Définition

Troubles obsessionnels-compulsifs
et stimulation cérébrale profonde
I. Chéreau*, P.M. Llorca**
Définition
Le trouble obsessionnel compulsif
(TOC) est défini comme la présence
de symptômes spécifiques – les
obsessions et/ou les compulsions –
pouvant gêner considérablement le
sujet dans ses activités occupationnelles et sociales (DSM IV).
Les obsessions correspondent à l’irruption dans la pensée d’un sentiment,
d’une idée ou d’une image que le
patient reconnaît comme pathologique, provenant de sa propre activité
psychique et persistant malgré ses
efforts pour s’en débarrasser.
Les compulsions sont définies par des
comportements excessifs que le sujet
se sent contraint de réaliser, même s’il
en reconnaît le caractère absurde, dans
le but de diminuer l’anxiété due aux
obsessions.
Les symptômes les plus classiques
sont représentés par des comportements
moteurs (lavage des mains, vérifications, etc.) ou des actes mentaux
(répétition de phrases, calculs, etc.)
qui entraînent une souffrance majeure
pour le sujet et des conséquences
importantes dans ses activités au
quotidien (perte de temps, repli social,
conséquences familiales, professionnelles, etc.).
Épidémiologie
La prévalence du TOC est estimée
entre 2,5 et 4 % sur la vie entière, avec
* Psychiatre, centre médicopsychologique, USN 2,
CHU de Clermont-Ferrand.
** Chef de service, centre
médico-psychologique, USN 2,
CHU de Clermont-Ferrand.
L
e trouble obsessionnel-compulsif
(TOC), défini par la présence
d’obsessions et/ou de compulsions, est une pathologie très invalidante. Dans un premier temps, nous
rappellerons les données épidémiologiques, les conséquences et les
traitements “classiques” de ce
trouble. Dans le cas des TOC résistants
à ces traitements, nous aborderons la
psychochirurgie et les nouvelles
thérapeutiques proposées grâce à la
stimulation cérébrale profonde.
Après avoir décrit les principes et les
avantages de cette technique, nous
développerons ses intérêts dans le
traitement des TOC et les perspectives thérapeutiques futures ainsi
proposées à ces patients invalidés.
une légère prédominance du sexe
féminin (1). Les troubles débutent de
manière plus ou moins précoce, dans
l’enfance ou l’adolescence, en général
avant 15 ans. Ce début est habituellement progressif, et l’on retrouve souvent des symptômes obsessionnelscompulsifs dans l’histoire des patients
atteints de TOC. Dans certains cas,
l’apparition des troubles est brutale,
dans les suites d’un traumatisme, d’un
événement important ou d’une dépression. En moyenne, le délai avant
consultation est de sept ans entre le
début des troubles et la première
demande de soins ; l’évolution est
chronique dans 80 % des cas (2).
Comme pour les autres troubles
anxieux, la comorbidité est importante
avec les troubles dépressifs, et l’on
estime que 67 % des patients présentant des TOC à un moment ou à un
autre de leur vie vont souffrir de
dépression. La comorbidité du trouble
est estimée à 52 % dans les états phobiques (phobies spécifiques, phobies
sociales et les troubles paniques), à
17 % pour les troubles des conduites
alimentaires et à 14 % pour les abus
d’alcool. Les symptômes obsessionnelscompulsifs sont également observés
chez 80 à 90 % des patients porteurs
d’un syndrome de Gilles de la Tourette
et chez 10 % des patients atteints de
schizophrénie (2).
mage (entre 2 à 3 ans en moyenne).
Sur le plan familial, le fonctionnement
du patient est souvent altéré, avec une
diminution des relations, des interactions, tant qualitative que quantitative.
On retrouve fréquemment chez ces
patients : une diminution de l’estime
de soi et des ambitions souvent corrélée
avec la sévérité de la symptomatologie.
Du fait du retentissement fonctionnel
et malgré une amélioration due aux
traitements médicaux, le TOC apparaît
comme un problème de santé
publique, notamment par le coût élevé
de la prise en charge des patients (coût
direct dû au traitement et coût indirect
[retentissement économique, arrêts de
travail, etc.]).
Les conséquences du TOC
Traitements et prises en charge
Les TOC entraînent une souffrance
majeure pour le patient, mais aussi des
répercussions d’ordre professionnel,
familial et psychosocial (3). En effet,
sur le plan professionnel, le sujet
présente fréquemment des arrêts de
travail répétés et des périodes de chô-
Le traitement classique du TOC repose
sur une association médicamenteuse
(inhibiteur de la recapture de la sérotonine [IRS], clomipramine) et psychothérapique, représentée principalement
par la thérapie cognitivo-comportementale
(TCC).
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Mise au point
Mise au point
L’évaluation de l’efficacité des thérapeutiques dans les TOC s’effectue
généralement à l’aide de l’échelle
YBOCS (Yale Brown Obsessive
Compulsive Scale), qui permet d’apprécier les différents caractères de la
symptomatologie obsessionnelle et
compulsive. Cette échelle étudie ainsi
la durée des obsessions, l’effort fourni
par le patient pour lutter contre ses
idées obsédantes, le contrôle qu’il a
sur elles, la gêne sociale et l’anxiété
qu’il éprouve en présence de ses idées
et de ses compulsions. On considère
qu’une réduction de 30 % à la
YBOCS est un critère d’efficacité
nécessaire et suffisant pour parler
d’effet thérapeutique dans le TOC.
Les traitements médicamenteux
L’inhibiteur spécifique de la recapture
de la sérotonine (ISRS), employé à des
doses supérieures à celles efficaces
dans la dépression, représente le traitement pharmacologique de première
intention dans les TOC. Son utilisation
permet une réduction de l’ordre de 25
à 45 % des symptômes (4). La fluoxétine, généralement employée à des
doses de 20 à 60 mg/j, a démontré une
efficacité équivalente de celle de la
clomipramine, après huit semaines de
traitement (5). D’autres ISRS, comme
la fluvoxamine, la sertraline, la
paroxétine ou le citalopram, ont montré une efficacité comparable (6-11).
La clomipramine, antidépresseur tricyclique autrefois utilisé en première
intention, est désormais réservée aux
formes sévères et/ou résistantes, avec
une amélioration des symptômes
allant jusqu’à 40 %. Une étude de
Fallon et al. a montré, chez des
patients TOC résistants, un intérêt
supérieur de la clomipramine en i.v.
par rapport à la clomipramine per os
(12).
L’intérêt de la pharmacothérapie réside
dans le fait que 70 % des patients sont
améliorés et qu’elle est aussi efficace
sur la symptomatologie dépressive
présentée par ces patients, associée
aux TOC. Il faut cependant remarquer
que l’efficacité médicamenteuse néces-
site un traitement au long cours, et
qu’une récurrence du trouble surviendrait après l’arrêt du traitement dans
80 à 90 % des cas.
Des études récentes (13, 14) rapportent
l’intérêt des neuroleptiques atypiques,
comme la rispéridone, dans le traitement
des symptômes réfractaires ou des
TOC résistants.
La psychothérapie
Les techniques de TCC représentent le
traitement psychothérapique de référence des TOC. Cette thérapie associe
l’information des patients et de leur
famille à la technique dite d’exposition, avec prévention de la réponse.
Elle consiste à exposer le patient au
stimulus ou bien à la situation qu’il
redoute, tout en retenant ou en tentant
d’éviter la réponse ritualisée.
Son but est d’augmenter l’habituation
du patient face aux stimuli anxiogènes
en encourageant l’affrontement avec
l’idée obsédante pendant une durée
d’au moins 30 minutes. Les avantages
de cette prise en charge sont un succès
dans 50 à 70 % des cas chez les
patients traités, avec une rechute
moins fréquente après l’interruption
du traitement. Les inconvénients reposent sur la durée du traitement (6 à
12 mois) à raison de deux séances par
semaine, sur l’effort intense que doit
fournir le patient et sur le peu de thérapeutes formés à cette technique en
France. De plus, il faut reconnaître
qu’il s’agit d’un traitement peu efficace sur les TOC avec obsession pure. Il
n’existe pas d’études contrôlées pour
les autres techniques psychothérapiques employées dans les TOC.
Au total, il faut admettre que c’est
l’association médicaments/psychothérapie qui reste, à long terme, le traitement le plus efficace dans les TOC.
La psychochirurgie
Malgré ces possibilités thérapeutiques, certains patients ne répondent
ni à l’approche pharmacothérapique,
ni aux TCC, ni à l’association des
deux. Ainsi, dans des cas graves de
TOC dits “malins”, la question d’une
Act. Méd. Int. - Psychiatrie (20), n° 5, juin 2003
indication chirurgicale peut être posée.
Les indications de la psychochirurgie
dans les TOC sont les suivantes :
– critères existants depuis au moins
cinq ans avec souffrance attestée dans
des scores cliniques et des scores de
fonctionnement social (YBOCS > 25 ;
GAF < 50) ;
– traitements utilisés seuls ou en association pendant au moins cinq ans,
inefficaces ou arrêtés en raison de
leurs effets indésirables ;
– troubles comorbides associés traités
de façon adaptée ;
– pronostic de l’évolution du TOC
considéré comme pauvre ;
– consentement éclairé du patient pour
l’évaluation préopératoire et la réhabilitation postopératoire.
Les contre-indications de cette technique
comprennent :
– une pathologie organique grave ;
– un trouble délirant ;
– un abus d’alcool et/ou de drogue(s) ;
– un trouble de la personnalité du
groupe A (paranoïaque notamment) ou
du groupe B (antisocial notamment) ;
– des pathologies somatiques de
l’axe III du DSM (pathologie cérébrale,
atrophie ou tumeur).
La psychochirurgie n’est pas une
option récente dans les troubles psychiatriques, puisqu’elle a été utilisée
pour la première fois dans les années
1950. Les principales techniques
étaient représentées par la cingulotomie antérieure bilatérale, la tractotomie subcaudée, la leucotomie limbique et la capsulotomie antérieure
bilatérale. Cependant, devant l’absence
d’uniformisation des techniques (procédure unilatérale, bilatérale, critères
d’inclusion vagues, évaluation d’efficacité subjective), de réelle efficacité
clinique démontrée et devant la présence de nombreux effets secondaires
(parfois sévères), ces techniques ont
progressivement été abandonnées.
La stimulation cérébrale profonde :
principes, intérêts et limites
Devant les échecs de la psychochirurgie et les cas de résistance au traitement et de rechute, associant une prise
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Mise au point
Mise au point
en charge médicamenteuse et psychothérapique, l’utilisation de la stimulation cérébrale à haute fréquence a
ouvert de nouvelles perspectives d’intervention. Cette technique consiste en
l’implantation stéréotaxique d’électrodes dans des structures cérébrales
profondes. Ces électrodes sont reliées,
par un câble sous-cutané, à un générateur électrique permettant d’appliquer
à la structure visée un courant à haute
fréquence (80-150 Hertz) en continu.
Les avantages de cette technique reposent sur sa réversibilité et sur la possibilité d’ajuster les différents paramètres de la stimulation (fréquence,
voltage, durée d’impulsion) ainsi
qu’une faible morbidité.
Cette technique de stimulation cérébrale profonde est déjà utilisée dans le
traitement du tremblement essentiel,
de la maladie de Parkinson, de la
dystonie, de l’épilepsie et, plus récemment, de la maladie de Gilles de la
Tourette.
Cette option, bien qu’intéressante,
présente certaines limites :
– l’absence de recul et d’homogénéité
des techniques ;
– les nombreuses discussions quant à
la meilleure cible anatomique (noyau
sous-thalamique, pallidum interne,
noyau dorso-médian du thalamus) ;
– les difficultés de localisation des
électrodes implantées en postopératoire ;
– les risques liés à la chirurgie (infection, complications postopératoires,
hémorragies intracérébrale, etc.).
Intérêts de la stimulation
cérébrale profonde dans
le traitement des TOC
Comme nous l’avons vu précédemment, la stimulation cérébrale profonde
est une option chirurgicale novatrice,
intéressante car peu invasive et réversible. Cependant, en quoi présente-t-elle
un intérêt dans le traitement des TOC ?
Physiopathologie des TOC
D’un point de vue anatomique
Le fonctionnement du système souscortico-frontal est fondé sur un réseau
de neurones reliant diverses structures
(striatum, globus pallidus interne et
externe, noyau subthalamique) et leurs
connexions vers le cortex frontal via
le thalamus. Ces ganglions de la base
sont subdivisés en territoires sensorimoteur, oculomoteur, associatif et
limbique. Ils posséderaient un rôle de
filtre de l’information, permettant une
activité plus harmonieuse. L’organisation fonctionnelle est ainsi représentée comme un ensemble de boucles
ayant une fonction spécifique et
répondant à des territoires corticaux
particuliers avec pour relais le thalamus.
La boucle associative serait impliquée
dans le fonctionnement cognitif et la
boucle limbique dans des processus
émotionnels.
Hypothèse physiopathologique du
TOC
Les modèles physiopathologiques
actuels du TOC seraient en faveur d’un
dysfonctionnement des circuits striatopallido-thalamo-corticaux (en particulier le striatum ventral) (15, 16). Cette
pathologie striatale aurait pour conséquence un défaut de filtrage de l’information, ayant lui-même deux effets :
– un dysfonctionnement orbito-striato
-thalamique entraînant l’intrusion de
représentations normalement inhibées ;
– une hyperactivité limbique secondaire entraînant une anxiété et des
comportements répétitifs pour réduire
cette hyperactivité limbique et augmenter le filtrage thalamique (16-18).
Différents éléments cliniques et radiologiques appuient cette hypothèse
d’un dysfonctionnement du circuit
orbito-fronto-striato-thalamo-cortical :
– la présence de TOC dans des pathologies comme la maladie de Gilles de
la Tourette, connue pour son dysfonctionnement sous-cortical ;
– l’hyperactivité du cortex cingulaire
antérieur/préfrontal médial et caudal,
orbito-frontal, du noyau caudé et du
thalamus dans les TOC, en neuroimagerie fonctionnelle (19, 20).
Au total, ces différentes données cliniques et expérimentales évoquent
l’implication des circuits limbiques
des noyaux gris de la base dans la physiopathologie des TOC.
Cependant, la question demeure de
savoir quelles sont les cibles chirurgicales à stimuler dans le traitement des
patients atteints ?
Les différentes cibles chirurgicales
Du fait de leur rôle et de leur position,
trois structures cérébrales ont été proposées comme cibles thérapeutiques
potentielles.
Le complexe centre médian - noyau
parafasciculaire
Il s’agit d’un relais limbique au sein
du thalamus, déjà stimulé avec succès
chez une patiente atteinte d’une maladie
de Gilles de la Tourette (21). Il faut
cependant reconnaître que la position
de cette structure, près de la ligne
médiane dans le thalamus, la rend difficilement repérable de façon précise
sur une IRM et difficilement accessible d’un point de vue chirurgical.
Le noyau accumbens
Il s’agit d’un relais associativo-limbique
recevant des afférences en provenance
des régions corticales, limbiques, de
l’hippocampe et de l’amygdale.
Cependant, l’important volume de
cette structure implique des positionnements de l’électrode de stimulation
variant d’un patient à l’autre et, de ce fait,
la reproductibilité de la procédure d’un
patient à l’autre ne sera pas assurée et les
résultats ne pourront être comparés.
Le noyau subthalamique
Il s’agit d’une structure de petite taille
comprenant un territoire limbique
antéro-médial, avec une anatomie systématisée qui lui permet d’être bien
repéré sur les IRM. De plus, cette
structure a déjà été stimulée avec succès
dans le traitement de la maladie de
Parkinson, ce qui en fait, à l’heure
actuelle, une cible de choix.
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Mise au point
Mise au point
Les essais cliniques déjà réalisés Conclusion
et les perspectives thérapeutiques Longtemps considéré
Dans les suites de traitements par stimulation cérébrale profonde chez les
patients atteints de maladie de Parkinson,
des résultats préliminaires intéressants
après stimulation cérébrale profonde,
ont été obtenus chez des patients présentant des TOC résistants à tous les
traitements.
Amélioration spectaculaire d’un TOC
préexistant à la maladie de Parkinson
chez deux patients traités par stimulation bilatérale du noyau subthalamique dans le cadre d’une maladie de
Parkinson (compulsions améliorées de
100 % ; obsessions de 65 %, avec un
recul de 15 mois) (22).
Cas de trois patients opérés par stimulation électrique bilatérale à haute fréquence du bras antérieur de la capsule
interne, avec amélioration de deux
patients dont l’un présente une disparition des symptômes d’obsession et de
l’anxiété au moment de la mise en route
de la stimulation. L’amélioration des
troubles a persisté après plus de
32 mois (23, 24).
Ces résultats encourageants doivent
être développés sans négliger d’autres
perspectives thérapeutiques. Ainsi,
pour permettre une uniformisation et
une comparabilité des résultats, les
patients devront être sélectionnés sur
des critères cliniques précis, une uniformisation des techniques chirurgicales et des cibles choisies. En parallèle,
des suivis pré- et postopératoires, à
court et long termes, devront être proposés, de manière rigoureuse, quant à
l’évolution psychologique et psychopathologique des patients traités.
Dans tous les cas, il ne faudra jamais
négliger le vécu de ces patients, leur
qualité de vie en pré- et postopératoire
et les risques encourus.
Du fait du caractère novateur de ces différentes techniques, il est évident que
davantage de recul et d’observation restent
encore nécessaires, afin de confirmer
leur intérêt dans le traitement des TOC,
invalidants pour de nombreux patients.
comme un
trouble d’origine psychique, le TOC est
aujourd’hui admis comme l’exemple
même d’une pathologie neuropsychiatrique, dans laquelle interviennent de
nombreuses structures anatomiques et
des neurotransmetteurs. À ces options
biologiques s’ajoutent désormais des
recherches dans l’identification des
structures neuroanatomiques impliquées, actuellement mieux connues,
du fait des progrès de l’imagerie.
Des avancées thérapeutiques récentes
dans la maladie de Parkinson ouvrent
la possibilité à de nouvelles prises en
charge thérapeutiques chirurgicales
chez les patients atteints de TOC.
Ainsi, grâce à l’expansion de techniques moins invasives, il est désormais
possible d’envisager un traitement
pour des patients résistants et gravement invalidés par leurs troubles.
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