La Lettre du Cardiologue - n° 372 - février 2004
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ABSTRACTS
Suspicion d’infection sur sonde de stimulation : évaluation prospective
d’une stratégie guidée par ETO
Point du sujet. L’infection d’une sonde de stimulateur car-
diaque ou de défibrillateur nécessite classiquement l’abla-
tion de la totalité du matériel, mais on ignore si l’explantation du
matériel doit également être systématique en cas de diagnostic
incertain.
But. Le but de cette étude prospective a été d’évaluer une straté-
gie de prise en charge basée sur l’échocardiographie transœso-
phagienne (ETO) chez les patients ayant une suspicion d’infec-
tion sur sonde, consistant en une ablation du matériel en cas
d’infection de la loge du boîtier et/ou de néostructures visualisées
sur les sondes en ETO (végétations ou strands), et en une anti-
biothérapie prolongée sans ablation du matériel en cas de bacté-
riémie sans anomalie de l’ETO ni infection de la loge du boîtier.
Patients et méthodes. L’étude a porté sur 77 patients consécutifs
adressés pour suspicion d’infection sur sonde et présentant au
moins deux des quatre critères suivants : infection de la loge du
boîtier, signes infectieux généraux, bactériémie, néostructures
anormales en ETO. L’ablation du matériel a été réalisée par voie
percutanée, ou chirurgicalement en cas d’échec de la voie percu-
tanée, de végétations très volumineuses ou de chirurgie valvulaire
associée.
Résultats. L’infection a été jugée certaine chez 54 patients en rai-
son d’hémocultures positives avec ETO anormal (44 patients), de
culture de sonde positive avec ETO anormal (7 patients) ou d’in-
fection de la loge du boîtier avec hémocultures positives
(3 patients). Elle a été jugée possible chez 23 patients en raison
d’hémocultures positives sans anomalie de l’ETO (20 patients) ou
d’hémocultures négatives avec ETO anormal (3 patients). Les
hémocultures étaient positives chez 67 patients, ainsi que les cul-
tures de sonde chez 45 des 56 patients pour lesquels elles ont été
réalisées, et les cultures des prélèvements effectués au niveau de
la loge du boîtier étaient positives chez 11 des 12 patients ayant
des signes locaux d’infection. L’ETO montrait des néostructures
chez 54 patients, sous forme de végétations chez 51 patients et de
strands chez 3 patients (dont 2 avaient des hémocultures positives
et une culture de sonde positive à staphylocoques). Une explan-
tation a été réalisée chez les 58 patients ayant des signes locaux
d’infection et/ou un ETO anormal, et une antibiothérapie prolon-
gée sans ablation de matériel a été proposée chez 19 patients ayant
des hémocultures positives sans anomalie de l’ETO ni signe d’in-
fection focale. Après un suivi moyen de 3,1 ± 2,5 ans, il y a eu
21 décès sans différence significative de mortalité entre les patients
explantés et non explantés (p = 0,40). Il n’y a eu ni récidive ni
décès de cause infectieuse chez les patients non explantés.
Conclusion. L’ablation du matériel s’impose en cas d’infection
sur sonde avec bactériémie et ETO anormal. Une antibiothérapie
prolongée sans ablation du matériel peut être proposée aux patients
ayant une bactériémie sans anomalie de l’ETO ni infection focale.
Cette stratégie guidée par ETO nécessite une réalisation parfaite
de l’examen avec visualisation de toutes les sondes sur la totalité
de leur trajet. L’interprétation des strands (ou microfilaments)
reste délicate puisqu’on peut les observer en dehors de toute infec-
tion du matériel. Ils étaient cependant associés à une infection
authentique chez 2 des 3 patients de cette série, où ils représen-
taient la seule anomalie présente en ETO.
B. Gallet, service de cardiologie, CH Argenteuil
Suspected pacemaker or defibrillator transvenous lead infection :
prospective assessement of a TEE-guided therapeutic strategy.
Dumont E, Camus C, Victor F et al.
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Eur Heart J 2003 ; 24 :
1779-87.
Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ont fait
leurs preuves lors du post-infarctus avec dysfonction ven-
triculaire gauche systolique et/ou insuffisance cardiaque. L’étude
VALIANT randomisée, en double aveugle, multicentrique
(931 centres répartis dans 24 pays) a comparé dans ce même cadre
pathologique l’efficacité du valsartan, du captopril, ou de leur
association, sur la mortalité à 24,7 mois (en moyenne).
L’inclusion s’adressait à des patients admis pour un infarctus du
myocarde (IDM) aigu, compliqué de signes cliniques ou radio-
logiques d’insuffisance cardiaque, et/ou ayant une dysfonction
ventriculaire gauche systolique (fraction d’éjection ≤35 % en
échocardiographie ou en ventriculographie gauche, et ≤40 % en
isotopes). Les doses initiales de valsartan et de captopril étaient
respectivement de 20 mg et de 6,25 mg. Elles étaient graduelle-
ment augmentées pour atteindre, si possible quotidiennement,
160 mg x 2 de valsartan pour le groupe valsartan seul, 50 mg x 3
de captopril pour le groupe captopril seul et 80 mg x 2 de val-
sartan + 50 mg x 3 de captopril pour le groupe associant les deux
médicaments. Les patients ont reçu le traitement auquel ils étaient
assignés 12 heures à 10 jours après leur IDM.
Au terme du suivi, sont décédés 979 des 4 909 patients du
groupe valsartan (19,9 %), 958 des 4 909 patients du groupe
captopril (19,5 %) et 941 des 4 885 patients du groupe val-
sartan + captopril (19,3 %). Le taux des complications asso-
Infarctus du myocarde compliqué d’insuffisance cardiaque et/ou de dysfonction
ventriculaire gauche : étude VALIANT