UNIVERSITÉ VICTOR SÉGALEN‐BORDEAUX II U.F.R des Sciences Médicales Année 2009 Thèse n° THESE POUR LE DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE ARTHRODESE TIBIO‐TALO‐ CALCANENNE PAR ENCLOUAGE RETROGRADE A PROPOS DE 60 CAS TABLE DES MATIERES TABLE DES MATIERES.................................................................................................................2 INTRODUCTION..........................................................................................................................7 GÉNÉRALITÉS .............................................................................................................................8 1 ANATOMIE DESCRIPTIVE DES OS ET ARTICULATIONS DE LA CHEVILLE ET DE L’ARRIÈRE PIED13,14 ......................................................................................................................................8 1.1 Anatomie descriptive de l’extrémité distale du tibia ................................................. 8 1.2 Anatomie descriptive de l’extrémité distale de la fibula............................................ 9 1.3 Anatomie descriptive du talus.................................................................................... 9 1.3.1 Le corps du talus ................................................................................................. 9 1.3.2 Le col du Talus................................................................................................... 10 1.3.3 La tête du Talus ................................................................................................. 10 1.4 1.4.1 La face dorsale présente d’avant en arrière : ................................................... 11 1.4.2 La face plantaire................................................................................................ 11 1.4.3 La face antérieure ............................................................................................. 12 1.4.4 La face postérieure ........................................................................................... 12 1.4.5 La face latérale .................................................................................................. 12 1.4.6 La face médiale ................................................................................................. 12 1.5 2 Anatomie descriptive du calcanéus.......................................................................... 11 L’articulation talo‐crurale......................................................................................... 12 1.5.1 Les surfaces tibio‐fibulaires............................................................................... 12 1.5.2 La trochlée du talus........................................................................................... 13 1.6 L’articulation sous‐talienne...................................................................................... 13 1.7 L’articulation transverse du tarse............................................................................. 14 BIOMÉCANIQUE DE LA CHEVILLE ET DE L’ARRIÈRE PIED ................................................. 14 2 2.1 Transmission des contraintes................................................................................... 14 2.2 Mouvements des articulations de la cheville et de l’arrière pied ............................ 15 2.2.1 Mouvement de l’articulation talo‐crurale......................................................... 15 2.2.2 L’articulation sous‐talienne............................................................................... 16 2.2.3 L’articulation transverse du tarse ..................................................................... 17 2.2.4 Mouvements des articulations sous‐talienne et transverse du tarse............... 17 2.2.5 Inversion et Éversion du pied............................................................................ 18 2.3 2.3.1 Prise de contact avec le sol ............................................................................... 19 2.3.2 Phase d'appui.................................................................................................... 19 2.3.3 Phase d'oscillation............................................................................................. 20 2.4 3 La marche de la cheville enraidie ou arthrodésée5 .................................................. 20 INDICATIONS A L’ARTHRODÈSE TIBIO‐TALO‐CALCANÉENNE........................................... 21 3.1 4 La marche normale5,17 .............................................................................................. 19 L’arthrose bipolaire de cheville3,5 ............................................................................. 21 3.1.1 Arthropathies post traumatiques de cheville ................................................... 22 3.1.2 La laxité chronique de cheville.......................................................................... 23 3.1.3 Arthropathies inflammatoires........................................................................... 23 3.1.4 Ostéoarthropathie diabétiques......................................................................... 23 3.2 Les déformations importantes de l’arrière pied ...................................................... 24 3.3 Les échecs d’arthroplastie de cheville 18‐20 ............................................................... 24 3.4 Les reprises d’arthrodèse de cheville ....................................................................... 24 3.5 Les fractures comminutives de l’arrière pied........................................................... 24 3.6 Les pseudarthroses du quart distal de jambe .......................................................... 24 CONTRE INDICATIONS A L’ENCLOUAGE RÉTROGRADE DE CHEVILLE .............................. 25 4.1 Absolues ................................................................................................................... 25 4.1.1 Articulation sous talienne indemne .................................................................. 25 4.1.2 Sepsis évolutif ................................................................................................... 25 4.2 Relatives ................................................................................................................... 25 3 5 4.2.1 État cutané précaire.......................................................................................... 25 4.2.2 Artériopathie sévère ......................................................................................... 25 L’ARTHRODÈSE TIBIO‐TALO‐CALCANÉENNE PAR ENCLOUAGE RÉTROGRADE................ 25 5.1 Définition.................................................................................................................. 25 5.2 Historique................................................................................................................. 25 5.3 Technique chirurgicale ............................................................................................. 26 5.3.1 Installation du patient....................................................................................... 26 5.3.2 Voie d’abord de l’articulation talo‐crurale........................................................ 26 5.4 6 Biomécanique de la cheville arthrodésée ................................................................ 31 LES AUTRES TECHNIQUES ................................................................................................ 32 6.1 TECHNIQUES D’ARTHRODÈSE TIBIO‐TALIENNE........................................................ 32 6.2 TECHNIQUES D’ARTHRODÈSE SOUS‐TALIENNE........................................................ 32 6.3 TECHNIQUES D’ARTHRODÈSE TIBIO‐TALO‐CALCANÉENNE ...................................... 32 6.4 TECHNIQUES D’ARTHROPLASTIE DE CHEVILLE......................................................... 32 6.4.1 Prothèse de première intention........................................................................ 32 6.4.2 Arthroplastie et arthrodèse de cheville ............................................................ 32 POPULATION, MATÉRIEL ET MÉTHODE .................................................................................. 33 1 OBJECTIFS DE L’ÉTUDE..................................................................................................... 33 1.1 Objectif principal ...................................................................................................... 33 1.2 Objectifs intermédiaires........................................................................................... 33 2 TYPE D’ÉTUDE.................................................................................................................. 34 3 POPULATION ................................................................................................................... 34 4 3.1 Critères d’inclusion................................................................................................... 34 3.2 Critères d’exclusion .................................................................................................. 34 MODALITÉS D’ÉVALUATION ET RECUEIL DE DONNÉES ................................................... 34 4.1 Évaluation clinique et radiologique initiale .............................................................. 34 4.1.1 Données cliniques initiales................................................................................ 34 4.1.2 Données radiologiques initiales ........................................................................ 37 4.2 Procédure chirurgicale ............................................................................................. 37 4 4.3 5 Suivi clinique et radiologique ................................................................................... 38 4.3.1 Suivi clinique ..................................................................................................... 38 4.3.2 Suivi radiologique.............................................................................................. 38 ANALYSE STATISTIQUE..................................................................................................... 40 RÉSULTATS .............................................................................................................................. 41 1 2 CARACTÉRISTIQUES INITIALES DE LA COHORTE ÉTUDIÉE................................................ 41 1.1 Sexe et âge ............................................................................................................... 41 1.2 Antécédents significatifs .......................................................................................... 42 1.3 Étiologies des arthropathies de cheville et motifs d’intervention ........................... 43 1.4 Interventions précédentes ....................................................................................... 46 1.5 Score clinique préopératoire.................................................................................... 47 1.6 Analyse radiographique préopératoire .................................................................... 48 INTERVENTIONS RÉALISÉES ............................................................................................. 48 2.1 Matériels implantés ................................................................................................. 49 2.2 Verrouillage .............................................................................................................. 51 2.3 Voies d’abord utilisées ............................................................................................. 52 2.4 Pratique d’une greffe osseuse.................................................................................. 52 2.5 Gestes associés......................................................................................................... 52 2.6 Durée de l’intervention ............................................................................................ 53 2.7 Type d’anesthésie, durée d’hospitalisation.............................................................. 53 3 SUIVI RÉALISÉ................................................................................................................... 54 4 RÉSULTATS POST OPÉRATOIRE........................................................................................ 54 5 4.1 Score SFMCP............................................................................................................. 54 4.2 Satisfaction des patients .......................................................................................... 57 4.3 Reprise de l’appui..................................................................................................... 57 4.4 Fusion osseuse radiologique .................................................................................... 58 4.5 Correction de l’équin................................................................................................ 60 4.6 Axe de l’arrière pied en post opératoire .................................................................. 60 4.7 Angle tibio‐talien de profil ....................................................................................... 61 COMPLICATIONS.............................................................................................................. 62 5.1 Complications per‐opératoires................................................................................. 62 5 5.2 5.2.1 Retard de cicatrisation et infections du site opératoire ................................... 62 5.2.2 Complications de la prise de greffe iliaque ....................................................... 63 5.2.3 Phlébite ............................................................................................................. 63 5.2.4 Algodystrophie.................................................................................................. 63 5.2.5 Œdème.............................................................................................................. 63 5.2.6 Défaut de positionnement de l’arthrodèse ...................................................... 63 5.3 Complications postopératoires retardées................................................................ 64 5.3.1 Gène liée au matériel........................................................................................ 64 5.3.2 Détérioration des articulations adjacentes....................................................... 65 5.3.3 Retard de consolidation .................................................................................... 65 5.4 6 Complications postopératoires précoces................................................................. 62 Échec : la pseudarthrodèse ...................................................................................... 65 RECHERCHE DE FACTEURS PRONOSTIQUES .................................................................... 65 6.1 Influence des variables sur l’évolution du score SFMCP .......................................... 65 6.2 Influence des variables sur le délai de reprise de l’appui......................................... 67 6.3 Influence des variables sur le délai de fusion........................................................... 68 6.4 Influence des variables sur le taux de pseudarthrodèse.......................................... 69 DISCUSSION ............................................................................................................................ 71 CONCLUSION .......................................................................................................................... 72 BIBLIOGRAPHIE ....................................................................................................................... 73 TABLE DES ILLUSTRATIONS ..................................................................................................... 76 6 INTRODUCTION L’arthrose touche tous les vertébrés et a été retrouvée chez l’homme sur les squelettes paléolithiques1,2. Elle est la plus fréquente des affections articulaires et sa prévalence clinique est de 10% chez les plus de 60 ans, ce qui en fait la seconde cause d’invalidité après les maladies cardio‐vasculaires. Elle peut toucher toutes les articulations mais si certaines le sont fréquemment et de manière primitive comme pour la hanche ou le genou, pour d’autres elle est plus rare et le plus souvent secondaire à un traumatisme, c’est le cas de la cheville1,3. L’arthrose de la cheville est invalidante et entraine une baisse de la qualité de vie3‐5. Le traitement conservateur a une place limité et après échec de celui‐ci la solution est chirurgicale3. L’arthrodèse tibio‐talo‐calcanéenne dans les atteintes de la cheville et de l’arrière pied a démontré depuis de nombreuses années son efficacité pour restaurer un appui plantaire indolore et corriger les déformations6. Cependant les nombreuses techniques existantes témoignent du défi que cette intervention représente pour le chirurgien orthopédiste. En effet la cheville pose différentes difficultés : il s’agit d’une articulation superficielle sans couverture musculaire, donc mal vascularisée, les surfaces osseuses à fusionner sont petites, et elle est soumise au stress mécanique important que représente le bras de levier du pied, d’autant plus qu’il faut obtenir la fusion de deux articulations adjacentes. Le taux de complications dans certaines séries atteint 50%, avec en particulier pseudarthrodèses, infections et défauts d’alignement6‐9. De nombreux auteurs soulignent l’importance d’une ostéosynthèse interne rigide et stable dans le temps afin de limiter le risque de non fusion***. Par ailleurs les clous centromédullaire se sont imposés depuis des années comme un moyen d’ostéosynthèse fiable et solide en traumatologie***. L’enclouage intra‐médullaire rétrograde transplantaire est une technique ancienne longtemps considérée comme un moyen de sauvetage10‐12. Cette étude continue de 60 cas opérés dans le service du Professeur Chauveaux au CHU de Bordeaux rapporte les résultats cliniques et radiologiques de cette technique utilisée en routine afin d’obtenir une arthrodèse tibio‐talo‐calcanéenne. Ses résultats ont été comparés à la littérature. 7 GÉNÉRALITÉS 1 ANATOMIE DESCRIPTIVE DES OS ET ARTICULATIONS DE LA CHEVILLE ET DE L’ARRIÈRE PIED 13,14 1. Tibia 2. Articulation talo‐crurale 3. Talus 4. Articulation transverse du tarse (talo‐ naviculaire) 5. Articulation sous‐talienne 6. Calcanéus 7. Os naviculaire Figure 1 : Coupe IRM sagittale du pied 1.1 Anatomie descriptive de l’extrémité distale du tibia L’épiphyse distale tibiale est moins volumineuse que l’épiphyse proximale. Elle correspond au pilon tibial. Sa face inférieure comprend deux surfaces articulaires en continuité : 8 • La surface articulaire tibiale inférieure s’articule avec la trochlée du talus. Elle est rectangulaire et présente une concavité sagittale décrivant un angle de 80° et une crête mousse antéro‐postérieure. Elle est limitée en avant et en arrière par deux rebords osseux, dont le postérieur correspond à la troisième malléole dite de Destot. • La surface articulaire de la malléole médiale répond à la face médiale de la surface articulaire du talus (surface malléolaire médiale du talus). 1. Malléole médiane 2. Surface articulaire tibiale inférieure 3. Surface articulaire de la malléole médiale 4. Incisure fibulaire Figure 2 : Épiphyse distale du tibia (vue inférieure). D’après Kamina 1.2 Anatomie descriptive de l’extrémité distale de la fibula Elle correspond à la malléole latérale. Plus longue et volumineuse que la malléole médiale, elle est facilement palpable en sous‐cutané. Sa face médiale présente une surface articulaire qui répond à la surface malléolaire latérale du talus. 1.3 Anatomie descriptive du talus Il présente à décrire trois parties : 1.3.1 Le corps du talus Segment postérieur du talus, il forme les trois quarts de l’os. • La face dorsale ou trochlée s’articule avec la surface inférieure du tibia. Elle est convexe sagittalement selon un arc de 120°. Elle est plus large en avant qu’en arrière. • La face plantaire est occupée par la surface articulaire calcanéenne postérieure, qui répond à la surface articulaire talaire postérieure du calcanéus. 9 • La face postérieure forme le processus postérieur du talus, qui présente deux tubercules latéral et médial, séparés par le sillon du tendon du long fléchisseur de l’hallux. L’os trigone est un os surnuméraire contre le tubercule latéral, il s’appelle processus trigone lorsqu’il fusionne avec ce dernier. • La face latérale ou joue latérale est occupée par la surface articulaire latérale du talus qui répond à la malléole latérale. Elle forme un triangle à base supérieure. • La face médiale ou joue médiale est occupée par la surface articulaire médiale du talus qui répond à la malléole médiale. Elle forme une virgule à grosse extrémité antérieure. 1.3.2 Le col du Talus Il s’agit d’une partie rétrécie située en avant du corps et en arrière de la tête. Sa surface inférieure représente la limite supérieure du sinus du tarse dans lequel s’insère le ligament interosseux talo‐calcanéen. 1.3.3 La tête du Talus C’est une surface articulaire sphéroïde plus étendue sur la face plantaire. Elle est subdivisée en trois parties par deux crêtes mousses : • La surface articulaire naviculaire en avant. • Les surfaces articulaires calcanéennes antérieure et moyenne sur sa face plantaire. A. Vue supérieure 1. Tête 7. Tubercule médial B. Vue médiale 2. Col 8. Surface malléolaire médiale C. Vue latérale 3. Surface malléolaire latérale 9. Surface calcanéenne antérieure 10 D. Vue inférieure 4. Trochlée 10. Sillon du talus (sinus du tarse) 5. Tubercule latéral 11. Surface calcanéenne post 6. Sillon du long fléchisseur de l’hallux 12. Surface calcanéenne moyenne Figure 3 : Talus droit. D’après Kamina. 1.4 Anatomie descriptive du calcanéus C’est l’os le plus volumineux du tarse, il s’articule avec le talus en haut et avec le cuboïde en avant. 1.4.1 La face dorsale présente d’avant en arrière : • Les surfaces articulaires talaires antérieure et moyenne. • Le sillon calcanéen, qui représente la limite plantaire du sinus du tarse, il donne insertion au ligament interosseux talo‐calcanéen. • La surface articulaire talaire postérieure. 1. Tubérosité du calcanéus 2. Surface articulaire talaire postérieure 3. Sustentaculum tali 4. Surface articulaire talaire moyenne 5. Surface articulaire talaire antérieure 6. Rostrum 7. Insertion du ligament bifurqué 8. Insertion des muscles extenseurs des orteils et de l’hallux 9. Sillon calcanéen (sinus du tarse) Figure 4 : Calcanéus droit (vue supérieure). D’après Kamina. 1.4.2 La face plantaire Elle est concave sagittalement. Elle présente : • En avant le tubercule calcanéen • En arrière la tubérosité du calcanéus qui donne insertion de dedans en dehors aux muscles abducteur de l’hallux, court fléchisseur des orteils et abducteur du 5eme orteil. Plus en arrière s’insère l’aponévrose plantaire. 11 • En les deux le corps du calcanéus présente une crête large sur laquelle s’insèrent le ligament plantaire long et le muscle carré plantaire. 4. Insertion du m. abducteur de l’hallux 5. Insertion du carré plantaire 6. Substantaculum tali et passage du tendon du tibial postérieur 7. Insertion du ligament calcanéo‐naviculaire 8. Insertion de l’aponévrose plantaire 9. Insertion du court fléchisseur des orteils 10. Insertion du m. abducteur du 5eme orteil 11. Insertion du ligament plantaire long 12. Tubercule calcanéen 13. Surface articulaire cuboïdienne Figure 5 : Calcanéus droit (vue inférieure). D’après Kamina. 1.4.3 La face antérieure Elle est occupée par la surface articulaire cuboïdienne et répond donc à l’os cuboïde. 1.4.4 La face postérieure Elle correspond à la tubérosité du calcanéus, et donne insertion au tendon calcanéen. 1.4.5 La face latérale Les tendons des muscles court et long fibulaires passe sous leurs retinaculum. 1.4.6 La face médiale Elle est surplombée dans sa partie antéro‐supérieure par le sustentaculum tali, qui délimite sur sa face plantaire le sillon du tendon du long fléchisseur de l’hallux. 1.5 L’articulation talo‐crurale Elle unit tibia, fibula et talus. 1.5.1 Les surfaces tibio‐fibulaires Tibia et fibula sont solidement unis par l’articulation tibio‐fibulaire distale qui forme une syndesmose. Cette articulation presque immobile permet cependant l’écartement de la fibula lors de la flexion dorsale, la trochlée du talus étant plus large en avant. La surface tibio‐fibulaire forme une mortaise, plus large en avant qu’en arrière, dans laquelle vient s’encastrer la trochlée. 12 1.5.2 La trochlée du talus Elle forme le tenon qui répond parfaitement à la mortaise tibio‐fibulaire. Ce système de « tenon‐mortaise » forme un ensemble serré et très congruent, il est essentiel à la stabilité de la cheville. 1. Surface articulaire de la malléole latérale 2. Surface articulaire tibiale inférieure 3. Surface articulaire de la malléole médiale 4. Joue médiale de la trochlée 5. Surface supérieure de la trochlée 6. Joue latérale de la trochlée Figure 6 : Coupe frontale de l’articulation talo‐crurale illustrant le système « tenon‐ mortaise ». D’après Kamina. 1. Tibia 2. Talus Figure 7 : Coupe sagittale passant par l’articulation talo‐crurale, valeurs angulaires des surfaces articulaires. D’après Kamina. 1.6 L’articulation sous‐talienne Elle unit talus et calcanéum. Elle met en contact trois surfaces articulaires : • La surface articulaire talo‐calcanéenne antérieure • La surface articulaire talo‐calcanéenne moyenne 13 • La surface articulaire talo‐calcanéenne postérieure Entre les surfaces articulaires moyenne et postérieure chemine un tunnel osseux appelé sinus du tarse, le ligament interosseux talo‐calcanéen y siège. A. B. C. D. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Vue inf du talus Vue sup du naviculaire Vue sup du cuboïde Vue sup du calcanéum Surfaces calcanéennes ant et moy du talus Surface naviculaire du talus Lig. calcanéo‐naviculaire plantaire Surface talaire de l’os naviculaire Lig. calcanéo‐cuboïdien dorsal Lig. bifurqué Surface talaire ant et moy du calcanéum Lig. interosseux talo‐calcanéen Surface talaire post du calcanéum Lig. talo‐calcanéen latéral Lig. talo‐calcanéen posterieur Lig. talo‐calcanéen médial Surface calcanéenne post du talus Figure 8 : Articulations sous‐talienne et transverse du tarse désarticulées. D’après Kamina. 1.7 L’articulation transverse du tarse Elle unit tarse antérieur (cuboïde et naviculaire) et tarse postérieur (talus et calcanéus). C’est donc une unité fonctionnelle comportant les articulations calcanéo‐cuboïdienne et talo‐ calcanéo‐naviculaire. Ces articulations participent aux mêmes mouvements en s’associant à la sous‐talienne. 2 BIOMÉCANIQUE DE LA CHEVILLE ET DE L’ARRIÈRE PIED 2.1 Transmission des contraintes Les contraintes subies par la cheville sont importantes lors de la marche. La surface de l’articulation talo‐crurale est de 3,5 à 4 cm2, en comparaison la hanche et le genou ont des surfaces de contact de 11 cm2 et 11,2 cm2 respectivement3. L’articulation talo‐crurale supporte ainsi jusqu’à 5 fois le poids du corps lors de la phase de propulsion du pas selon Stauffer15. Les travaux de Libotte et Blaimont ont montré que cela peut représenter 30kg/cm2, pour ces auteurs 40% de la surface d’appui dépend des malléoles médiale et latérale et le contact malléole/joue talienne ne se perd jamais au cours de la marche16. 14 Le talus est « l’os charnière » du tarse, libre de toute insertion musculaire, il répartit les contraintes en compression verticales venant du tibia entre les trois systèmes trabéculaires du pied : • Le système trabéculaire postérieur qui transmet les 3/5 du poids du corps. • Les systèmes trabéculaires antéro‐médial et antéro‐latéral qui transmettent les 2/5 du poids du corps. P. Pression du corps 1. Tibia 2. Tendon calcanéen 3. Système trabéculaire post 4. Os cuboïde 5. Système trabéculaire ant‐lat 6. Os naviculaire 7. Système trabéculaire ant‐méd Figure 9 : Systèmes trabéculaires de la cheville et du pied. D’après Kamina. 2.2 Mouvements des articulations de la cheville et de l’arrière pied 2.2.1 Mouvement de l’articulation talo‐crurale C’est une articulation de type ginglyme (ou trochléenne). Elle présente un degré de liberté, la flexion/extension. L’amplitude des mouvements est de 25° de flexion et 45° d’extension environ. La flexion permet en relevant le pied d’éviter le « steppage ». L’extension permet la propulsion lors de la dernière phase d’appui au sol. 15 Figure 10 : Flexion (A) et extension (B) de l’articulation talo‐crurale 2.2.2 L’articulation sous‐talienne C’est une articulation de type ellipsoïde. Les mouvements du calcanéus sous le talus sont complexes, ce qui a fait dire à Faraboeuf que le calcanéus « est mobilisé comme un bateau agité par la houle, il roule, il vire et il tangue ». • Autour de l’axe sagittal le calcanéus effectue des mouvements de rotation latéral et médial : il « roule ». • Autour de l’axe vertical s’effectue des mouvements d’abduction et d’adduction : le calcanéus « vire ». • Autour de l’axe transversal s’effectue des mouvements de flexion extension : le calcanéus « tangue ». (d) au repos (c) il roule (b) il vire (a) il tangue (e) résultats des mouvements combinés Figure 11 : Illustration des mouvements du calcanéum sous le talus. 16 Figure 12 : Centres et axes des mouvements du calcanéum sous le talus. D’après Kamina 2.2.3 L’articulation transverse du tarse Elle est constituée des articulations talo‐naviculaire et calcanéo‐cuboïdienne. C’est une articulation de type sphéroïde à trois degré de liberté. Cuboïde et naviculaire sont solidarisé par le ligament bifurqué et leurs mouvements se font conjointement. Les mouvements de l’articulation transverse du tarse sont indissociables de ceux de la sous‐talienne. • Autour de l’axe sagittal s’effectuent des mouvements de rotations médiale et latérale • Autour de l’axe transversal s’effectuent des mouvements de flexion extension s’associant à la flexion extension de l’articulation talo‐crurale pour 15° environ. • Autour de l’axe vertical s’effectuent des mouvements d’abduction et d’adduction. 2.2.4 Mouvements des articulations sous‐talienne et transverse du tarse • Ces deux articulations participent pour 20% environs à la flexion/extension du pied. • Abduction et adduction se font surtout dans la sous‐talienne, elles sont de 15° chacune. 17 Figure 13 : Abduction (A) et adduction (B) du pied • Les rotations médiale (50°) et latérale (20°) se font surtout dans la transverse du tarse. Figure 14 : Rotation médiale (A) et latérale (B) du pied. D’après Kamina. 2.2.5 Inversion et Éversion du pied Les mouvements élémentaires des articulations sous‐talienne et transverse du tarse s’associent en deux mouvements complexes de l’arrière pied : l’inversion et l’éversion, de 25 à 30° chacun. • L’inversion associe rotation médiale, adduction et extension. La fixation pathologique du pied dans cette position correspond au pied bot varus équin, elle est fréquente. • L’éversion associe rotation latérale, abduction et flexion. La fixation pathologique du pied dans cette position est dite pied talus, elle est plus rare. • Ces mouvements permettent l’adaptation du pas aux irrégularités du sol. 18 Figure 15 : Inversion (A) et éversion (B) du pied. D’après Kamina. 2.3 La marche normale5,17 Par convention, le cycle commence lors de la prise de contact au sol du talon droit. Chez un adulte sain, entre 0 et 15 %, les deux pieds sont en contact avec le sol, c'est la phase du « double contact » ou « double appui ». Le pied gauche quitte progressivement le sol jusqu'au décollement du gros orteil. Entre 15 et 50 %, seul le pied droit est au sol, en « phase unipodale », le membre inférieur gauche est en « phase d'oscillation ». Le talon gauche entre alors au contact du sol, permettant le déroulement des événements symétriques jusqu'à 100 %, lorsque le talon droit reprend appui. Le «pas » est le plus souvent défini par l'intervalle entre le contact d'un talon et le contact du talon controlatéral. 2.3.1 Prise de contact avec le sol Le talon prend contact avec le sol avec un léger valgus, le pied est en supination discrète et la cheville en position neutre. Au moment de l'attaque au sol, le talon reçoit environ 120% du poids du sujet. Les rôles musculaires de l'ensemble du membre inférieur sont essentiellement de stabiliser les articulations brutalement mises en charge, d'éviter ainsi l'effondrement du membre ou du bassin et d'amortir cette mise en charge. 2.3.2 Phase d'appui Au moment de l'attaque du talon, la cheville est proche de la position neutre. Au tout début de la phase d'appui, la cheville décrit initialement une flexion plantaire d'une dizaine de degrés, accompagnée d'un mouvement vers la pronation du pied qui est ainsi rapidement posé à plat sur le sol aux alentours de 10 % du cycle. Le pied n'est alors pas dans l'axe de progression, mais un peu ouvert vers l'extérieur, avec un « angle du pas » voisin de 10°. Le 19 pied en charge se place progressivement en pronation et c'est l’hallux qui quittera le sol en dernier, vers 65 % du cycle. Dès que le pied est à plat au sol, vers 8‐10 %, la cheville décrit un mouvement de flexion dorsale de 10° jusqu'à environ 50 % du cycle. Au cours de la fin de la phase d'appui, la cheville se place en extension d'une dizaine de degrés. Ce mouvement rapide a conduit à l'idée d'une impulsion, qui ne correspond cependant pas à la physiologie de la marche confortable. 2.3.3 Phase d'oscillation Cette phase permet le retour à la position de départ. Cette phase d'oscillation comporte ainsi deux périodes, une première correspondant à la rétraction jusqu'à environ 70 % du cycle et la seconde au cours de laquelle le membre regagne sa position de longueur maximale pour aller chercher l'appui. La cheville quitte sa position de flexion plantaire, vers la position neutre atteinte juste avant le contact. Il n'y a normalement pas de flexion dorsale marquée, le passage du pied en oscillation au‐dessus du sol étant assuré presque exclusivement par la flexion du genou. Figure 16 : Le déroulement harmonieux du pas nécessite 10° de flexion et 10 à 20° d’extension du pied afin de permettre la répartition entre attaque talonnière, appui plantaire puis impulsion sur les têtes métatarsiennes. D’après Biga. 2.4 La marche de la cheville enraidie ou arthrodésée5 La perte de la flexion dorsale dans la talo‐crurale entraine une surcharge des articulations non fusionnées par un mécanisme compensateur, cette hyper‐flexion dorsale concerne la médio‐tarsienne mais surtout la sous‐talienne. Il se produit un décollement prématuré du talon qui augmente la durée d’appui sur les têtes métatarsiennes. Cliniquement le patient se plaint de tiraillement dans le mollet, de douleur poplitée (recurvatum compensateur) et de métatarsalgies. 20 Ce mécanisme explique la détérioration arthrosique des articulations voisines de la talo‐ crurale suite à une arthrodèse talo‐crurale. En cas de raideur en équin ces symptômes sont plus marqués. Figure 17 : Décollement prématuré du talon lors d’une arthrodèse tibio‐talienne. D’après Biga. 3 INDICATIONS A L’ARTHRODÈSE TIBIO‐TALO‐CALCANÉENNE Il est important de bien distinguer les indications de l’arthrodèse tibio‐talo‐calcanéenne de celles de l’arthrodèse isolée de la talo‐crurale, ou de son arthroplastie, et de celle de l’arthrodèse isolée de la sous talienne. L’atteinte isolée de l’articulation talo‐crurale relève de l’arthrodèse talo‐crurale ou de la prothèse totale de cheville. L’atteinte isolée de l’articulation sous talienne est une indication à l’arthrodèse talo‐ calcanéenne. 3.1 L’arthrose bipolaire de cheville3,5 L’arthrose bipolaire de cheville est une atteinte dégénérative des articulations talo‐crurale et sous talienne. Le plus souvent l’atteinte est initialement talo‐crurale mais l’enraidissement de cette articulation entraine une surcharge mécanique de la sous talienne responsable à terme de son évolution arthrosique. L’arthrose de cheville est rare comparé à celle de la hanche ou du genou. La cause la plus fréquente est de loin l’arthrose post traumatique, viennent ensuite les arthropathies inflammatoires, les arthropathies neurologiques et diabétiques, l’hémochromatose, les causes infectieuses, l’arthrose primitive de la cheville et de l’arrière pied est exceptionnelle. 21 3.1.1 Arthropathies post traumatiques de cheville La cheville est l’articulation la plus soumise aux traumatismes. Les fractures bimalléolaires et équivalentes en représentent de loin l’étiologie la plus fréquente en raison de la prévalence de ces lésions. Biga a retenu les critères suivants comme facteurs péjoratifs d’évolution vers l’arthrose dans les fractures bimalléolaires : l’âge élevé, une ouverture cutanée, une fracture de type sus‐tuberculaire, les enfoncements ostéochondraux, les traumatismes à haute énergie et une qualité de réduction imparfaite, la marge de tolérance étant bien meilleure après traitement orthopédique. Il note en particulier le rôle très péjoratif d’un cal vicieux malléolaire rétrécissant la pince et responsable d’une incongruence tibiotalienne. Ces arthroses excentrées sur pince étroite ont une évolutivité très rapide, contrairement aux arthroses centrées à congruence conservée et aux arthroses excentrées sur pince large plutôt secondaires au traitement orthopédique. Il en déduit un impératif de réduction parfaite lors du traitement chirurgical de ces lésions. Les fractures du pilon tibial sont extrêmement pathogènes pour l’articulation tibio‐talienne car malgré leur faible prévalence, elles sont responsables à elles seules d’un tiers des arthrodèses de cheville. L’explication vient surtout des lésions ostéochondrales du plafond de la mortaise accompagnant ce type de fracture épiphysaire. Les fractures du talus et du calcanéum, de part leur caractère articulaire, sont également pourvoyeuses d’arthrose talo‐crurale, talo‐calcanéenne, ou d’emblée bipolaire. Les ostéonécrose aseptique du talus, d’origine le plus souvent traumatique, évoluent rapidement vers l’arthrose bipolaire de cheville. Figure 18 : Radiographie du pied de profil en charge : arthrose bipolaire évoluée. 22 3.1.2 La laxité chronique de cheville La laxité chronique de l’arrière pied conduit de manière rapidement évolutive à l’arthrose tibio‐talienne puis bipolaire. Il faut noter l’association très délétère pour le cartilage de la défaillance du plan capsulo‐ligamentaire antérolatéral avec un pied creux interne plaçant l’arrière pied en varus et à une brièveté du tendon calcanéen responsable d’une subluxation en avant du dôme talien. 3.1.3 Arthropathies inflammatoires Lorsque les lésions prédominent au niveau de la talo‐crurale, elles sont de bonnes indications à un remplacement prothétique de cette articulation. Cependant lorsque l’atteinte est plus étendue et touche la sous talienne, l’arthrodèse tibio‐talo‐calcanéenne est une solution thérapeutique à mettre en balance avec une arthroplastie talo‐crurale couplée à une arthrodèse sous talienne. Parmi les arthropathies inflammatoires fréquemment rencontrées on peut citer : la polyarthrite rhumatoïde, le rhumatisme psoriasique ou lupique, l’hémochromatose. 3.1.4 Ostéoarthropathie diabétiques Cette pathologie d’origine neurologique associe instabilité et fractures de la cheville. Les ulcères sont fréquents, l’os est de mauvaise qualité et la vascularisation précaire. L’arthrodèse tibio‐talo‐calcanéenne par enclouage rétrograde est dans ce cas une solution « de sauvetage » en alternative à l’amputation. Figure 19 : Radiographie du pied gauche de face : ostéoarthropathie diabétique évoluée 23 3.2 Les déformations importantes de l’arrière pied Dans le plan sagittal comme les pieds varus équin d’origine neurologique (pied paralytique), ou dans le plan frontal avec dislocation en varus ou valgus de l’arrière pied, la réduction de ces déformations lorsqu’elles sont majeures impose la fusion complète de l’arrière pied, même en l’absence de détérioration notable du cartilage. 3.3 Les échecs d’arthroplastie de cheville 18‐20 Les premières générations de prothèse de cheville ont souvent mené à l’échec après quelques années. Concernant la première génération Kitaoka a retrouvé après 9 ans de suivi moyen 36% d’échec. Les arthrodèses après échec d’arthroplastie de cheville nécessitent souvent une fusion de la sous‐talienne associée à celle de la talo‐crurale en raison de la perte osseuse talienne qui empêche un vissage tibio‐talien de qualité, parfois c’est la dégradation de l’articulation sous talienne et plus rarement l’équin qui imposent cette décision. 3.4 Les reprises d’arthrodèse de cheville Pour pseudarthrodèse talo‐crurale aseptique : l’enclouage rétrograde trouve ses indications en cas de perte osseuse talienne importante ou de dégradation de la sous‐talienne. Thomason a récemment retrouvé de très bon résultat de l’enclouage rétrograde dans cette indication21. Pour pseudarthrodèse talocrurale septique : nous pensons que l’enclouage rétrograde de cheville n’est pas contre indiquée après antibiothérapie adaptée. 3.5 Les fractures comminutives de l’arrière pied Certains fracas complexes de l’arrière pied ne permettent pas de conserver les articulations tibio‐talienne et sous‐talienne et l’ostéosynthèse impose la fusion de ces articulations en première intention. 3.6 Les pseudarthroses du quart distal de jambe L’enclouage rétrograde de cheville répond parfaitement à l’impératif d’ostéosynthèse rigide d’une cure de pseudarthrose distale du tibia, lorsque les articulations sous‐jacentes ne sont pas conservables. 24 4 CONTRE INDICATIONS A L’ENCLOUAGE RÉTROGRADE DE CHEVILLE 4.1 Absolues 4.1.1 Articulation sous talienne indemne 4.1.2 Sepsis évolutif 4.2 Relatives 4.2.1 État cutané précaire 4.2.2 Artériopathie sévère 5 L’ARTHRODÈSE TIBIO‐TALO‐CALCANÉENNE PAR ENCLOUAGE RÉTROGRADE 5.1 Définition L’arthrodèse est l’intervention chirurgicale visant à obtenir la fusion osseuse d’une articulation. L’objectif d’une arthrodèse est d’obtenir l’indolence cette articulation et de corriger les défauts d’axes éventuels. Le principal inconvénient qui en découle est donc la perte de la mobilité de cette articulation. Une arthrodèse tibio‐talo‐calcanéenne vise donc à obtenir la fusion de l’extrémité inférieure du tibia au talus, et du talus au calcanéum. 5.2 Historique C’est un chirurgien allemand, Albert, qui le premier a réalisé une ankylose chirurgicale de la cheville à laquelle il a donné le nom d’arthrodèse en 187922. Au début du XXème siècle Albee utilisait la fibula comme greffon et l’impactait de manière rétrograde du calcanéum au tibia23. Merle d’Aubigné, en 1948, a décrit l’utilisation de broches rétrogrades transplantaires comme moyen d’ostéosynthèse temporaire lors des arthrodèses de cheville24. La même année Adams publia un cas de pseudarthrodèse de cheville opéré avec succès par enclouage transplantaire25. Puis Küntscher, en 1967, a travaillé sur l’utilisation transplantaire de son clou dans les arthrodèses tibio‐talo‐calcanéennes26. Decoulx rapporte en 1971 une série de 40 cas où ont été utilisés des clous de Steinman de manière rétrograde27. Dans les années 90, les auteurs publient sur l’intérêt de cette technique comme moyen de « sauvetage » dans le cadre de reprises pour pseudarthrodèses ou échecs de prothèse de 25 cheville12,28‐30, ostéoarthropathie diabètique10,31‐34 ou déformations importantes de l’arrière pied35,36. Plus récemment et grâce à l’apport de matériel spécifique à cette indication ont été publiées des séries plus importantes où cette technique était utilisée en première intention11,20,21,23,37‐ 45 5.3 Technique chirurgicale 5.3.1 Installation du patient Le patient est installé sur table ordinaire en décubitus dorsal. Le membre à opérer est préparé entièrement et est mobilisable. Un coussin est placé sous la fesse homolatérale afin de compenser la rotation externe du pied. Le membre opéré est surélevé par rapport au membre controlatéral et les pieds affleurent le bord de la table afin de faciliter les contrôles à l’amplificateur de brillance. Un garrot pneumatique est placé à la racine du membre. Figure 20 : Installation du patient pour une arthrodèse tibio‐talo‐calcanéenne par clou rétrograde. Le membre inférieur à opérer est surélevé par rapport au membre controlatéral. 5.3.2 Voie d’abord de l’articulation talo‐crurale46 Il s’agit classiquement d’un abord antérieur de l’articulation talo‐crurale. La peau est incisée sur 10 cm en regard du tendon du long extenseur de l’hallux. Lors de la section des tissus sous‐cutanés, il faut respecter le nerf fibulaire superficiel et ses branches de division : les nerfs cutanés dorsaux, médial et intermédiaire. Le retinaculum des extenseurs est exposé puis incisé parallèlement à l’incision cutanée (Figure 21). Le tendon du muscle long extenseur de l’hallux est récliné en dedans et celui de l’extenseur commun des orteils en dehors. Le paquet vasculo‐nerveux (artère et veine tibiales antérieures et nerf fibulaire profond) est respecté et récliné en dehors, il peut être nécessaire de ligaturer l’artère et la veine malléolaire interne qui croisent l’incision. 26 La capsule articulaire et le périoste de l’extrémité distale du tibia sont exposés. L’arthrotomie est alors réalisée parallèlement à l’incision cutanée. Ainsi un abord antérieur de l’articulation talo‐crurale est possible. 1. Muscle long extenseur de l’hallux 2. Aponévrose jambière 3. Retinaculum des extenseurs 4. Retinaculum des extenseurs Figure 21 : Abord antérieur de l’articulation talo‐crurale, section du plan aponévrotique et exposition du muscle long extenseur de l’hallux. D’après Bauer. 1. Tibia 2. Talus 3. Pédicule tibial antérieur Figure 22 : Abord antérieur de l’articulation talo‐crurale, section de la capsule articulaire et exposition de l’extrémité inferieure du tibia et du talus. Le muscle long extenseur de l’hallux est récliné en dedans et le paquet vasculo‐nerveux tibial antérieur en dehors. D’après Bauer. 27 1. Tibia 2. Muscle long extenseur de l’hallux 3. Capsule articulaire 4. Talus Figure 23 : Abord antérieur de l’articulation talo‐crurale, l’arthrotomie réalisée a permis d’exposer l’extrémité inferieure du tibia et le talus. Photographie per‐opératoire. Lorsque la déformation est peu importante et si l’opérateur en a l’habitude, l’abord talo‐ crural peut être réalisé par arthroscopie. Les voies d’abord sont alors classiques : antéromédiale et antérolatérale. 5.3.3 Avivement des surfaces articulaires talo‐crurales Les surfaces articulaires sont avivées à la curette, à la fraise motorisée et au ciseau à frapper. L’os sous‐chondral doit être bien visualisé, il doit saigner. La géométrie de la talo‐crurale doit être respectée et les gouttières malléolaire doivent être libérées et avivées. C’est lors de ce temps que d’éventuels défauts d’axe doivent être corrigés. 28 Figure 24 : Avivement de l’articulation talo‐crurale à la fraise motorisée après arthrotomie par voie antérieure. Photographie per‐opératoire. 5.3.4 Abord et avivement de l’articulation sous‐talienne Son abord est mini‐invasif, une moucheture cutanée est effectuée en regard de la projection latérale du sinus du tarse, 1 cm en dessous et 1 cm en avant de la pointe de la malléole externe. Après discision des tissus sous‐cutanés, des curettes de taille croissante et une fraise motorisée sont introduits en percutané dans l’articulation talo‐calcanéenne. Ce geste est réalisé sous contrôle de l’amplificateur de brillance. 29 Figure 25 : Avivement de l’articulation sous‐talienne par voie percutanée à la fraise motorisée. La voie d’abord se situe en regard de l’orifice latéral du sinus du tarse. Contrôle à l’amplificateur de brillance. Photographies per‐opératoires. 5.3.5 Abord plantaire Moorjani et al. a précisé le « soft point » d’introduction du clou transplantaire47 : celui‐ci se situe dans le plan frontal au niveau de la ligne unissant les deux malléoles, et dans le plan sagittal latéralement par rapport au milieu du talon, afin d’éviter les structures à risques que sont le nerf plantaire latéral et l’artère plantaire latérale (Figure 26). L’incision de 2 cm environ se situe donc à l’aplomb des deux malléoles, dans l’axe du 4ème rayon. Les tissus sous‐cutanés sont réclinés et la corticale plantaire du calcanéus palpée. Une broche filetée protégée par un canon adapté est alors montée au moteur sous contrôle de l’amplificateur de brillance. L’arrière pied doit être axé lors de cette étape. Idéalement la broche doit se située au centre du pilon tibial de face comme de profil. Lorsque la position de la broche guide est considérée comme satisfaisante, une mèche canulée est montée sur celle‐ci afin d’effondrer les corticales, puis sont passés des alésoirs de taille croissante. 30 1. Processus médial de la tubérosité du calcanéum 2. Sustentaculum talo 3. Artère plantaire médiale 4. Processus latéral de la tubérosité du calcanéum 5. Artère plantaire latérale 6. Base du 5 ème métatarsien X . Soft point Figure 26 : Direction des artères plantaires et « soft point » d’introduction du clou transplantaire. D’après Kamina. A B Figure 27 : A. Repérage du point d’entrée à l’aide d’une pointe carré. B. Passage d’alésoir à main. Photographie per‐opératoire. 5.3.6 Introduction du clou 5.3.7 Verrouillage latéral 31 5.3.8 Verrouillage postéro‐antérieur 5.4 Biomécanique de la cheville arthrodésée 6 LES AUTRES TECHNIQUES 6.1 TECHNIQUES D’ARTHRODÈSE TIBIO‐TALIENNE 6.2 TECHNIQUES D’ARTHRODÈSE SOUS‐TALIENNE 6.3 TECHNIQUES D’ARTHRODÈSE TIBIO‐TALO‐CALCANÉENNE 6.4 TECHNIQUES D’ARTHROPLASTIE DE CHEVILLE 6.4.1 Prothèse de première intention 6.4.2 Arthroplastie et arthrodèse de cheville 32 POPULATION, MATÉRIEL ET MÉTHODE 1 OBJECTIFS DE L’ÉTUDE Le but de cette étude est d’étudier l’impact à long terme tant sur le plan clinique que radiologique de l’enclouage rétrograde transplantaire comme technique chirurgicale permettant d’obtenir une fusion tibio‐talo‐calcanéenne, chez les patients atteints d’arthropathie bipolaire de cheville. 1.1 Objectif principal Étudier les résultats de l’arthrodèse tibio‐talo‐calcanéenne par enclouage rétrograde 1) sur le plan clinique par le score SFMCP (***) 2) sur le plan radiologique en évaluant le taux de fusion osseuse. 1.2 Objectifs intermédiaires Nous avons également voulu répondre aux questions suivantes : • Quels sont les délais de consolidation ? • Quels sont les délais de reprise de l’appui ? • Les résultats obtenus sont‐ils stables dans le temps ? • Quelles sont les complications de cette chirurgie ? • Quels sont les facteurs liés à la population ou à la méthode influençant les résultats ? • Les résultats de cette méthode d’arthrodèse tibio‐talo‐calcanéenne différent‐ils de ceux des autres techniques décrites ? 33 2 TYPE D’ÉTUDE Il s’agit d’une étude de type cohorte historique exhaustive chez tous les patients opérés entre novembre 1998 et mars 2008 d’une arthrodèse tibiotalocalcanéenne (ATTC) par enclouage rétrograde et suivis dans le service. 3 POPULATION 3.1 Critères d’inclusion Tout patient opéré de novembre 1998 à mars 2008 d’une arthrodèse tibio‐talo‐calcanéenne par enclouage rétrograde dans le service de chirurgie orthopédique du Professeur Chauveaux au CHU de Bordeaux et suivi régulièrement dans le service. 3.2 Critères d’exclusion Dossiers non retrouvés ou trop incomplets. Suivi non fait au CHU de Bordeaux. 4 MODALITÉS D’ÉVALUATION ET RECUEIL DE DONNÉES Les données ont été recueillis sur une fiche (annexe*) comprenant différentes parties : • Évaluation clinique et radiologique initiale • Informations sur la procédure chirurgicale et l’hospitalisation • Suivi clinique et radiologique 4.1 Évaluation clinique et radiologique initiale Pour chaque patient les données cliniques et radiologiques initiales ont été extraites du dossier. 4.1.1 Données cliniques initiales • Age, sexe, date de naissance, date de l’intervention • Les antécédents, l’indice de masse corporel, l’atteinte ou non des articulations adjacentes et du pied controlatéral, le nombre d’intervention antérieure sur cette cheville ainsi que le détail de la dernière intervention pratiquée, ont été 34 particulièrement notés les antécédents septiques, de fracture ouverte et l’algodystrophie • Pathologie initiale de la cheville opérée, ainsi que la cause de l’intervention et celle motivant la dèse de la sous‐talienne • Présence d’un équin en pré et post opératoire • L’évaluation clinique pré et post opératoire de la cheville opérée a été réalisée grâce au score SFMCP, ce score évalue de façon globale et spécifique la fonction de la cheville. Il a été montré une corrélation statistiquement significative du score SFMCP avec les autres scores évaluant la cheville (Kofoed, AOFAS, Mazur, Evanski, Buechel) 48 . Ce score sur 100 prend en compte les éléments suivants (Figure 1) : a) La douleur sur 45 b) La fonction de la cheville dans la vie quotidienne sur 28 points (périmètre de marche, marche sur terrain irrégulier, boiterie, montée et descente des escaliers, nécessité d’un chassage particulier ou de cannes) c) Examen clinique sur 22 points (mobilité, stabilité de la cheville à plat, élévation pointe, laxité) Il est important de noter que l’évaluation de cheville arthrodésée est limitée au score maximum de 83/100 puisque la mobilité de la cheville en flexion/extension est par définition nulle. 35 Date : Identité : 1. Interrogatoire / 73 Anomalie de la marche marche et course normales 4 marche normale 3 boiterie légère 2 boiterie modérée 1 boiterie invalidante 0 Stabilité pas d'inst., chaussage normal 3 sensation d'inst. et/ou entorse, ou chaussage haut nécessaire 2 instabilité majeure 0 Escaliers montée normale 3 rampe 2 marche à marche 1 impossible 0 descente normale 3 rampe 2 marche à marche 1 impossible 0 Douleur absente 45 légère (traitement épisodique) 30 moyenne (antalgique permanent) 15 majeure 5 spontanée, nocturne 0 Support non nécessaire 3 occasionnel (1 canne) 2 permanent (1 ou 2 cannes) 0 Périmètre illimité 8 > 1 km 7 < 500 m > 1 km 5 vie courante 0 Marche en terrain irrégulier normale 4 difficile ou appréhension 2 impossible 0 2. Analyse clinique / 27 Mobilité A + B B flexion dorsale A globale > 40° : 15 < 40 > 30° : 13 < 30 > 20° : 10 < 20 > 10°: 5 < 10°: 0 Station unipodale genou en extension Laxité élévation pointe dix fois de suite 10 élévation pointe cinq fois de suite 8 station pointe seulement maintenue 5 station pointe impossible, stabilité à plat 3 station pointe impossible, pas de stabilité 0 présente 0 nulle ‐2 équin présent ‐5 Laxité nulle ou symétrique au côté controlatéral 2 anomalie par rapport au côté controlatéral 0 Score = 1 + 2 = / 100 Figure 28 : Score d’évaluation clinique de l’articulation talo‐crurale SFMCP 36 4.1.2 Données radiologiques initiales En préopératoire étaient réalisés des clichés de face en charge selon Meary et de profil. Sur les clichés de Meary ont étés mesurés manuellement valgus ou varus de l’arrière pied. Il est à noté que lorsque les patients n’avaient pas l’appui en préopératoire la déviation de l’arrière pied était mesuré cliniquement. Figure 29 : Mesure de l’angle de Méary : sur une radiographie de face du pied en charge, repérage des angles de l’astragale et de la zone d’appui plantaire entre les bases des 1er et 5ème métatarsiens, tracé de la ligne unissant le centre de ces deux segments. Cette ligne fait normalement un angle de 5° par rapport à la verticale 4.2 Procédure chirurgicale Les données suivantes ont été extraites du dossier et des comptes rendus opératoires : • Type d’anesthésie : générale ou rachianesthésie • Voies d’abord de la talocrurale et de la sous‐talienne • Type de clou implanté • Gestes associés • Pratique ou non d’une greffe osseuse et type de greffe utilisée • Implantation de protéine osteo‐inductrice 37 • Durée de l’intervention et temps de garrot. • Durée d’hospitalisation 4.3 Suivi clinique et radiologique Les patients ont été revus à 6 semaines, entre 9 et 12 semaines, à 6 mois puis annuellement. 4.3.1 Suivi clinique Les données cliniques suivantes ont été extraites du dossier : • Date d’appui • Durée d’immobilisation • Score SFMCP établi à chaque consultation • Satisfaction du patient • Complications • Échecs et reprises chirurgicales 4.3.2 Suivi radiologique En post opératoire ont été réalisés des clichés de face et de profil à chaque consultation afin de juger de la consolidation osseuse. La consolidation était considérée comme acquise lorsque des ponts de trabéculations osseuses traversent la zone arthrodésée et qu’il n’y a pas eu faillite du matériel49. EXEMPLE FUSION EXEMPLE PSEUDA Après consolidation un cliché de Meary a été réalisé afin de mesurer la déviation de l’arrière pied. Les mesures suivantes ont également été effectuées sur les clichés postopératoires : • Mesure de la saillie plantaire du clou • Mesure de l’angle entre l’axe du tibia et celui du talus sur un cliché de profil 38 Figure 30 : Mesure de l’angle entre l’axe du tibia et l’axe du talus sur une radiographie de profil en charge 39 5 ANALYSE STATISTIQUE Les données ont été saisies anonymement sur le logiciel Microsoft® Office Excel 2007 et traitées avec le logiciel EPI‐INFO™ 3.5.1. Les variables qualitatives ont été décrites en termes d’effectifs et de pourcentages. Les variables quantitatives ont été décrites en termes d’effectifs, de moyennes, de médianes, de quartile, d’écart‐type et d’extrêmes. Les comparaisons de données quantitatives intergroupes ont été effectuées avec les tests ANOVA ou Man‐Whitney si les conditions l’exigeaient, et les comparaisons entre variables qualitatives effectuées avec le test du chi 2. Les comparaisons de données quantitatives pré et post opératoires ont été faites avec les tests pour données appariées (test t de Student) et un seuil de signification de 0,05. Les graphiques ont été effectués sont Excel. Les répartitions ont été reprises sous forme de « boite à moustaches » ou « box plot » représentants valeurs extrêmes, 1er quartile, médiane, 3ème quartile. 40 RÉSULTATS 1 CARACTÉRISTIQUES INITIALES DE LA COHORTE ÉTUDIÉE Soixante patients, opérés d’une arthrodèse tibio‐talo‐calcanéenne par enclouage rétrograde entre novembre 1998 et mars 2008 et suivis dans le service ont été inclus dans cette série. 1.1 Sexe et âge La serie comporte une majorité de 33 hommes (55%) pour 27 femmes (45%). L’âge moyen au moment de l’intervention était de 56 ans pour des valeurs extrêmes allant de 21 à 84 ans. La répartition des âges est résumée sur le graphique suivant : Figure 31 : Répartition selon l’âge et le sexe. Cohorte de 60 patients avec ATTC. CHU Bordeaux 1998‐ 2008 On remarque que les femmes sont significativement plus âgées (moyenne 60.6 ans, extrêmes 28 à 84 ans, écart type 14,4 ans) que les hommes (moyenne 51.1 ans, extrêmes de 21 à 72 ans, écart type 14,2 ans) (p=0,03). 41 1.2 Antécédents significatifs • Trente huit patients présentaient deux facteurs de risque cardio‐vasculaires au moins. Dix huit patients étaient tabagiques au moment de l’intervention soit 30%. Sept patients étaient diabétiques soit 12%. Deux patients présentaient une artériopathie oblitérante des membres inferieurs avérée. • Onze patients présentaient une atteinte dégénérative des articulations sus‐jacente (coxarthrose et gonarthrose) et quinze une atteinte du pied controlatéral. • Neuf patients avaient des antécédents septiques au niveau de la cheville, onze avaient un antécédent de fracture ouverte, au total 20% des patients avaient soit un antécédent septique, soit un antécédent d’ouverture cutané, soit les deux. • Il est à noter que 6 patients avaient des antécédents d’algodystrophie au niveau de la cheville opérée. • Un équin était retrouvé cliniquement en préopératoire chez 16 patients sur 60, soit 27%. • Vingt quatre patients étaient sous antalgiques de niveau deux ou trois au moment de l’intervention, et quatre prenaient des corticoïdes ou immunosuppresseurs. • Index de Masse Corporel L’Index de Masse Corporel (IMC) est le rapport entre le poids et la taille au carré. L’IMC moyen des patients opéré était de 27.6 avec des extrêmes allant de 16 à 44. Au total, les deux tiers des patients étaient en surpoids ou obèse. Deux patients souffraient d’obésité morbide 42 Figure 32 : Répartition selon l’IMC. Cohorte de 60 patients opérés d’une ATTC. CHU Bordeaux 1998‐2008 Un IMC inférieur à 18,5 correspond à la maigreur. Un IMC entre 18,5 et 24,9 correspond à une corpulence normale. Un IMC entre 25 et 29,9 correspond au surpoids. Un IMC entre 30 et 39,9 correspond à l’obésité. Un IMC supérieur à 40 correspond à l’obésité morbide. 1.3 Étiologies des arthropathies de cheville et motifs d’intervention Nous avons distingué la pathologie initialement responsable de l’arthropathie du motif de l’intervention : en effet un même patient peut présenter une arthrose post traumatique de cheville initialement traitée par prothèse, qui secondairement se complique d’un descellement motivant l’arthrodèse. Dans ce cas la pathologie initiale est traumatique, mais l’étiologie de l’intervention est un échec de PTC. • La pathologie initiale la plus souvent responsable de l’arthropathie dans notre serie est traumatique à 57% (Figure 33). 43 Figure 33 : Répartition selon la pathologie initialement responsable de l’arthropathie. Cohorte de 60 patients opérés d’une ATTC. CHU Bordeaux 1998‐2008 • Les graphiques suivant illustrent les motifs des interventions (Figure 34), puis les étiologies des arthroses post traumatiques (Figure 35) et les causes des échecs de PTC (Figure 36) Figure 34 : Répartition selon le motif de l’intervention. Cohorte de 60 patients opérés d’une ATTC. CHU Bordeaux 1998‐2008 44 Figure 35 : Étiologies des arthroses post traumatiques. Cohorte de 60 patients opérés d’une ATTC. CHU Bordeaux 1998‐2008. en moyenne à 4 ans (de 1 à 9 ans) Figure 36 : Étiologies des échecs de PTC. Cohorte de 60 patients opérés d’une ATTC. CHU Bordeaux 1998‐2008. 45 • Nous avons également cherché à savoir quels étaient les critères ayant motivé la fusion des deux étages de la cheville : Figure 37 : Critères justifiant la double arthrodèse talo‐crurale et sous‐talienne. Cohorte de 60 patients opérés d’une ATTC. CHU Bordeaux 1998‐2008. 1.4 Interventions précédentes Comme illustré dans le paragraphe précédent et détaillé sur la Figure 34, plus de la moitié des patients (57%) avaient au moins un antécédent chirurgical au niveau de la cheville opérée. Le nombre moyen d’interventions pratiquées avant l’enclouage rétrograde chez ces patients était de 3 en moyenne (de 1 à 7). Le graphique suivant (Figure 38) illustre les dernières interventions pratiquées avant l’arthrodèse tibio‐talo‐calcanéenne (ablation de matériel exclues). 46 Figure 38 : Dernière intervention pratiquée avant l’ATTC. Cohorte de 60 patients opérés d’une ATTC. CHU Bordeaux 1998‐2008. 1.5 Score clinique préopératoire Comme présenté dans le paragraphe méthode (4.1.1 Données cliniques initiales, page 34), nous avons utilisé le score SFMCP afin de décrite la fonction initiale de la cheville opérée et de suivre l’évolution clinique. Le score clinique SFMCP évalué en préopératoire était de 23,8/100 en moyenne (minimum 0, maximum 61, écart type 17,5). La grande majorité des patients avaient un score SFMCP considéré comme mauvais en pré opératoire, chez une patiente paraplégique ce score n’était pas évaluable. 47 Figure 39 : Répartition pré opératoire des scores SFMCP. Cohorte de 60 patients opérés d’une ATTC. CHU Bordeaux 1998‐2008. 1.6 Analyse radiographique préopératoire L’analyse des clichés de Meary pré et post opératoires a été possible chez 51 patients sur 60. • Pour 11 patients l’arrière pied était normo axé. • Chez 20 patients l’arrière pied était déformé en varus de 13,8° en moyenne, extrêmes de 4 à 45°, écart type (ET) à 9,9°. • Pour les 20 patients l’arrière pied était déformé en valgus de plus de 5°, en moyenne 15,2°, extrêmes de 6 à 40°, ET à 10,4°. 2 INTERVENTIONS RÉALISÉES Trente huit patients ont été opérés de la cheville droite pour vingt deux de la cheville gauche. Aucun patient n’a été opéré des deux cotés. 48 2.1 Matériels implantés Quatre types de clou ont été utilisés : • Le clou ReVision® (Smith et Nephew) correspond à la première génération de clou, il ne permet qu’un verrouillage latéro‐médial statique. Il existe avec des diamètres allant de 11 à 13mm pour une longueur de 150 à 210 mm. Figure 40 : Clou rétrograde de cheville ReVision® (Smith et Nephew). • Le clou d’arthrodèse de cheville du fabriquant Biomet permet un verrouillage latéro‐ médial et antero‐postero calcanéen. Il existe avec des diamètres de 10 à 12 mm et en longueur 150 et 180mm. Figure 41 : Clou rétrograde de cheville Biomet • Le clou Tylos® (FH Orthopedics) associe le verrouillage latéro‐médial classique à un verrouillage calcanéen postéro‐antérieur par un clavette qui se verrouille dans le clou. 49 Figure 42 : Clou rétrograde de cheville Tylos® (FH Orthopedics). • Enfin dans certaines situations particulières de traumatologie a été utilisé un clou fémoral supra‐condylien multi perforé IMSC® (Smith et Nephew). Figure 43 : Clou rétrograde de fémur IMSC® (Smith et Nephew). La répartition dans le temps de l’implantation des différents clous s’est faite comme suit : 50 • Le clou ReVision® (Smith et Nephew) a été majoritairement implanté de 1998 à 2002. • Le clou Biomet a été utilisé de 2003 à 2005. • Le clou IMSC® (Smith et Nephew) a été utilisé deux fois en 2004. • Depuis janvier 2006 seul le clou Tylos® (FH Orthopedics) a été utilisé. Figure 44 : Répartition dans le temps de l’utilisation des différents types de clous. Cohorte de 60 patients opérés d’une ATTC. CHU Bordeaux 1998‐2008. 2.2 Verrouillage 100% des clous ont été verrouillés en proximal. 73% des clous ont été verrouillés en distal. 73% des clous implantés permettaient le verrouillage postéro‐antérieur trans‐calcanéen, ce verrouillage a été utilisé dans 95% lorsqu’il était possible. 51 2.3 Voies d’abord utilisées Pour l’étage talo‐crural : • La voie antérieure a été utilisée chez 56 patients (93%). • La voie postérieure a été utilisée chez un patient (1,7%). • La voie arthroscopique a été utilisée chez 2 patients (3,3%) • Chez une patiente l’étage talo‐crural n’a pas été abordé, il s’agissait d’une patiente paraplégique sans appui sur ce membre, le but de l’intervention était de réduire un pied varus équin et en rotation externe. Pour l’étage sous‐talien : • Un abord mini‐invasif latéral en regard de la projection du sinus du tarse a été réalisé chez 27 patients soit 46%. • Un abord latéral vrai a été réalisé chez 6 patients soit 10%. • Chez 9 patients il a été possible d’aviver la sous‐talienne par la voie antérieure, en cas de fracture ou de talectomie associée par exemple, cela représente 15% des cas. • Enfin chez 16 patients il n’a pas été fait mention d’un abord sous‐talien dans le compte rendu opératoire, soit 27%. 2.4 Pratique d’une greffe osseuse Une greffe osseuse a été pratiquée chez 38 patients, soit 63% des cas. L’origine de cette greffe se répartit comme suit : Crête iliaque : 33 cas soit 87% Greffon local (tibia ou talus) : 3 cas soit 8% Allogreffe : 2 cas soit 5% 2.5 Gestes associés Chez 24 patients (40%) un geste complémentaire a été pratiqué durant l’intervention. Tableau 1 : Répartition des gestes associés à l’arthrodèse tibio‐talo‐calcanéenne. Cohorte de 60 patients opérés d’une ATTC. CHU Bordeaux 1998‐2008. 52 GESTE PRATIQUÉ NB DE CAS % Arthrodèse du medio‐tarse par agrafe 8 30,4% Ténotomie(s) d’allongement 6 21,7% Ostéotomie(s) pour correction de pied creux 5 21,7% Cure de pseudarthrose tibiale 2 8,7% Ostéosynthèse du talus 2 8,7% Barrette tibiale 1 4,3% Les arthrodèses du médio‐tarse étaient soit talo‐naviculaires, soit calcanéo‐cuboïdiennes, soit les deux. Les ténotomies d’allongement concernaient le plus souvent le tendon calcanéen, mais dans un cas ont été pratiquées des ténotomies des tendons des jambiers antérieur et postérieur. 2.6 Durée de l’intervention La durée moyenne de l’intervention a été de 140 mn avec des extrêmes allant de 63 à 300 mn (ET 43mn). En l’absence de geste complémentaire à l’enclouage rétrograde, la durée moyenne de l’intervention était de 128 mn (63 à 180 mn, ET 30mn). Si un geste complémentaire était pratiqué la durée moyenne est significativement allongée à 161 mn (66 à 300 mn, ET 55mn), (p=0,02). 2.7 Type d’anesthésie, durée d’hospitalisation 44 patients ont été opérés sous anesthésie générale (75%) pour 15 patients sous anesthésie locorégionale (25%). La plupart des patients étaient classés ASA 1 (42%) ou 2 (51%), 4 patients étaient ASA 3. La durée moyenne d’hospitalisation dans le service dans les suites de l’intervention a été de 14 jours en moyenne (de 4 à 83 jours, ET 14 jrs). 53 3 SUIVI RÉALISÉ Le suivi correspond au délai en mois entre l’intervention chirurgicale et la dernière consultation. Le suivi moyen dans cette étude a été de 33 mois avec un minimum de 2 mois et un maximum de 99 mois (ET 25 mois). Figure 45 : Nombre de patients suivis selon l’échéance. Cohorte de 60 patients opérés d’une ATTC. CHU Bordeaux 1998‐2008. 4 RÉSULTATS POST OPÉRATOIRE Nous détaillerons successivement l’évolution du score SFMCP, la satisfaction des patients, le délai de reprise d’appui, l’obtention de la fusion osseuse radiologique et la correction des axes. 4.1 Score SFMCP Le score SFMCP postopératoire moyen au dernier recul était de 59 points en moyenne (minimum 6, maximum 80, écart type 14), la médiane était à 62,5 (q1=50, q3=75), nous 54 rappelons que le score maximum est limité à 83 points compte tenu du blocage des articulations tibio‐talienne et sous‐talienne. Figure 46 : Répartition des patients selon les scores SFMCP pré et post opératoires en termes de médiane (traits bleus), d’extrêmes (traits verticaux) et de 1er et 3ème quartile (« boites »). Cohorte de 60 patients opérés d’une ATTC. CHU Bordeaux 1998‐2008. Nous avons pu étudier l’évolution du score SFMCP pour les 54 patients pour lesquels étaient disponibles les scores pré et post opératoire. Le graphique suivant (Figure 47) représente la dispersion des patients en fonction de leurs scores SFMCP pré et post opératoire, chaque patient étant identifié par un point. Tous les patients situés au dessus et à gauche de la diagonale ont été améliorés cliniquement par l’intervention, avec un score SFMCP plus élevé en post opératoire qu’en pré opératoire. 55 (1) Patient de 43 ans tabagique. Troisième intervention pour arthrose post‐traumatique. Pseudarthrodèse tibio‐talienne et récidive d’algodystrophie après l’intervention. (2) Patient de 34 ans tabagique. Intervention pour pied varus équin post traumatique. Arthrodèse fusionnée mais persistance d’un équin après l’arthrodèse tibio‐talo‐calcanéenne et douleurs neurogènes anciennes. Repris par ostéotomie dans le cal avec un bon résultat. (3) Patient de 50 ans aux antécédents d’insuffisance respiratoire et surpoids. Deuxième intervention en vue de corriger un pied bot varus équin congénital avec atteinte controlatérale également. Résultat clinique médiocre en raison d’une algodystrophie malgré une fusion de l’arthrodèse. (4) Patient de 45 ans obèse et tabagique. Huitième intervention au niveau de cette cheville pour pseudarthrose septique du quart distal du tibia avec arthrose post‐traumatique tibio‐talienne. Évolution compliquée par un retard de cicatrisation puis une pseudarthrose tibio‐talienne. (5) Patient de 58 ans tabagique en surpoids. Troisième intervention au niveau de cette cheville pour pseudarthrodèse tibio‐ talienne suite à un vissage pour échec de PTC. Bonne fusion tibio‐talienne mais pseudarthrodèse sous‐talienne avec faillite du matériel. (6) Patient de 24 ans tabagique en surpoids. Deuxième intervention de la cheville droite pour arthrose post‐traumatique suite à une fracture du pilon tibial. Bonne fusion osseuse mais persistance d’un équin ayant imposé une reprise par ostéotomie du tarse. Figure 47 : Évolution des scores SFMCP pré et post opératoires et tableaux cliniques des patients n’ayant pas été améliorés. Cohorte de 60 patients opérés d’une ATTC. CHU Bordeaux 1998‐ 2008. 56 Le gain moyen en point du score SFMCP est de 35.2 points (min : ‐13, max : 74, écart type 21,8), soit une amélioration moyenne de +148%. Cette augmentation est très significative selon le test de Student avec un p<0,001. 4.2 Satisfaction des patients Avec le recul moyen de 34 mois (3‐99 mois, ET 25,3 mois) : • 51% des patients était très satisfaits (n=27). • 38% étaient satisfaits (n=20). • 5,5% étaient déçus (n=3). • 5,5% étaient mécontents (n=3). Figure 48 : Satisfaction des patients au dernier recul. Cohorte de 60 patients opérés d’une ATTC. CHU Bordeaux 1998‐2008. 4.3 Reprise de l’appui Le délai moyen avant reprise de l’appui a été de 10 semaines (3‐38 semaines, écart type 7,7). 57 A la 12eme semaine 86% des patients avait l’autorisation d’appui sur le membre opéré. A 40 semaines 98% des patients avaient l’appui, la patiente n’ayant pas l’appui après ce délai ne l’avait pas avant l’intervention en raison d’une paraplégie sur spina bifida. Figure 49 : Proportion de patients ayant l’autorisation d’appui en fonction du temps (en semaines). Cohorte de 60 patients opérés d’une ATTC. CHU Bordeaux 1998‐2008. 4.4 Fusion osseuse radiologique Les critères de fusion osseuse ont été exposés dans la partie méthode (4.3.2 Suivi radiologique, page 38). Ils ont été étudiés sur les derniers clichés radiologiques disponibles. On dénombre 50 fusions complètes des deux étages soit 83% des patients. On dénombre 4 pseudarthroses de la sous‐talienne, soit 7% des patients. On dénombre 6 pseudarthroses de la tibio‐talienne, soit 10% des patients. Enfin aucun patient n’a présenté une pseudarthrose des deux étages. 58 Figure 50 : Répartition des patients selon la fusion osseuse radiologique. Cohorte de 60 patients opérés d’une ATTC. CHU Bordeaux 1998‐2008. Le délai de fusion des arthrodèses a pu être évalué chez 58 patients sur 60. Dans un dossier cette information était manquante, un autre patient avait déjà une arthrodèse sous‐talienne et n’a pas fusionné au niveau de la tibio‐talienne. En ce qui concerne les patients qui ont présenté une pseudarthrose d’une articulation, le délai de fusion de l’autre articulation a été pris en compte. Le délai moyen de consolidation a été de 16,6 semaines avec des limites allant de 10 à 50 semaines et un écart type de 7,7 semaines. Le délai normal de consolidation pour ce type de chirurgie est de 8 à 26 semaines : 53 patients soit 88% de l’ensemble des patients Au delà de 26 semaines on parle de retard de consolidation : 5 patients soit 8% de l’ensemble des patients. 59 Figure 51 : Répartition des patients selon le délai de consolidation radiologique de l’arthrodèse. Cohorte de 60 patients opérés d’une ATTC. CHU Bordeaux 1998‐2008. 4.5 Correction de l’équin Dix‐sept patients présentaient un équin en préopératoire et pour neuf d’entre eux l’équin était l’indication de l’intervention. Parmi ceux‐ci quatre ont vu leurs équins persister en post opératoire avec une aggravation du score SFMCP pour deux d’entre eux (‐1 et ‐13 points), une amélioration modeste pour un (+16 points), il n’y a pas d’information sur le score SFMCP post opératoire pour le quatrième avant sa reprise. Ils ont tous les quatre été réopérés, trois par une ostéotomie du tarse et un par allongement du tendon calcanéen.). Pour deux autres patients l’équin a été volontairement respecté afin de compenser une inégalité de longueur des membres inférieurs, cependant un de ces deux patients n’a pas été satisfait de cette position d’arthrodèse ce qui a conduit à un échec clinique malgré la fusion radiologique. Aucun patient n’a vu un équin apparaitre dans les suites de l’intervention. 4.6 Axe de l’arrière pied en post opératoire Rappelons qu’il est conseillé après une arthrodèse tibio‐talo‐calcanéenne d’obtenir un valgus de l’arrière pied de 0 à 5° (=normo axé). Les informations sur la déviation de l’arrière pied ont été recueillies chez 51 patients sur 60. Les onze chevilles normo axées en pré opératoire étaient normo axées en post opératoire. 60 Vingt patients présentaient un varus moyen de 13,8° en pré opératoire (de 4 à 45°), parmi ceux‐ci, en post opératoire : • 15 étaient normo axés. • 4 présentaient un varus (3°, 4°, 5°, 10°). • 1 présentait un valgus de 12°. Vingt patients présentaient un valgus moyen de 15,2° (de 6 à 40°) en pré opératoire. En post opératoire : • 12 étaient normo axés. • 8 présentaient un valgus moyen de 9,5° (de 6 à 12°). Au total en post opératoire, 75% des chevilles étaient normo axées (38 sur 51 mesurées). Figure 52 : Répartition des patients selon l’axe de leurs arrière pied en postopératoire. Cohorte de 60 patients opérés d’une ATTC. CHU Bordeaux 1998‐2008. 4.7 Angle tibio‐talien de profil La mesure de cet angle permet d’établir si l’arthrodèse a été faite en position de flexion dorsale ou palmaire, la normale étant de 106°49. La mesure de l’angle entre l’axe du tibia et celui du talus de profil dans notre étude a retrouvé une valeur moyenne de 108° (de 90 à 122°, ET 8°), 15 patients soit 26% se situaient dans une valeur entre 106+/‐5°. 16 patients soit 28% avaient un angle inférieur à 101°. 26 patients soit 46% avaient un angle supérieur à 111°. 61 5 COMPLICATIONS 5.1 Complications per‐opératoires Cinq patients sur soixante ont présenté une complication per‐opératoire, on dénombre : • Une fracture non déplacée de la diaphyse tibiale sans conséquence sur le délai de l’appui (à la 8ème semaine). • Un cas de difficulté au verrouillage sans conséquence et un autre où la vis proximale était en dehors du clou, elle a du finalement être retirée car gênante (clou FH). • Deux cas d’inégalité de longueur des membres inférieurs o Pour un cas l’inégalité était voulue pour mettre en compression une pseudarthrodèse du quart distal du tibia, et compensée par un équin. Le patient n’a pas été satisfait du résultat malgré une bonne fusion osseuse. o Le 2ème cas était celui d’une patiente obèse (BMI 35) et déformée en varus à 45° sur laxité chronique, l’inégalité de longueur est la conséquence de la correction de cette déformation. 5.2 Complications postopératoires précoces 5.2.1 Retard de cicatrisation et infections du site opératoire Onze patients (18%) ont présenté un retard de cicatrisation. Parmi ceux‐ci on dénombre cinq (8%) infections du site opératoire : L’évolution s’est alors compliquée de manière durable pour quatre d’entre eux avec : 2 fistules chronique ayant nécessité un curetage, 1 évolution vers une pseudarthrodèse septique, et un retard de consolidation. Ces cinq patients avaient déjà été opérés de cette cheville en moyenne 2,8 fois (de 1 à 5 interventions), quatre avaient des antécédents de fracture ouverte dans un cas compliquée d’infection profonde. Trois étaient tabagiques, et quatre présentaient un surpoids ou une obésité. La patiente qui a présenté la pseudarthrodèse septique cumulait les facteurs de risque : tabac, insuffisance veineuse, surpoids, cinq antécédents chirurgicaux dont un de fracture ouverte. Un antécédent de sepsis ou d’ouverture cutané était lié à un risque relatif de retard de cicatrisation de 3,3 (p=0,02), et un risque relatif d’infection du site opératoire de 10,9 62 (p=0,02), ces résultats sont statistiquement significatifs. Aucun des 26 patients dont la cheville était « vierge » de toute intervention chirurgicale n’a présenté d’infection. Aucun des sept patients diabétique n’a présenté d’infection du site opératoire. Les patients obèse (IMC>30) ont présenté plus de retard de cicatrisation (33,3%) que les autres (13,3%), statistiquement ce résultat n’est pas significatif (p=0,08). Par contre ils ont un taux d’infection du site opératoire de 6,7% qui est comparables au taux de 8,9% des patients avec un IMC<30 (non significatif p=0,63). Nous avons recherché l’évolution du score SFMCP au dernier recul chez ces cinq patients, elle est du même ordre que celle des autres patients à 34 points en moyenne (de 19 à 61 pts, ET 19 pts). Par ailleurs chez deux patients des prélèvements bactériologiques per opératoires se sont révélés positifs (P. acnes et S. epidermidis). Il s’agissait de chirurgie de reprise pour échec de PTC et pseudarthrodèse tibio‐talienne. L’évolution a été favorable dans les deux cas sous antibiothérapie adaptée. 5.2.2 Complications de la prise de greffe iliaque On déplore deux complications sur les 33 prélèvements d’os iliaque (6%): Un cas d’infection à S.aureus méti R ayant nécessité des lavages chirurgicaux itératifs et antibiothérapie adaptée. Un cas d’éventration iliaque à distance qui a imposé une réfection de la paroi abdominale par prothèse. 5.2.3 Phlébite Un seul patient a présenté une thrombose veineuse profonde dans les suites opératoires. Aucun n’a présenté d’embolie pulmonaire. 5.2.4 Algodystrophie Chez 6 patients (10%), l’évolution s’est faite vers une algodystrophie. Parmi les 6 patients qui avaient des antécédents d’algodystrophie de cette cheville, 2 soit 33% ont récidivé. 5.2.5 Œdème Six patients (10%) se sont plaint d’un œdème persistant en postopératoire. 5.2.6 Défaut de positionnement de l’arthrodèse Les données concernant le positionnement de l’arthrodèse étaient complètes dans 51 des 60 dossiers. On peut considérer qu’il y a défaut de positionnement de l’arthrodèse dans les cas suivants : 63 • Varus de l’arrière pied : 4 cas • Valgus de plus de 5° de l’arrière pied : 9 cas • Présence d’un équin non volontaire : 4 cas • Au total on peut considérer qu’il y avait un défaut de positionnement dans 17 cas sur 51, soit 33% des cas. Figure 53 : Causes des défauts de positionnement des arthrodèses tibio‐talo‐calcanéenne. Cohorte de 60 patients opérés d’une ATTC. CHU Bordeaux 1998‐2008. 5.3 Complications postopératoires retardées 5.3.1 Gène liée au matériel Chez 20 patients, le matériel s’est révélé gênant, soit 33% des cas de notre série. Dans 10 cas il s’agissait d’une gêne liée aux vis de verrouillage, il est à noté que dans un cas un nouveau traumatisme (accident de la voie publique) était en cause dans la migration d’une vis. Dans 7 cas la clavette était en cause, le plus souvent suite à une migration ou à une fracture de celle‐ci. Dans 3 cas l’extrémité distale du clou était gênante et dans 1 cas la gène se situait au niveau de son extrémité proximale, un patient a également présenté une fracture du tibia sur l’extrémité proximale du clou. Ceci a conduit à une ablation de vis ou clavette sous anesthésie locale dans 13 cas et une ablation de la totalité du matériel dans 12 cas. PHOTO ISSUE CLOU 64 5.3.2 Détérioration des articulations adjacentes Chez 4 patients, l’évolution s’est faite vers une détérioration de l’articulation talo‐ naviculaire, soit 7% des cas. 5.3.3 Retard de consolidation Elle a été retrouvée chez 5 patients soit 8 % des cas. 5.4 Échec : la pseudarthrodèse Comme nous l’avons vu précédemment (4.4 Fusion osseuse radiologique, page 58), nous déplorons 10 pseudarthrodèses dans notre série soit 17% des cas. Dans 3 cas il y a eu faillite du matériel d’ostéosynthèse à type de rupture de la clavette, il s’agissait 2 fois d’une pseudarthrodèse sous‐talienne et d’une fois d’une pseudarthrodèse talocrurale. Dans 6 cas il s’agissait d’une pseudarthrodèse talocrurale et dans 4 cas d’une pseudarthrodèse sous‐talienne. Quatre patients ont été repris chirurgicalement et un est en attente de reprise. Les patients en échec de fusion ont un score SFMCP moyen de 44 (de 10 à 62, ET 15,4), il est significativement plus bas (p=0,0001) que chez les patients ayant fusionné aux deux étages (score à 62, de 25 à 80, ET 11,5). 6 RECHERCHE DE FACTEURS PRONOSTIQUES Nous avons recherché si les caractéristiques initiales de la population et celles de suites opératoires pouvaient être liées à des différences d’évolution en termes d’évolution clinique (score SFMCP, délai de reprise d’appui) et radiologique (délai de fusion et taux de pseudarthrodèse). 6.1 Influence des variables sur l’évolution du score SFMCP Dans ce chapitre nous avons étudié le gain du score SFMCP qui se défini par : score post opératoire – score pré opératoire, rappelons que le gain moyen du score SFMCP dans cette série a été de 35,2 points (de ‐13 à +74, ET 21,8). Le gain du score SFMCP n’a par été différent selon l’âge, le sexe ou la corpulence des patients. 65 Le tabagisme a eu une influence néfaste sur le gain du score SFMCP statistiquement non significative. Les patients tabagiques ont eu une amélioration de 28,5 points en moyenne contre 38,5 points pour les non tabagiques (p=0,11). A noter également les patients ayant présenté un œdème persistant ont eu un gain du score SFMCP moins important que les autres : +20,9 contre +37,3 (résultat non significatif p=0,06). Selon le motif de l’intervention, l’amélioration du score SFMCP n’a pas été la même, les patients les plus améliorés avaient une arthropathie d’origine mécanique avec un gain de 43,4 points en moyenne, alors que ceux opérés pour un pied varus équin ont gagné 28,6 points en moyenne (résultats statistiquement non significatifs, p=0,31). Parmi les facteurs entrainant un gain moindre du score SFMCP de manière statistiquement significative on retient : 1) L’absence de fusion de l’arthrodèse, en cas de fusion des deux étages l’amélioration est de 38,8 points en moyenne contre 19,4 points en cas de pseudarthrodèse d’un des deux étages (p=0,01). Si on analyse les deux étages séparément, l’absence de fusion est un facteur péjoratif dans les deux cas mais ces résultats sont significatifs uniquement pour la sous talienne (p=0,04 pour la sous‐talienne et p=0,14 pour la talo‐crurale). 2) La présence d’une complication, tous délais confondus, entraine un gain moyen de 29,3 points contre 48,1 points en l’absence de complication (p=0,002). 3) Le positionnement en équin de l’arthrodèse : gain de 17,2 points en présence d’un équin, gain de 37 points en l’absence d’équin (p=0,05). Tableau 2 : Gain du score SFMCP après arthrodèse tibio‐talo‐calcanéenne selon les caractéristiques de la population et des suites opératoire. Cohorte de 60 patients opérés d’une ATTC. CHU Bordeaux 1998‐2008. AGE SEXE CORPULENCE TABAC ATCD CHIRURGICAL Ensemble des patients moins 60 ans 60ans et plus Femme Homme IMC<30 IMC>30 Non Oui Aucun 1 ou plus Effectifs 54 30 24 22 32 40 14 36 18 21 33 66 Gain score SFMCP 35,2 34,2 36,5 37,7 33,4 33,5 40,1 38,5 28,5 38,5 33,1 p 0,71 0,62 0,33 0,11 0,38 SYNDROME DÉPRESSIF ATCD SEPTIQUE OU F OUVERTE MOTIF DE L'INTERVENTION GESTE ASSOCIE FUSION DES 2 ÉTAGES FUSION TIBIO‐TALIENNE FUSION SOUS‐TALIENNE COMPLICATION ALGODYSTROPHIE POST OPÉRATOIRE GENE PAR MATÉRIEL DÉTÉRIORATION TALO NAVICULAIRE ŒDÈME PERSISTANT ÉQUIN POST OPÉRATOIRE DÉFAUT DE POSITIONNEMENT INFECTION DU SITE OPÉRATOIRE Non Oui Non Oui Causes traumatiques Autre cause d'arthrose Échec PTC et arthrodèses Pied varus équin Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui 47 7 39 15 17 12 18 7 34 20 10 44 6 48 4 50 17 37 49 5 37 17 50 4 47 7 49 5 33 17 5 49 32,6 52,3 33,8 38,9 43,4 32,0 32,1 28,6 31 42,3 19,4 38,8 22,8 36,7 14,3 36,9 48,1 29,3 35,6 31,6 37,2 30,8 35,9 26,3 37,3 20,9 37 17,2 38,2 32,6 33,6 35,3 0,025 0,45 0,31 0,07 0,01 0,14 0,04 0,002 0,70 0,32 0,40 0,06 0,05 0,4 0,9 6.2 Influence des variables sur le délai de reprise de l’appui Aucune variable ne se dégage comme ayant une influence sur la date de la reprise de l’appui dans les suites de l’arthrodèse dans cette série. Le délai moyen de reprise de l’appui a été de 10 semaines (de 3 à 38 semaines, ET 7,7). 67 Tableau 3 : Délai de reprise de l’appui après une arthrodèse tibio‐talo‐calcanéenne selon les caractéristiques de la population et des suites opératoires. Cohorte de 60 patients opérés d’une ATTC. CHU Bordeaux 1998‐2008. AGE SEXE CORPULENCE TABAC MOTIFS DE L'INTERVENTION COMPLICATION FUSION DES 2 ÉTAGES Ensemble des patients moins 60 ans 60 ans et plus Femmes Hommes IMC<30 IMC>30 Non Oui Causes traumatiques Autre cause d'arthrose Échec PTC et arthrodèses Pied varus équin Non Oui Non Oui Effectifs 59 33 26 26 33 44 15 41 18 21 12 18 8 18 41 10 49 Délai (sem) 9,9 10,6 9,0 9,5 10,2 10,4 8,2 8,9 12,0 10,4 9,2 10,3 8,8 9,1 10,2 10,0 9,9 p 0,51 0,31 0,61 0,44 0,67 0,9 0,9 6.3 Influence des variables sur le délai de fusion Rappelons que le délai de fusion moyen dans cette série est de 16,6 semaines (de 10 à 50 semaines, ET 7,7). Le délai de fusion n’a par été modifié selon l’âge, le sexe ou la corpulence des patients. La durée de fusion de l’arthrodèse est significativement allongée chez les patients tabagiques (20 semaines) par rapport aux non tabagiques (15 semaines) (p=0,02). Les patients opérés pour un pied varus équin ont également un délai de fusion significativement allongé à 23 semaines par rapport aux autres motifs d’intervention (de 14 à 17 semaines) (p=0,03). Tableau 4 : Influence des caractéristiques de la population et des suites opératoires sur le délai de fusion osseuse radiologique d’une arthrodèse tibio‐talo‐calcanéenne. Cohorte de 60 patients opérés d’une ATTC. CHU Bordeaux 1998‐2008. AGE Ensemble des patients moins 60 ans Effectifs 58 32 68 Délai (sem) 16,6 17,6 p 0,55 SEXE CORPULENCE DIABETE TABAC MOTIFS DE L'INTERVENTION ATCD CHIRURGICAL 60 ans et plus Femmes Hommes IMC<30 IMC>30 Non Oui Non Oui Causes traumatiques Autre cause d'arthrose Échec PTC et arthrodèses Pied varus équin Aucun 1 ou plus 26 26 32 44 14 51 7 41 17 20 12 17 9 26 32 15,4 16,2 16,9 16,5 16,8 16,4 18,1 15,1 20,1 14,0 15,3 17,2 22,7 15,6 17,4 0,69 0,90 0,58 0,02 0,03 0,56 6.4 Influence des variables sur le taux de pseudarthrodèse Dix patients ont présenté une pseudarthrodèse d’un des deux étages, dans 4 cas il s’agissait de la sous‐talienne et dans 6 cas de la talo‐crurale. Les patients tabagiques ont présenté un risque de pseudarthrodèse 1,56 fois plus élevé que les non tabagiques (résultat non significatif). Les patients ayant un antécédent chirurgical ou plus au niveau de la cheville opérée avaient un risque de pseudarthrodèse 3 fois plus élevé (résultat non significatif). Les patients opérés pour pied varus équin ont tous fusionné, les taux de pseudarthrodèses parmi les autres motifs d’intervention sont comparables (résultat non significatif). Les patients ayant présenté un retard de cicatrisation ont un risque relatif de pseudarthrodèse de presque 2, et ceux ayant présenté une infection avérée du site opératoire ont présenté un risque relatif de pseudarthrodèse 1,22 (résultat non significatif). Tableau 5 : Influence des caractéristiques de la population et des suites opératoires sur le taux de fusion radiologique d’une arthrodèse tibio‐talo‐calcanéenne. Cohorte de 60 patients opérés d’une ATTC. CHU Bordeaux 1998‐2008. AGE Ensemble des patients moins 60 ans 60 ans et plus Pseudarthrodèse /effectifs 10/60 5/34 5/26 69 Taux de pseudarthrodèse 17% 14,7% 19,2% RR p 1,3 0,64 SEXE Femmes Hommes CORPULENCE IMC<30 IMC>30 TABAC Non Oui DIABETE Non Oui ATCD CHIRURGICAL Aucune 1 ou plus MOTIFS DE Causes traumatiques L'INTERVENTION Autre cause d'arthrose Échec PTC et arthrodèses Pied varus équin RETARD DE Non CICATRISATION Oui INFECTION DU Non SITE OPÉRATOIRE Oui 5/27 5/33 7/45 3/15 6/42 4/18 9/53 1/7 2/26 8/34 4/21 2/12 4/18 0/9 7/49 3/11 9/46 1/4 70 18,5% 15,2% 15,6% 20% 14,3% 22,2% 17% 14,3 7,7% 23,5% 19% 16,7% 22,2% 0% 14,3% 27,3% 16,4% 20% 1,22 1,29 1,56 0,84 3,06 1,9 1,22 0,73 0,48 0,34 0,67 0,1 0,26 0,83 DISCUSSION 1 OBJECTIFS PRINCIPAL ET INTERMÉDIAIRES L’objectif principal de cette étude est d’étudier les résultats clinique et radiologique de l’arthrodèse tibio‐talo‐calcanéenne par enclouage rétrograde transplantaire. Cette série de soixante patients retrouve une amélioration clinique statistiquement significative avec un score fonctionnel de la cheville opérée nettement amélioré de 35,2 points en moyenne (p<0,001 selon le test de student). Les patients sont d’ailleurs satisfaits ou très satisfaits du résultat à 89%. Le taux de fusion osseuse des deux étages est de 83%, ce qui est un taux élevé dans cette indication. En ce qui concerne les objectifs intermédiaires : La consolidation s’est faite dans un délai moyen de 16,6 semaines avec seulement 8% de retard de consolidation de plus de 26 semaines. Axes L’appui a été autorisé précocement à 10 semaines en moyenne, à la 40ème semaine la totalité des patients pouvant marcher ont eu l’autorisation d’appui. Les suites ont été perturbés dans 73% de cas. Il a été possible d’établir des facteurs pronostiques influençant ces résultats. 2 LA MÉTHODOLOGIE 71 3 CONCLUSION 72 BIBLIOGRAPHIE 1. Mazières B. Généralités sur l'arthrose. 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D’après Kamina. ................................................................................... 11 Figure 4 : Calcanéus droit (vue supérieure). D’après Kamina................................................. 11 Figure 5 : Calcanéus droit (vue inférieure). D’après Kamina. ................................................. 12 Figure 6 : Coupe frontale de l’articulation talo‐crurale illustrant le système « tenon‐ mortaise ». D’après Kamina.................................................................................................... 13 Figure 7 : Coupe sagittale passant par l’articulation talo‐crurale, valeurs angulaires des surfaces articulaires. D’après Kamina..................................................................................... 13 Figure 8 : Articulations sous‐talienne et transverse du tarse désarticulées. D’après Kamina.14 Figure 9 : Systèmes trabéculaires de la cheville et du pied. D’après Kamina. ........................ 15 Figure 10 : Flexion (A) et extension (B) de l’articulation talo‐crurale ..................................... 16 Figure 11 : Illustration des mouvements du calcanéum sous le talus. ................................... 16 Figure 12 : Centres et axes des mouvements du calcanéum sous le talus. D’après Kamina .. 17 Figure 13 : Abduction (A) et adduction (B) du pied ................................................................ 18 Figure 14 : Rotation médiale (A) et latérale (B) du pied. D’après Kamina. ............................. 18 Figure 15 : Inversion (A) et éversion (B) du pied. D’après Kamina. ........................................ 19 Figure 16 : Le déroulement harmonieux du pas nécessite 10° de flexion et 10 à 20° d’extension du pied afin de permettre la répartition entre attaque talonnière, appui plantaire puis impulsion sur les têtes métatarsiennes. D’après Biga. .................................... 20 Figure 17 : Décollement prématuré du talon lors d’une arthrodèse tibio‐talienne. D’après Biga. ........................................................................................................................................ 21 Figure 18 : Radiographie du pied de profil en charge : arthrose bipolaire évoluée. .............. 22 Figure 19 : Radiographie du pied gauche de face : ostéoarthropathie diabétique évoluée... 23 76 Figure 20 : Installation du patient pour une arthrodèse tibio‐talo‐calcanéenne par clou rétrograde. Le membre inférieur à opérer est surélevé par rapport au membre controlatéral. ................................................................................................................................................ 26 Figure 21 : Score d’évaluation clinique de l’articulation talo‐crurale SFMCP......................... 36 Figure 22 : Mesure de l’angle de Méary : sur une radiographie de face du pied en charge, repérage des angles de l’astragale et de la zone d’appui plantaire entre les bases des 1er et 5ème métatarsiens, tracé de la ligne unissant le centre de ces deux segments. Cette ligne fait normalement un angle de 5° par rapport à la verticale.......................................................... 37 Figure 23 : Mesure de l’angle entre l’axe du tibia et l’axe du talus sur une radiographie de profil en charge....................................................................................................................... 39 Figure 24 : Répartition selon l’âge et le sexe. Cohorte de 60 patients avec ATTC. CHU Bordeaux 1998‐2008............................................................................................................... 41 Figure 25 : Répartition selon l’IMC. Cohorte de 60 patients opérés d’une ATTC. CHU Bordeaux 1998‐2008............................................................................................................................... 43 Figure 26 : Répartition selon la pathologie initialement responsable de l’arthropathie. Cohorte de 60 patients opérés d’une ATTC. CHU Bordeaux 1998‐2008.................................. 44 Figure 27 : Répartition selon le motif de l’intervention. Cohorte de 60 patients opérés d’une ATTC. CHU Bordeaux 1998‐2008............................................................................................. 44 Figure 28 : Étiologies des arthroses post traumatiques. Cohorte de 60 patients opérés d’une ATTC. CHU Bordeaux 1998‐2008............................................................................................. 45 Figure 29 : Étiologies des échecs de PTC. Cohorte de 60 patients opérés d’une ATTC. CHU Bordeaux 1998‐2008............................................................................................................... 45 Figure 30 : Critères justifiant la double arthrodèse talo‐crurale et sous‐talienne. Cohorte de 60 patients opérés d’une ATTC. CHU Bordeaux 1998‐2008. ................................................... 46 Figure 31 : Dernière intervention pratiquée avant l’ATTC. Cohorte de 60 patients opérés d’une ATTC. CHU Bordeaux 1998‐2008................................................................................... 47 Figure 32 : Répartition pré opératoire des scores SFMCP. Cohorte de 60 patients opérés d’une ATTC. CHU Bordeaux 1998‐2008................................................................................... 48 Figure 33 : Clou rétrograde de cheville ReVision® (Smith et Nephew)................................... 49 Figure 34 : Clou rétrograde de cheville Biomet ...................................................................... 49 Figure 35 : Clou rétrograde de cheville Tylos® (FH Orthopedics). .......................................... 50 77 Figure 36 : Clou rétrograde de fémur IMSC® (Smith et Nephew)........................................... 50 Figure 37 : Répartition dans le temps de l’utilisation des différents types de clous. Cohorte de 60 patients opérés d’une ATTC. CHU Bordeaux 1998‐2008. ................................................... 51 Figure 38 : Nombre de patients suivis selon l’échéance. Cohorte de 60 patients opérés d’une ATTC. CHU Bordeaux 1998‐2008............................................................................................. 54 Figure 39 : Répartition des patients selon les scores SFMCP pré et post opératoires en termes de médiane (traits bleus), d’extrêmes (traits verticaux) et de 1er et 3ème quartile (« boites »). Cohorte de 60 patients opérés d’une ATTC. CHU Bordeaux 1998‐2008.............. 55 Figure 40 : Évolution des scores SFMCP pré et post opératoires et tableaux cliniques des patients n’ayant pas été améliorés. Cohorte de 60 patients opérés d’une ATTC. CHU Bordeaux 1998‐2008............................................................................................................................... 56 Figure 41 : Satisfaction des patients au dernier recul. Cohorte de 60 patients opérés d’une ATTC. CHU Bordeaux 1998‐2008............................................................................................. 57 Figure 42 : Proportion de patients ayant l’autorisation d’appui en fonction du temps (en semaines). Cohorte de 60 patients opérés d’une ATTC. CHU Bordeaux 1998‐2008. .............. 58 Figure 43 : Répartition des patients selon la fusion osseuse radiologique. Cohorte de 60 patients opérés d’une ATTC. CHU Bordeaux 1998‐2008. ........................................................ 59 Figure 44 : Répartition des patients selon le délai de consolidation radiologique de l’arthrodèse. Cohorte de 60 patients opérés d’une ATTC. CHU Bordeaux 1998‐2008. ........... 60 Figure 45 : Répartition des patients selon l’axe de leurs arrière pied en postopératoire. Cohorte de 60 patients opérés d’une ATTC. CHU Bordeaux 1998‐2008.................................. 61 Figure 46 : Causes des défauts de positionnement des arthrodèses tibio‐talo‐calcanéenne. Cohorte de 60 patients opérés d’une ATTC. CHU Bordeaux 1998‐2008.................................. 64 78