Oncogériatrie : actualités doSSiEr tHÉMatiQUE Geriatric oncology: what’s new in the management

DOSSIER THÉMATIQUE
Oncogériatrie :
actualités
Geriatric oncology: what’s new in the management
of the elderly patient?
É. Boucher*
L’oncogériatrie en 2007
Quoi de neuf en oncologie du sujet âgé ? Vraisemblablement une évolution vers l’individualisation
de l’oncogériatrie en tant que partie de l’oncologie
générale, au même titre que l’oncologie pédiatrique.
Nombreux ont été les essais thérapeutiques destinés
aux sujets âgés, et nombreuses les publications. J’ai
recensé plus de 2 000 articles publiés en 2007 et
plus de 100 abstracts à l’ASCO 2007 !
Pour reprendre la citation de l’éditorial du dernier
bulletin des réseaux en cancérologie : “Oncogériatrie :
l’âgisme1 est dépassé”, la pathologie cancéreuse
du sujet âgé est en passe de devenir une discipline
“d’avenir” ; du moins les traitements spécifiques
du cancer sont de plus en plus proposés aux sujets
âgés, et ce n’est qu’un début. Quelques ­chiffres :
la classe d’âge des plus de 65 ans est celle qui
connaîtra la plus forte croissance démographique
au cours des prochaines années. Elle représentera,
en 2030, 25 % des Européens. En Europe, 800 décès
sur 1 000 surviennent après 65 ans dont 200 sont
liés au cancer. Trente-cinq pour cent des cancers
diagnostiqués le sont chez des personnes âgées de
plus de 75 ans, et 10 % chez des personnes âgées
de plus de 85 ans. On peut considérer les cancers
dont l’incidence connaît un pic autour de 65-70 ans
pour diminuer après (cancer du sein, cancer du
poumon), et ceux dont l’incidence augmente régulièrement avec l’âge (cancer colorectal, cancer de
la prostate). Si après 70 ans les cancers sont plus
fréquents, la probabilité de mortalité spécifique par
cancer diminue en raison de l’association aux autres
pathologies et à leurs morbidités spécifiques. La
survie relative à 5 ans chez un patient âgé de plus
de 75 ans atteint d’un cancer reste inférieure à celle
d’un adulte traité pour la même pathologie (41 %
chez les femmes, 35 % chez les hommes).
Avant de soigner un sujet âgé il faut connaître l’espérance de vie de sa classe d’âge, et garder en mémoire
que si l’âge est une des données, le vieillissement
en est une autre. Les trajectoires de vieillissement
des individus sont différentes (figure 1).
Il faut savoir demander une évaluation gériatrique,
évaluation gériatrique standard (EGS) ou évaluation gériatrique approfondie (EGA), pour les sujets
fragiles, afin de pouvoir adapter la thérapeutique.
Cette évaluation spécialisée permet d’obtenir un
score classant les personnes en trois catégories
principales : pleine forme, intermédiaire, fragile.
Elle comprend de nombreux items :
➤➤ évaluation sociale ;
➤➤ nombre de médicaments pris au quotidien ;
➤➤ nombre de comorbidités ;
Mots-clés
Oncogériatrie
Patients âgés
Keywords
Geriatric oncology
Elderly
* Service d’oncologie médicale, centre
Eugène-Marquis, Rennes.
= gériatrie
Réussi
Usuel
15-20 %
50-60 %
IAD*
Sujets Pathologiques,
fragiles
confinés
20-30 %
10-15 %
Évaluation gériatrique
spécialisée nécessaire
0
* Instrumental activity of daily living (1).
Figure 1. Répartition des sujets âgés en fonction du type de vieillissement.
1 Discrimination négative liée à l’âge.
La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue • Vol. XI - n° 4 - juillet-août 2008 | 145
DOSSIER THÉMATIQUE
Journée de la FFCD
Oncogériatrie : actualités
Évaluation gériatrique
Pleine forme
Autonome
Pas de comorbidité
Intermédiaire
1 dépendance fonctionnelle
1-3 comorbidités
Fragile
Dépendant
> 3 comorbidités
Cancer < espérance de vie < cancer
Traitements standards
Traitement adapté
Soins de confort
Figure 2. Organigramme de la décision thérapeutique en fonction de l’évaluation gériatrique.
➤➤ état nutritionnel (mini nutritional assessment
[MNA]) ;
➤➤ mini mental state examination (MMSE) ;
➤➤ mini geriatric depression scale (MGDS) ;
➤➤ station unipodale ;
➤➤ évaluation des capacités sensorielles ;
➤➤ évaluation de l’autonomie.
Cette évaluation permettra d’adapter le traitement
individuellement (figure 2).
Les axes de réflexion actuels en oncogériatrie sont,
entre autres :
➤➤ dans le cadre du plan cancer, la création d’unités
pilotes de coordination ;
➤➤ des propositions d’essais thérapeutiques dédiés
ouverts aux patients âgés de plus de 75 ans ;
➤➤ la validation de scores de toxicité des traitements
oncologiques chez le sujet âgé (essai PAC GERICO
07/0705, coordonné par F. Pein, de Nantes) ;
➤➤ une révision progressive de la limite d’âge pour
les dépistages organisés.
Apports de la littérature
de l’année 2007 à l’exercice
quotidien de la cancérologie
du sujet âgé : quels traitements,
pour quels bénéfices
et avec quels risques (2-3) ?
En cancérologie digestive, la moyenne d’âge des
patients inclus dans les essais thérapeutiques est
de 62 ans ; or, l’âge moyen de survenue d’un cancer
digestif est de 72 ans. La population évaluée n’est
146 | La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue • Vol. XI - n° 4 - juillet-août 2008 donc pas celle qui reçoit le traitement, il y a un
décalage entre la théorie et ce que d’aucuns appellent la “vraie vie”.
De nombreuses questions se posent dans le cadre
de l’exercice quotidien de la cancérologie du sujet
âgé.
➤➤ Quels sont les patients “à risque” pour les traitements spécifiques ?
➤➤ Les formes évoluées doivent-elles être traitées
par une monothérapie ou par une polychimiothérapie ?
➤➤ Quel dosage proposer, la dose doit-elle être
réduite d’emblée ?
➤➤ Quelles sont la place et la morbidité de la radiothérapie ?
➤➤ Quelle est la morbidité de la chirurgie ?
➤➤ À quel âge l’administration du traitement adjuvant doit-elle cesser ?
La littérature de 2007 apporte quelques réponses
pertinentes à ces questions. Notons que la majorité
des études a concerné les cancers colorectaux.
Quels sont les patients à risque
pour un traitement oncologique ?
L’évaluation gériatrique n’est pas un score “cancérologique”. Il est nécessaire de valider des scores
de toxicité des traitements oncologiques chez le
sujet âgé. Une étude parue à l’ASCO en 2007 (4) a
inclus sur 3 ans 364 patients atteints d’un cancer
métastatique ou localement évolué, un tiers d’entre
eux présentant une tumeur digestive. Elle avait
pour objectif de juger la faisabilité d’une coopéra-
DOSSIER THÉMATIQUE
tion entre oncologues et gériatres sur une région
donnée et sur 14 centres, une évaluation gériatrique
étant réalisée chez tous les patients inclus, ainsi que
d’identifier des facteurs de risque de décès avant
6 mois. Les auteurs ont réussi à inclure rapidement
les patients, et ont identifié en analyse multivariée
deux principaux facteurs de risque de décès précoce :
le stade tumoral (odds-ratio [OR] : 4,2) et le score
nutritionnel bas (OR : 4,5). Ils ont aussi remarqué
que seuls 20 % des patients avaient une fonction
rénale normale et que 30 % avaient un bon état
nutritionnel. L’essai PAC GERICO 07/0705, en cours,
a pour objectif la validation prospective d’un index
prédictif de toxicité propre à chaque patient : le score
CRASH (chemotherapy risk assessment score high age
patients) [EGA + MAX2]. Ce score offre une vision du
risque global de toxicité EGA (évaluation gériatrique
approfondie) et MAX2 (variable spécifique liée à la
toxicité connue et publiée de la chimiothérapie),
permettant une prédiction de la toxicité grave/sévère
de la chimiothérapie chez le patient âgé.
Traitement adjuvant des cancers
du côlon chez le sujet âgé :
faut-il systématiquement réaliser
un traitement adjuvant chez un patient
âgé de plus de 70 ans opéré d’un cancer
du côlon (5-7) ?
Il faut tenir compte de la mortalité du traitement
(0,5 %), de sa morbidité (9 à 25 % d’effets indésirables de grade 3-4), de son bénéfice relatif sur la
survie sans maladie et sur la survie globale, ainsi que
de l’espérance de vie du patient (tableau).
Tableau. Espérance de vie en années en fonction de l’âge.
Âge
Pleine forme
Intermédiaire
Fragile
65 ans
20
18,5
9,7
70 ans
15,8
14,8
8,6
75 ans
12,1
11,5
7,3
80 ans
8,8
8,4
5,9
Les patients âgés de plus de 70 ans sont sousreprésentés dans les essais thérapeutiques où ils
ne constituent que 19 % des effectifs. Dans les
études de registres, ils représentent près de 35 %
des patients traités. La cardiopathie (OR : 0,5), la
broncho-­p neumopathie chronique obstructive
(BPCO) et le diabète (OR : 0,8) sont les principales
comorbidités qui freinent la réalisation d’un traitement adjuvant.
Le bénéfice d’un traitement adjuvant, en termes de
diminution du taux de récidive, est-il fonction :
➤➤ de l’âge ? Le débat est ouvert, et il est difficile
de répondre à cette question. Il semble que non.
Cependant, aucune étude portant sur les patients
âgés de plus de 70-75 ans n’a été réalisée. Dans la
littérature, les quelques éléments de réponse sont
discordants ;
➤➤ de la durée du traitement ? Une étude observationnelle menée sur 3 700 patients âgés de plus
de 65 ans, opérés d’un cancer colique de stade III
et traités entre 1993 et 1999 par une chimiothérapie par 5-FU, fait état de 30 % d’arrêts précoces
du traitement, dont 38 % concernent des patients
âgés de 75 à 79 ans et 52 % des patients âgés de plus
de 80 ans. Les auteurs constatent que, si la durée
de traitement est inférieure à 4 mois, il n’y a pas de
bénéfice du traitement sur la survie sans récidive par
rapport à l’abstention thérapeutique ;
➤➤ du type de traitement proposé ? Les monochimiothérapies sont équivalentes, cependant
la capécitabine est moins bien tolérée chez les
patients âgés de plus de 70 ans. L’analyse par sousgroupe ne montre pas de bénéfice de la bithérapie
(capécitabine/5-FU-oxaliplatine) chez les patients
âgés de plus de 65 ans ;
➤➤ du stade ? L’étude anglaise QASAR a inclus
3 239 patients opérés d’un cancer colique de stade II,
dont 20 % de patients âgés de plus de 70 ans. Les
auteurs concluent à un bénéfice du traitement adjuvant pour les stades II (hazard-ratio [HR] : 0,82),
mais non pour les patients âgés de plus de 70 ans
(HR : 1,13).
Traitement des cancers
du côlon métastatique (8-10)
Une étude randomisée de grande envergure
présentée en juin à l’ASCO, l’étude factorielle 2x2
FOCUS, évaluait le bénéfice tumoral et le bénéfice
sur la qualité de vie de la capécitabine orale versus
le 5-FU en perfusion continue ainsi que l’addition
d’oxaliplatine. Les quatre traitements suivants
étaient possibles : schéma LV5-FU2 simplifié avec
ou sans oxaliplatine (FOLFOX-4, 85 mg/m²), et
capécitabine (J1-J14) avec ou sans oxaliplatine
(CAPOX, 100 mg/m²). Les traitements étaient
commencés systématiquement à 80 % de la dose
et augmentés à 100 % de la dose si la tolérance
était bonne après 12 semaines de thérapie. Tous
les patients ont bénéficié d’une évaluation gériatrique. Cent quinze patients ont été randomisés
La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue • Vol. XI - n° 4 - juillet-août 2008 | 147
DOSSIER THÉMATIQUE
Journée de la FFCD
Oncogériatrie : actualités
dans chaque groupe (5-FU/capécitabine, FOLFOX/
CAPOX). L’âge moyen était de 75 ans (73-79 ans).
La dose initiale diminuée a permis de maîtriser
la toxicité. Les taux de réponse aux traitements
étaient semblables à ceux des autres études (15 %
pour les monothérapies et 40 % pour les bithérapies), mais les taux de survie sans progression
(3,7 à 5,4 mois) et de survie globale (9 à 12 mois)
étaient significativement plus faibles que chez les
sujets plus jeunes. Cinquante pour cent des patients
traités en monothérapie ont continué le traitement
à pleine dose après 12 semaines, versus seulement
30 % des patients recevant de l’oxaliplatine. La
capécitabine n’a pas amélioré de façon significative
la qualité de vie, et a induit plus de cas de toxicité
digestive et cutanée que le 5-FU. L’addition d’oxaliplatine a augmenté le taux de réponse par rapport
au 5-FU seul et amélioré la survie sans maladie et
la survie globale, mais de façon non significative
(p = 0,06). Le taux de toxicité de grade 3/4 n’était
pas supérieur à celui observé avec le FU seul, mais
les cas de toxicité digestive et neurologique étaient
plus nombreux. La médiane de survie était identique pour tous les groupes de traitement. Une
étude prospective de phase II a évalué le bénéfice du tégafur-uracile chez 58 patients d’un âge
moyen de 81 ans, OMS 0/1. Le taux de réponse a
été de 22 %, la survie médiane de 13 mois, et la
survie sans progression de 4,6 mois. Il y a eu 55 %
de cas de toxicité de grade 3/4, essentiellement
digestive, surtout chez les plus âgés.
Une analyse rétrospective portant sur 3 742 patients
(dont 614 âgés de plus de 70 ans) recevant dans le
cadre de 4 essais thérapeutiques un traitement adjuvant, de première et seconde ligne a constaté que les
patients plus âgés ont eu plus d’effets indésirables
hématologiques, mais non digestifs ni neurologiques.
En revanche, le bénéfice sur la réponse, la survie sans
progression et la survie globale étaient identique
quel que soit l’âge.
Traitement des cancers du rectum :
impact de la radiothérapie préopératoire
et de l’exérèse du mésorectum (11)
Une étude rétrospective néerlandaise a été effectuée
à partir des données du Rectal cancer databases of
the Comprehensive Cancer Centres (4 567 patients,
dont 28 % – 358 âgés de plus de 75 ans) et de celles
d’un essai prospectif, la TME (total mesorectal excision) study (1 356 patients, dont 17 % – 230 âgés de
plus de 75 ans). Le but était d’étudier l’impact de
148 | La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue • Vol. XI - n° 4 - juillet-août 2008 la radiothérapie préopératoire et de la chirurgie du
mésorectum sur trois périodes différentes :
➤➤ période 1, 1990-1995, avant la généralisation
de ces pratiques ;
➤➤ période 2, 1996-1999, pendant leur mise en
place ;
➤➤ période 3, 2000-2002, après leur généra­
lisation.
Deux groupes de patients, les patients âgés de plus
de 75 ans et les patients âgés de moins de 75 ans,
ont été individualisés. Le taux de récidives locorégionales entre les périodes 1 et 3 est passé de 11 %
à 5,2 % chez les patients âgés de moins de 75 ans,
et de 14 % à 5,5 % chez les patients âgés de plus
de 75 ans.
La radiothérapie préopératoire et la chirurgie du
mésorectum ont permis une amélioration de la
survie à 5 ans chez les patients de moins de 75 ans :
de 60 % (1990-1995) à 67 % (1996-1999) et 70 %
(2000-2002) [log-rank p < 0,0001]. Les patients
plus âgés n’ont pas eu ce bénéfice (respectivement
41 %, 40 % et 43 % à 5 ans). La radiothérapie préopératoire et la chirurgie du mésorectum ont été
responsables d’une augmentation de la mortalité
à 30 jours (4,8 % lors de la période 1 versus 7,8 %
au cours des périodes 2-3), mais non de la mortalité à 6 mois (14 % versus 16 %). La conclusion de
cette étude est le paradoxe suivant : il existe une
amélioration en termes de récidive locorégionale
et de survie spécifique grâce à l’amélioration des
traitements, mais au prix d’une augmentation des
complications. Le risque relatif de décès spécifiques
est de 1,6 chez le sujet âgé versus 5,2 chez le sujet
jeune. Le traitement n’entraîne pas de bénéfice sur
la survie globale.
Chirurgie du cancer gastrique
chez le sujet âgé (12)
Le but de cette étude était d’identifier des facteurs
influençant la morbidité, la mortalité, la qualité de
vie et la survie des patients âgés de plus de 75 ans
après chirurgie gastrique. De janvier 1993 à
décembre 2004, 135 patients ont été opérés, parmi
lesquels 94 (69,6 %) bénéficiaient d’une chirurgie
curative. Ce groupe a été apparié à 71 patients plus
jeunes. Le nombre de comorbidités et le statut
nutritionnel de départ différaient d’un groupe à
l’autre. Les procédures chirurgicales ont été identiques. La morbidité était de 27,9 %, et la mortalité de 8,5 %. Le nombre des comorbidités était le
seul facteur qui influençait la mortalité. La survie
DOSSIER THÉMATIQUE
à 5 ans était de 56,2 % chez les patients plus âgés
versus 62,1 % chez les autres. Seul le stade tumoral
influençait la survie. La qualité de vie postopératoire
était identique dans les deux groupes. Le pronostic
fonctionnel des patients âgés était meilleur en cas
de gastrectomie partielle qu’en cas de gastrectomie
totale.
versus 35,1 mois, p = 0,01), réduction de dose ou
interruption de la radiothérapie (57,6 % versus
17,3 %, p = 0,01), taux d’effet indésirable hématologique supérieur, nombre de décès non liés à la
maladie équivalent.
Radio-chimiothérapie
des cancers de l’œsophage (13)
Si les données de la littérature sont nombreuses,
pour les cancers digestifs, la plupart sont rétrospectives ou des données de cohortes. Même si elles
peuvent orienter, elles ne peuvent constituer un
standard. Il existe quelques essais de phase II, mais
ceux de phase III sont rares. Les taux de réponse
ne semblent pas altérés avec l’âge ; en revanche,
les données de survie sont moins bonnes que chez
l’adulte plus jeune. La toxicité est généralement
supérieure. Il faut savoir demander une évaluation
gériatrique pour un patient âgé de plus de 75 ans.
Le temps que demande cette évaluation est certainement très inférieur à la durée de l’hospitalisation
que nécessiterait la survenue d’une toxicité.
■
Une comparaison rétrospective de l’efficacité et
de la toxicité de la radio-chimiothérapie chez les
patients âgés a été effectuée. Trente-trois patients
âgés de plus de 70 ans ont été appariés sur le stade
tumoral à 145 patients âgés de moins de 70 ans. Le
traitement consistait en l’association 5-FU continu/
cisplatine + radiothérapie 50/60 Gy. Les résultats
ont été les suivants : taux de réponse complète identique (63,6 % versus 63,4 %), taux de récidive après
réponse complète supérieur (47,6 % versus 33,7 %,
p = 0,32), médiane de survie inférieure (14,7 mois
Conclusion
Références bibliographiques
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of definitive chemoradiotherapy for elderly patients with
esophageal cancer. Am J Clin Oncol 2007;30(6):607-11.
Bloc-notes
Journées d’Hépato-Gastro Entérologie
Paris (Maison de la Chimie - 28, rue Saint-Dominique), les 14 et 15 novembre 2008
Organisateurs :
J. Cosnes, R. Poupon
Informations et inscriptions :
www.b-c-a.fr/hgsa08
Organisateurs :
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R� Poupon
Renseignements organisation :
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