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La Lettre du Gynécologue - n° 313 - juin 2006
es progrès de la médecine en général et de la gynécolo-
gie obstétrique en particulier ont été fantastiques ces
trente dernières années. Citons, pêle-mêle, en obsté-
trique : l’échographie, le diagnostic anténatal, la surveillance
monitorisée du cœur fœtal ; en gynécologie : la cœlio-chirurgie,
l’assistance médicale à la procréation ; toutes ces avancées ont
révolutionné notre profession. Mais les progrès dans le domaine
du cancer du col ont été non moins extraordinaires, dans le traite-
ment et dans la connaissance de la cancérogenèse.
•
•Dans le traitement : qui aurait imaginé, il y a seulement quinze
ans, que l’on pourrait, sous certaines conditions, préserver la
fécondité des femmes présentant un cancer invasif du col de l’uté-
rus ? L’intervention de Dargent, puisque c’est comme cela qu’il
faut dénommer la trachélectomie élargie, le permet.
•
• Dans la connaissance de la cancérogenèse : depuis 25 ans, la
responsabilité du papillomavirus humain (PVH) a été progressive-
ment affirmée et il est maintenant démontré que le PVH est la
condition nécessaire, mais non suffisante du cancer du col.
Cette filiation établie, l’idée de le prévenir par un vaccin s’impo-
sait, comme cela avait été fait avec le vaccin B pour le cancer du
foie, avec le succès que l’on sait. En raison des difficultés rencon-
trées dans la mise au point d’un vaccin VIH (virus de l’immuno-
déficience humaine) ou d’un vaccin HSV (herpès simplex virus),
on pouvait douter d’une réalisation rapide. Le PVH est un virus
épithéliotrope dont il existe une quarantaine de types impliqués en
cancérogenèse cervicale, à peu près impossible à cultiver donc
donnant peu d’espoir d’obtenir un virus atténué ou tué. Fort heu-
reusement, des protéines de capsule L1 de synthèse s’autoassem-
blent en particules pseudo-virales, très immunogènes. Ce qui est
vraiment remarquable, c’est la vitesse à laquelle les différentes
étapes ont été franchies puisque la commercialisation du vaccin
PVH est annoncée pour l’année prochaine.
Deux vaccins ont été mis au point en parallèle : Cervarix®par la
société Glaxo Smith Kline et Gardasil®par Sanofi Pasteur
MSD/Merck.
•
• Cervarix®est un vaccin bivalent contre les deux types princi-
paux de PVH potentiellement oncogènes : PVH 16 et PVH 18.
Les premiers résultats ont été publiés par D. Harper en 2004 (1).
Dans un essai sur 1113 jeunes femmes entre 15 et 25 ans, la pro-
tection est de 100% vis-à-vis d’une infection persistante à PVH
16/18, de 93 % vis-à-vis d’une anomalie cytologique associée à
PVH 16/18, et de 100% vis-à-vis d’un CIN (cervical intra-epithe-
lial neoplasia) prouvé par biopsie associé à PVH 16/18.
•
• Gardasil®est un vaccin quadrivalent contre PVH 16 et 18 et les
deux types principaux de PVH à bas risque : 6 et 11, responsables
des condylomes acuminés dont on sait la fréquence chez les jeunes.
Les résultats des essais cliniques de phase III ont été publiés à la
réunion annuelle de l’IDSA en octobre 2005 à San Francisco (2) :
plus de 12000 jeunes femmes de 15 à 26 ans ont été incluses dans
90 centres situés dans 13 pays à travers le monde. Chez les
femmes qui ont respecté le protocole (trois injections), la protec-
tion contre les lésions précancéreuses de haut grade (CIN 2,3 et
adénocarcinome in situ [AIS]) a été de 100% : 0 lésion chez 5301
femmes vaccinées et 21 chez 5 258 ayant reçu le placebo. En
incluant les femmes en intention de traiter (ayant reçu au moins
une injection) suivies pendant environ deux ans, la protection
est de 97 % : 1 lésion chez les vaccinées contre 36 dans le
groupe placebo.
Les PVH 16 et 18 sont à l’origine de 70,7% des cancers (3). On
peut se demander s’il y aura une protection croisée pour d’autres
types viraux. Récemment, à l’International Papillomavirus
Conference de Vancouver, en octobre 2005, ont été présentés des
résultats complémentaires. Ils font état d’une protection croisée
statistiquement significative contre l’infection à PVH 31, 52 et 45
à des taux respectifs de 78,5, 77,1 et 75,4% (4).
On a tendance a être blasé par les incessants progrès de la méde-
cine, mais quand on y réfléchit un instant, c’est une avancée vrai-
ment considérable : le cancer du col est la première tumeur solide
dont on a percé le mécanisme et ainsi réalisé la prévention. Ce
cancer a largement reculé en France et dans les pays développés
avec l’instauration du dépistage ; mais il pose un véritable pro-
blème de santé publique dans les pays émergents où c’est le pre-
mier cancer féminin et l’on tient le moyen de le faire disparaître
avant même que son dépistage puisse être organisé. C’est le sens
de plusieurs articles récents, tels celui de T. Waa (5).
En effet, les résultats des premiers essais sont éloquents.
Bien entendu, il faudra du temps pour observer la réduction de
l’incidence du cancer invasif. Mais puisqu’il prévient les lésions
précancéreuses de haut grade, il préviendra le cancer invasif.
Après l’engouement engendré par la médiatisation des premières
publications, les problèmes pratiques apparaissent très nombreux :
– À quel âge faudra-t-il vacciner ?
– Si l’on choisit, ce qui paraît raisonnable, de vacciner les préado-
lescentes, faudra-t-il envisager un rattrapage pour les jeunes filles
et les femmes plus âgées ?
– Quelle sera la durée de protection ?
– Faudra-t-il réaliser des injections de rappel et à quel rythme ?
– Puisque les vaccins en cours de commercialisation sont réalisés
avec des protéines L1 des PVH 16 et PVH 18, protègeront-ils seu-
lement contre les 70 % de cancers liés à ces types de PVH ou y
aura-t-il une protection croisée contre des cancers liés à tous les
types viraux ?
– Ne va-t-on pas sélectionner d’autres types viraux ?
– Quelles modifications du dépistage faudra-t-il envisager ?
– Les essais thérapeutiques ont montré la bonne tolérance de ces
vaccins à court terme, mais peut-être faut-il craindre des effets
délétères à long terme ?
– La vaccination sera-t-elle réservée aux femmes ou faudra-t-il
vacciner les garçons pour agir sur la transmission de l’infection ?
– Et surtout, quel en sera le coût ? Car il est vraisemblable qu’il
ÉDITORIAL
Vaccin contre le cancer du col
●J.C. Boulanger*
* CHU d’Amiens, service de gynécologie obstétrique, place Victor-Pauchet,
80054 Amiens Cedex 1.
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puisse s’agir d’un facteur limitant dans les pays développés et
d’un rêve dans les pays émergents où elle est le plus attendue.
– Mais certains ont déjà dépassé ce rêve en imaginant des ali-
ments transgéniques contenant des protéines L1 capables de
s’autoassembler en particules pseudo-virales vaccinantes (6). Va-
t-on résoudre les problèmes de famine des pays en voie de déve-
loppement en vaccinant contre le cancer du col ?
Quand on voit les avancées fulgurantes de la médecine, il est cer-
tain que le rêve deviendra réalité. Mais il faudrait d’abord appor-
ter une réponse à toutes les questions posées.
Pour être complet, il faut dire un mot des vaccins thérapeutiques
qui pourraient permettre de traiter les lésions précancéreuses et les
cancers invasifs. Pour l’instant les résultats sont décevants. Mais
des guérisons de tumeurs équivalentes au cancer du col ont été
obtenues par une équipe de chercheurs de l’Institut Pasteur chez
l’animal. Des essais cliniques sont attendus... ■
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1. Harper D et al. Efficacy of a bivalent L1 virus-like particle vaccine in preven-
tion of infection with human papillomavirus types 16 and 18 in young women: a
randomized controlled trial. Lancet 2004;13-19;364(9447):1757-65.
2. Skjeldestad FE et al. Prophylactic quadrivalent human papillomavirus types
6,11,16,18 L1 virus-like particle vaccine reduces CIN 2/3 risk. Communication
à la 43eréunion annuelle de l’Infectious Diseases Society of America. San
Francisco 7/10/2005.
3. Munoz N et al. Against which human papillomavirus types shall we vaccinate
and screen? The international perspective. Int J Cancer 2004;111(2):278-85.
4. Dubin G. Cross protection against persistent HPV infection, abnormal cyto-
logy and CIN associated with HPV-16 and 18 related HPV types by a HPV
16/18 L1 virus-like particle vaccine. Communication orale à l’International
Papillomavirus Conference. Vancouver 2005.
5. Tjalma WA et al. Prophylactic human papillomavirus vaccines: the beginning
of the end of cervical cancer. Int J Gynecol Cancer 2004;14:751-61.
6. Warzecha H et al. Oral immunogenicity of human papillomavirus like par-
ticles expressed in potato. J Virology 2003;77:8702-11.
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