Tél. (rés.) - Clinique chiropratique de la Vieille-Gare

Ouverture de dossier
Nom: Prénom: Sexe: F M
Adresse: Date de naissance: an /ms /jr
Ville: Âge:
Code postal: Tél. (rés.): État civil:
Tél. (cell.): Tél. (travail): Enfants (nombre):
Adresse électronique:
Nom de la compagnie d’assurance: # de police: #de cercat:
Occupation
Emploi / Profession:
Ergonomie (posture) au travail: Bonne À améliorer Mauvaise
Gestes répéfs: oui non Lesquels?:
Tracer sur la ligne le niveau de stress que vous ressentez au travail
Aucun stress Stress extrême
Référence
Comment avez-vous entendu parler de la Clinique Chiropraque de la Vieille-Gare?
Par un professionnel (précisez svp):
Par un ami / proche / parent (précisez svp):
Publicité dans le journal
Publicité postale
Pages jaunes / Canada 411
Site internet de la clinique www.chirodelavieillegare.com
Autre (précisez svp):
Aucune douleur, consultaon de prevenon
Localisaon de la douleur:
Type de douleur (brûlure, engourdissements, aiguilles, etc.):
Indiquez, à l’ai d’un X, l’intensité de vos douleurs:
Motif de consultation
Pas de douleur Douleur extrême

Bilan de santé général
Notez si les symptômes que vous ressentez sont : Occasionnel (O) ; Fréquent (F) ; Constant (C)
O F C O F C
Système respiratoire Système urinaire
□ □ □ Asthme □ □ □ Diculté à uriner
□ □ □ Toux sèche □ □ □ Douleur à la micon
□ □ □ Toux producve (grasse) □ □ □ Infecons urinaires
□ □ □ Essouement □ □ □ Sang dans l’urine
□ □ □ Diculté à respirer □ □ □ Micons fréquentes
□ □ □ Siement, râlement □ □ □ Micons urgentes
□ □ □ Inconnence
Système cardio-vasculaire
□ □ □ Hypertension artérielle Oreilles, Nez et Bouche
□ □ □ Palpitaons □ □ □ Vision trouble
□ □ □ Douleur, serrement à la poitrine □ □ □ Perte de vision
□ □ □ Angine □ □ □ Larmoiement
□ □ □ Varices □ □ □ Rougeur aux yeux
□ □ □ Enures aux jambes □ □ □ Sécheresse aux yeux
□ □ □ Mains et pieds froids □ □ □ Écoulement nasal
□ □ □ Saignement nasal
Système digesf □ □ □ Changement d’odorat
□ □ □ Brûlures d’estomac □ □ □ Congeson nasale
□ □ □ Conspaon □ □ □ Ote, douleur à l’oreille
□ □ □ Diarrhée □ □ □ Perte audive
□ □ □ Crampes □ □ □ Bourdonnement \ sillement
□ □ □ Gaz □ □ □ Sensaon d’oreille pleine
□ □ □ Sang dans les selles □ □ □ Changement du goût
□ □ □ Reux gastro-oesophagien □ □ □ Diculté à avaler
□ □ □ Maux de gorge
Système nerveux
□ □ □ Engourdissements, picotements Peau
□ □ □ Perte ou augmentaon de sensaon □ □ □ Rougeurs\ décoloraon
□ □ □ Faiblesse, fague musculaire □ □ □ Sécheresse
□ □ □ Tremblements □ □ □ Démangeaisons
□ □ □ Dépression □ □ □ Sudaon excessive
□ □ □ Anxiété, nervosité
□ □ □ Insomnie Système reproducteur
□ □ □ Fague □ □ □ Troubles érecles
□ □ □ Menstruaons douloureuses
Secon pour les femmes
Siganture du paent: Date:
Pensez-vous être enceinte ? Oui □ Non □
Nombre de grossesses / enfants:
Accouchement naturel / Césarienne (années):
Rééducaon périnéale post-partum? Oui □ Non □
Êtes-vous ménopausée? Oui □ âge: Non □
Symptômes de ménopause (lesquels)_______________________________________________________

Antécédents familiaux:
Père: âge si décédé, cause: Avez-vous des frères et soeurs? Oui Non
Mère: âge si décédé, cause:
Est-ce qu’un des membres de votre famille est aeint de:
Troubles cardiaques Cancer
Diabète Arthrose / Arthrite
Autres:
Antécédents médicaux:
À votre connaissance, sourez-vous d’une maladie connue? Oui Non
Si oui, précisez:
Prenez-vous des medicaments en ce moment? Oui Non
SI oui, s’agit-il de: An-inammatoires An-douleur Relaxants musculaires Hormones
Anovulants Médicaments non prescrits
Médicaments pour traiter: Pression artérielle Diabète Glande thyroide
Autre:
Avez-vous déjà subi des traumasmes et/ou accidents?
Traumasme/Accident Date
Avez-vous déjà été hospitalisé ou subi une opéraon?
Hospitalisaon/Opéraon Date
Habitudes de vie:
Poson de travail: Assis Debout En mouvement
Posion de sommeil: Sur le dos Sur le côté droit Sur le côté gauche Sur le ventre
Combien d’heures dormez-vous par nuit? 4h et moins 5-6h 7-8h 9-10h 11h et plus
Consommez-vous…..? Si oui, combien?
1– Tabac/Cigarees? Oui Non
2– Drogues? Oui Non
3– Alcool? Oui Non
4– Café/Thé? Oui Non
5– Vitamines/Suppléments Oui Non
Acvité physique:
Type Nombre de fois/Heures par semaine
Je déclare que toutes les informaons fournies ci-dessus sont complètes et exactes et je consens à subir les examens nécessaires.
SIGNATURE: DATE: