Le Sein Nodulaire - Clinique Lyon-Nord
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Le Sein Nodulaire Etude clinique Nodule « a priori » bénin Nodule probablement malin Conduite à tenir, bilan paraclinique Mammographie Echographie autres techniques d’imagerie Prélèvements tissulaires Etude Clinique Nodule « a priori »bénin Bien limité Modifications cycliques Caractère douloureux Caractère multiple Caractère mobile Age de la patiente, atcd familiaux… Aucun signe n’est pathognomonique Etude Clinique Nodule probablement malin Mal limité Consistance dure Mobilité limitée ou adhérence Stabilité ou croissance Adénopathie(s) satellite(s) Modifications tégumentaires associées Aréole Peau (fossette, rougeur, vaisseaux …) Tumeur mammaire Déformation et fossette cutanée Modification du mamelon « « La La Nuit Nuit ». ». Chapelle Chapelle des des Médicis, Médicis, Eglise Eglise San-Lorenzo San-Lorenzo (Florence) (Florence) Michel-Ange. Michel-Ange. AUTO-EXAMEN DES SEINS ? Efficace et rentable mais non pratiqué pour des raisons culturelles La très grande majorité des tumeurs mammaires est découverte de façon fortuite Doit cependant être conseillé Bilan Paraclinique Mammographie Technique de Lecture Négatoscope Affichage comparatif et latéralisé Lecture quadrant par quadrant Affichage clichés antérieurs Lecture attentive Lecture du compte-rendu a posteriori Bilan paraclinique Mammographie Images « classiques » Opacité stellaire Images « pièges » Rupture architecturale Opacité avec microcalcifications canalaires Opacités rondes Ruptures architecturales Suropacité, plage dense non limitée Bilan Paraclinique Mammographie Bonne spécificité Clichés particuliers Progrès techniques Critères « qualité » Numérisation Analyse fine de l’image Interprétation parfois difficile Seins « denses » THS Femme jeune MFK Tumeur diffuse Tumeurs périphériques non explorées Examen parfois douloureux Bilan Paraclinique Mammographie « Classe » le nodule en fonction de son image. (ACR) Explore les tissus voisins (retentissement local de la tuméfaction) Explore le sein contro-latéral Limites Seins opaques Localisations particulières Bilan Paraclinique Echographie Examen indispensable dans le bilan d’un nodule : Liquidien ou tissulaire Aspect bénin ou suspect Sensibilité moins bonne que la mammographie, mais excellente spécificité Complète ou supplée la mammo en cas de seins opaques Permet des prélèvements orientés Inconvénient : examen « opérateur-dépendant » Bilan Paraclinique Echographie Image rassurante Tissulaire homogène ou liquidienne et régulière Grand axe horizontal Renforcement postérieur ou absence d’absorption du faisceau US Image compressible Image suspecte Tissulaire hétérogène irrégulière Œdème périphérique Grand axe vertical Absorption du faisceau US Modification des tissus voisins Image non déformable FIBROADENOMES KYSTES KYSTES « ATYPIQUES » KYSTES GROUPES CANCERS CANCERS Rupture architecturale Bilan paraclinique Autres Examens Mammographie numérisée Technique d’avenir mais non évaluée Paraît performante dans l’exploration des microcalcifications 3D Bilan paraclinique Autres Examens IRM Trouve ses indications dans les échecs des autres techniques Excellente spécificité Indications : Cicatrices mammaires, seins opérés Seins opaques Prothèses mammaires Recherche d’un 2° foyer PRELEVEMENT CYTOLOGIE (cytoponction) Plus ou moins abandonnée depuis les techniques histologiques « à sein fermé » Technique par capillarité 15% de prélèvements ininterprétables Indications résiduelles : Kystes Volumineuses tumeurs superficielles Écoulements et pathologie mamelonnaire …? PRELEVEMENT HISTOLOGIE Microbiopsies +++ Orientation écho ou stéréotaxique Prélèvements histologiques multiples exploitables (diagnostic, pronostic, récepteurs hormonaux) Procédure bien acceptée et peu invasive Absence de séquelles radiologiques Learning curve BIOPSIE PER-ECHOGRAPHIQUE PRELEVEMENT HISTOLOGIE Mammotome Technique propre intermédiaire entre la microbiopsie et le prélèvement à sein ouvert Permet l’ablation du signal et le repérage Indication plutôt dans les formes infracliniques ACRIV < 10 mm, microcalcifications Learning curve +++ PRELEVEMENT HISTOLOGIE (Biopsie chirurgicale) Qui opérer ? D’emblée, après l’imagerie, si celle-ci est évidente En cas de prélèvement positif En cas de doute En cas de bénignité, si la patiente en exprime le souhait (grosse tumeur bénigne) PRELEVEMENT HISTOLOGIE (Biopsie chirurgicale) Comment opérer ? Malignité établie Information préalable de la patiente Chirurgie réglée, examen extemporané, ganglion sentinelle Parfois mastectomie prévisible Certains éléments pronostics seront modifiés au vu des résultats définitifs Hospitalisation entre 3 et 6 jours Bénignité établie ou doute : chirurgie ambulatoire et résultats différés Arbre décisionnel. Nodule mammaire Arbre décisionnel. Nodule mammaire FORMES CLINIQUES PARTICULIERES FIBRO-ADENOMES Jeune femme Tumeur ronde mobile parfois multiple stable Mammo : image ronde peu dense Echo : image tissulaire à grand axe horizontal, non absorbante, homogène, régulière. Doppler Cytologie ou microbiopsie facile et conseillée Chirurgie : si souhaitée ou grande taille et/ou augmentation de volume rapide. Diag. Différentiel : phyllodes et sarcomes, hamartomes FORMES CLINIQUES PARTICULIERES Kystes Période « d’activité génitale » Nodule rond douloureux, souvent multiple parfois d’apparition rapide Mammo : opacité ronde peu opaque, régulière très limitée, multiple. Macrocalcifications en coquille d’oeuf Echo : image liquidienne, ponction si gros et/ou douloureux Chirurgie : uniquement les formes atypiques en échographie FORMES CLINIQUES PARTICULIERES Mastopathie fibro-kystique nodulaire Nodule suspect mais souvent douloureux et modifié par le cycle. Contexte clinique évocateur Mammo souvent peu parlante car contexte de lecture difficile. (association de fibrose + kystes + microcalcifications +++) Echographie rassurante. IRM Microbiopsie FORMES CLINIQUES PARTICULIERES Adenose Clinique suspecte mais modifications cycliques Mammo : cicatrice radiaire très suspecte (radial scar). Microcalcifications+ Echo : plutôt rassurante Microbiopsie FORMES CLINIQUES PARTICULIERES Cancers de présentation « rassurante » Sarcomes. Tumeurs rondes mais évolution très rapide. Chirurgie d’emblée en cas de doute. Cancers colloïdes et médullaires. Cylindromes Kystocancers FORMES CLINIQUES PARTICULIERES Tumeur mammaire chez l’homme Même attitude que chez la femme, moins bon pronostic en cas de KC (1%) Gynécomastie Obésité Éthylisme Prise d’œstrogène Tumeur testiculaire, prolactine Chirurgie esthétique Le Sein Douloureux Etude clinique et examen Conduite à tenir, bilan paraclinique Mammographie ? Echographie Prélèvements tissulaires Cas cliniques « types » CLINIQUE Interrogatoire +++ Age Prise médicamenteuse Hormonal (THS. Contraception) Non hormonal (neuroleptiques) Antécédents, notion de « mastose », chirurgies… Notion de traumatisme Cancerophobie, anxiété … Eliminer grossesse et post-partum CLINIQUE Interrogatoire +++ Type de douleur Tensions mammaires Piqués ou lancés, décharges… Irradiations (douleurs projetées) Latéralité et localisation Caractère cyclique Signes associés (fièvre, Sd prémenstruel…) CLINIQUE Examen Inspection Palpation Téguments (rougeur, œdème, hématome) Aréole et mamelon Galbe Placard douloureux externes, kystes Recherche d’un écoulement Palpation des aires ganglionnaires Examen général L’examen doit être d’autant plus rigoureux que l’on suspecte une douleur fonctionnelle BILAN PARACLINIQUE Echographie+++ Recherche anomalie focale Pathologies diffuses (MFK, ectasies galactophoriques, fibroadénomatose, œdème …) Mammographie ? Parfois inutile En dehors d’une période douloureuse Indispensable en cas d’anomalie focale Examens en début de cycle Après traitement AINS en cas d’inflammation PRELEVEMENTS TISSULAIRES En cas d’anomalie focale, microbiopsie Ponction d’une cavité abcédée sous échographie Carcinome inflammatoire diffus (biopsie cutanée ou ganglionnaire) Cytologie sur tous les écoulements Cas cliniques Tensions mammaires Douleurs bilatérales prédominant en dehors, sensation de lourdeur Œdème, augmentation de volume mammaire, dilatations veineuses diffuses Rénitence douloureuse à la palpation Cas cliniques Tensions mammaires Femme jeune, examen clinique normal Pas de prise hormonale, douleur cyclique Pas de bilan (Echographie à discuter) Solutions thérapeutiques : Progestatifs locaux Progestérone en phase lutéale J16/J25 Contraception oestroprogestative si souhaitée (triphasique) Contraception orale oestroprogestative Pas de bilan (Echographie à discuter) Proposer une contraception moins dosée en E2 Pilule triphasique 30 gammas (trinordiol, triminulet,..) Pilule monophasique 15 ou 20 gammas Contraception progestative macrodosée discontinue Cas cliniques Tensions mammaires Patiente ménopausée substituée, examen mammaire normal S’assurer que le dépistage est effectué Modifier le rapport E2/P Passage à un THS continu Arrêt du THS. Sojathérapie, Livial… Patiente ménopausée non substituée, examen mammaire normal Dépistage, écho, recherche d’autres signes d’hyperoestrogénie (métrorragies) Echo pelvienne à discuter Cas cliniques Tensions mammaires Galactorrhée :écoulement lactescent bilatéral multicanalaire. (hors grossesse) Traitement neuroleptique - Pas de bilan Patiente sans traitement : PROLACTINEMIE NORMALE ELEVEE : Recherche d’un adénome à prl Cas cliniques Tensions mammaires Seins multinodulaires, douleurs chroniques et résistantes Mammo : opacités, seins denses, calcifications diffuses. Echographie : kystes multiples Tableau de MFK Surveillance régulière écho et mammographique Traitement progestatifs conseillés THS non contre-indiqué, mais rend la surveillance moins aisée. Bonne information Cas Cliniques Mastodynies Essentielles Et Ectasies galactophoriques Douleurs lancinantes à semiologie variable (brûlures, décharges …) Examen clinique normal ou écoulement mamelonnaire uni ou bilatéral d’aspect variable. Bilan : Echo : dilatations galactophoriques ou normale Mammo Cytologie (écoulements) Traitement locaux. Chirurgie si surinfection localisée Rassurer les patientes Cas Clinique Sein inflammatoire Inflammation localisée avec fluctuation et signes généraux – drainage chirurgical Inflammation localisée : Echographie Cavité abcès : ponction et traitement médical ou traitement chirurgical Ectasie galactophorique : traitement médical ou chirurgical Cancer évident : biopsie puis chimio néoadjuvante Négative : ttt médical d’épreuve Dans tous les cas mammo secondaire Cas Cliniques Sein inflammatoire Mastite carcinomateuse Inflammation globale du sein souvent peu douloureuse, œdème « peau d’orange », résiste aux traitements. Adenopathies fréquentes Bilan écho et mammographique parfois tumeur, parfois infiltration diffuse,sein opaque Biopsie et recherche de récepteurs(peau, tumeur, ganglion…). Bilan d’extension Chimiothérapie néoadjuvante. Mauvais pronostic Cas Cliniques Nodule mammaire douloureux Kystes (ponction directe ou échoguidée) Hématome (echo puis mammographie, surveiller l’évolution) Cytostéatonécrose. Sein opéré. IRM, mammo : image stellaire à centre clair Fibroadénomatose Nodule de MFK, mastose nodulaire Cas Cliniques Douleurs à Projection Mammaire Douleurs radiculaires intercostales Cordialgies, douleurs thoraciques … Bilan orienté (Rx colonne, RP, Gril costal…) Ganglion Sentinelle PRINCIPES Premier relais ganglionnaire drainant la tumeur Hypothèse : les cellules métastatiques progressent de relais en relais sans « sauter une étape » Si on peut prélever le premier relais ganglionnaire et y constater l’absence de cellules tumorales, on peut parier sur le fait que les relais suivants sont sains. But : éviter des curages ganglionnaires inutiles. Ganglion Sentinelle PRINCIPES : Repérer le(s) ganglion(s) sentinelle(s) Prélever Examen extemporané Envahi : curage axillaire de première intention Sain : abstention chirurgicale et examen en coupes sériées Envahi : curage axillaire secondaire Sain : abstention Ganglion Sentinelle Technique colorimétrique Bleu patent Synchronisation précise des gestes Inconvénient : non repérable de façon non sanglante Ganglion Sentinelle TECHNIQUE ISOTOPIQUE Lymphoscintigraphie préopératoire Marquage des sites « chauds » Incision sur les marques Repérage par sonde-capteur et éxérèse Technique mixte Ganglion Sentinelle ECUEILS : Localisation inattendues (mammaire int, controlatéral …) Immunomarquages : que faire des micrométastases ? Faisabilité Evaluation continue indispensable Dépistage de Masse du Cancer Mammaire POURQUOI ? Fréquence : 1 femme sur 10 Gravité : 10 000 décès annuels Test performant Dépistage de Masse du Cancer Mammaire Conditions d’efficacité d’un dépistage : LA MALADIE Fréquente et grave (évaluation sur la diminution de mortalité) Histoire naturelle connue. Le dépistage doit intervenir avant sa dissémination La maladie dépistée doit pouvoir être guérie Dépistage de Masse du Cancer Mammaire Conditions d’efficacité d’un dépistage : LE TEST Sensible et spécifique Peu coûteux Simple, indolore et sans danger Réalisable par un nombre significatif d’acteurs Dépistage de Masse du Cancer Mammaire Conditions d’efficacité du dépistage : la population dépistée doit être ciblée (valeur prédictive positive du test) Dépistage de Masse du Cancer Mammaire Seuls les cancers du sein (mammographie) et du col utérin (frottis cervical) répondent actuellement à tous les critères La mammographie doit être réalisée à toute la population entre 50 et 70 ans pour espérer obtenir un effet sur la mortalité. Dépistage de Masse du Cancer Mammaire Exemple pour 1000 femmes de 50 ans qui se soumettent à une mammographie tous les 2 ans pendant 10 ans Dépistage de Masse du Cancer Mammaire Exemple : 1000 femmes de 50 ans dépistées tous les 2 ans pendant 10 ans 29 cancers dépistés / 32 Microbiopsies 4 décès évités / 12 prévisibles 100 à 200 femmes subiront des examens complémentaires (40 biopsies) 25 avances au diagnostic (biais) 3 patientes faussement rassurées 0,01 cancer induit ? Dépistage de Masse du Cancer Mammaire EVALUATION Taux de participation Nombre de faux + et faux – Prise en charge diagnostique et thérapeutique Les conséquences sur la diminution de mortalité et de morbidité Les incidences économiques Dépistage de Masse du Cancer Mammaire HANDICAP FRANÇAIS Fragmentation (2000 mammographes) Dépistage sur prescription individuelle Organisation? Contrôle qualité? Avant 50 ans, rythme trop rapide Retire des volontaires au dépistage Incohérences de la politique de santé Dépistage de Masse du Cancer Mammaire CONCLUSIONS Supériorité démontrée du DMO sur une diffusion des actes laissée au libre arbitre des prescripteurs Avant 50 ans ? De 50 à 69 ans : DMO +++
