Nous faisons de vos spécialités Nous faisons de vos spécialités notrerespéc spéc ialité not ialité É ditorial Directeur de la publication Claudie Damour-Terrasson Rédacteur en chef C. Bauters Rédactrice en chef adjointe (congrès) N. Baubion Comité de rédaction C. Adams - J.P. Batisse - F. Bauer B. Gallet - S. Haulon - G. Helft - S. Kownator C. Leclercq - C. Le Feuvre - D. Logeart - D. Thomas Directeur scientifique : Pr M. Komajda Fondateur scientifique : Pr A. Vacheron Conseil de rédaction M.C. Aumont - É. Bruckert - J.P. Charliaguet - A. Cohen-Solal N. Danchin - F. Delahaye - P. Gibelin - X. Girerd - P. Jauffrion T. Lavergne - J.P. Metzger - G. Montalescot - R. Roudaut - C. Sebag Comité de lecture Prs J.P. Bassand (Besançon) - M. Bertrand (Lille) M. Bory (Marseille) - M. Brochier (Tours) - J.C. Daubert (Rennes) J. Delaye (Lyon) - Y. Grosgogeat (Paris) L. Guize (Paris) - P.G. Hugenholtz (Oosterbeek - Pays-Bas) H. Kulbertus (Liège) - R. Leighton (Savannah - États-Unis) J. Lekieffre (Lille) - S. Levy (Marseille) - A. Maseri (Londres) G. Nicolas (Nantes) - M. Salvador (Toulouse) Fondateur : Alexandre Blondeau Société éditrice : EDIMARK SAS Président-directeur général Claudie Damour-Terrasson Rédaction Secrétaire générale de rédaction : Magali Pelleau Première secrétaire de rédaction : Laurence Ménardais Secrétaire de rédaction : Maylis Voitellier Rédactrices-réviseuses : Cécile Clerc, Sylvie Duverger, Muriel Lejeune, Odile Prébin Infographie Premier rédacteur graphiste : Didier Arnoult Responsable technique : Virginie Malicot Rédacteurs graphistes : Mathilde Aimée, Christine Brianchon, Rémy Tranchant Dessinatrices d'exécution : Stéphanie Dairain, Christelle Ochin Commercial Directeur du développement commercial : Sophia Huleux-Netchevitch Directeur des ventes : Chantal Géribi Directeur d’unité : Nathalie Bastide Régie publicitaire et annonces professionnelles Valérie Glatin Tél. : 01 46 67 62 77 – Fax : 01 46 67 63 10 Abonnements Lorraine Figuière - Tél. : 01 46 67 62 74 2, rue Sainte-Marie, 92418 Courbevoie Cedex Tél. : 01 46 67 63 00 - Fax : 01 46 67 63 10 E-mail : [email protected] Site Internet : www.edimark.fr Adhérent au SNPM Revue indexée dans la base PASCAL © Photos : Droits réservés Éditorial La Lettre du Cardiologue Vers une automesure de l’INR ? Towards a self measurement of INR? R. Roudaut, M.F. Roudaut, C. Duprat, C. Vergnes* L es antivitamines K (AVK) sont largement utilisées en pratique médicale (1 % de la population française). Ces médicaments ont une fenêtre thérapeutique étroite, si bien que les effets indésirables graves sont fréquents (hémorragies ou récidives thromboemboliques) et responsables d’hospitalisations à répétition. De plus, l’enquête de l’Afssaps réalisée en 2001 sur un échantillon de laboratoires d’analyses médicales a montré que seuls 71,2 % des patients avaient un INR dans la fourchette thérapeutique entre 2 et 4,5, et que 45 % seulement étaient adaptés à l’ “INR cible”, souhaité en fonction de la pathologie (1). En France, les tests de coagulation sont de la compétence de tous les laboratoires d’analyses médicales (LAM). Les modifications de traitement relèvent de la responsabilité du médecin traitant qui demande le concours d’un cardiologue ou d’un hémobiologiste en cas de difficultés. Il est recommandé de mesurer l’INR au moins une fois par mois après l’obtention de l’équilibre du traitement anticoagulant et de répéter la mesure en cas d’introduction ou d’arrêt de médicaments (interaction médicamenteuse), de maladie intercurrente, de troubles digestifs, ou de signes de surdosage ou d’accident embolique. Autant dire qu’un tel traitement au long cours nécessite une éducation thérapeutique initiale et secondaire ayant pour objectif de faire connaître au patient toutes les interactions possibles et les signes d’alarme. Tout patient sous traitement par AVK doit tenir à jour un carnet de suivi du traitement anticoagulant. Une prise en charge rapprochée du traitement anticoagulant peut se faire grâce au développement de logiciels d’adaptation posologique, aux cliniques d’anticoagulants, à l’automesure de l’anticoagulation. La mesure de l’INR par le patient lui-même, à domicile en “automesure”, a de nombreux avantages : mesures systématiques plus fréquentes de l’INR (en cas de mesure hebdomadaire de l’INR, 85 % des patients rentrent dans la fourchette thérapeutique contre 50 % en cas de mesure mensuelle). Les premières expériences dans le domaine de l’automesure de l’INR remontent à une quinzaine d’années et nous en sommes à la cinquième génération d’appareils. Ceux-ci sont commercialisés dans de très nombreux pays d’Europe et d’Amérique (2-5). La fiabilité des appareils a été testée dans de nombreuses études et des améliorations constantes ont été apportées dans les contrôles internes et externes des appareils, conduisant à une excellente reproductibilité des mesures. Selon R.D. 2nd McBane (6), le coefficient de corrélation entre l’INR de laboratoire et l’INR en “automesure”est de 0,90, le coefficient de variation de mesure est de l’ordre de 5 %. Le principe de l’automesure de l’INR est identique à celui du glucomètre : le patient dépose une goutte de sang prélevée par microponction de la pulpe d’un doigt sur une * Hôpital cardiologique, CHU de Bordeaux, université Victor-Segalen Bordeaux 2. La Lettre du Cardiologue - n° 413 - mars 2008 3 Éditorial É ditorial bandelette, qui, ensuite est insérée dans la machine. L’appareil évalue un temps de coagulation médié par la thromboplastine à partir d’un échantillon de sang total. Le résultat est converti en un équivalent de temps de prothrombine plasmatique par un microprocesseur et il est alors exprimé en TP et INR. Chaque constructeur établit une formule de conversion en comparant les résultats de son appareil à ceux du LAM. CoaguChek XS® (Roche) INRatio® (Hemosense) Figure. Appareils d’automesure de l’INR Toutes les études portant sur l’automesure qui nous viennent de pays aussi divers que l’Allemagne, le Canada, la Suède et les ÉtatsUnis, démontrent que l’automesure a de nombreux avantages : • amélioration de la commodité de l’examen (absence de déplacement au laboratoire, résultat immédiat), d’où une meilleure compliance au traitement ; • diminution des événements thromboemboliques, hémorragiques ainsi que des décès ; • réduction des fluctuations de l’INR autour de la “zone cible” ; • diminution du niveau de la “zone cible” pour une pathologie donnée, pour certains auteurs (2). La méta-analyse récemment publiée par C. Heneghan et al. (5), à partir de 14 études randomisées, confirme ces données : les événements thromboemboliques sont diminués de 55 % et les hémorragies de 33 %. Les limites de l’automesure sont avant tout liées à la difficulté pour certains patient à se piquer, à utiliser l’appareil, à lire les données affichées, etc. On sait par expérience qu’un tiers des candidats potentiels doivent être éliminés. La maîtrise de l’appareil nécessite un temps d’éducation thérapeutique incontournable, avec validation par le personnel de santé. L’automesure peut être prise en défaut en cas de mauvaise utilisation de l’appareil, de taille de goutte insuffisante. Les résultats peuvent être modifiés en cas d’anémie, de déshydratation, de syndrome inflammatoire ou de présence d’héparine. Autant dire que l’automesure en période périopératoire ou lors des relais doit être utilisée avec prudence et que, dans ces situations, les dosages au LAM restent indispensables. 4 Enfin, l’automesure peut consister : • en une “automesure isolée”, le médecin traitant assurant l’adaptation de la posologie de l’AVK en fonction des résultats de l’INR. • en une “automesure associée à une autogestion du traitement”, le patient adaptant lui-même la posologie. Cette pratique a été validée dans de nombreux pays, mais nécessite bien sûr un apprentissage supplémentaire. Il faut noter que la méta-analyse de C. Heneghan souligne que les meilleurs résultats sont obtenus chez des patients qui couplent automesure et autogestion. En cardiologie, de nombreux patients sont susceptibles de bénéficier de traitement au long cours par AVK : fibrillation auriculaire, prothèse valvulaire mécanique, maladie thromboembolique. Il est évident que l’automesure ne doit être proposée qu’aux patients devant bénéficier d’un traitement par AVK de très longue durée ou à vie. Les patients porteurs de prothèses valvulaires mécaniques sont, à ce titre, des candidats de choix, leur niveau d’INR cible étant le plus élevé. En France, une démarche effectuée par les cardiopédiatres et les hémobiologistes devrait conduire à une inscription de l’automesure de l’INR sur la liste des produits et prestations (LPP) dans les indications de cardiopédiatrie (novembre 2007). En ce qui concerne l’adulte, une étude multicentrique nationale est actuellement en cours. Il s’agit de l’étude 4A (“apport d’un appareil d’automesure de l’anticoagulation”), financée par le programme du soutien de techniques innovantes et coûteuses (STIC) 2006. Cette étude vise à évaluer l’apport médico-économique de l’automesure versus le suivi habituel du traitement anticoagulant chez des patients nouvellement opérés de prothèse valvulaire mécanique. Vingt-quatre centres participent à cette étude randomisée prospective qui portera sur 1 050 patients et dont les résultats devraient être disponibles début 2 010. RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1. Antivitamines K. Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. http://afssaps.sante.fr/pdf/10/rcpavk.pdf 2. Koertke H, Zittermann A, Wagner O et al. Self-management of oral anticoagulation therapy improves long-term survival in patients with mechanical heart valve replacement. Ann Thorc Surg 2007;83:24-9. 3. Christensen TD, Johsen SP, Hjortdal VE et al. Self-management of oral anticoagulant therapy: a systematic review and meta-analysis. Int J Cardiol 2007;118:54-61. 4. Fitzmaurice DA, Murray ET, McCahon D et al. Self-management of oral anticoagulation: randomized trial. BMJ 2005;331:1330. . Heneghan C, Alonso-Coello P, Garcia-Alamino M et al. Self-monitoring of oral anticoagulation: a systematic review and meta-analysis. The Lancet 2006;367:404-11. 6. McBane RD 2nd, Felty CL, Hartgers ML et al. Importance of device evaluation for point-of-care prothrombin time international normalized ratio testing programs. Mayo Clin Proc 2005;80:181-6. La Lettre du Cardiologue - n° 413 - mars 2008