Anesthésie pour chirurgie gynécologique ambulatoire surgery

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La Lettre du Gynécologue - n° 285 - octobre 2003
anesthésie et la chirurgie ambulatoires constituent
un exercice multidisciplinaire, dont l’organisation
repose sur la gestion du flux patient et la récupéra-
tion de l’autonomie des malades, dans le cadre légal d’une
durée de prise en charge inférieure à 12 heures.
Des progrès majeurs sont survenus ces dernières années en
anesthésiologie comme en chirurgie. En anesthésie, sont appa-
rus de nouveaux produits tel le rémifentanil, de nouvelles tech-
niques d’administration dont l’anesthésie intraveineuse à
objectif de concentration (AIVOC), et de nouvelles techniques
de surveillance (Index Bispectral ou BIS). Dans le domaine
des procédures chirurgicales, se sont développées les tech-
niques endoscopiques et mini-invasives, la coeliochirurgie
notamment.
Tous ces progrès ont permis à la discipline gynécologique
d’évoluer pour bon nombre d’interventions vers une prise en
charge ambulatoire comme alternative à l’hospitalisation.
LES PRÉ-REQUIS À LA PROCÉDURE AMBULATOIRE
SONT LES MEMES POUR LA GYNÉCOLOGIE QUE
POUR LES AUTRES TYPES DE CHIRURGIE.
Quelles interventions pour la chirurgie ambulatoire ?
Ce sont des interventions
– réglées, proposées au patient en dehors de tout contexte
d’urgence thérapeutique ;
– de durée habituellement courte. L’impératif de temps, classi-
quement limité à 90 minutes, n’est plus un critère majeur pour
définir le caractère ambulatoire de l’acte chirurgical. Quelle
que soit la durée de l’anesthésie, l’impératif est celui d’un
réveil parfait autorisant le retour à domicile du patient, le jour
même ;
– peu handicapantes, c’est-à-dire provoquant des répercussions
physiologiques mineures et temporaires ;
– n’entraînant que peu d’effets secondaires (notamment nau-
sées et vomissements) ;
– dont le taux de complications post-opératoires prévisibles est
faible : douleur, saignement, risque sur les voies aériennes,
infection ;
– permettant une stabilité des patients en période post-opéra-
toire suffisante pour une prise en charge à domicile par un
entourage non médical.
Quels patients pour la chirurgie ambulatoire ?
Les recommandations concernant l’anesthésie du patient
ambulatoire sont données par la SFAR, Société française
d’anesthésie et de réanimation chirurgicale (1).
Les contre-indications médicales formelles à l’ambulatoire
sont principalement :
– une classe ASA 3 non équilibrée ou une classe ASA 4
(tableau I) ;
– une obésité morbide accompagnée de problèmes cardiaques
et/ou respiratoires ;
– la prise de drogue ou d’alcool.
L’évaluation psychosociale que doit faire l’anesthésiste au
cours de la consultation préopératoire est primordiale. Les cri-
tères suivants valident la sélection des patients pour une procé-
dure ambulatoire :
– Compréhension orale et écrite des instructions préopéra-
toires.
– Absence d’anxiété excessive.
– Compliance du patient.
Type of anesthesia recommended for ambulatory gynecological
surgery
Anesthésie pour chirurgie gynécologique ambulatoire
● S. Nguyen-Roux
(1, 2)
, M. Aubert
(2)
1. PH d’anesthésie, médecin coordonnateur de l’unité d’anesthésie et de chirur-
gie ambulatoires (UACA).
2. Service d’anesthésie et de réanimation chirurgicale, Pr D. Safran, hôpital euro-
péen Georges-Pompidou, 20-40, rue Leblanc, 75908 Paris Cedex 15.
L
1. Aucune maladie systémique
2. Maladie systémique invalidante
3. Maladie systémique invalidant les fonctions vitales
4. Maladie systémique sévère avec menace vitale permanente
5. Moribond
Tableau VI. Classification de l’ASA ( American Society of
Anesthesiology).
MISE AU POINT
‘

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La Lettre du Gynécologue - n° 285 - octobre 2003
– Conditions de logement correct.
– Entourage prévu pour le raccompagnement à domicile et
pour la surveillance de la première nuit.
– Téléphone.
– Distance du domicile à un centre de soins inférieure à 1
heure.
Obtenir le consentement éclairé du patient est indispensable, et
constitue un gage de la réussite de son éducation pour la prise
en charge des suites opératoires à domicile.
L’ANESTHÉSIE EN CHIRURGIE GYNÉCOLOGIQUE
AMBULATOIRE
L’anesthésie générale intraveineuse est la technique de loin la
plus utilisée en gynécologie ambulatoire (2). Elle fait appel à
des agents dont la pharmacodynamique répond aux exigences
de l’ambulatoire : induction rapide, adaptabilité facile peropé-
ratoire à l’intensité des stimuli chirurgicaux et à la durée opé-
ratoire, récupération rapide des réflexes de protection et des
fonctions cognitives.
L’hypnose est le plus souvent induite avec le propofol, puis
entretenue avec le même agent à débit continu, ou avec un gaz
halogéné (sévoflurane ou desflurane).
La curarisation est exceptionnelle, y compris pour les micro-
cœlioscopies à visée diagnostique, qui requièrent par contre
une intubation oro-trachéale.
Pour tous les autres types d’intervention, le contrôle des voies
aériennes est assuré par un masque facial ou un masque
laryngé en fonction de la durée de l’acte opératoire.
Les opiacés sont largement utilisés. Les agents classiques –
alfentanil et sufentanil –, administrés en doses successives ou
en perfusion continue, peuvent s’accumuler, entraînant une
dépression respiratoire et une phase de réveil prolongé. Par
contre, le rémifentanil, morphinique le plus récent, semble le
mieux adapté à la chirurgie gynécologique ambulatoire (3-6).
Son action est rapide et modulable, sa durée d’action est totale-
ment prévisible (effet “on-off”). Toutefois, sa demi-vie très
courte explique son inconvénient majeur qui est l’absence
d’analgésie résiduelle postopératoire, obligeant à prendre le
relais de l’analgésie bien avant la fin de l’intervention.
LA GESTION DES COMPLICATIONS ANESTHÉSIQUES :
DOULEUR ET NAUSÉES-VOMISSEMENTS
POSTOPÉRATOIRES (NVPO)
Les deux complications anesthésiques postopératoires princi-
pales, que sont la douleur (7) et les nausées-vomissements,
sont au centre des préoccupations de la pratique ambulatoire,
notamment gynécologique.
Ces complications peuvent en effet retarder la sortie du
patient, voire l’empêcher, entraînant alors une admission hos-
pitalière imprévue. Ces complications peuvent également avoir
un retentissement fonctionnel à domicile non négligeable :
troubles du sommeil, retard à la reprise des activités quoti-
diennes domestiques et/ou professionnelles.
La douleur postopératoire
La prévention de la douleur résiduelle postopératoire est
essentielle :
– L’information du patient lors de la consultation d’anesthésie
est un facteur déterminant pour la réussite de la prise en charge
de la douleur périopératoire.
– Le rôle du chirurgien dans la prévention non-médicamenteuse
de la douleur postopératoire est fondamental, notamment
lorsqu’il s’agit de chirurgie cœlioscopique : procédure courte ne
nécessitant pas de réinsufflations successives de pneumopéri-
toine, hémostase soigneuse évitant l’irritation péritonéale, enfin
exsufflation complète du pneumopéritoine en fin d’intervention.
– L’administration locale et/ou péritonéale d’anesthésiques
locaux de longue durée d’action (bupivacaïne ou ropivacaïne)
après chirurgie coelioscopique a démontré un bénéfice certain
(8, 9). Cette technique diminue la consommation d’antalgiques
au réveil et durant les 24 premières heures, et améliore la qua-
lité des suites anesthésiques, en particulier l’incidence des
NVPO.
L’approche multimodale de la prise en charge de la douleur
postopératoire est valable pour l’ensemble des interventions de
chirurgie gynécologique ambulatoire. Cette analgésie multi-
modale fait appel aux antalgiques de paliers 1 et 2, d’abord par
voie intraveineuse durant la phase de réveil en salle de sur-
veillance post-interventionnelle (SSPI), puis par voie orale
avant la sortie du patient : paracétamol, association paracéta-
mol-codéine ou paracétamol-dextropropoxyphène. Les anti-
inflammatoires non stéroïdiens (AINS), en dehors des contre-
indications habituelles, peuvent être associés pour une période
n’excédant pas cinq jours. Le phloroglucinol en raison de son
action antispasmodique s’avère le plus souvent efficace en
complément des autres antalgiques.
Les nausées-vomissements postopératoires
Ils sont souvent la conséquence de la douleur postopératoire
elle-même. Mais les facteurs de risque de NVPO sont bien éta-
blis (10) : sexe (féminin ou masculin), le statut tabagique (non-
fumeur ou fumeur), les antécédents de NVPO ou de mal de
transport, le type d’anesthésie (générale ou autre), la durée de
l’anesthésie (longue ou courte).
La prévention est essentielle et repose sur plusieurs volets :
– le protocole anesthésique choisi doit avoir un faible potentiel
émétisant : propofol pour l’induction et l’entretien de l’anes-
thésie plutôt qu’un halogéné, pas de protoxyde d’azote, limita-
tion des morphiniques (rémifentanil ou alfentanil, plutôt que
sufentanil) (11), hydratation per-opératoire suffisante, pas
d’antagonisme des curares (l’effet émétisant de la néostigmine
utilisée pour l’antagonisme du bloc neuromusculaire est cepen-
dant discuté) (12) ;
– dans la chirurgie gynécologique à fort potentiel émétisant,
comme les microcoelioscopies, le traitement médicamenteux
préventif des NVPO repose sur deux associations possibles :
ondansétron 1mg plus dropéridol 0,5 à 1 mg, ou ondansétron
1mg plus dexaméthasone à une dose inférieure à 10 mg (13).
Le traitement curatif des NVPO fait appel à l’ondansétron effi-
cace à faible dose 1 mg.
MISE AU POINT

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La Lettre du Gynécologue - n° 285 - octobre 2003
CONCLUSION
L’anesthésie pour chirurgie gynécologique ambulatoire pose
essentiellement le problème de la prise en charge à domicile de
la douleur postopératoire par la patiente elle-même.
Pour que cette gestion de la douleur soit réussie, il ne faut
négliger aucun des aspects suivants : analgésie multimodale
avec une administration anticipée par rapport à la douleur,
information et suivi de la patiente à domicile (intérêt du ques-
tionnaire téléphonique du lendemain). ■
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1. Société française d’anesthésie et de réanimation. Recommandations concer-
nant l’anesthésie du patient ambulatoire. Les référentiels en anesthésie-réani-
mation 1997, Paris, Elsevier : 13-7.
2. White PF. Ambulatory anesthesia and surgery : past, present and future.
Ambulatory Anesthesia & Surgery. Saunders WB. 1997 : 3-34.
3. Van Boven MJ. le rémifentanil en chirurgie ambulatoire. Riou B.Eds. La
période post-opératoire. L’opéré ambulatoire. JEPU 1999 : 381-8.
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84 : 515-21.
5. Peacock JE, Philip BK. Ambulatory anesthesia experience with remifentanil.
Anesth Analg 1999 ; 89 : S22-7.
6. Rafizadeh M, Lele A, Dorian R. The efficacy of remifentanil in ambulatory
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7. Chung F, Ritchie E, Su Jung. Post-operative pain in ambulatory surgery.
Anesth Analg 1997 ; 85 : 808-16.
8. Moiniche S, Jorgensen H, Wetterslev J et al. Local anesthetic infiltration for
postoperative pain relief after laparoscopy : a qualitative and quantitative syste-
matic review of intraperitoneal, port-site infiltration and mesosalpinx block.
Anesth Analg 2000 ; 90 : 899-912.
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local anesthetic instillation after laparoscopic gynecologic surgery : a placebo-
controlled comparison of bupivacaine and ropivacaine. Anesth Analg 2000 ; 91
(2) : 403-7.
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predicted ?. Anesthesiology 1999 ; 91 : 109-18
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rative nausea and vomiting than equipotent doses of fentanyl or sufentanil in
outpatients. Anesthesiology 1999 ; 91 : 1666-73.
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13. Domino K, Anderson E, Polissar N et al. Comparative efficacy and safety of
ondansetron, droperidol, and metoclopramide for preventing postoperative nau-
sea and vomiting : a meta-analysis. Anesth Analg 1999 ; 88 : 1370-9.
MISE AU POINT
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