p r o g r è s e... Progrès en diabétologie

progrès en
Progrès en diabétologie
Insulinorésistance et risque cardiovasculaire :
des chainons manquants
Paul Valensi*
thie autonome cardiaque,
lusieurs études prospectives réalisées chez des l’insulinorésistance, le
de type 2 et les
sujets non diabétiques suggèrent qu’un hyperinsu- diabète
complications cardiovasLa dysfonction autonome linisme, témoin de l’insulinorésistance, constitue un culaires. L’insuline endocardiaque s’exprime de facteur de risque de cardiopathie ischémique. Le syn- gène pourrait rendre
compte des modifications
façon précoce, à un stade
drome d’insulinorésistance conjugue une élévation de l’activité autonome
infraclinique, par des
altérations des variations concomitante de la glycémie et de l’insulinémie, une cardiaque, en déprimant
de la fréquence cardiaque augmentation des triglycérides, une baisse du HDL- le contrôle parasympathique de la fréquence
(VFC). Ces altérations
peuvent être mises en évi- cholestérol, une hypertension artérielle et un état cardiaque et en activant le
dence au cours d’épreuves d’hypofibrinolyse. Les mécanismes par lesquels l’insu- système nerveux sympastandardisées (respiration linorésistance contribue à l’aggravation du risque thique, une telle modification de la balance vagoprofonde, orthostatisme
actif, Valsalva) proposées cardiovasculaire sont encore incomplètement connus. sympathique exposant au
par Ewing, ou dans des Deux types d’anomalies bien décrites chez les diabé- risque de troubles du
conditions spontanées sur tiques se trouvent en fait associées à l’insulinorésistan- rythme cardiaque. Une
suractivité sympathique
des enregistrements ECG
de longue durée en recou- ce et pourraient rendre compte du mauvais pronostic pourrait aussi contribuer
rant à des analyses dans de ce syndrome. Il s’agit de la dysfonction autonome à la rigidité artérielle.
L’hyperglycémie, des facle domaine temporel (dé- cardiaque et de la dysfonction endothéliale.
teurs
nutritionnels ou la
viation standard de l’inréduction
d’activité phytervalle RR ou différents
Dans l’étude hollandaise HOORN portant
sique pourraient ensuite renforcer l’exindices de variabilité à court terme) et
sur une population de 50 à 75 ans, d’impression des gènes.
dans le domaine fréquenciel (analyse
portantes
altérations
des
VFC
sont
notées
spectrale). Chez les diabétiques, le rôle de
dès la découverte du diabète et même au
l’hyperglycémie chronique avec sa cascade
stade de l’intolérance au glucose. L’étude
métabolique subséquente est fortement
épidémiologique Fredericia, du nom
soupçonné à partir des études transverLa dysfonction endothéliale est un phénod’une ville danoise, qui a débuté en 1961,
sales et surtout des essais d’optimisation
mène ubiquitaire qui joue sans doute un
s’est
intéressée
aux
descendants
non
diade l’équilibre glycémique. Cependant, en
rôle physiopathologique important dans
bétiques de sujets diabétiques ou non diadehors du diabète, des arguments de préles complications macro- et microvascubétiques
qui
faisaient
partie
de
la
cohorte
somption en faveur du rôle de l’insulinolaires du diabète. Elle affecte les troncs
initiale.
Chez
les
sujets
ayant
un
parent
résistance peuvent être avancés : relation
artériels (aorte, artères brachiales, fémodiabétique
de
type
2,
les
VFC
au
cours
des anomalies des VFC avec l’indice de
rales et coronaires) et la microcirculation
d’épreuves
standardisées
étaient
signifimasse corporelle, le surpoids androïde,
(peau, reins, rétine, corps caverneux). Ses
cativement plus faibles, même après ajusles triglycérides, et comme nous l’avons
conséquences en sont notamment une
tement
sur
la
glycémie
et
le
taux
observé, avec l’insulinémie. Deux études
altération de la vasomotricité, une augd’HbA1c,
que
chez
les
sujets
n’ayant
pas
récentes renforcent cette présomption.
mentation de la perméabilité vasculaire,
d’hérédité diabétique, et la dysfonction
une réduction de l’activité fibrinolytique.
autonome cardiaque était associée à des
Des taux circulants augmentés de cerniveaux plus élevés d’insulinémie à jeun.
taines glycoprotéines d’adhésion solubles
Ces
données
suggèrent
l’existence
d’un
* Hôpital Jean-Verdier, université Paris-Nord,
(VCAM-1, selectine E), du facteur von
syndrome génétique incluant la neuropaBondy.
Variations de la
fréquence cardiaque
P
L’endothélium en question
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Willebrand et du PAI-1 constituent
d’autres témoins de la dysfonction endothéliale. Le rôle de l’hyperglycémie est
fortement suggéré par la normalisation de
ces taux à la faveur de quelques jours de
normoglycémie.
Une série de données récentes suggère
que la dysfonction endothéliale peut également résulter de l’insulinorésistance.
Ainsi le groupe de J. Tooke a rapporté
chez des sujets ayant une hyperglycémie à
jeun (à risque de devenir diabétique), une
réponse hyperhémique au réchauffement
local de la peau du dos du pied réduite,
négativement corrélée à l’insulinémie et
positivement corrélée à la sensibilité à
l’insuline. De même nous avons montré
chez les obèses, une réduction de la vasodilatation cutanée endothélium-dépendante
(évaluée par laser doppler) induite par
l’application iontophorétique d’acétylcholine, et que la vasodilatation est corrélée
négativement à la glycémie 120 minutes
après charge orale en glucose. D’autres
auteurs ont noté que la vasodilatation au
niveau des membres inférieurs, en réponse
à l’injection intra-artérielle d’acétylcholine,
est réduite et corrélée négativement à l’excédent pondéral à disposition androïde.
L’insulinorésistance pourrait être impliquée
dans la dysfonction endothéliale en contribuant au stress oxydant par une production
exagérée de radicaux libres, mais aussi en
réduisant la capacité de production endothéliale d’oxyde nitrique. Cela amène à
considérer l’existence d’une insulinorésistance vasculaire, dans la mesure où
l’insuline exerce physiologiquement son
effet vasodilatateur propre en activant la
NO-synthase. Les désordres secondaires à
l’insulinorésistance, dyslipidémie ou hypertension artérielle, contribuent à leur tour à
la dysfonction endothéliale.
Selon l’hypothèse de Barker, un faible
poids de naissance s’associe à un risque
accru d’insulinorésistance pendant la vie
adulte. De façon intéressante, chez des
enfants de 11 ans nés avec un faible
poids de naissance mais indemnes de
désordres métaboliques, des anomalies
de la vasomotricité ont été observées au
niveau brachial. Ces données ont conduit
à émettre l’hypothèse que les gènes
impliqués dans la sensibilité à l’insuline
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Act. Méd. Int. - Hypertension (13), n° 6, juin 2001
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affecteraient également la fonction
endothéliale.
Ainsi l’insulinorésistance voit sa sémiologie clinique s’enrichir de désordres qui peuvent contribuer à son mauvais pronostic
cardiovasculaire et qui relèveraient de facteurs génétiques communs. Ces désordres
précèdent le diabète, les désordres lipidiques et l’HTA. Leur régression sous l’influence de nouveaux traitements améliorant
la sensibilité à l’insuline commence à être
évaluée et mérite certainement d’être testée
de façon plus approfondie.
Références bibliographiques
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