20 | La Lettre du Cardiologue • n° 464-465 - avril-mai 2013
Points forts
non par une statine (7, 9), éventuellement associée
à l’ézétimibe (8). Ces molécules sont efficaces et
bien supportées à court terme chez des sujets into-
lérants aux statines (5). Il n’y a pas d’effet indé-
sirable majeur décrit mais cela reste à confirmer
par des études à plus grande échelle. Un essai pour
confirmer l’intérêt clinique de cette classe molécu-
laire (et particulièrement de l’AMG145) pour réduire
les événements CV et évaluer son rapport bénéfice/
risque est en cours (10).
Inhibiteurs de la MTP
La MTP (Microsomal Transfer Protein) participe, au
niveau du foie, à l’assemblage des VLDL et, au niveau
de l’intestin, à celui des chylomicrons. Son inhibition
réduit donc la production de ces 2 lipoprotéines
(figure 1, p. 19). Les LDL étant le résultat de l’hydro-
lyse des VLDL, leur taux est également diminué,
ce qui se traduit par une réduction mesurable du
LDL-c. L’hypocholestérolémie sévère (abêtalipopro-
téinémie) est parfois secondaire à un déficit en MTP
et se traduit par un risque CV faible, mais également
par une malabsorption (par un manque de synthèse
des chylomicrons) et par une stéatose hépatique
(accumulation de triglycérides qui ne peuvent pas
être intégrés aux VLDL). Ces observations laissent
donc entrevoir le bénéfice hypocholestérolémiant
de molécules inhibitrices de la MTP, mais également
les effets indésirables potentiels de ces molécules.
Plusieurs inhibiteurs de la MTP ont été testés mais
c’est essentiellement le lomitapide, évalué récem-
ment dans un essai de phase III, qui semble le plus
intéressant (11). Dans cette étude incluant des
patients atteints d’hypercholestérolémie familiale
homozygote, en association au traitement hypoli-
pémiant maximal toléré, le lomitapide a réduit le
LDL-c d’environ 40 % à long terme (78 semaines de
traitement). Des effets indésirables digestifs (80 %
des sujets) et une élévation marquée des transami-
nases (30 % des sujets) sont relativement fréquents,
mais ces effets sont résolutifs avec la réduction de
la dose du médicament. Bien qu’efficaces, les inhi-
biteurs de la MTP, s’ils sont commercialisés, seront
donc probablement réservés aux formes les plus
sévères d’hypercholestérolémie, en particulier chez
les patients homozygotes pour une mutation du
LDL-R chez lesquels les inhibiteurs de PCSK9 ont
une efficacité moindre et variable.
ARN antisens de
l’apoprotéine B : le mipomersen
Les oligonucléotides antisens sont de courts frag-
ments d’ARN qui se fixent à un ARN messager cible,
inhibant ainsi l’expression du gène correspondant
(figure 2). Pour être efficace sans être dangereux,
un ARN antisens doit être hautement spécifique, afin
qu’il dégrade uniquement l’ARN messager d’intérêt. Le
mipomersen est un ARN antisens spécifique de l’ARN
de l’apoprotéine B (apoB) dont il favorise la dégrada-
tion avant son expression. Il en découle une réduction
de l’expression protéique de l’apoB48 nécessaire à la
formation des chylomicrons au niveau intestinal et de
l’apoB100, indispensable à la fabrication des VLDL,
synthétisées dans le foie, et dont le métabolisme
aboutit aux IDL puis aux LDL. Le résultat de l’inhibi-
tion de l’ARNm de l’apoB est donc une réduction des
taux plasmatiques de LDL-c. Une étude de phase III
réalisée chez des patients hypercholestérolémiques
sévères (12) a montré, à la dose de 200 mg/semaine
pendant 26 semaines (injection en sous-cutané), une
réduction du LDL-c de l’ordre de 28 % par rapport au
placebo. Cet effet est alors obtenu chez des sujets déjà
traités par la dose maximale tolérée de médicaments
hypolipémiants. La molécule a montré une efficacité
encore supérieure (baisse de 46 % du LDL-c) après
2 injections, chez des patients hypercholestérolé-
miques déjà traités (13). Chez des patients intolérants
aux statines à haut risque CV, une baisse de 46 % du
LDL-c a aussi été obtenue (14). Un effet semblable
a été mis en évidence en monothérapie chez des
volontaires ayant une hypercholestérolémie légère
à modérée (15). En parallèle de la baisse du LDL-c,
le mipomersen réduit l’apoB, la Lp(a) et augmente
le HDL-c (12). Les effets indésirables à court terme
sont dominés par des réactions au niveau du point
d’injection qui surviennent dans la quasi-totalité des
cas. Au cours des essais cliniques, 40 % des sujets
sous mipomersen ont dû interrompre le traitement ;
la réaction au point d’injection en était l’origine dans
2/3 des cas. Les autres effets indésirables sont un
Highlights
»
Statins are the only class
of lipid-lowering drugs which
have shown their ability to
reduce cardiovascular events in
secondary as well as in primary
cardiovascular prevention.
»
For hypercholesterolemic
patients resistant and/or
intolerant to statin therapy,
the development of PCSK9
inhibitors and Mipomersen
(antisense RNA) offer new
hopes. However the benefit-
risk balance of these new treat-
ments is still largely unknown.
»
In the family of CETP inhibi-
tors, the first results obtained
with the two molecules under
development still have a
reasonable chance of success.
Data of morbi-mortality studies
should be available in 2016.
»
The benefit-risk ratio of
thiromimetics and MTP inhibi-
tors clearly appears to be unfa-
vorable. However lomitapide
(the only MTP inhibitor under
development) might be helpful
to treat the most difficult cases
of hypercholesterolemia.
Keywords
PCSK9 inhibitors
CETP inhibitors
Mipomersen
Lipids lowering drugs
»
Les statines sont la seule classe médicamenteuse hypolipémiante dont l’efficacité pour prévenir les
maladies cardiovasculaires est démontrée aussi bien en prévention primaire que secondaire.
»
Pour les patients hypercholestérolémiques résistants et/ou intolérants aux statines, les espoirs se
tournent désormais vers les inhibiteurs de PCSK9 et le mipomersen (ARN antisens). Toutefois, le rapport
bénéfice/risque de ces nouveaux traitements n’est pas connu.
»Dans la famille des inhibiteurs de la CETP, les premiers résultats obtenus avec les 2 molécules encore
en développement, l’anacétrapib et l’évacétrapib, sont encourageants. Les données de morbimortalité
devraient être disponibles à partir de 2016.
»
Les thyromimétiques et les inhibiteurs de la MTP présentent un rapport bénéfice/risque défavorable. Le
lomitapide (dernier inhibiteur de la MTP en développement) pourrait avoir une place dans les situations
les plus difficiles d’hypercholestérolémie.
Mots-clés
Inhibiteurs de PCSK9
Inhibiteurs de la CETP
Mipomersen
Hypolipidémiants