Bienvenue chez ABChiropratique!

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Afin de vous assurer le meilleur service possible, nous
vous demandons de prendre quelques minutes pour
remplir le présent document.
INFORMATIONS PERSONNELLES
Nom : ___________________________________________________________
Date de naissance (Jj / Mm / Aa) : _____________________________________
Adresse : ________________________________________________________
________________________________________________________________
Tél. (maison) : _____________________________
Tél. (travail) : _____________________________
Cellulaire- Pagette : _____________________________
Courriel : ________________________________________________
RÉFÉRENCES
Comment avez-vous entendu parler de ABChiropratique?
Professionnel (précisez svp) : _____________________________________
Patient à la clinique (précisez svp) : ________________________________
Journal local
www.ABChiropratique.com
Annuaire pratique (web ou papier ?)
Pages Jaunes (web ou papier ? )
Publicité postale
Autre (précisez svp) : ___________________________________________
Avez-vous déjà consulté un chiropraticien ? Oui Non
Si oui, à quand remonte votre dernière visite ? ________________________
MOTIF DE CONSULTATION
SVP Indiquez quelle est la raison de votre visite à la clinique
Je consulte par prévention, je n’ai aucun symptôme
Je souffre de : _______________________________________________
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Nom : _____________________________________
Date de naissance : __________________________
MOTIF DE CONSULTATION (SUITE)
Si vous souffrez de quelconques symptômes :
Comment les symptômes sont-ils survenus ?
_____ Lentement, avec le temps – Cause inconnue
_____ Suite à un accident de travail ou maladie professionnelle (CSST)
_____ Suite à un accident de la route (SAAQ)
_____ Autre cause : ________________________________________________
Depuis quand avez-vous ces symptômes (date) ?_________________________
Depuis ce temps, les symptômes :
_____ Diminuent
_____ Augmentent
_____ Restent les mêmes
Situez avec un « X » l’intensité des symptômes ressentis sur la ligne suivante :
Aucune douleur Douleur intolérable
HISTORIQUE DE SANTÉ
Au cours de votre vie, avez-vous déjà subi des accidents, chutes, traumatismes,
blessures sportives ou blessures de travail?
SVP Notez tous les accidents même s’ils vous semblent mineurs.
Accidents Dates
_____________________________________ _____________________
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_____________________________________ _____________________
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Au cours de votre vie, avez-vous subi des opérations ou hospitalisations?
Opérations / Hospitalisations Dates
_____________________________________ _____________________
_____________________________________ _____________________
_____________________________________ _____________________
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Avez-vous reçu un diagnostic pour une maladie ou une condition particulière?
________________________________________________________________
Prenez-vous des médicaments (prescription OU vente libre), des suppléments ou
produits naturels?
Médicaments ou autres produits Doses
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Nom : _____________________________________
Date de naissance : __________________________
Grossesses
Êtes-vous enceinte présentement? Oui Non
Avez-vous déjà été enceinte? Oui Non
Nombre de grossesses total : _____
Avez-vous eu des complications reliées à vos grossesses?
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Histoire familiale
Y a-t-il des maladies ou conditions connues au sein de votre famille? Lesquelles?
________________________________________________________________
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Qui est votre médecin de famille? _____________________________________
Nous donnez-vous la permission de contacter, au besoin, votre médecin afin de
faire un suivi conjoint de votre dossier de santé? Oui Non
Si oui, SVP veuillez apposer vos initiales ici : _______________
HABITUDES DE VIE
_____ repas par jour
_____ collations par jour
_____ verres d’eau par jour
_____ consommations d’alcool par jour
_____ consommations de café ou thé par jour
_____ consommations de boisson gazeuse par jour
_____ cigarettes par jour
si vous avez arrêté de fumer, depuis quand? _______________________
_____ autres drogues par jour : ______________________________________
_____ heures de sommeil par nuit
Position de sommeil : Dos Ventre Côté droit Côté gauche
Sommeil récupérateur : Oui Non
Activités physiques pratiquées régulièrement : ___________________________
________________________________________________________________
_____ heures d’activité physique par semaine
Quel est votre emploi ? _____________________________________________
_____ heures travaillées par semaine
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Nom : _____________________________________
Date de naissance : __________________________
La chiropratique est une approche globale qui prend en considération tous les aspects de votre
santé. Les bienfaits de la chiropratique s’étendent à tous les systèmes du corps humain et un
déséquilibre au niveau de votre système nerveux peut se dévoiler sous plusieurs formes. Il est
donc important pour nous de connaître votre état actuel de santé afin de vous offrir une
expérience des plus positives en chiropratique.
Notez si vous ressentez les symptômes suivants : Jamais (J) ; Parfois (P) ; Souvent (S)
J P S J P S
Système respiratoire Système urinaire
Asthme Difficulté à uriner
Toux sèche Douleur en urinant
Toux productive (grasse) Infections urinaires
Essoufflement Sang dans l’urine
Difficulté à respirer Mictions fréquentes
Sifflement, râlement Mictions urgentes
Incontinence
Système cardio-vasculaire
Hypertension artérielle Oreilles, Nez et Bouche
Palpitations Vision trouble
Douleur, serrement à la poitrine Perte de vision
Angine Larmoiement
Varices Rougeur aux yeux
Enflure aux jambes ou aux bras Sécheresse aux yeux
Mains et pieds froids Écoulement nasal
Saignement nasal
Système digestif Changement d’odorat
Brûlements d’estomac Congestion nasale
Constipation Otite, douleur à l’oreille
Diarrhée Perte auditive
Crampes Bourdonnement \ sillement
Gaz Sensation d’oreille pleine
Sang dans les selles Changement du goût
Hémorroides Maux de gorge
Nausées ou vomissements
Système nerveux Système reproducteur
Engourdissements ou picotements Syndrome prémenstruel
Perte ou augmentation de sensation Menstruations douloureuses
Faiblesse musculaire Flux menstruel abondant
Tremblements Pertes vaginales
Difficulté à avaler ou à articuler des mots Troubles érectiles
Étourdissements Troubles de fertilité
Maux de tête
Pertes d’équilibre Peau
Fatigue Psoriasis
Anxiété ou nervosité Eczéma
Dépression Rougeur ou décoloration
Difficulté à se concentrer Sécheresse
Pertes de mémoire Démangeaisons
Insomnie Sudation excessive
Système articulaire Système musculaire
Raideur articulaire Douleur musculaire
Déformation articulaire Tension musculaire
Douleurs articulaires Fatigue musculaire
Arthrose ou arthrite Fibromyalgie
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