Les conséquences des modifications pharmacologiques imposent un choix des drogues
en fonction des caractéristiques du malade, de privilégier les drogues peu toxiques et de
manière pragmatique de réduire les doses initiales puis de les augmenter en l’absence de
toxicité.
4) Modifications de l’environnement social
La diminution des ressources du patient, l’isolement, la nécessité de mettre en place des
structures à domicile ou un moyen séjour pour permettre le traitement compliquez la prise en
charge des patients âgés. De plus, le regard de la famille sur un traitement « agressif » et le
regard de la société sur les traitements onéreux délivrés aux patients âgés interfèrent parfois
avec la prise de décision thérapeutique.
5) Modifications constatées de prise en charge
On peut parler de « ségrégation institutionnelle » en ce qui concerne le dépistage
cancer du côlon et du sein qui n’est proposé que jusqu’à 74 ans. D’autre part la recherche
clinique limite fréquemment l’âge d’inclusion dans les essais thérapeutiques.
Un sous-traitement existe dans les faits. Ainsi, le risque relatif de non prescription
d’une chimiothérapie adjuvante dans les cancers du côlon de stade III en Côte d’Or (1976-
1990) était pour les 65-74 ans de 14 et pour les patients >75 ans de 24 (Faivre-Finn C,
Aliment Pharmacol Ther 2002 353). Les mêmes constatations ont été faite sur notre site pour
la période 1995-2000 (Navaseh A, Gastroenterol Clin Biol 2003 A103)
6) Sous inclusion des patients âgés dans les essais thérapeutiques
Du fait de la sous représentation des patients âgés dans les essais thérapeutiques (Yee
KW, J Clin Oncol 2003 1618) les conclusions tirés a postériori de ces essais sont limités.
Ainsi, une métanalyse de 7 essais de chimiothérapie adjuvante dans le cancer
du côlon retrouve un bénéfice comparable de la chimiothérapie avant et après l’âge de 70 ans.
Mais seuls 15% des patients avaient plus de 70 ans et 0,7% plus de 80 ans (Sargent D, NEJM
2001 1091).
7) Nécessité d’essais thérapeutiques prospectifs spécifiques
Ces essais doivent comporter des critères d’exclusion compatibles avec la population âgée
pour permettre un recrutement large, une adaptation des doses ou une escalade progressive,
une stratification sur des paramètres gériatriques et enfin des critères de jugement : survie
sans progression, qualité de vie, maintient de l’autonomie adaptés à la population âgée.
Cependant, le patient âgé ne doit pas être enfermé dans une catégorisation réductrice. La
variabilité inter-individuelle en fonction des co-morbidités, de l’autonomie et du contexte
social importe plus que l’âge chronologique du patient. Ainsi, les traitements chirurgicaux
même lourd ne doivent pas être écartés au seul motif de l’âge. Des résections hépatiques,
pancréatiques ou oesophagiennes peuvent être proposés à des patients bien sélectionnés. Le
facteur pronostique principal est le caractère carcinologique de la chirurgie.
De même une chimiothérapie intensive par FOLFOX ou FOLFIRI pour un cancer du
côlon métastatique peut être proposé à des patients âgés sélectionnés (Aparicio T, Br J Cancer
2003 1439).
Au total, les questions sur la prise en charge des patients âgés ou plus jeunes avec co-
morbidité sévère sont les mêmes :
- Quelle est la létalité de la tumeur comparée aux co-morbidités ?
- Le patient vivra t’il assez longtemps pour avoir une complication
du cancer ?