Cher confrère, Tourcoing, le 9 octobre 2013
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Résistances bactériennes, tolérance
Le bon usage des antibiotiques
Le respect des indications et des règles de prescription des antibiotiques permet de réduire le risque d’acquisition de
résistances bactériennes et celui d’effets secondaires, fréquents chez les sujets âgés.
« Nous sommes préoccupés, particulièrement en gériatrie, par l’augmentation des résistances bactériennes », souligne le Pr
Benoît de Wazieres, citant l’exemple de plusieurs patients porteurs d’acinetobacter résistants à la totalité des antibiotiques.
« Mais si le bon usage des antibiotiques est un impératif, il reste complexe, notamment en médecine de ville où les praticiens
sont souvent seuls face à des patients âgés chez lesquels le diagnostic d’infection bactérienne est loin d’être évident. De ce
fait, même si des progrès ont été réalisés, on observe une surprescription d’antibiotiques, fréquemment donnés par prudence
devant un tableau atypique ».
Au-delà des problèmes de résistance, l’antibiothérapie dans la population âgée pose des problèmes de tolérance. Les
quinolones par exemple sont responsables de tendinopathies et de syndrome confusionnel, et il est préconisé de ne pas en
prescrire plus de une ou deux fois par an chez le sujet âgé. La prescription d’aminosides impose une surveillance étroite par
dosage du pic, voire de la vallée, au risque de voir survenir une insuffisance rénale ou une surdité.
Autre risque lié à l’antibiothérapie : les colites à Clostridium difficile, bacille gram positif anaérobie qui représente la
première cause de diarrhée infectieuse nosocomiale chez l’adulte, en particulier âgé.
Contrôler la fonction rénale
En pratique, la prescription d’une antibiothérapie chez le sujet âgé nécessite le contrôle préalable de la fonction rénale, qui
peut être appréciée par le MDRD (Modification for diet for renal disease) pour un traitement court et par la formule de
Cockroft pour un traitement prolongé. Une réduction de la posologie ne s’impose que pour une insuffisance rénale sévère,
avec une clairance ‹ 30 ml/mn.
De façon générale, la durée d’administration doit être la plus courte possible, par exemple inférieure à 10 jours dans les
pneumonies, ce qui limite le risque de complications.
La voie intraveineuse est peu souvent justifiée, généralement pour une pathologie entraînant l’hospitalisation du patient. La
voie sous-cutanée peut être intéressante en ville, chez les patients ayant des problèmes de déglutition.
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Fondé sur l’interférence ARN
Un candidat médicament hypocholestérolémiant à l’essai
Une équipe présente un hypocholestérolémiant fondé sur un nouveau concept : l’interférence ARN (ARNi). Une étude
préliminaire chez des volontaires sains, présentant une augmentation modérée du LDL cholestérol (LDL-c), montre qu’une
dose unique du produit candidat ALN-PCS réduit les taux de LDL-c de 40 % en moyenne, comparativement au placebo.
LE CANDIDAT MÉDICAMENT ALN-PCS, qui est un petit ARNi, agit en bloquant la synthèse du régulateur du cholestérol
PCSK9 (proprotéine convertase subtilisine/kexine de type 9), qui est une enzyme liée à l’hépatocyte, qui détruit les
récepteurs LDL servant normalement à débarrasser le LDL-c du sang. Autrement dit, il permet aux récepteurs d’être présents
en nombre suffisant pour évacuer le LDL-c.
Des études génétiques ont montré que des mutations provoquent une augmentation de concentration de PCSK9 induisent une
augmentation majeure du LDL-c, avec construction des plaques athéromateuses, et les mutations réduisant l’activité de
PCSK9 réduisent le cholestérol. Les résultats positifs des études précliniques, ont conduit une équipe de chercheurs
Américains et du Royaume-Uni (Kevin Fitzgerald et coll.) à recruter 32 volontaires en bonne santé (24 hommes), âgés de 18
à 65 ans, présentant une augmentation du LDL-c d’intensité légère à modérée.
Chacun a été randomisé pour recevoir entre une et six doses intraveineuses du produit ALN-PCS ou un placebo. Chez les
volontaires recevant le principe actif, il est apparu une réduction rapide et dose dépendante du PCSK9 plasmatique, ce qui
confirme l’effet du produit sur l’enzyme. On note que les doses les plus élevées ont les effets les plus prolongés.
« Chez les personnes qui ont reçu la dose la plus élevée de ALN-PCS (0,400 mg/kg), les niveaux de PCSK9 plasmatiques se
sont réduits de 84 %, avec une réduction de 70 % pour la moyenne du groupe. » Par ailleurs, comparativement au placebo le
LDL-c a chuté en moyenne de 40 %, et jusqu’à 57 % chez ceux qui ont reçu la dose la plus élevée.
Le candidat médicament a été généralement bien toléré : la proportion des sujets ayant des effets secondaires légers à
modérés est similaire dans les deux groupes. Les observateurs ne notent pas de modifications significatives des marqueurs de
la fonction hépatique.
Selon Fitzgerald et coll., « ces résultats de phase I ouvrent la voie au principe de l’ARN interférence pour traiter
l’hypercholestérolémie. » Un moyen de proposer une alternative aux patients qui sont réfractaires aux statines (un sur 5), qui
ne les tolèrent pas, ou qui n’ont pas atteint les objectifs de l’hypocholestérolémie. Et par ailleurs, en dépit de l’efficacité des
statines à réduire le LDL-c, un risque résiduel de maladie coronaire demeure, ce qu’un noveau concept thérapeutique pourrait
aider à résoudre, rappelle John Burnett (Australie) dans un éditorial.
On note que cette étude est la première à utiliser un ARNi avec un objectif clinique chez les humains.