Anesthésie du patient ambulatoire

Anesthésie du patient ambulatoire
J Langloy¨s
Résumé. –En France, 27 % des anesthésies sont pratiquées en ambulatoire et 55 % de ces anesthésies le
sont à l’occasion d’actes chirurgicaux. La sélection des patients par l’opérateur et par l’anesthésiste, lors de la
consultation préanesthésique, est primordiale.
Il n’y a pas de technique anesthésique particulière en ambulatoire ; toutefois, les techniques que l’on doit
privilégier sont celles qui permettent une récupération rapide des principales fonctions vitales et un minimum
d’effets secondaires. La surveillance postinterventionnelle, d’abord en salle de surveillance
postinterventionnelle, puis en salle de repos, doit être attentive. En l’absence de complication, la sortie ne sera
autorisée qu’après accord de l’opérateur et/ou de l’anesthésiste. Les consignes postinterventionnelles devront
être parfaitement comprises par le patient et son entourage qui doivent pouvoir, 24 heures sur 24, contacter
un praticien du centre en cas de problème. Une législation précise régit le fonctionnement de toute structure
de chirurgie et/ou anesthésie ambulatoires.
©2000 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Mots-clés : anesthésie ambulatoire, sélection des patients, prémédication, type d’anesthésie, salle de
surveillance postinterventionnelle, douleur, décharge, complications postopératoires, admission
non prévue.
Introduction
L’anesthésie ambulatoire (AA) est une anesthésie pratiquée
habituellement, en dehors de toute urgence, par un anesthésiste-
réanimateur chez un patient qui doit bénéficier soit d’un acte
chirurgical, soit d’une endoscopie, soit d’un acte médical nécessitant
une anesthésie et qui va rester moins de 12 heures (décret n° 92-1102
du 2 octobre 1992, Journal officiel, 8 octobre 1992 : 13991) dans la
structure de soins dans laquelle il aura été admis, avant de retourner
à son domicile.
L’anesthésie-chirurgie ambulatoire est officiellement autorisée depuis
la loi hospitalière du 31 juillet 1991 et les décrets d’application
d’octobre 1992. L’article R 712-2-1 du code de la santé publique nous
indique que « les structures pratiquant l’anesthésie ou la chirurgie
ambulatoire permettent d’effectuer, dans des conditions qui
autorisent le patient à rejoindre sa résidence le jour même, des actes
médicaux ou chirurgicaux nécessitant une anesthésie ou le recours
au secteur opératoire ». L’article R 712-2-3 du décret n° 92-1101 du
2 octobre 1992 (Journal officiel, 8 octobre 1992 : 13990) nous précise
que la capacité de ces structures est exprimée en place, une place
pouvant accueillir un maximum de 365 patients par an.
L’anesthésie-chirurgie ambulatoire peut se pratiquer dans différents
types de structures : soit des structures intégrées à des services
d’hospitalisation existants, soit dans des structures séparées (fig 1)
ou satellites des structures hospitalières conventionnelles, soit enfin
dans des centres indépendants, à distance de toute structure de soins
avec hospitalisation, mais cependant rattachés par convention à une
Joël Langloy¨s : Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier, service d’anesthésie-réanimation,
hôpital Bicêtre, 78, rue du Général-Leclerc, 94275 Le Kremlin-Bicêtre cedex, France.
structure hospitalière existante. Depuis 1995, on ne crée plus de
centres ambulatoires indépendants en France. Nous ne parlerons pas
ici de l’office based anesthesia alias l’« anesthésie pratiquée au
cabinet » qui commence à se développer outre-Atlantique pour des
raisons essentiellement économiques car, à l’heure actuelle, rien ne
permet de penser que ce type d’approche de l’AA puisse être
autorisé en France dans un proche avenir.
Les AA représentent 27 % de l’ensemble des anesthésies pratiquées
en France. L’AA couvre un champ plus vaste que la seule chirurgie
ambulatoire. En effet, l’enquête nationale réalisée en 1996 en France
par la société française d’anesthésie et de réanimation (SFAR) et
l’institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) a
consultation
d’anesthésie
préparation,
attente et
repos réveil
réveil
( SSPI )
( SSPI )
bloc op
attente
famille
accueil secrétariat
induction
sanitaires
sanitaires
vestiaires
1Schéma du centre séparé et circuit patient (flèches)
[56]
.
Bloc op : bloc opératoire ; SSPI : salle de surveillance postinterventionnelle.
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 36-635-A-10
36-635-A-10
Toute référence à cet article doit porter la mention : Langloy¨s J. Anesthésie du patient ambulatoire. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Anesthésie-Réanimation,
36-635-A-10, 2000, 12 p.

montré que la chirurgie n’était impliquée que dans 55 % des AA,
37 % des AA concernant les endoscopies digestives
[59]
.
Malgré un encouragement certain par les pouvoirs publics,
l’anesthésie-chirurgie ambulatoire a encore du mal à se développer
en France, alors que certains de nos partenaires européens ou nord-
américains en sont déjà à pratiquer 50 à 60 % de leurs actes en
ambulatoire.
Période préopératoire
SÉLECTION DES INTERVENTIONS ET DES PATIENTS
En ambulatoire, la sélection des patients est primordiale. Cette
sélection, proposée dans un premier temps par l’opérateur, doit être
confirmée par l’anesthésiste-réanimateur.
¶Sélection des interventions
Avant de parler de la sélection des patients, il faut dire quelques
mots de la sélection des interventions. La liste des interventions
possibles en ambulatoire serait trop longue à dresser ici. Medicare,
aux États-Unis, en a recensé plus de 2 500. En France, il n’existe pas
de liste officielle d’actes pouvant être réalisés en ambulatoire, les
organismes responsables se refusant actuellement à édicter une telle
liste qui ne pourrait être valable ni pour tous les centres, ni pour
tous les praticiens, ni pour tous les patients. En règle générale, on
peut dire que l’on pratique habituellement en ambulatoire une
chirurgie pas trop longue, pas trop hémorragique, avec des suites
peu douloureuses et un faible pourcentage de complications. Dans
les pays anglo-saxons
[111]
, le seul impératif qui persiste actuellement
est le faible taux de complications postopératoires (tableau I).
En fait, c’est le patient et son environnement plutôt que l’acte lui-
même qui autorisent la prise en charge en ambulatoire.
¶Sélection des patients
Les patients doivent être ASA I, II ou III stabilisé par un traitement
adéquat. Les âges extrêmes ne sont pas des contre-indications à
l’ambulatoire, cependant il est habituellement admis que les enfants
de moins de 6 mois ne devraient pas pouvoir bénéficier de ce type
de prise en charge en raison des problèmes respiratoires qui peuvent
exister avant cet âge, surtout si ce sont d’anciens prématurés
[10, 44]
.
Le sujet âgé est un très bon candidat pour l’ambulatoire
[53]
.
Cependant chez le vieillard, qui supporte mal les hospitalisations
avec des risques plus fréquents de complications intercurrentes, on
pratiquera des actes simples ne nécessitant que peu de soins
postopératoires.
Il ne faut pas oublier un certain nombre de critères d’ordre
socioculturel (conditions de logement, ascenseur, téléphone, distance
séparant l’hôpital du domicile, etc) qui sont d’une grande
importance dans l’acceptation ou le refus d’une procédure
ambulatoire. Ces critères sont plus difficiles à évaluer que les critères
purement médicaux.
Le tableau II résume les grands principes qui sont actuellement
admis par la plupart des équipes, tant européennes que nord-
américaines, pour qu’un patient puisse être opéré en ambulatoire
sous anesthésie. Ces grands principes s’ajoutent et complètent ce qui
a été dit pour ce qui concerne les indications ou contre-indications
purement chirurgicales (cf supra).
Les contre-indications formelles à l’ambulatoire admises par la
plupart des praticiens sont peu nombreuses ; elles sont rappelées
dans le tableau III. Cependant, on considère maintenant que les
patients à risque d’hyperthermie maligne (HTM) peuvent, avec
certaines précautions, être opérés en ambulatoire
[105]
.Ilenestde
même pour les patients sous inhibiteur de la monoamine oxydase
(IMAO), même non sélectifs, qui peuvent être acceptés en
ambulatoire si l’on évite d’utiliser certains agents au cours de
l’anesthésie
[110]
. Enfin, il faut dire un mot des patients porteurs d’un
syndrome d’apnée obstructive du sommeil (SAOS) qui ne devraient
être acceptés en ambulatoire que pour des anesthésies locales
chirurgicales pures. Toute sédation, sous quelque forme que ce soit,
est contre-indiquée en ambulatoire pour ce type de patient.
Certaines pathologies, parfois très handicapantes, ne sont pas a
priori des contre-indications à l’ambulatoire. Par exemple, chez le
patient diabétique, on essaiera de programmer l’intervention tôt
dans la matinée afin de pouvoir reprendre rapidement une
alimentation orale et de vérifier l’absence de vomissement ou
d’hyperglycémie importante avant sa sortie
[106]
. Pour l’asthmatique,
les avis sont partagés et chaque cas particulier doit être envisagé.
Cependant, il est préférable de ne pas accepter en ambulatoire un
patient asthmatique qui doit bénéficier d’une intervention sous
anesthésie générale avec intubation trachéale. Le handicapé mental,
en le sortant le moins possible de son cadre de vie habituel, doit
pouvoir profiter aussi de l’AA
[46]
. La présence d’un parent (ou de
l’accompagnant) doit pouvoir être autorisée jusqu’à l’induction de
l’anesthésie et dès le réveil. À l’inverse, les alcooliques et les drogués
qui risquent de développer un syndrome d’abstinence après
l’anesthésie ne sont pas de bons candidats à l’ambulatoire d’autant
plus que leurs conditions de vie, parfois précaires ou marginales, ne
favorisent pas un bon suivi postinterventionnel.
CONSULTATION D’ANESTHÉSIE
La consultation d’anesthésie est obligatoire depuis le décret du
5 décembre 1994 et elle doit être pratiquée plusieurs jours avant
l’intervention, sauf en cas d’urgence (cette circonstance est rare en
chirurgie ambulatoire). Cette consultation d’anesthésie doit
permettre de confirmer le bien-fondé du choix ambulatoire fait par
l’opérateur. Comme toute consultation, elle doit comporter un
interrogatoire, un examen clinique, la prescription éventuelle
d’examens préopératoires et la remise obligatoire d’un document
d’informations et de recommandations.
Tableau I. – Sélection des interventions (États-Unis) d’après
Wetchler
[111]
.
1970 1990
- Durée inférieure à 90 minutes oui non
- Faible pourcentage de complications postopératoires oui oui
- Pas de nécessité de transfusion oui non
Mais aussi :
- Chirurgien rapide et habile oui non
- Pas un lieu d’enseignement oui non
Tableau II. – Grands principes pour qu’un patient puisse bénéficier
d’une anesthésie pour chirurgie ambulatoire.
- Il doit être ASA 1, 2, ou 3 stabilisé
- En principe, pas d’enfant en dessous de 6 mois
- Le grand âge n’est pas une contre-indication
- L’urgence n’est pas une contre-indication (avec certaines restrictions)
- Le patient doit être accompagné pour le retour au domicile
- Il doit pouvoir être surveillé par un proche la nuit suivant l’intervention
- Il doit avoir le téléphone
- Il doit habiter à moins de 1 heure de transport du centre
(1)
- Un bon niveau de compréhension est indispensable
Ceci pourrait correspondre à une distance d’environ 30 km. Cependant, dans certains pays à faible densité
hospitalière, on accepte des distances plus importantes. Par exemple, au Canada, la distance limite acceptée est de
100 km.
ASA : American Society of Anesthesiologists.
Tableau III. – Contre-indications formelles à l’ambulatoire d’après
Korttila
[53]
.
- Patient ne désirant pas l’anesthésie ambulatoire et souhaitant être hospitalisé
- Patient ASA 3 ou 4 non équilibré
- Patient à antécédent ou risque d’hyperthermie maligne (HTM)
- Patient présentant une obésité morbide accompagnée de problèmes cardiaques ou
respiratoires
- Patient sous IMAO non sélectif (Marsilidt)
- Patient drogué ou alcoolique
- Enfant à risques : ex-prématuré et enfant présentant une infection pulmonaire
- Patient non accompagné ou vivant seul
IMAO : inhibiteur de la monoamine oxydase ; ASA : American Society ofAnesthesiologists.
36-635-A-10 Anesthésie du patient ambulatoire Anesthésie-Réanimation
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¶Bilan préopératoire
Les patients étant le plus souvent ASA I ou II et l’intervention peu
délabrante, le bilan biologique sera souvent inutile si l’interrogatoire
et l’examen clinique ne révèlent rien d’anormal en dehors de ce qui
justifie l’intervention. Le tableau IV donnera une idée de ce que peut
être un bilan préopératoire standard pour un patient ambulatoire.
Certains vont encore plus loin et estiment que l’électrocardiogramme
(ECG) est inutile en dessous de 60 ans, sauf en cas de problème
cardiaque
[34]
, et que le dosage de l’hémoglobine est inutile si
l’intervention n’est pas potentiellement hémorragique
[35]
. On devra
aussi respecter les neuf références médicales opposables (RMO) qui
concernent les examens préopératoires et qui peuvent s’appliquer à
une majorité de patients ambulatoires (tableau V).
Récemment, l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation de la
santé (ANAES) a édité des recommandations sur les examens
préopératoires systématiques (« Les examens préopératoires
systématiques. Recommandations et références médicales ». ANAES,
1999 : 15, 17). Ces recommandations qui vont dans le même sens
que les RMO que nous connaissons déjà pourraient aboutir à
l’élaboration de nouvelles RMO sur les examens préopératoires.
¶Recommandations
Une part essentielle de la consultation d’anesthésie va consister à
donner aux patients des explications sur la conduite à tenir non
seulement avant l’intervention (jeûne, règles hygiénodiététiques,
arrêt du tabac, arrêt ou modifications de certaines thérapeutiques,
heure d’arrivée au centre), mais aussi après l’intervention. Ces
dernières recommandations seront rappelées lors de la sortie après
l’intervention et seront assorties d’un document explicatif qui devra
impérativement être lu par le patient et/ou son accompagnateur
[56]
.
On devra aussi fournir un document explicatif sur l’anesthésie ainsi
que la liste des incidents, accidents et complications de l’anesthésie
générale (AG) et de l’anesthésie locorégionale (ALR). Même les
complications rares (graves) devraient être signalées. En effet, un
arrêt de la première chambre civile de la Cour de cassation en date
du 7 octobre 1998 va encore plus loin dans le devoir d’informer. Cet
arrêt stipule que le médecin est tenu de fournir au patient une
information loyale, claire et appropriée sur les risques graves
afférents aux investigations et soins proposés et qu’il n’en était pas
dispensé par le seul fait que ces risques ne se réaliseraient
qu’exceptionnellement…
[81]
.
¶Jeûne préopératoire
La durée du jeûne préopératoire a pu être assouplie depuis quelques
années et certains ont pu affirmer que l’on pouvait absorber des
liquides clairs jusqu’à 3 heures avant l’intervention
[15]
ou jusqu’à 2
heures
[90]
. D’autres
[84]
ont même prouvé qu’en dehors de certaines
pathologies à risque, on pouvait absorber toute l’eau que l’on
souhaitait jusqu’à 2 heures avant l’intervention. Mais cette dernière
attitude peut être dangereuse en cas de mauvaise appréciation du
risque. Quoi qu’il en soit, en présence de certaines pathologies
comme celles notées dans le tableau VI, il est préférable de conserver
les durées de jeûne habituelles.
¶Choix de la prémédication
La prémédication comporte schématiquement trois composantes :
– une composante psychologique ;
– une composante pharmacologique ;
– une composante analgésique.
Les traitements en cours qui ne doivent pas être arrêtés seront pris
de préférence au centre, à l’arrivée, en même temps que la
prémédication.
Le contact avec le patient, les explications fournies en préopératoire,
la dédramatisation de l’acte qui va être pratiqué et la visite
éventuelle des locaux – en particulier de la salle de surveillance
postinterventionnelle (SSPI) – vont, en diminuant l’anxiété et
l’appréhension du patient, réaliser la première composante et
permettre le plus souvent un réveil plus calme
[47]
. Cette approche
non pharmacologique du patient ne doit pas être négligée chez
l’enfant en âge de comprendre. D’autres moyens (comme, par
exemple, la présence des parents jusqu’à l’induction de l’anesthésie)
pour mettre en confiance les plus jeunes doivent être utilisés
[37]
.
La seconde composante est parfois indispensable en raison de
l’anxiété du patient. A priori, on ne fera pas de prémédication de
principe chez l’enfant en dessous de 1 an et chez l’adulte.
Pour les enfants, la présence des parents jusqu’à la salle de
préanesthésie permet parfois de diminuer l’angoisse et facilite
l’induction de l’anesthésie
[82]
. Mais ceci est parfois insuffisant et une
prémédication est souvent nécessaire. Cette prémédication peut se
faire en intramusculaire, intraveineux ou per os, mais aussi en
Tableau IV. – Bilan préopératoire standard.
- Hb ou hématocrite pour tous, ou au moins chez la femme
- ECG si plus de 40-50 ans
(1)
ou problème cardiaque
- RxP si plus de 50 à 60 ans ou si problème cardiaque ou pulmonaire datant de
moins de 6 mois
- Ionogramme sanguin si diabète, HTA ou insuffisance rénale
- Groupe et RAI + hémostase si intervention hémorragique ou si ALR (pas toutes)
ASA 1 à moins de 40 ans :
- Homme : rien
- femme : Hb ±test de grossesse
(1) Ou au-dessus de 60 ans pour certains
[34]
.
Hb : dosage de l’hémoglobine ; ECG : électrocardiogramme ; HTA : hypertension artérielle ; RAI : recherche
d’agglutinines irrégulières ; ALR : anesthésie locorégionale; ASA : American Society of Anesthesiologists ; RxP :
radiographie pulmonaire.
Tableau V. – Références médicales opposables (RMO) sur les examens
préopératoires (Journal officiel, 29 mars 1997, p 4937 et 4944).
RMO Intitulé IG-IM
(1)
IF
(2)
1Il n’y a pas lieu de faire un ECG avant l’âge de
40 ans chez l’homme. 1 1,25
2Il n’y a pas lieu de faire un ECG avant l’âge de
50 ans chez la femme. 1 1,25
3Il n’y a pas lieu de faire une radiographie
thoracique. 11
4Il n’y a pas lieu de demander un dosage du
cholestérol et des triglycérides. 11
5
Il n’y a pas lieu de demander un dosage des
phosphatases alcalines, des gamma-glutamyl-
transpeptidases, du protéinogramme (électro-
phorèse).
11
6
Il n’y a pas lieu de demander unionogramme,
ou une natrémie, et/ou une kaliémie, et/ou
une réserve alcaline. 11
7Il n’y a pas lieu de demander une fibrinémie. 11
8Il n’y a pas lieu de demander un dosage de
l’antithrombine III. 1 1,25
9
Il n’y a pas lieu de répéter les examens jugés
nécessaires, s’ils ont déjà été effectués dans les
3 mois précédents. 1 1,25
ECG : électrocardiogramme.
(1) Indice de gravité ou d’inutilité médicale (IG-IM) : l’indice 1 correspond à des actes dont l’indication médicale
n’est pas observée et pour lesquels le nombre de cas de non-respect ne saurait excéder 6, l’indice 1,5 correspond à
des prescriptions à risque iatrogène pour lesquels le nombre de cas de non-respect ne saurait excéder 1.
(2) Incidencefinancière(IF) :l’indice 1 montre que l’incidence financière est faible, l’indice 1,25 quel’acte est onéreux.
Il existe aussi un indice d’importance numérique : durant la période d’observation d’un médecin (2 mois), on
applique le coefficient 0,5 si les anomalies constatées sont rares, 1 si elles sont nombreuses et 1,5 si elles sont
fréquentes. Les sanctions financières sont calculées à partir de ces trois critères.
Tableau VI. – Facteurs de risque d’inhalation de liquide gastrique.
- Affection gastro-œsophagienne (hernie hiatale)
- Obésité
- Troisième trimestre de grossesse, pré- et post-partum, phase lutéale du cycle mens-
truel
- Intubation difficile prévisible
- Gastroparésie (diabétique)
- Absence de prémédication, stress, anxiété, douleur
- Tabagisme, éthylisme, toxicomanie (opiacés)
Anesthésie-Réanimation Anesthésie du patient ambulatoire 36-635-A-10
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intranasale ou intrarectale. Bien dosée, elle n’allonge pas la durée
du réveil
[21, 31, 61, 66, 82, 97]
. Chez l’enfant de moins de 10 ans, 0,5 à
0,75 mg/kg per os de midazolam (Hypnovelt) donne une bonne
sédation en 30 à 45 minutes, sans pour autant allonger la durée du
réveil
[31, 37, 82]
. La prémédication par le midazolam par voie rectale
(0,3 mg/kg dilué dans 5 mL de sérum salé) permet d’obtenir, en
20 à 30 minutes, un enfant calme et coopérant pour une induction
au masque
[94]
. On peut aussi utiliser le midazolam non dilué par
voie nasale : avec une dose de 0,2 mg/kg, l’enfant devient calme en
5 minutes et accepte facilement l’induction au masque
[114]
; la sortie
n’est pas retardée pour autant
[21]
. Bien que ces différentes voies
soient couramment utilisées partout dans le monde, en France, chez
l’enfant de moins de 15 ans, seule la prémédication par voie rectale
a l’autorisation de mise sur le marché (AMM).
On peut aussi utiliser chez l’enfant la kétamine à la dose de 5 à
10 mg/kg per os. On obtient ainsi une bonne sédation au bout de
20 minutes
[2, 102]
.
Chez l’adulte, une prémédication sous forme de 5 mg en
intramusculaire de midazolam
[97]
ou de 0,05 mg/kg en
intraveineux
[61]
diminue l’anxiété et n’augmente pas la durée du
réveil. L’injection titrée de midazolam (1 à 3 mg) juste avant
l’anesthésie est parfois souhaitable, en particulier avant une ALR ou
une endoscopie. À l’inverse, si l’on utilise le midazolam per os, à la
dose de 15 mg, on obtient une sédation trop importante avec réveil
tardif inacceptable en hôpital de jour et, à la dose de 7,5 mg per os,
cette molécule est inefficace
[89]
. On peut aussi utiliser l’hydroxyzine
(Ataraxt) qui, à la dose de 75 à 100 mg chez l’adulte, aurait pour
effet de diminuer les vomissements postopératoires
[41]
mais qui,
chez le vieillard, risque de provoquer parfois une sédation excessive.
La prémédication à visée sédative, non souhaitée de principe en
ambulatoire – mais parfois indispensable – peut avoir des
conséquences fâcheuses comme la sédation résiduelle ou l’amnésie
antérograde. C’est pour ces raisons, entre autres, que les patients
doivent être accompagnés à leur sortie et surveillés par un proche la
nuit qui suit et qu’on leur demande de respecter un certain nombre
de consignes pendant les premières 24 heures (ne pas prendre de
décision importante, ne pas conduire de véhicule, ne pas utiliser
d’instrument potentiellement dangereux, ne pas boire d’alcool…).
Les risques d’inhalation de liquide gastrique étant faibles
(1,7/10 000)
[15]
, il ne paraît pas licite de prévoir une thérapeutique
antiacide pour tous les patients. Cependant, chez le sujet
ambulatoire, souvent non prémédiqué, il a été noté un
ralentissement de la vidange gastrique, surtout si le patient poursuit
une activité normale jusqu’au moment de l’intervention. Dans
certaines circonstances ou au cours de certaines pathologies
(tableau VI), les risques d’inhalation sont plus importants, en
particulier chez les patients porteurs d’une hernie hiatale, chez les
grands obèses, au cours du troisième trimestre de grossesse ou
lorsqu’une intubation difficile est prévisible. Manchikanti et
Roush
[71]
ont trouvé que 76 % des patients d’hôpital de jour avaient
un pH gastrique inférieur ou égal à 2,5 et 52 % un volume supérieur
ou égal à 20 mL. Les traitements antiacides habituels peuvent être
utilisés en ambulatoire et vont permettre d’agir sur ces deux
facteurs
[22]
. Le citrate de sodium, donné quelques minutes avant
l’intervention, serait le produit le plus immédiatement efficace, mais
il n’existe dans le commerce qu’en association avec la cimétidine ou
la ranitidine (Tagamett200 mg effervescent, Raniplextcomprimés
ou granulés effervescents). L’association de deux ou trois molécules
(cimétidine ou ranitidine ±métoclopramide ±citrate de sodium)
préconisée par certains ne s’est pas avérée plus efficace que la
ranitidine seule
[15, 70]
.
Le risque de survenue de nausées et/ou vomissements après la
chirurgie est majoré chaque fois que l’on utilise des morphiniques
au cours de l’anesthésie ou après l’intervention. Ce risque est
particulièrement important dans certains types de chirurgie. C’est le
cas en particulier des cœlioscopies gynécologiques chez la femme
jeune, surtout s’il existe des antécédents de vomissements
postopératoires lors de précédentes anesthésies. Chez l’enfant, on
sait que certaines interventions comme l’amygdalectomie ou la cure
de strabisme se compliquent, dans 50 à 70 % des cas, de
vomissements dans les suites opératoires. Un traitement préventif
sera donc souvent préconisé. Lopez et Mathieu
[64]
, dans leur méta-
analyse, ont montré que la meilleure prévention se faisait soit avec
du dropéridol, soit avec de l’ondansétron et que, pour le dropéridol,
c’était la dose de 20 µg/kg qui avait le meilleur rapport
coût/efficacité dans la prévention des nausées ou vomissements
postopératoires. Le métoclopramide (10 mg en intraveineux avant
l’induction de l’AG) s’est avéré nettement moins efficace que
l’ondansétron (4 mg en intraveineux donnés au même moment)
pour la prévention des nausées/vomissements postopératoires
[88]
.
La troisième composante de la prémédication fait appel à des
analgésiques. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
donnés en prémédication vont avoir un effet bénéfique sur la
douleur postopératoire en diminuant les besoins en antalgiques
majeurs après l’intervention
[12, 18, 24, 68]
.
Si un vagolytique doit être injecté avant l’induction, on doit préférer
l’atropine, mais il faut cependant se méfier des effets secondaires
indésirables, surtout chez le vieillard (rétention d’urine, excitabilité,
confusion mentale…). Le glycopyrrolate (Robinult), avec son effet
antisialagogue plus prolongé, entraîne une sécheresse buccale plus
longue que l’atropine : il doit donc être évité, d’autant plus que les
nausées et les vomissements sont plus fréquents en postopératoire
avec le glycopyzzolate qu’avec l’atropine
[95]
.
¶Information du patient et de sa famille
Le choix de la technique anesthésique envisagée est expliqué au
patient et/ou à sa famille et leur assentiment est indispensable. La
consultation se termine par le rappel des différentes
recommandations et la remise (si cela n’a pas déjà été fait par
l’opérateur) d’un document expliquant les différentes techniques
utilisables pour l’intervention prévue, avec leurs principaux
avantages et inconvénients et résumant les différentes prescriptions
et recommandations. L’anesthésiste s’efforce de répondre à toutes
les questions pouvant préoccuper le patient et/ou sa famille et
s’efforce de les rassurer.
VISITE PRÉANESTHÉSIQUE
Elle a lieu le matin de l’intervention, dès l’arrivée du patient dans la
structure ambulatoire. Elle consiste à vérifier que le patient est bien
à jeun, qu’il n’a pas pris de produit interdit comme, par exemple,
les antiagrégants plaquettaires, qu’il n’y a pas eu de modification
notable de son état clinique, qu’il a bien suivi, à la lettre, les
prescriptions et les recommandations faites lors de la consultation
d’anesthésie et que les examens complémentaires demandés ont bien
été effectués et leurs résultats compatibles avec l’acte prévu. La
prémédication per os (si elle est nécessaire) et la prise éventuelle des
médicaments habituels qui ne doivent pas être arrêtés sont faites à
ce moment-là. Cette visite préanesthésique doit faire l’objet d’un
court rapport sur le dossier médical.
Période opératoire
Quel que soit le type d’anesthésie pratiqué, le patient doit bénéficier
de la même surveillance et du même monitorage peropératoires que
s’il était hospitalisé.
Quatre types d’anesthésie peuvent être pratiqués en ambulatoire :
l’AG, l’ALR, l’anesthésie locale avec ou sans sédation
complémentaire, la sédation avec ou sans analgésie.
ANESTHÉSIE GÉNÉRALE
L’AG reste encore la plus utilisée en AA
[59, 77]
et l’arrivée sur le
marché de nouveaux agents anesthésiques d’élimination très rapide
ne fait qu’amplifier ce phénomène. Chez l’adulte, on pratique en
général une induction intraveineuse – le meilleur agent d’induction
actuel dans cette indication étant le propofol – suivie d’un entretien
soit en intraveineux, soit par inhalation, soit par une combinaison
des deux.
36-635-A-10 Anesthésie du patient ambulatoire Anesthésie-Réanimation
4

Chez l’enfant, l’induction est, suivant l’âge, soit en intraveineux, soit
au masque, et l’entretien se fait en général par inhalation.
¶Agents anesthésiques
Anesthésiques intraveineux
Le thiopental (Pentothalt), à la dose de3à5mg/kg, était encore, il
y a peu de temps, l’agent de référence, à condition de ne pas faire
de réinjections ; cependant, même avec une dose unique, les tests
psychomoteurs restent perturbés pendant au moins 1 heure 30 mi-
nutes.
L’étomidate (Hypnomidatet) est intéressant en raison de sa bonne
tolérance cardiovasculaire et il peut être utilisé chez le patient
allergique car il n’est pas histaminolibérateur. Mais il provoque des
mouvements anormaux (myoclonies dans 50 % des cas), l’injection
est douloureuse (cette douleur peut être diminuée par l’injection
préalable de fentanyl) et il est responsable de nausées et de
vomissements. Pour ces raisons, l’usage de l’étomidate n’est pas
conseillé en ambulatoire.
La kétamine (Kétalart) est un mauvais agent pour l’AA (au moins
chez l’adulte) en raison des troubles neuropsychiques qu’elle
provoque au cours du réveil.
Le méthohexital (Briétalt) à la dose de 1,5 à 3 mg/kg (une demi-
dose par rapport au thiopental) permet un sommeil de 3 à
5 minutes, un réveil clinique plus rapide qu’avec le thiopental et
une normalisation des tests psychométriques en 1 heure
[67]
. Mais,
en plus des douleurs lors de l’injection, il est responsable dans 20 à
30 % des cas de hoquet, de toux – voire de laryngospasme –, de
tremblements et de mouvements anormaux à l’induction et aussi de
nausées ou vomissements en postopératoire (10-15 %, comme pour
le thiopental). Pour toutes ces raisons, on devra souvent lui préférer
le thiopental, bien qu’avec ce dernier l’on obtienne un réveil un peu
moins rapide.
Le diazépam (Valiumt) et le flunitrazépam (Narcozept), qui étaient
utilisés pour leurs propriétés sédatives dans certaines explorations
endoscopiques, n’ont pas de véritable place en ambulatoire car les
performances psychomotrices des patients restent le plus souvent
encore très perturbées 2 heures après l’injection
[55]
.
Le midazolam est beaucoup plus intéressant que les deux molécules
précédentes et les a largement supplantées dans les mêmes
indications. Cependant, même aux doses purement sédatives (0,05 à
0,15 mg/kg), Roelofse
[92]
a pu noter des baisses de saturation
artérielle en oxygène (SaO
2
) qui seraient passées inaperçues en
l’absence de surveillance par un oxymètre de pouls. Utilisé à faibles
doses (0,03 à 0,06 mg/kg), juste avant l’induction de l’anesthésie,
pour des anesthésies de courte durée associant morphinomimétique
de courte durée d’action et propofol, il permet de diminuer la dose
d’induction du propofol sans retarder pour autant la sortie du
patient
[29]
.
Le propofol (Diprivant) est devenu depuis quelques années l’agent
de choix en AA par la qualité du réveil qu’il procure. En effet, dès la
90
e
minute, et pour certains avant la 60
e
minute, les tests
psychomoteurs se normalisent
[58, 67]
.
Le propofol présente aussi deux types d’avantages supplémentaires :
– on peut intuber sous propofol sans curare, alors que c’est difficile,
voire impossible, avec le thiopental ou le méthohexital
[50]
.Le
masque laryngé se place facilement sous propofol alors que c’est
plus difficile sous thiopental seul ;
– il est moins émétisant que les autres anesthésiques
[103]
et même,
pour certains, il aurait, à dose subhypnotique, un effet direct
antiémétique
[9]
.
Cependant, ses inconvénients sont de quatre ordres :
– l’injection du produit est douloureuse dans 30 à 40 % des cas. La
douleur est minime si l’on injecte le produit dans une grosse veine
du pli du coude
[43]
. La douleur liée à l’injection peut être très
nettement diminuée en injectant, en même temps que le propofol,
de la lidocaïne. King et al
[52]
ont prouvé que l’efficacité du mélange
lidocaïne/propofol était proportionnelle à la quantité de lidocaïne
et ils préconisent de mélanger 20 mg de lidocaïne à 200 mg de
propofol. Bien que la stabilité de l’émulsion ne soit pas altérée par
ce mélange, il est recommandé d’utiliser rapidement cette
solution
[62]
;
– la chute de la pression artérielle s’établit autour de 20 à 30 %, et
parfois plus chez les sujets âgés ou hypovolémiques
[108]
;
– son coût n’est pas négligeable et cela doit aussi entrer en ligne de
compte. Cependant, si l’on considère que le patient, anesthésié au
propofol va souvent sortir plus tôt de l’unité ambulatoire, ce surcoût
peut être compensé par un moindre besoin en surveillance
postanesthésique ;
– enfin, le propofol a été incriminé dans la survenue de convulsions
pouvant se manifester plusieurs heures après l’anesthésie, ce qui
pourrait être fâcheux en ambulatoire
[108]
.
Anesthésiques volatils
L’halothane (Fluothanet) est le plus employé chez l’enfant et reste
indiqué préférentiellement chez l’asthmatique, le bronchitique
chronique, le gros fumeur
[41]
.
L’enflurane (Ethranet), en raison de ses effets secondaires, n’est pas
préconisé en ambulatoire.
L’isoflurane (Forenet) reste encore actuellement très utilisé en
ambulatoire, bien qu’il se prête mal à l’induction au masque en
raison de son odeur âcre. Il reste l’agent de choix en ventilation
spontanée lorsque le choix d’un entretien avec les halogénés a été
décidé.
Le desflurane (Supranet)
[83]
est très intéressant pour l’hôpital de
jour ; cependant son coût, toujours très élevé, nécessite une
utilisation exclusive en circuit fermé et l’utilisation concomitante de
morphinomimétiques. Il reste cependant environ quatre fois moins
cher que le propofol lorsqu’il est utilisé en entretien de l’anesthésie
avec des débits minimaux (1,5 à 2 L/min) de gaz frais
[93, 115]
. Cet
agent est tout à fait comparable au propofol quant à la qualité et à la
rapidité du réveil. Il peut s’utiliser pour l’induction (sauf chez
l’enfant), mais il n’est pas recommandé en raison de l’âcreté de la
phase gazeuse. Il s’utilise surtout pour l’entretien de l’anesthésie,
associé ou non au protoxyde d’azote. Son principal avantage en
ambulatoire réside dans le fait qu’il possède une très faible solubilité
dans le sang (coefficient de partage sang/gaz : 0,42 contre 1,4 pour
l’isoflurane), similaire à celle du protoxyde d’azote
[46]
. Ainsi, on peut
contrôler facilement la profondeur de l’anesthésie et obtenir un
réveil rapide. Si l’on réalise une prémédication sur table (5 minutes
avant l’anesthésie) avec 1 µg/kg de fentanyl et 0,04 mg/kg de
midazolam, on obtient une induction et un réveil rapides avec, en
plus, une moindre consommation de desflurane, une meilleure
stabilité hémodynamique et une moindre irritabilité des voies
aériennes supérieures
[51]
.
Il semble cependant que, comme avec les autres halogénés, les
vomissements soient plus fréquents en postopératoire lorsque l’on
utilise le desflurane que lors des anesthésies au propofol, que le
protoxyde d’azote soit utilisé ou non
[33, 45, 60]
.
Le sévoflurane (Sevoranet) est le moins irritant des halogénés et
devrait ainsi, dans un proche avenir, remplacer l’halothane. Il
s’utilise à la fois pour l’induction (enfant mais aussi adulte) et pour
l’entretien de l’anesthésie. Chez l’adulte, lorsque l’entretien de
l’anesthésie est fait avec le sévoflurane, le réveil est aussi rapide que
l’induction soit faite avec le propofol ou le sévoflurane
[33, 98]
.Et
même, Wandel et al
[109]
trouvent un réveil plus rapide lorsque, après
une induction au propofol/fentanyl, l’entretien est fait avec le
sévoflurane plutôt qu’avec le propofol. Bien qu’avec le sévoflurane
les nausées et les vomissements postopératoires soient plus
fréquents qu’avec le propofol, la sortie du patient n’en est pas
retardée pour autant
[33]
. Enfin, l’entretien de l’anesthésie avec du
sévoflurane (comme avec le desflurane) coûte environ deux à trois
fois mois cher que lorsque l’on utilise le propofol à partir du
moment où l’on utilise des bas débits de gaz frais (1,5-2 L/min)
[8]
.
Le protoxyde d’azote a été accusé d’être responsable des nausées et
vomissements postopératoires, surtout chez les adultes et dans
Anesthésie-Réanimation Anesthésie du patient ambulatoire 36-635-A-10
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