarthrite fixe et
symétrique, pouvant mimer une polyarthrite rhumatoïde. La
présence de facteurs rhumatoïdes est décrite chez 5 à 58 % des
patients lépreux, surtout dans la forme lépromateuse (12-14).
La biopsie synoviale montre souvent une hyperplasie synoviale
avec, quelquefois, l’identification de mycobactéries (15). Les
manifestations axiales sont rares, mais des sacro-iliites ont été
décrites dans certaines séries. La pathogénie de ces atteintes
reste sujette à caution. Elles sont dues soit à une infection arti-
culaire d’origine hématogène, soit à un mécanisme “réactionnel”
semblable au rhumatisme de Poncet, caractérisé par la persis-
tance d’antigènes mycobactériens (16). Le cas de notre patient
permet de discuter la deuxième hypothèse, car la chimiothérapie
antilépreuse seule s’est révélée insuffisante.
CONCLUSION
Les manifestations ostéoarticulaires de la lèpre sont diverses et
souvent trompeuses. Elles peuvent être isolées ou inaugurales de
la maladie, et constituent une cause de retard diagnostique. Leur
présentation peut mimer d’autres rhumatismes inflammatoires.
Il convient de penser à la lèpre devant une polyarthrite associée
à des signes neurologiques ou cutanés. ■
existe aussi des lésions non spécifiques qui résultent de l’atteinte
névritique. Elles touchent plus souvent les pieds que les mains,
souvent de manière asymétrique. Il s’agit dans la majorité des
cas d’une acro-ostéolyse distale. Cliniquement, on observe une
mobilité anormale, des déviations axiales et un raccourcissement
des membres (pied télescopique). Le traitement est surtout
chirurgical (4, 5). Dans ces deux situations, l’atteinte ostéoar-
ticulaire est un événement prévisible, le diagnostic de la lèpre
étant déjà posé.
Les atteintes articulaires inflammatoires
Certaines se voient surtout lors des réactions de réversion.
Classiquement, il s’agit d’une polyarthrite aiguë, fixe, bilatérale
et symétrique, non destructrice. Elle évolue en général vers la
guérison. Parfois l’évolution est subaiguë, avec une atteinte
surtout des mains, où l’on constate un œdème réalisant le
syndrome des doigts boudinés (ou swollen hands) [6]. L’asso-
ciation du tableau rhumatologique à une atteinte cutanée et
neurologique permet le diagnostic sans difficulté. On observe
parfois des manifestations systémiques (fièvre, uvéite, vascula-
✓
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ACLASTA®5 mg. Solution pour perfusion (acide zolédronique). FORME PHARMACEUTIQUE, PRÉSENTATION ET COMPOSITION : Solution pour perfusion. Boîte de 1 flacon 100 ml de solution contient 5 mg d'acide zolédronique anhydre. DONNÉES CLINIQUES : Indications thérapeutiques : Traitement de
l’ostéoporose post-ménopausique chez les patientes à risque élevé de fractures. Traitement de la maladie de Paget. Posologie et mode d’administration :Pour le traitement de l’ostéoporose post-ménopausique, la dose recommandée est une perfusion IV de 5 mg une fois par an. Pour la maladie de Paget, Aclasta®
doit uniquement être prescrit par des médecins expérimentés dans le traitement de cette pathologie. La dose recommandée est une unique perfusion IV de 5 mg. Aucune donnée spécifique n’est disponible concernant un traitement répété. Il a été observé une période de rémission prolongée chez les patients
répondeurs au traitement de la maladie de Paget après une unique administration d’Aclasta®(cf. Propriétés pharmacodynamiques). Pour plus d'informations sur la perfusion d'Aclasta®cf. Précautions particulières d’élimination et manipulation du Résumé des Caractéristiques du Produit. Les patients doivent
être correctement hydratés avant l'administration d'Aclasta®. Cela est particulièrement important pour les patients âgés et les patients qui reçoivent un traitement diurétique. Un apport adapté en calcium et vitamine D est recommandé simultanément à l'administration d'Aclasta®. De plus, chez les patients
atteints de la maladie de Paget, il est fortement conseillé d'administrer un apport en calcium-élément d’au moins 500 mg 2 fois/j, pendant au moins les 10 j. suivant l'administration d'Aclasta®. L’incidence des effets indésirables survenant dans les 3 premiers jours suivant l’administration d’Aclasta®peut être
diminuée avec du paracétamol ou de l’ibuprofène après l’administration d’Aclasta®. Patients insuffisants rénaux : L'utilisation d'Aclasta®n’est pas recommandée chez les patients dont la clairance de la créatinine est < 40 ml/min. Aucun ajustement de la dose n'est nécessaire chez les patients dont la clairance
de la créatinine est 40 ml/min. Patients insuffisants hépatiques : Pas d’ajustement posologique. Patients âgés ( 65 ans) : Pas d’ajustement posologique. Enfants et adolescents : Ne pas utiliser dans ces groupes d’âge. Contre-indications : Hypersensibilité à la substance active ou à l'un des excipients ou à
d’autres bisphosphonates. Aclasta®est contre-indiqué chez les patients ayant une hypocalcémie (cf. Mises en garde spéciales et précautions d’emploi). Aclasta®est contre-indiqué chez la femme enceinte ou qui allaite (cf. Grossesse et allaitement). Mises en garde spéciales et précautions particulières d’emploi : La
dose de 5 mg d'acide zolédronique doit être administrée pendant au moins 15 minutes. Aclasta®n’est pas recommandé chez les patients atteints d'insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 40 ml/min). La créatininémie devra être mesurée avant l’administration d’Aclasta®. Les patients doivent être
correctement hydratés avant l'administration d'Aclasta®. Cela est particulièrement important pour les patients âgés et les patients qui reçoivent un traitement diurétique. Prudence en cas d'administration concomitante d'Aclasta®et de médicaments susceptibles d'affecter de manière significative la fonction
rénale. Une hypocalcémie préexistante doit être traitée par des apports appropriés de calcium et de vitamine D avant l’instauration du traitement par Aclasta®. Les autres troubles du métabolisme des minéraux doivent également être traités de manière efficace. Un remodelage osseux élevé est l'une des
caractéristiques de la maladie de Paget. En raison du délai d’action rapide de l’acide zolédronique sur le remodelage osseux, une hypocalcémie transitoire, parfois symptomatique, peut se produire et atteint généralement une valeur maximale dans les 10 premiers jours suivant l’administration d’Aclasta®. Un
apport adapté en calcium et vitamine D est recommandé simultanément à l'administration d'Aclasta®. Il est par ailleurs fortement conseillé, chez les patients atteints de maladie de Paget, d'administrer un apport en calcium-élément d’au moins 500 mg 2 fois/j pendant au moins 10 jours suivant l'administration
d'Aclasta®. Des douleurs osseuses, articulaires et/ou musculaires sévères et parfois invalidantes ont été rarement rapportées chez les patients traités par des bisphosphonates, y compris Aclasta®. Aclasta®contient la même substance active qu’un médicament utilisé en oncologie, Zometa®(acide zolédronique).
Un patient traité par Zometa®ne doit pas être traité par Aclasta®. Ostéonécrose de la mâchoire principalement rapportée chez des patients atteints d’un cancer et traités notamment par des bisphosphonates. La plupart de ces patients recevaient aussi une chimiothérapie et des corticoïdes. La majorité des cas
rapportés ont été associés à des interventions dentaires telles que extraction dentaire. Plusieurs présentaient des signes d’infection localisée, y compris une ostéomyélite. Faire un examen dentaire avec soins dentaires préventifs avant l’instauration d’un traitement par bisphosphonates chez des patients présentant
des facteurs de risque associés. Au cours du traitement, éviter dans la mesure du possible toute intervention dentaire invasive. Pour les patients qui développent une ostéonécrose au cours du traitement, une chirurgie dentaire peut aggraver cette atteinte. Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interaction :
Aucune étude spécifique d'interaction médicamenteuse n'a été conduite avec l'acide zolédronique. L'acide zolédronique est éliminé par excrétion rénale. Prudence en cas d'administration concomitante d'Aclasta®et de médicaments susceptibles d'affecter de manière significative la fonction rénale. Grossesse et allaitement :
Aclasta®est contre-indiqué chez la femme enceinte ou qui allaite. Effets indésirables : Le pourcentage global de patients qui ont présenté des symptômes survenant après l’administration était de respectivement 44,7%, 16,7% et 10,2% après la première, deuxième et troisième perfusion respectivement. L’incidence
individuelle de ces symptômes après la première administration était : fièvre (17,1 %), myalgie (7,8%), syndrome pseudo-grippal (6,7%), arthralgie (4,8 %) et céphalée (5,1 %). L’incidence de ces symptômes a diminué nettement avec les doses successives d’Aclasta®. La majorité de ces symptômes est survenu
dans les trois premiers jours suivant l’administration d’Aclasta®, a été d’intensité légère à modérée et a disparu dans les 3 jours suivant leur survenue. L’incidence des symptômes survenant dans les 3 premiers jours suivant l’administration d’Aclasta®peut être diminuée en administrant du paracétamol ou de
l’ibuprofène peu après l’administration d’Aclasta®. L’incidence globale des fibrillations auriculaires était de 2,5 % (96 des 3 862) et de 1,9 % (75 des 3 852) chez les patientes recevant respectivement Aclasta®et le placebo. Le taux de fibrillations auriculaires classé comme évènements indésirables graves était de 1,3 %
(51 sur 3 862) chez les patientes traitées par Aclasta®comparé à 0,6 % (22 sur 3 852) chez les patientes recevant le placebo. Le mécanisme de l’augmentation de cette incidence des fibrillations auriculaires n’est pas connu. Les effets indésirables très fréquents ( 1/10), fréquents ( 1/100, < 1/10), peu fréquents
( 1/1 000, < 1/100) et rares ( 1/10 000, < 1/1 000) sont présentés ci-dessous : Affections cardiaques : Fréquent : Fibrillation auriculaire. Affections du système nerveux : Fréquent : Céphalées, vertiges. Peu fréquent : Léthargie, paresthésies, somnolence, tremblements, syncope, dysgueusie. Affections oculaires :
Peu fréquent : Conjonctivite, douleur oculaire, uvéite. Rare : Episclérite, iritis. Affections de l’oreille et du labyrinthe : Peu fréquent : Vertiges. Affections gastro-intestinales : Fréquent : Nausées, vomissements, diarrhée. Peu fréquent : Dyspepsie, douleur abdominale, sécheresse buccale, œsophagite.
Affections du rein et des voies urinaires : Peu fréquent : Augmentation de la créatininémie. Affections de la peau et du tissu sous-cutané : Peu fréquent : Eruption cutanée. Affections musculo-squelettiques et systémiques : Fréquent : Myalgies, arthralgies, douleurs osseuses, douleurs rachidiennes, douleurs au niveau des extrémités.
Peu fréquent : Gonflement articulaire, douleurs de l’épaule, spasmes musculaires, faiblesse musculaire, raideur articulaire. Troubles du métabolisme et de la nutrition : Fréquent : Hypocalcémie*. Peu fréquent : Anorexie. Troubles généraux et anomalies au site d'administration : Très fréquent : Fièvre. Fréquent : Syndrome
pseudo-grippal, frissons, fatigue, asthénie, douleurs, malaise, rigidité*. Peu fréquent : Œdème périphérique, soif. Affections psychiatriques : Peu fréquent : Insomnie. *fréquent en cas de maladie de Paget uniquement. Pour l’hypocalcémie voir ci-dessous. Effets de classe : Anomalie de la fonction rénale se manifestant
sous forme d’une détérioration de la fonction rénale et dans de rares cas insuffisance rénale aiguë. Une insuffisance rénale a été observée après l'administration d'acide zolédronique, en particulier chez les patients présentant une altération rénale préexistante ou des facteurs de risque supplémentaires. La majorité
de ces patients ont reçu une dose de 4 mg toutes les 3 à 4 semaines, mais une anomalie de la fonction rénale a également été observée chez les patients ayant reçu une seule administration. Hypocalcémie : Au cours d’études menées chez des patients atteints de la maladie de Paget, une hypocalcémie
symptomatique a été observée chez environ 1 % des patients. Chez tous les patients, l’hypocalcémie a été résolutive. Réactions locales : Au cours d’une vaste étude, des réactions locales au site de perfusion, telles qu’une rougeur, un gonflement et/ou une douleur (0,7 %), ont été observées après l’administration
d’acide zolédronique. Ostéonécrose de la mâchoire : Des cas d’ostéonécrose (principalement de la mâchoire) ont été peu fréquemment rapportés, principalement chez des patients atteints d’un cancer et traités par bisphosphonates, dont l’acide zolédronique. Beaucoup d’entre eux présentaient des signes
d’infection locale y compris une ostéomyélite. La majorité des cas concerne des patients atteints d’un cancer et ayant subi une extraction dentaire ou d’autres chirurgies dentaires. L’ostéonécrose de la mâchoire présente de multiples facteurs de risque bien documentés incluant le diagnostic d’un cancer, les traitements
associés et des affections associées. Il est prudent d’éviter une chirurgie dentaire dont la guérison pourrait être retardée. PROPRIÉTÉS PHARMACOLOGIQUES : Propriétés pharmacodynamiques :Classe pharmacothérapeutique : bisphosphonate, code ATC : M05 BA 08. DONNÉES PHARMACEUTIQUES : Liste I.
Médicament nécessitant une surveillance particulière pendant le traitement. EU/1/05/308/001 (2005, révisée 03.10.2007) ; CIP 365 871-1 : 1 flacon (plastique) de 100 ml (0.05 mg/ml) – boîte de 1 flacon. Prix : 410,04 euros. Remb. Séc. Soc. à 65 % dans : - Le traitement de l’ostéoporose post-ménopausique chez
les patientes à risque élevé de fractures : ·chez les patientes ayant fait une fracture par fragilité osseuse ; ·en l’absence de fracture, chez les femmes ayant une diminution importante de la densité osseuse (T score < -3) ou ayant un T score -2,5 associé à d’autres facteurs de risque de fracture en particulier,
un âge > 60 ans, une corticothérapie systémique ancienne ou actuelle à une posologie 7,5 mg/jour d’équivalent prednisone, un indice de masse corporelle < 19 kg/m², un antécédent de fracture de l’extrémité du col du fémur chez un parent du premier degré (mère), une ménopause précoce (avant l’âge de 40 ans). -
Le traitement de la maladie de Paget. Agréé Coll. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ : Novartis Europharm Limited Wimblehurst Road Horsham West Sussex, RH12 5AB. Royaume-Uni. REPRÉSENTANT LOCAL : Novartis Pharma S.A.S - 2 et 4, rue Lionel Terray - 92500 Rueil-Malmaison -
Tél : [phone]. Information et Communication Médicales : Tél : [phone]. [e-mail]. FMI 0068-7.
POUR UNE INFORMATION COMPLETE, CONSULTER LE TEXTE INTEGRAL DU RESUME DES CARACTERISTIQUES DU PRODUIT OU LA MONOGRAPHIE VIDAL.
McCann Santé – S2877 – Mai 2008.
S2877 ML LETTRE RHUMATO.QXD:Mise en page 1 7/05/08 16:18 Page 1
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