Hypertension artérielle et syndrome coronarien aigu : nouvelles recommandations CONGRÈS

CONGRÈS
RÉUNION
Hypertension artérielle
et syndrome coronarien aigu :
nouvelles recommandations
L. Potier*
Congrès Cœur et Diabète 2012
(Paris, 10 et 11 février 2012)
Cette 7e édition du congrès Cœur et Diabète, organisée par le Pr Michel Komajda et
le Pr Bernard Charbonnel, a cette année encore connu un franc succès, permettant
de réunir en un même lieu diabétologues, cardiologues et tous ceux intéressés par
la prise en charge des maladies cardiovasculaires (CV) et des facteurs de risque du
patient diabétique. Les prestigieux orateurs ont ainsi pu aborder l’ensemble de la
pathologie CV du patient diabétique de type 1 et de type 2, de l’accident vasculaire
cérébral à l’artériopathie des membres inférieurs, en passant bien évidemment par la
pathologie coronarienne. Les très récentes recommandations de la Société française
d'hypertension artérielle (SFHTA), de la Société francophone du diabète (SFD) et de
la Société française de cardiologie (SFC) ont notamment fait l’objet de présentations.
La mesure ambulatoire
de la pression artérielle (Mapa)
(d'après la communication de X. Girerd)
* Unité Inserm U872, centre de
recherche des Cordeliers, Paris.
Cette conférence a été l’occasion pour le Pr Girerd
de présenter les dernières recommandations de la
SFHTA, dont il est le président, sur la mesure de la
pression artérielle (PA) pour le diagnostic et le suivi
du patient hypertendu (www.sfhta.org). La première
recommandation importante est de privilégier
la mesure électronique de la PA dans le cadre du
diagnostic et du suivi des hypertendus au cabinet
médical et en ambulatoire, l’usage des appareils de
bras validés, avec brassard adapté, étant préférable
à celui des appareils de poignet. Il est également
recommandé, avant de commencer un traitement
antihypertenseur, de confirmer l’hypertension artérielle (HTA) en mesurant la PA en dehors du cabinet
médical (sauf en cas d’HTA sévère). Cette recommandation a pour but d’écarter les sujets ayant un
effet blouse blanche. Il est d’ailleurs à noter que l’HTA
12 | La Lettre du Cardiologue • n° 452-453 - février-mars 2012
blouse blanche nécessite un suivi au long cours, car
ces patients présentent un risque plus élevé de développer une HTA à distance. Elle permet également
de dépister l’HTA masquée, qui est définie par une
PA normale au cabinet médical, associée à une PA
élevée en dehors. La mesure de la PA en dehors du
cabinet peut se faire par une automesure tensionnelle
(AMT) ou par une mesure ambulatoire de la pression
artérielle (Mapa). La Mapa constitue actuellement le
gold standard pour le dépistage de l’HTA, l’AMT et
la mesure médecin ayant tendance à surestimer la
présence d’une HTA (1). Un des grands intérêts de la
Mapa est de permettre de mesurer la variabilité de la
PA sur l’ensemble du nycthémère. En effet, la tension
diminue physiologiquement la nuit et l’absence de
diminution (patients non dippers), malgré une tension
diurne normale, a un effet négatif sur le pronostic
CV (2). Il convient également de noter que l’AMT
et la Mapa sont toutes 2 plus fortement corrélées à
l’atteinte des organes cibles et au risque de complications CV que la PA au cabinet médical.
La normalité tensionnelle en AMT ou en Mapa est
différente de la mesure au cabinet médical. Chez
l’adulte, les valeurs normales au cabinet médical
sont : pression artérielle systolique (PAS) inférieure
à 140 mmHg et pression artérielle diastolique
(PAD) inférieure à 90 mmHg. Les valeurs normales
en automesure ou pendant la période diurne de la
MAPA sont : PAS inférieure à 135 mmHg et PAD
inférieure à 85 mmHg. Les valeurs normales de
sommeil sont : PAS inférieure à 120 mmHg et PAD
inférieure à 70 mmHg.
L’utilisation de la Mapa est recommandée dans les
situations suivantes :
➤➤ pour poser le diagnostic d’une HTA en l’absence
d’AMT ;
➤➤ en cas de discordance entre la PA au cabinet
médical et en AMT ;
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➤➤ devant la constatation d’une PA normale et d’une
atteinte des organes cibles ;
➤➤ en cas de suspicion d’hypotension artérielle.
Dans le cadre du suivi du patient hypertendu, il est
recommandé de mesurer la PA en dehors du cabinet
médical, en particulier lorsqu’elle n’est pas efficacement contrôlée en consultation.
En conclusion, le dépistage de la PA doit se faire
actuellement sur des mesures répétées (position
assise avec 3 mesures le matin au petit déjeuner,
3 mesures le soir avant le coucher, 3 jours de suite
[règle des 3], les mesures étant espacées de quelques
minutes), à domicile, à l’aide d’appareils d’AMT.
Stratégies thérapeutiques
au décours d’un infarctus
(d'après la communication de P. Gourdy
et P.G. Steg)
La prévalence du diabète ou d’une hyperglycémie
est très élevée chez les patients qui présentent un
syndrome coronarien aigu (SCA). En effet, parmi
les patients hospitalisés pour un SCA, 30 à 40 %
présentent un diabète et 25 à 36 % une hyperglycémie à jeun (IFG) ou une intolérance au glucose
(IGT) [3]. De plus, le diabète diminue le pronostic
après un SCA (4). La prise en charge de ces patients
pendant et au décours d’un SCA est donc une
­q uestion majeure. Elle vient de faire l’objet de
recommandations conjointes de la SFD et de la SFC
(http://www.sfcardio.fr/recommandations), qui ont
été présentées durant ce symposium.
La mesure de la glycémie à l’admission doit être
systématique chez tout patient présentant un
SCA. Cependant, elle n’est pas reconnue comme
un critère diagnostique de diabète. La glycémie à
jeun et l’HbA1c doivent également être mesurées
le premier jour après l'admission pour un SCA chez
tous les patients. La validité de l’HbA1c comme test
diagnostique n’est pas complètement montrée.
Néanmoins, les sujets avec une HbA1c supérieure
ou égale à 6,5 % peuvent être considérés comme
diabétiques. La très forte prévalence de troubles
du métabolisme glucidique après un SCA justifie
une approche très systématique du dépistage. Tout
Tableau. Critères diagnostiques des troubles du métabolisme glucidique.
Glycémie à jeun
en mg/dl
(mmol/l)
< 110 (6,1)
110-125 (6,1-6,9)
≥ 126 (7,0)
2 heures après charge en glucose (75 g) en mg/dl (mmol/l)
< 140 (7,8)
140-199 (7,8-11,0)
≥ 200 (≥ 11,1)
Normal
Intolérance au glucose
Diabète
Anomalie de la glycémie
à jeun
Anomalie de la glycémie
à jeun
Intolérance au glucose
Diabète
Diabète
Diabète
Diabète
patient sans diabète connu et avec une HbA1c inférieure à 6,5 % doit ainsi bénéficier du dépistage par
HGPO − la glycémie à jeun seule sous-diagnostique
les états dysglycémiques − 7 à 28 jours après le SCA
dans des conditions stables (tableau).
Concernant le traitement, en cas de diabète
non connu, une insulinothérapie en perfusion
continue i.v. est systématique lorsque la glycémie
à l’admission est supérieure ou égale à 180 mg/­dl.
En cas de diabète connu, tous les traitements antidiabétiques doivent être arrêtés et une insulinothérapie i.v. doit être commencée si la glycémie à
l’admission est supérieure ou égale à 180 mg/dl. En
cas de diabète connu sous insuline avec une glycémie
à l’admission inférieure à 180 mg/dl, le traitement
par insuline utilisé avant l’hospitalisation peut être
maintenu. Une glycémie cible entre 140 à 180 mg/­dl
est recommandée pour la plupart des patients. La
mise en place d’une insulinothérapie en unité de
soins intensifs nécessite une équipe expérimentée
comprenant un diabétologue.
En cas de diabète découvert durant l’hospitalisation,
de diabète très déséquilibré (HbA1c supérieure ou
égale à 8 %), d’introduction d’une insulinothérapie
ou d’hypoglycémies répétées et/ou sévères, les
patients doivent être référés à un diabétologue avant
leur sortie de l’hôpital. La place du diabétologue
est déterminante en cas de rééducation cardiaque,
durant laquelle l’adaptation thérapeutique et l’ensemble des mesures d’éducation thérapeutique
peuvent être mis en place.
En résumé, la prise en charge d’un patient présentant un SCA, au-delà du temps majeur de la désobstruction artérielle, nécessite le traitement précis
de l’hyperglycémie et est l’occasion d’un dépistage
systématique de fréquents troubles du métabolisme
glucidique.
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Références bibliographiques
1. Hodgkinson J, Mant J, Martin U et al. Relative effectiveness of clinic and home blood pressure monitoring
compared with ambulatory blood pressure monitoring in
diagnosis of hypertension: systematic review. BMJ 2011;
342:d3621.
2. Verdecchia P, Porcellati C, Schillaci G et al. Ambulatory
blood pressure. An independent predictor of prognosis in
essential hypertension. Hypertension 1994;24:793-801.
3. Norhammar A et al. Glucose metabolism in patients
with acute myocardial infarction and no previous
diagnosis of diabetes mellitus: a prospective study. Lancet
2002;359:2140-4.
4. Vergès B, Zeller M, Dentan G et al. Impact of fasting
glycemia on short-term prognosis after acute myocardial
infarction. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:2136-40.
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