Intérêt des examens systématiques de suivi après traitement radiochirurgical des cancers

23
La Lettre du Gynécologue - n° 282 - mai 2003
a surveillance systématique après la fin du traite-
ment d’un cancer a deux objectifs principaux: dia-
gnostiquer les complications liées au traitement et
détecter de manière précoce les récidives dans l’espoir d’amé-
liorer ainsi la survie. La surveillance repose sur l’interroga-
toire, l’examen clinique et les examens complémentaires
(radiologie, marqueurs ou cytologie). Dans le domaine des
tumeurs gynécologiques (hors cancer du sein), de nombreuses
études ont porté sur les cancers de l’endomètre, mais aucune
n’a trouvé d’arguments en faveur d’une meilleure survie chez
les patientes ayant bénéficié d’examens complémentaires de
surveillance systématique [radiologie et frottis vaginaux] (1-
9). La littérature relative à l’intérêt des examens systématiques
de surveillance après cancer du col traité est plus pauvre et
plus discordante. La plupart des études ont inclus moins de
350patientes traitées, et n’ont comporté qu’un petit nombre de
récidives [19 à 40] (10-15); seules deux séries ont inclus un
grand nombre de patientes [>500] (16, 17). De plus, parmi ces
études, plusieurs avaient pour objectif principal d’étudier les
facteurs de risque de récidive plutôt que les modalités de
dépistage de ces récidives (10-13). La plus importante série
(en nombre de patientes) apporte des arguments en faveur
d’une meilleure survie en cas de récidive asymptomatique
détectée par une surveillance systématique, et semblent donc
confirmer l’intérêt de cette dernière (17).
L’objectif de la présente étude rétrospective portant sur une
vaste série de 583patientes consécutives était d’évaluer l’inté-
rêt des examens de surveillance systématique pour détecter
une récidive après traitement d’un cancer du col utérin de
stadeI ou II traité par association radiochirurgicale.
PATIENTES ET MÉTHODES
Entre janvier 1986 et décembre 1998, 583patientes atteintes
d’un carcinome cervical de stadeI ou II (carcinome épider-
moïde, adénocarcinome ou adénosquameux) ont bénéficié
d’une association radiochirurgicale à l’Institut Gustave-
Roussy (France). Dans tous les cas, la chirurgie a été réali-
sée par laparotomie et comportait une hystérectomie élargie
de type III avec une lymphadénectomie pelvienne. Les gan-
glions lombo-aortiques ont été réséqués systématiquement
au cours des dix premières années de l’étude, et par la suite,
en cas de tumeur volumineuse (> 4 cm) ou de petite tumeur
avec métastases ganglionnaires pelviennes décelées à l’exa-
men histologique extemporané (18). Les modalités de
l’association radiochirurgicale variaient selon l’âge des
patientes, le stade de la tumeur, le volume tumoral et la
période de traitement. Les modalités de ce traitement ont été
décrites précédemment (19).
Intérêt des examens systématiques de suivi
après traitement radiochirurgical des cancers
du col utérin aux stades I/II
!C. Deyrolle
1
, P. Morice
1
, A. Rey
2
, D. Atallah
1
, A. Thoury
1
, S. Camatte
6
, R. Rouzier
1
, P. Pautier
3
, C. Lhommé
3
,
C. Haie-Meder
4
, P. Duvillard
5
, D. Castaigne
1
RÉSUMÉ. Objectifs. L’objectif de cette étude est de déterminer l’intérêt du suivi systématique dans la détection des récidives de can-
cer du col traité. Méthodes. Entre 1986 et 1998, 583femmes atteintes d’un cancer du col au stadeI ou II ont reçu un traitement
radiochirurgical. Le suivi a ensuite consisté en examens cliniques, frottis vaginaux systématiques, radiographies thoraciques et écho-
graphies abdominopelviennes. Résultats. Chez 45patientes, une récidive est survenue plus de 6mois après la fin du traitement. Parmi
ces patientes, 38 étaient symptomatiques et 7asymptomatiques au moment de cette récidive. Parmi les 7 récidives asymptomatiques,
seules 2 ont été diagnostiquées grâce aux examens systématiques (frottis dans un cas et radiographie du thorax dans l’autre). Toutes
les récidives asymptomatiques ont conduit au décès des patientes. Parmi les patientes chez lesquelles la récidive était symptomatique,
2 seulement étaient en vie au moment de la rédaction du présent travail, et la maladie était évolutive chez l’une d’entre elles. La sur-
vie en cas de récidive était comparable chez les patientes symptomatiques et asymptomatiques. Conclusions. La surveillance systé-
matique par frottis vaginaux et radiographies thoraciques n’aboutit pas à une détection plus précoce des récidives de cancer du col
traité et n’améliore pas la survie. La réalisation systématique de frottis vaginaux et de radiographies du thorax doit être abandonnée.
Mots-clés : Cancer du col - Suivi - Récidive - Frottis vaginaux - Radiographies thoraciques.
Value of routine follow-up procedures for patients with stages I/II
cervical cancers treated by radiosurgical combination
1Services de chirurgie gynécologique, 2de biostatistiques, 3d’oncologie, 4de
radiothérapie, 5d’anatomie pathologique, Institut Gustave-Roussy, 39, rue
Camille-Desmoulins, 94805 Villejuif, 6de chirurgie gynécologique, hôpital
européen Georges-Pompidou 75908 Paris Cedex 15.
L
DOSSIER

24
La Lettre du Gynécologue - n° 282 - mai 2003
DOSSIER
En l’absence de tumeur résiduelle après la fin du traitement, la
surveillance a été réalisée selon les modalités suivantes : exa-
men clinique (général et gynécologique) associé à un frottis
vaginal a été réalisé tous les trois à quatre mois mois pendant
les trois premières années, puis tous les six mois pendant deux
ans, puis tous les ans après cinq ans. De plus, une radiographie
du thorax et une échographie abdominopelvienne ont été réali-
sées systématiquement tous les ans jusqu’en 1995, puis chez
les femmes qui présentaient des facteurs pronostiques défavo-
rables (atteinte ganglionnaire). Ni le dosage de l’antigène SCC
(squamous cell carcinoma), ni l’imagerie par résonance
magnétique (IRM) n’ont été effectuées de manière systéma-
tique pendant la période d’étude.
La récidive a été définie comme la réapparition du cancer du
col plus de six mois après la fin du traitement. Ainsi, les
patientes chez lesquelles une poursuite évolutive s’est mani-
festée moins de six mois après la fin du traitement n’ont pas
été incluses dans la présente étude car une évolution aussi
rapide ne permet pas d’évaluer la pertinence des modalités de
surveillance. Chez les patientes ayant une récidive, les résul-
tats de l’examen clinique, des radiographies et des examens
histologiques et cytologiques ont été analysés. Nous avons
également déterminé la durée des symptômes avant la mise en
évidence de la récidive, le siège et le traitement de la récidive
et, enfin, la survie. Les facteurs de risque de récidive n’ont pas
été examinés ici, car ils ont déjà fait l’objet d’une étude anté-
rieure (19).
RÉSULTATS
Quarante-cinqpatientes ont présenté une récidive plus de
sixmois après la fin du traitement. L’âge moyen chez ces
patientes au moment du traitement de leur tumeur initiale était
de 42ans (extrêmes : 22 et 74ans). Le stade FIGO de la
tumeur initiale était : IB (n=27), IIA (n=3) ou IIB (n=15). Il
s’agissait d’un carcinome squameux chez 40 patientes, d’un
adénocarcinome chez 4 patientes et d’une tumeur adénosqua-
meuse chez une patiente. Les ganglions lymphatiques étaient
sains chez 26patientes ; des métastases ganglionnaires pel-
viennes et lombo-aortiques ont été mises en évidence respecti-
vement chez 13 et 6patientes.
La récidive était locorégionale pelvienne chez 25 d’entre elles
(avec éventuellement des métastases ganglionnaires lombo-aor-
tiques synchrones), à distance (ganglions lombo-aortiques exclus)
chez 13patientes et à la fois locorégionale et à distance chez
7patientes. Une récidive locorégionale a été observée chez
32patientes et une métastase à distance chez 20patientes. Le siège
des 32récidives locorégionales se répartissait comme suit: pel-
vienne uniquement chez 21patientes (centro-pelvienne dans 10
cas, latéropelvienne dans 3cas et pelvienne massive dans 8cas);
métastases ganglionnaires chez 6patientes (pelviennes dans 3cas
et lombo-aortiques dans 3cas) et centropelvienne avec métastases
ganglionnaires pelviennes dans 5cas. Parmi les dix récidives cen-
tropelviennes, six étaient vaginales, deux vaginales étendues à la
vulve et au périnée, une était vulvaire et une rectale. Parmi les
20patientes porteuses de métastases, douze présentaient une
métastase unique (thorax dans 6cas, ganglion supraclaviculaire
dans 3cas, ganglion inguinal dans 2cas et ganglion mésentérique
supérieur dans un cas) et huit des métastases multiples (thorax
dans 4cas, foie dans 4cas, os dans 3cas, rate dans un cas, péri-
toine dans un cas, peau dans un cas, médiastin dans un cas et gan-
glionscervicaux supérieurs dans 2cas).
Parmi les patientes qui présentaient une récidive, 38 étaient
symptomatiques et 7asymptomatiques.
"Trente-huit patientes ont consulté pour divers symptômes
avant la date de leur suivi systématique. Il s’agissait le plus
souvent de douleurs (30patientes). Les principaux motifs de
consultation chez les 8 autres patientes étaient les suivants:
métrorragies (n=3), toux (n=2), ou une masse découverte par
la patiente (ganglions supraclaviculaires ou inguinaux).
"Les sept autres patientes étaient asymptomatiques
(tableauI, patientes n°1-7). La récidive a été découverte au
moment d’une consultation de suivi systématique chez
4patientes. Chez 2 patientes (tableau I, patientes n°2 et 4),
une récidive pelvienne a été diagnostiquée par l’examen cli-
nique (alors que le frottis vaginal était normal). Ce n’est que
chez 2patientes asymptomatiques que la récidive a été dia-
gnostiquée grâce à un examen cytologique ou radiologique fai-
sant partie du suivi systématique: l’une avait un frottis vaginal
anormal (avec un examen clinique vaginal normal, tableauI,
patiente n°1) et l’autre présentait des métastases visibles sur la
radiographie thoracique systématique (tableau I, patiente
n°7). Chez trois patientes asymptomatiques (tableauI,
patientes n°3, 5 et 6), la récidive (thoracique, pelvienne supé-
rieure ou ganglionnaire lombo-aortique) a été découverte de
manière fortuite par un examen d’imagerie (radiographie tho-
racique dans un cas et tomodensitométrie abdominale dans
deux cas) réalisé avant une intervention chirurgicale pour une
pathologie sans rapport avec le cancer initial (éventration,
changement d’endoprothèse urinaire).
Des symptômes étaient présents chez 27 des 32 patientes
(84%) qui présentaient une récidive locorégionale et chez 18
des 20 patientes (90%) ayant des métastases à distance. La
médiane de survie sans récidive (SSR: intervalle entre la fin
du traitement et la découverte de la récidive) était de 16mois
(extrêmes: 2 et 128mois), de 13mois (extrêmes: 7 et 42mois)
chez les patientes asymptomatiques, et de 16mois (extrêmes:
2-128mois) chez les patientes symptomatiques. En cas de
métastases à distance, la SSR était de 34mois (7-67mois),
contre 15mois (2-128mois) en cas de récidive locorégionale.
Chez 5patientes (11%), toutes symptomatiques, la SSR était
supérieure à 5ans.
Le traitement des récidives asymptomatiques est décrit dans le
tableau I. Chez les patientes symptomatiques, le traitement a
consisté en une intervention chirurgicale (14cas), une radio-
thérapie (7cas), une chimiothérapie (22cas) et une radiothéra-
pie externe ou une curiethérapie (8cas). Chez 12patientes, plu-
sieurs modalités ont été utilisées en association.

25
La Lettre du Gynécologue - n° 282 - mai 2003
DOSSIER
Pour l’ensemble des patientes qui présentaient une récidive, le
taux de survie global 2 et 3ans après que le diagnostic de réci-
dive eut été porté était respectivement de 25% (intervalle de
confiance à 95% [IC95]: 14-41) et de 11% (IC95 : 4-25). Seules
3patientes (qui présentaient toutes une récidive locorégionale)
étaient en vie 3ans après; l’une d’entre elles est décédée
68mois après ; chez une autre patiente, 56 mois après, la mala-
die est évolutive et la troisième est en vie sans signes de mala-
die 44mois après une chimiothérapie pour récidive ganglion-
naire pelvienne et para-aortique. Cette dernière patiente a
bénéficié d’une laparotomie exploratrice, qui a confirmé la
rémission de la récidive.
La médiane de survie était similaire chez les patientes asymp-
tomatiques et symptomatiques [14mois] (figure 1). Les sept
récidives asymptomatiques ont conduit à une issue fatale (dans
les 26mois suivant la découverte de la récidive). Parmi les
patientes symptomatiques, seules deux sont encore en vie (et,
chez l’une d’entre elles, la maladie est évolutive).
DISCUSSION
Les résultats de cette série confirment le caractère symptoma-
tique des patientes présentant une récidive après traitement
d’un cancer du col utérin. Dans notre série, 85% (38/45) des
récidives étaient symptomatiques. Une proportion comparable
a été rapportée pour le cancer de l’endomètre (9). Mais,
contrairement à ce dernier, le cancer du col est induit par un
virus, le virus du papillome humain (HPV). Au cours de l’his-
toire naturelle de cette tumeur, l’infection virale pourrait per-
sister et provoquer l’apparition de récidives vaginales (après
hystérectomie) ou vulvaires. La réalisation de frottis systéma-
tiques, dans l’espoir que cette pratique permette un diagnostic
plus précoce des récidives – en particulier vaginales – et amé-
liore donc la survie de ces patientes, a donc une certaine
logique. Dans la série de Soisson et al., la sensibilité et la spé-
cificité de la cytologie vaginale dans la détection des récidives
étaient respectivement de 13% et 100% (12). Deux des quatre
patientes chez lesquelles une récidive vaginale a été décelée
par la cytologie vaginale ont survécu grâce à la radiothérapie.
Les auteurs concluent que, malgré “le manque de sensibilité de
la cytologie vaginale (…), c’est cette technique qui a le plus de
chances de détecter les récidives, alors qu’elles sont encore
localisées et potentiellement curables” (12). Néanmoins, dans
la série de Bodurka-Bevers et al., les frottis vaginaux systéma-
tiques n’ont jamais permis de faire le diagnostic de récidive
(17). Dans notre étude, la cytologie vaginale n’a permis le dia-
gnostic que chez une seule patiente, qui est décédée 26mois
après la découverte de cette récidive. En outre, deux patientes
chez lesquelles une récidive vaginale a été diagnostiquée par
l’examen clinique avaient des frottis vaginaux normaux. Cette
particularité clinique a déjà été soulignée pour le cancer de
l’endomètre (5, 9). Selon Owen et Duncan, les prélèvements
cytologiques systématiques ne deviennent positifs qu’une fois
l’épaisseur totale de la paroi vaginale envahie par la récidive,
et, à ce stade, la tumeur est symptomatique (5). Ce phénomène
explique pourquoi la cytologie peut être normale même
lorsqu’il existe des signes cliniques de récidive dans la profon-
deur de la paroi vaginale (alors que la muqueuse est encore
non atteinte).
Ces divers points laissent penser que la cytologie systématique
devrait probablement être abandonnée chez les patientes trai-
tées par radiothérapie et chirurgie radicale (hystérectomie).
Mais la cytologie vaginale est peut-être encore indiquée en cas
de traitement chirurgical radical exclusif (sans combinaison
radiochirurgicale). Par ailleurs, nous pratiquons depuis
Patientes Âge Caractéristiques de la tumeur Examens Caractéristiques de la récidive Évolution
stade ganglions siège traitement* délai (mois)**
n°1 58 IB1 N- Frottis Vagin C+RT 42 Décédée (26 mois)
n°2 33 IB2 N- Examen clinique Vulve C+RT+CT 23 Décédée (15 mois)
n°3 45 IB2 N- Tomodensitométrie Cavité pelvienne RT+CT 9 Décédée (< 24 mois)
n°4 74 IIA N- Examen clinique Vagin+vulve CT 26 Décédée (10 mois)
n°5 54 IB2 N- Tomodensitométrie Lombo-aortique RT+CT 13 Décédée (16 mois)
n°6 35 IB1 N- Radiographie thoracique Thorax CT 7 Décédée (14 mois)
n°7 39 IB2 N- Radiographie thoracique Thorax C+CT 9 Décédée (15 mois)
* : C : chirurgie ; RT : radiothérapie ; CT : chimiothérapie.
** : temps écoulé entre la fin du traitement et le diagnostic de la récidive.
Tableau I. Caractéristiques des 7 patientes ayant présenté une récidive asymptomatique.
1
5
7
1 2 4
8 19
38
0
20
40
60
80
100
0
1
2
3
4
5
Suivi depuis la récidive (années)
asymptomatiques
symptomatiques
Malades à risque
%
Figure 1. Survie d’ensemble chez les 45patientes ayant présenté une
récidive.

26
La Lettre du Gynécologue - n° 282 - mai 2003
DOSSIER
quelques années la trachélectomie radicale avec conservation
du corps utérin pour préserver la fertilité chez les patientes
jeunes (<40ans) présentant un cancer du col utérin de bon pro-
nostic (tumeur <2cm, sans emboles ni atteinte gangionnaire et
avec des marges saines). Chez ces patientes, la chirurgie est a
priori le seul traitement. Après un tel traitement conservateur
de fond utérin, la cytologie doit faire partie de la surveillance
systématique.
Dans la plus importante série (Bodurka-Bevers et al.), la sur-
veillance semble avoir amélioré la survie en permettant un dia-
gnostic plus précoce des récidives (17). La survie médiane à
partir du diagnostic de récidive était de 42mois chez les
patientes asymptomatique contre 11mois seulement chez les
patientes symptomatiques (p<0,001) (17). Samlal et al. sont
arrivés à la même conclusion (14). De plus, dans la série de
Bodurka-Bevers et al., la survie médiane en cas de récidive
pulmonaire était nettement meilleure chez les patientes asymp-
tomatiques [3ans contre 1an chez les patientes symptoma-
tiques] (17). Ces deux équipes, ainsi que Soisson et al.,
conseillent d’effectuer des radiographies thoraciques systéma-
tiques lors du suivi (12, 17). Dans notre série, en revanche, la
survie médiane était identique chez les patientes symptoma-
tiques et asymptomatiques [14mois] (figure 1). Les quatre
patientes chez lesquelles une récidive a été diagnostiquée par
une radiographie systématique sont toutes décédées. Ces résul-
tats laissent supposer que, tout comme dans le cancer de
l’endomètre, les radiographies systématiques n’ont pas d’indi-
cation chez les patientes asymptomatiques. Toutefois, dans
notre série, l’IRM ne faisait pas partie du protocole de sur-
veillance systématique. Cet examen n’a été réalisé qu’en cas
de lésions suspectes à l’examen clinique. L’IRM permettrait
peut-être de déceler les récidives (en particulier abdomino-pel-
vienne) à un stade précoce, notamment lorsque l’examen cli-
nique est difficile (fibrose de la cavité pelvienne liée à une
radiothérapie externe). Un travail récent semble suggérer que
le PET scan est peut-être l’examen complémentaire d’avenir
pour la surveillance des patientes traitées d’un cancer du col
utérin (20).
Selon des études récentes, le dosage du SCC sérique permet-
trait d’optimiser le traitement et de déceler les récidives chez
les patientes traitées pour un cancer du col (21). Dans la série
de Bolli et al., la concentration du marqueur était élevée dans
81% des récidives, et le délai entre la découverte d’une éléva-
tion des taux de ce marqueur et le diagnostic clinique de réci-
dive était de 7mois (22). Ainsi, une surveillance de ce mar-
queur après le traitement permettrait de prédire la récidive.
Toutefois, dans un travail récent, la surveillance de ce mar-
queur a conduit à un diagnostic plus précoce des récidives,
mais n’a pas amélioré la survie (22, 23). Ce marqueur ne
semble donc pas offrir un rapport coût-efficacité favorable
(24).
CONCLUSION
L’examen clinique reste l’élément le plus important du suivi
des patientes traitées pour un cancer du col par une radiothé-
rapie associée à une intervention chirurgicale comportant une
hystérectomie radicale. Ce suivi doit être poursuivi au-delà
des cinq premières années postopératoires, car il existe des
récidives tardives [11% dans la présente série] (25). Ni la
cytologie vaginale ni les radiographies ne permettent un dia-
gnostic plus précoce des récidives. En cas de traitement
conservateur par trachélectomie radicale (et peut-être en cas
de traitement uniquement chirurgical), il importe de réaliser
des frottis systématiques. L’évaluation de la pertinence de
nouvelles techniques (PET scan) modifiera peut-être dans
quelques années ces recommandations. #
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1. Podczaski E, Kaminski P, Gurski K et al. Detection and patterns of treatment
failure in 300 consecutive cases of early endometrial cancer after primary sur-
gery. Gynecol Oncol 1992 ; 47 : 323-7.
2. Shumsky AG, Stuart GCE, Brasher PM, Nation JG, Roberston DI, Sangkarat
S. An evaluation of routine follow-up of patients treated for endometrial carci-
noma. Gynecol Oncol 1994 ; 55 : 229-33.
3. Berchuck A, Anspach C, Evans AC et al. Post-surgical surveillance of
patients with FIGO stage I/II endometrial adenocarcinoma. Gynecol Oncol
1995; 59: 20-4.
4. Reddoch JM, Burke TW, Morris M, Tornos C, Levenback C, Gershenson
DM. Surveillance for recurrent endometrial carcinoma: development of a fol-
low-up scheme. Gynecol Oncol 1995;59:221-5.
5. Owen P, Duncan ID. Is there any value in the long term follow-up of women
treated for endometrial cancer? Br J Obstet Gynaecol 1996;103:710-3.
6. Agboola OO, Grunfeld E, Coyle D, Perry G. Costs and benefits of routine
follow-up after curative treatment for endometrial cancer. Can Med Assoc J
1997;157:879-86.
7. Allsop JR, Preston J, Cocker S. Is there any value in the long term follow-up
of women treated for endometrial cancer? Br J Obstet Gynaecol 1997;104:122.
8. Salvesen HB, Akslen LA, Iversen T, Iversen OE. Recurrence of endometrial
carcinoma and the value of routine follow-up. Br J Obstet Gynaecol
1997;104:1302-7.
9. Morice P, Levy-Piedbois C, Ajaj S et al. Value and cost-effectiveness of rou-
tine follow-up of patients treated for endometrial cancer. Eur J Cancer
2001;37:985-90.
10. Larson ML, Copeland LJ, Stringer CA, Gershenson DM, Malone JM,
Edwards CCL. Recurrent cervical carcinoma after radical hysterectomy.
Gynecol Oncol 1988;30:381-7.
11. Krebs HB, Helmkamp F, Sevin BU, Poliakoff SR, Nadji M, Averette HE.
Recurrent cancer of the cervix following radical hysterectomy and pelvic node
dissection. Obstet Gynecol 1982;59:422-7.
12. Soisson AP, Geszler G, Soper JT, Berchuck A, Clarke-Pearson DL. A com-
parison of symptomatology, physical examination, and vaginal cytology in the
detection of recurrent cervical carcinoma after radical hysterectomy. Obstet
Gynecol 1990;76:106-9.
13. Gerdin E, Cnattingius S, Johnson P, Pettersson B. Prognostic factors and
relapse patterns in early-stage cervical carcinoma after brachytherapy and
radical hysterectomy. Gynecol Oncol 1994;53:314-9.
14. Samlal RAK, Van der Velden J, Van Eerden T, Schilthuis MS, Gonzalez
Gonzalez D, Lammes FB. Recurrent cervical carcinoma after radical hysterec-
tomy: an analysis of clinical aspects and prognosis. Int J Gynecol Cancer
1998;8:78-84.
15. Duyn A, Van Eijkeren MV, Kenter G, Zwinderman K, Asink A. Recurrent

27
La Lettre du Gynécologue - n° 282 - mai 2003
DOSSIER
cervical cancer : detection and prognosis. Acta Obstet Gynecol Scand
2002;81:351-5.
16. Asink A, De Barros Lopes A, Naik R, Monaghan JM. Recurrent stage IB
cervical carcinoma : evaluation of the effectiveness of routine follow-up sur-
veillance. Br J Obstet Gynaecol 1996;103:1156-8.
17. Bodurka-Bevers D, Morris M, Eifel PJ et al. Post-therapy surveillance of
women with cervical cancer : an outcomes analysis. Gynecol Oncol
2000;78:187-93.
18. Michel G, Morice P, Castaigne D, Leblanc M, Rey A, Duvillard P.
Lymphatic spread of stage IB/II cervical carcinoma: anatomy and surgical
implications. Obstet Gynecol 1998;91:360-3.
19. Morice P, Castaigne D, Pautier P et al. Interest of para-aortic lymphadenectomy
in patients with stage IB and II cervical carcinoma. Gynecol Oncol 1999;73:106-10.
20. Grigsby PW, Siegel BA, Dehdashti F, Mutch DG. Posttherapy surveillance
monitoring of cervical cancer by FDG-PET. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003 ;
55 : 907-13.
21. Pras E, Willemse PH, Canrinus AA et al. Serum squamous cell carcinoma
after radical hysterectomy: an analysis of clinical aspects and prognosis. Int J
Radiat Oncol Biol Phys 2002; 52: 23-32.
22. Bolli JA, Doering DL, Bosscher JR et al. Squamous cell carcinoma
antigen: clinical utility in squamous cell carcinoma of the uterine cervix.
Gynecol Oncol 1994;55:169-73.
23. Esajas MD, Duk JM, De Bruijn HW et al. Clinical value of routine serum
squamous cell carcinoma antigen in follow-up of patients with early-stage cervi-
cal cancer. J Clin Oncol 2001;19:3960-6.
24. Chan Y, Ng TY, Ngan HYS, Wong LC. Monitoring of serous squamous cell
carcinoma antigens levels in invasive cervical cancer: is it cost-effective?
Gynecol Oncol 2002;84:7-11.
25. Takehara K, Shigemasa K, Sawasaki T, Naito H, Fujji T. Recurrence of
invasive cervical carcinoma more than 5 years after initial therapy. Obstet
Gynecol 2001;98:680-4.
OLIGOBS