Éditorial
Éditorial
Figure. Appareils d’automesure de l’INR
CoaguChek XS
®
(Roche) INRatio
®
(Hemosense)
La Lettre du Cardiologue - n° 413 - mars 2008
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bandelette, qui, ensuite est insérée dans la machine. L’appareil
évalue un temps de coagulation médié par la thromboplastine
à partir d’un échantillon de sang total. Le résultat est converti
en un équivalent de temps de prothrombine plasmatique par
un microprocesseur et il est alors exprimé en TP et INR. Chaque
constructeur établit une formule de conversion en comparant
les résultats de son appareil à ceux du LAM.
Toutes les études portant sur l’automesure qui nous viennent de
pays aussi divers que l’Allemagne, le Canada, la Suède et les États-
Unis, démontrent que l’automesure a de nombreux avantages :
• amélioration de la commodité de l’examen (absence de dépla-
cement au laboratoire, résultat immédiat), d’où une meilleure
compliance au traitement ;
• diminution des événements thromboemboliques, hémorragiques
ainsi que des décès ;
• réduction des fluctuations de l’INR autour de la “zone cible” ;
• diminution du niveau de la “zone cible” pour une pathologie
donnée, pour certains auteurs (2).
La méta-analyse récemment publiée par C. Heneghan et al. (5),
à partir de 14 études randomisées, confirme ces données : les
événements thromboemboliques sont diminués de 55 % et les
hémorragies de 33 %.
Les limites de l’automesure sont avant tout liées à la difficulté
pour certains patient à se piquer, à utiliser l’appareil, à lire
les données affichées, etc. On sait par expérience qu’un tiers
des candidats potentiels doivent être éliminés. La maîtrise
de l’appareil nécessite un temps d’éducation thérapeutique
incontournable, avec validation par le personnel de santé.
L’automesure peut être prise en défaut en cas de mauvaise utili-
sation de l’appareil, de taille de goutte insuffisante. Les résultats
peuvent être modifiés en cas d’anémie, de déshydratation, de
syndrome inflammatoire ou de présence d’héparine. Autant dire
que l’automesure en période périopératoire ou lors des relais
doit être utilisée avec prudence et que, dans ces situations, les
dosages au LAM restent indispensables.
Enfin, l’automesure peut consister :
• en une “automesure isolée”, le médecin traitant assurant l’adapta-
tion de la posologie de l’AVK en fonction des résultats de l’INR.
• en une “automesure associée à une autogestion du traitement”,
le patient adaptant lui-même la posologie. Cette pratique a
été validée dans de nombreux pays, mais nécessite bien sûr un
apprentissage supplémentaire.
Il faut noter que la méta-analyse de C. Heneghan souligne que les
meilleurs résultats sont obtenus chez des patients qui couplent
automesure et autogestion.
En cardiologie, de nombreux patients sont susceptibles de bénéfi-
cier de traitement au long cours par AVK : fibrillation auriculaire,
prothèse valvulaire mécanique, maladie thromboembolique. Il est
évident que l’automesure ne doit être proposée qu’aux patients
devant bénéficier d’un traitement par AVK de très longue durée ou
à vie. Les patients porteurs de prothèses valvulaires mécaniques
sont, à ce titre, des candidats de choix, leur niveau d’INR cible étant
le plus élevé. En France, une démarche effectuée par les cardio-
pédiatres et les hémobiologistes devrait conduire à une inscription
de l’automesure de l’INR sur la liste des produits et prestations
(LPP) dans les indications de cardiopédiatrie (novembre 2007).
En ce qui concerne l’adulte, une étude multicentrique nationale
est actuellement en cours. Il s’agit de l’étude 4A (“apport d’un
appareil d’automesure de l’anticoagulation”), financée par le
programme du soutien de techniques innovantes et coûteuses
(STIC) 2006. Cette étude vise à évaluer l’apport médico-écono-
mique de l’automesure versus le suivi habituel du traitement
anticoagulant chez des patients nouvellement opérés de prothèse
valvulaire mécanique. Vingt-quatre centres participent à cette
étude randomisée prospective qui portera sur 1 050 patients et
dont les résultats devraient être disponibles début 2 010.
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1. Antivitamines K. Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé.
http://afssaps.sante.fr/pdf/10/rcpavk.pdf
2. Koertke H, Zittermann A, Wagner O et al. Self-management of oral anticoagu-
lation therapy improves long-term survival in patients with mechanical heart valve
replacement. Ann orc Surg 2007;83:24-9.
3.
Christensen TD, Johsen SP, Hjortdal VE et al. Self-management of oral anticoagu-
lant therapy: a systematic review and meta-analysis. Int J Cardiol 2007;118:54-61.
4. Fitzmaurice DA, Murray ET, McCahon D et al. Self-management of oral anti-
coagulation: randomized trial. BMJ 2005;331:1330.
5. Heneghan C, Alonso-Coello P, Garcia-Alamino M et al. Self-monitoring of oral
anticoagulation: a systematic review and meta-analysis. e Lancet 2006;367:404-11.
6. McBane RD 2nd, Felty CL, Hartgers ML et al. Importance of device evaluation
for point-of-care prothrombin time international normalized ratio testing programs.
Mayo Clin Proc 2005;80:181-6.