diagnostic d`une hanche douloureuse chez l`enfant

INFECTIONS OSTEO-ARTICULAIRES
DE L’ENFANT
Question ENC n° 92
R Vialle (Hôpital Armand Trousseau – Paris)
D’après le Polycopié National rédigé par A Hamel, JM Rogez (Nantes) et A Soulié
(Angers)
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Item 92 : Infections ostéo-articulaires. Disco spondylites
Ce chapitre traite de toutes les infections ostéo-articulaires de l’enfant (Ostéomyélites,
Ostéites, Arthrites, Spondylodiscites), donc que l’aspect pédiatrique de l’item 92. Les
infections ostéo-articulaires de l’adulte (Ostéites, Arthrites) ne sont pas traitées ici.
Objectifs de l’enseignement
1. Diagnostiquer une infection osseuse et/ou articulaire
2. Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
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L’essentiel en 9 points
1. Les infections ostéo-articulaires de l’enfant sont le plus souvent hématogènes.
2. L’arthrite et l’ostéomyélite sont fréquentes chez l’enfant car les zones de croissance (qui
sont juxta -articulaires) sont richement vascularisées.
3. Toute douleur osseuse ou articulaire fébrile chez l’enfant est une infection ostéo-
articulaires jusqu’à preuve du contraire.
4. La palpation des métaphyses et la mobilisation des articulations d’un nourrisson fébrile est
obligatoire et doit être répétée quotidiennement.
5. Les infections ostéo-articulaires de l’enfant en croissance sont des urgences
médicochirurgicales
6. Les prélèvements bactériologiques sont d’autant plus urgents à réaliser qu’ils doivent
précéder l’antibiothérapie.
7. Une double antibiothérapie parentérale est nécessaire au début du traitement.
8. Le pronostic fonctionnel est constamment mis en jeu. Le pronostic vital rarement.
9. Après guérison le suivi est prolongé à la recherche d’un trouble de croissance ou de
séquelle articulaire.
1. Introduction
Les infections ostéo-articulaires regroupent deux grands types de pathologies différentes.
Les arthrites qui sont des infections de l’articulation, et les ostéomyélites qui sont des
infections des métaphyses ou des épiphyses au contact des cartilages de croissance.
Ces deux pathologies infectieuses sont des atteintes de la chondro-épiphyse par une bactérie,
elle-même inoculée par une porte d’entrée.
La physiopathologie des infections ostéo-articulaires n’a jamais été établie avec certitude.
Elle est spécifique de l’os en croissance
C’est une urgence diagnostique et thérapeutique
2. L’ostéomyélite
2.1 Définition
L’ostéomyélite est une infection par voie hématogène (c’est la conséquence d’une septicémie
ou d’une bactériémie), de l’os en croissance (elle n’existe plus à maturité osseuse), atteignant
de préférence la métaphyse des os longs.
La plaque de croissance et l’épiphyse fertile peuvent donc être atteintes et donner des
séquelles d’inégalité de longueur de membre ou de déviation d’axe des membres.

L’ostéomyélite est généralement due au staphylocoque (ce qui permet de mettre en œuvre en
urgence un traitement antibiotique le plus souvent adapté).
2.2 Présentation clinique
Il s’agit le plus souvent d’un jeune enfant sans antécédent particulier qui présente brutalement
un tableau fébrile avec une température élevée souvent supérieure à 39°, une douleur d’un
segment de membre, associée à une impotence fonctionnelle le plus souvent marquée, voire
totale.
Le tableau est souvent impressionnant avec une altération importante et rapide de l’état
général.
L’interrogatoire retrouve souvent un épisode inflammatoire habituellement rhinopharyngé,
non spécifique. La notion d’un traumatisme bénin, fréquent chez l’enfant, est souvent
incriminée à tort et retarde parfois la première consultation.
L’examen clinique est un temps important. La règle devant un enfant fébrile est de
rechercher une otite et de palper les épiphyses fertiles. Le grand enfant indique très
clairement la zone douloureuse et impotente, et la palpation attentive et douce va montrer
qu’il existe une douleur qui est située au niveau d’un cartilage de croissance.
Il s’agit le plus souvent du cartilage inférieur du fémur ou supérieur du tibia. Cette douleur est
caractéristique, vive et circulaire, en regard du cartilage de croissance.
1er stade de l’ostéomyélite : L’atteinte métaphysaire par voie hématogène. La palpation de la
région métaphysaire est douloureuse.
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Le fait sémiologique important, est que la mobilisation très douce de l’articulation adjacente à
la zone douloureuse, est possible et peu douloureuse. Il s’agit donc d’une atteinte « osseuse »
et non pas « articulaire (arthrite).
Cette constatation clinique permet de faire la différence entre l’arthrite septique et
l’ostéomyélite.
L’examen clinique doit être complet ; il faut toujours palper toutes les aires ganglionnaires
ainsi que l’abdomen, cela sera très utile au moment du diagnostic différentiel.
L’examen doit rechercher une porte d’entrée qui est le plus souvent cutanée. L’ongle incarné,
une petite plaie ou des lésions de grattage sont des portes d’entrée classiques.
Au total : un enfant qui présente brutalement une douleur osseuse métaphysaire,
circonférentielle, dans un contexte fébrile, avec une impotence fonctionnelle, est suspect
de présenter une ostéomyélite aiguë.
2.3 Prise en charge en urgence
2.3.1 C’est une urgence !
Il faut hospitaliser rapidement l’enfant. Réaliser un bilan biologique et un bilan
radiographique.
Le bilan biologique confirme la présence d’un sydrome inflammatoire avec hyperleucocytose
et élévation de la C Reactive Protein (CRP).
La CRP est le meilleur marqueur du syndrome inflammatoire et le meilleur outil de
surveillance de l’efficacité du traitement.
L’imagerie doit être faite mais doit rester simple dans un premier temps. Elle ne doit pas être
responsable d’un retard dans la prise en charge. La radiographie standard doit être réalisée à
la recherche d’une géode métaphysaire.
Aspect radiologique de géode métaphysaire fémorale droite
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La radiographie est souvent décevante car elle sera normale au début de l’évolution de
l’ostéomyélite. Cette radio pourra même rester rigoureusement normale si le traitement est
efficace en urgence, et l’évolution favorable. La radiographie ne montrera des signes
importants (ostéolyse, appositions périostées) que dans les formes traitées et diagnostiquées
avec retard.
L’échographie est un examen simple, non invasif, reproductible, d’obtention aisée.
Au tout début il sera lui aussi négatif mais aura le grand avantage de permettre l’étude de
l’articulation adjacente au cartilage de croissance incriminé à la recherche d’un épanchement
articulaire. L’échographie permet également de découvrir précocement l’existence d’un abcès
sous-périosté.
La constitution de l’abcès sous-périosté. Le point de départ est métaphysaire.
Aspect échographique d’un abcès sous-périosté
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