Ingestion de corps étrangers chez l’enfant Médecine & enfance

Médecine
& enfance
Ingestion de corps étrangers chez l’enfant
L. Michaud, unité de gastroentérologie, hépatologie et nutrition, Clinique de pédiatrie et Centre de référence des affections congénitales
et malformatives de l’œsophage, hôpital Jeanne-de-Flandre, Lille
M. Bellaïche, service de gastroentérologie et nutrition pédiatriques, hôpital Robert-Debré, Paris
J.P. Olives, unité de gastroentérologie, hépatologie et nutrition pédiatriques, hôpital d’Enfants, Toulouse
L’ingestion d’un corps étranger (CE), le plus souvent accidentelle chez l’enfant, survient dans la moitié des cas avant l’âge de cinq ans [1-3]. 10 %
des patients sont des « récidivistes ». La grande majorité des CE ingérés
traversent le tractus digestif sans manifestation clinique ni complication ;
10 à 20 % d’entre eux doivent être extraits par voie endoscopique et
moins de 1 % nécessitent un traitement chirurgical en raison d’une complication majeure (obstruction digestive, perforation, appendicite) [4-5].
L’incidence de l’ingestion de CE chez l’enfant est mal connue ; les données
des centres antipoison aux Etats-Unis suggèrent plus de 107 000 cas
d’ingestions de CE en 2000 [6]. Aux Etats-Unis comme en Europe, les
pièces de monnaie sont les CE les plus fréquents chez l’enfant. Les autres
objets souvent ingérés sont des jouets ou des morceaux de jouets, des
objets pointus ou coupants (épingles, clous, lames de rasoir), des piles,
plus rarement des CE alimentaires (os, arête de poisson) [6].
SYMPTOMATOLOGIE
CLINIQUE
Le CE ingéré peut s’incarcérer à plusieurs endroits tout au long du tractus
digestif, au niveau du muscle crico-pharyngien, dans l’œsophage cervical au niveau de l’empreinte aortique, en amont
de la jonction œsogastrique, ou se bloquer dans l’estomac ou au niveau du pylore, plus rarement au niveau de la valvule iléo-cæcale ou de l’appendice.
Les symptômes liés à l’ingestion d’un CE
dépendent de l’âge du patient, de ses
antécédents, de la taille et de la localisation du CE et/ou de la survenue d’une
complication secondaire à l’ingestion
(ulcération, perforation digestive). Le
blocage œsophagien d’un CE peut entraîner une douleur cervicale ou rétro-
sternale, parfois une odynophagie, une
dysphagie aiguë ou un refus alimentaire, une hypersialorrhée ou des déglutitions incessantes, plus rarement des vomissements, une toux ou une détresse
respiratoire. L’enfant peut cependant
rester asymptomatique et l’ingestion du
CE ne pas être observée par l’entourage
de l’enfant ; ainsi on estime que près de
40 % des CE ingérés ne sont pas diagnostiqués [7].
L’apparition d’une hypersialorrhée,
d’un refus alimentaire, tout particulièrement chez un enfant polyhandicapé
ou chez un nourrisson opéré à la naissance d’une atrésie de l’œsophage, fait
évoquer la présence d’un CE œsophagien. Parfois, malgré la migration du
CE, une dysphagie résiduelle persiste,
qui peut être secondaire à une ulcération amygdalienne ou œsophagienne.
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La persistance d’un CE œsophagien
peut aussi être à l’origine de difficultés
alimentaires, d’une mauvaise croissance
pondérale ou de pneumopathies récidivantes.
Les CE intragastriques sont le plus souvent asymptomatiques en l’absence de
complication.
DIAGNOSTIC
La majorité des CE ingérés sont radioopaques, visibles sur une radiographie
du thorax élargie au cou et à la cavité
gastrique.
Au niveau du cou et du thorax, le cliché
de profil confirme si nécessaire la position postérieure du CE œsophagien par
rapport aux clartés antérieures du larynx, de la trachée et de la carène. Une
pièce ronde de face et linéaire de profil
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sur la radiographie pulmonaire est le
plus souvent située dans l’œsophage.
Lorsque la pièce est localisée dans la
trachée, elle apparaît le plus souvent linéaire de face et ronde de profil.
Au niveau de l’abdomen, une position
antérieure du CE sur le cliché de profil
est en faveur d’une localisation intragastrique alors qu’une position plus
postérieure est en faveur d’une localisation intestinale. Ce n’est qu’en cas de
doute concernant la localisation gastrique ou intestinale d’un CE qu’il est
justifié de recourir à une opacification
digestive avec ingestion d’une faible
quantité de produit de contraste hydrosoluble. Le recours à d’autres examens
d’imagerie pour localiser le CE (échographie, tomodensitométrie, IRM) n’est
habituellement pas nécessaire.
Lorsque le CE est radio-transparent,
une endoscopie digestive haute permet
de confirmer sa présence dans l’œsophage, l’estomac ou le duodénum. En
cas de doute sur la présence d’un CE
œsophagien non radio-opaque, une
opacification de l’œsophage avec un
produit de contraste hydrosoluble peut
être réalisée. Si le CE n’est pas visualisé,
la possibilité d’ingestion d’un CE radiotransparent ne peut pas être totalement
écartée, car le CE peut avoir migré dans
le tractus digestif inférieur.
Le blocage dans l’œsophage d’un CE de
petite taille ou d’un aliment insuffisamment mâché doit faire suspecter un
trouble de la motricité œsophagienne
(achalasie, séquelles d’atrésie de l’œsophage) ou une sténose résiduelle ou
méconnue (atrésie de l’œsophage, sténose congénitale de l’œsophage, sténose peptique), et justifie une grande prudence lors de la mobilisation du CE. La
présence d’une œsophagite à éosinophiles est également un facteur favorisant l’incarcération œsophagienne d’un
CE alimentaire [8].
CONDUITE À TENIR
EN CAS DE CORPS
ÉTRANGER DIGESTIF
L’objectif est d’extraire les CE dangereux
par leur localisation ou leur nature. La
décision d’extraction du CE dépend
donc de sa taille, de sa nature (toxique
ou non), de son caractère (traumatisant
ou non) et de sa localisation (œsophagienne, gastrique ou intestinale), mais
également de la symptomatologie présentée par l’enfant (figure 1).
CORPS ÉTRANGERS
INTRA-ŒSOPHAGIENS
Le principal risque lié à la présence d’un
CE œsophagien est la survenue d’ulcérations œsophagiennes, secondaires au
péristaltisme œsophagien (ondes péristaltiques secondaires), qui peuvent se
compliquer de perforation œsophagienne ou de sténose secondaires. Un CE
œsophagien peut être à l’origine d’une
gêne respiratoire chez le nourrisson,
plus rarement d’une asphyxie parfois
secondaire à une migration antipéristaltique du CE.
Il est nécessaire de retirer en urgence,
par voie endoscopique, tout CE même
non traumatisant (« mousse ») bloqué
dans le tiers supérieur ou le tiers moyen
de l’œsophage. Il en est de même s’il
s’agit d’un CE traumatisant, quelle que
soit sa position œsophagienne, ou si
l’enfant présente des manifestations faisant craindre une complication aiguë
(douleur thoracique, hématémèse, hyperthermie). Si le CE œsophagien est
« mousse » et de petite taille et ne peut
être extrait facilement, il est poussé
dans l’estomac.
En cas de blocage d’un CE non traumatisant dans le tiers inférieur de l’œsophage, sous réserve que l’enfant soit totalement asymptomatique, une surveillance clinique et radiologique en milieu hospitalier est proposée pour une
durée maximale de douze heures, car la
plupart des CE « mousses » du bas œsophage passent spontanément dans l’estomac. 25 à 30 % des pièces localisées
au niveau du bas œsophage passent
spontanément sans complication, et
certains auteurs proposent que la prise
en charge des enfants asymptomatiques
hospitalisés pour une ingestion d’une
pièce localisée au niveau du bas œsophage inclue une période d’observation
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de douze heures, éventuellement associée à la prise de quelques gorgées
d’eau froide [9-10].
CORPS ÉTRANGERS
INTRAGASTRIQUES
En raison du risque de perforation en
cas de migration dans le tube digestif,
les CE intragastriques sont extraits en
urgence s’ils sont de grande taille (diamètre supérieur à 20 mm, longueur supérieure à 3 cm avant un an et 5 cm
après un an), toxiques, caustiques et/ou
potentiellement traumatisants (pointus,
aiguille, épingle, clou, ou tranchants,
lame de rasoir) [11, 12] (figure 2). En effet,
en cas d’ingestion d’un objet tranchant
ou pointu, le risque de complication
augmente de moins de 1 % à plus de 15
à 35 % [4].
Les autres CE intragastriques, non traumatisants, de petite taille, non caustiques ou non toxiques (pièce de monnaie, bille, etc.), ne sont enlevés qu’en
cas de persistance dans l’estomac trois à
quatre semaines après leur ingestion si
l’enfant est asymptomatique, plus rapidement en cas de symptomatologie ulcéreuse ou d’obstruction pylorique (figure. 3). Le transit spontané permet le plus
souvent l’élimination d’un CE intestinal.
Une alimentation riche en fibres peut
être proposée, même si aucune étude
n’a démontré l’efficacité d’un tel régime
dans la prévention des complications
liées à la présence d’un CE. Les accélérateurs du transit n’ont pas fait non plus
la preuve de leur efficacité et ne sont
pas indiqués. Les parents doivent rechercher le CE dans les selles ; la réalisation d’un cliché d’abdomen sans préparation trois à quatre semaines après
l’ingestion permet de s’assurer de la
progression ou de l’élimination naturelle d’un CE radio-opaque lorsque celui-ci
n’a pas été retrouvé dans les selles.
CAS PARTICULIERS : LES PILES
MINIATURISÉES ET LES AIMANTS
L’ingestion accidentelle d’une pile bouton est un accident fréquent chez l’enfant. L’incidence totale est difficile à
évaluer, car cette ingestion peut passer
inaperçue ou n’être découverte que
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Figure 1
Prise en charge d’un enfant chez qui l’ingestion d’un corps étranger est suspectée
Suspicion d’ingestion de corps étranger (CE)
Radiographie
Localisation œsophagienne
suspectée
Endoscopie
Localisation gastrique
suspectée
Endoscopie si CE symptomatique
ou traumatisant ou de grande taille
CE non radio-opaque
CE radio-opaque
CE œsophagien
– situé tiers supérieur
ou tiers moyen
ou
– traumatisant
ou
– pile bouton
et/ou
– sténose préexistante
CE gastrique
– situé tiers inférieur
et
– « mousse »
Symptomatique
Asymptomatique
Surveillance
12 heures
Extraction
endoscopique
en urgence
Absence
de mobilisation
« mousse »
et
asymptomatique
Surveillance au
domicile
Rx ASP
après
3à4
semaines
– traumatisant
ou caustique
– grande taille
(≥ 3 cm si < 1 an,
≥ 5 cm si > 1 an)
– symptomatique
Extraction
endoscopique
en urgence
CE intestinal
pile
trichobézoard
– traumatisant
– aimants multiples
Surveillance en milieu
hospitalier
– « mousse »
– pile bouton ou
aimant unique
Surveillance
au domicile
Extraction le plus
souvent chirurgicale
Extraction endoscopique
dans le 24 heures
Migration
vers
l’estomac
Evacuation
spontanée
Persistance après
3 à 4 semaines
Extraction
endoscopique
lors de l’évacuation de la pile dans les
selles [13].
L’ingestion d’une pile bouton justifie
une attitude particulière. Ces piles peuvent être à l’origine de quatre types de
lésions : brûlures électriques par courant de faible voltage ; brûlures liées à
la libération de substances potentiellement caustiques (soude, potasse, sels
de métaux lourds, chlorure d’ammonium) ; lésions de nécrose par compression au niveau œsophagien, comme
pour tout corps étranger œsophagien ;
effets toxiques exceptionnels dus à l’absorption de substances contenues dans
les piles [14-16] (figure 4, a, b et c). L’exposition prolongée de la pile au contact de
l’acidité gastrique peut augmenter le
risque de fuite du contenu de la pile.
Sur la radiographie d’abdomen sans
préparation, l’ouverture de la pile se
traduit par un halo radio-opaque ou
quelques gouttelettes éparses. Des complications digestives rares mais sévères
(perforation digestive, fistule trachéoœsophagienne) ont été rapportées suite
à l’ingestion de piles [17-20] (figure 4 d). Le
risque de complication secondaire à
l’ingestion d’une pile est plus important
quand la pile est de diamètre supérieur
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à 20 mm et chez l’enfant de moins de
quatre ans [17].
Les piles intra-œsophagiennes, quelle
que soit leur position dans l’œsophage,
doivent être extraites en urgence, en
raison de la gravité potentielle des complications (ulcération et perforation
œsophagienne, sténose œsophagienne
cicatricielle secondaire). Les piles intragastriques doivent être extraites si elles
restent en position intragastrique plus
de vingt-quatre heures, ou en urgence
en cas de symptômes cliniques [21] .
L’utilisation d’une sonde aimantée (figure 5) peut faciliter leur extraction, mais
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une endoscopie œsogastrique est de
toute façon nécessaire en cas d’extraction de la pile pour rechercher d’éventuelles lésions muqueuses secondaires à
la présence de la pile.
En cas de localisation intestinale de la
pile, en l’absence de symptôme, une
simple surveillance clinique et l’inspection des selles au domicile sont proposées jusqu’à l’évacuation spontanée [20].
Certains auteurs proposent de surveiller
la progression de la pile par la réalisation de radiographies de l’abdomen
tous les trois à quatre jours [22].
L’ingestion d’aimants ou d’objets aimantés doit être considérée avec une particulière attention (figure 6). L’ingestion
d’un aimant unique ne pose pas habituellement de problème particulier s’il
ne reste pas bloqué dans l’œsophage.
Par contre, l’ingestion de plusieurs aimants ou de piles et d’aimants, ingérés
ensemble ou sur une période rapprochée, expose à des risques de compression des parois intestinales secondaire à
l’attraction de deux aimants, pouvant
conduire à des nécroses des parois du
grêle, des perforations et/ou des fistules
[23-27]. Une observation de volvulus intestinal secondaire à l’ingestion accidentelle de deux aimants a été récemment
rapportée [28]. En cas d’ingestion simultanée de plusieurs aimants ou de piles et
d’aimants, ceux-ci doivent être extraits
en urgence lorsqu’ils sont localisés dans
l’estomac. Si les aimants sont localisés
dans l’intestin, une surveillance clinique
et radiologique attentive est nécessaire,
un syndrome douloureux abdominal
pouvant conduire à une laparotomie.
TECHNIQUE D’EXTRACTION
DES CORPS
ÉTRANGERS DIGESTIFS
En cas de CE œsophagien ou gastrique,
quelle que soit sa nature, les vomissements provoqués sont inefficaces et dangereux, et sont formellement proscrits.
Les émétiques peuvent conduire au reflux du CE de l’estomac vers l’œsophage
et sont également contre-indiqués.
L’administration de glucagon afin de
Figure 2
Corps étranger traumatisant (clou) situé,
en haut, dans le tiers supérieur de
l’œsophage (radiographie de thorax), en
bas, dans le duodénum (radiographie
d’abdomen sans préparation)
Figure 3
Corps étranger « mousse » (pièce)
localisé dans l’estomac
Radiographie
d’abdomen sans
préparation
et vue
endoscopique
permettre le passage d’une pièce bloquée au niveau du bas œsophage n’a
pas démontré son efficacité [29].
En cas de CE digestif nécessitant une
extraction, son retrait par voie endoscopique, sous anesthésie générale, reste la
technique de référence ; elle permet,
outre la réalisation de gestes précis sous
contrôle de la vue, la visualisation de la
muqueuse œsophagienne et gastrique
et des lésions induites par le CE. L’endoscopie permet également le diagnostic
des lésions ou des pathologies sous-jacentes à l’origine de l’incarcération du
CE digestif (sténose, diverticule, œsophagite à éosinophiles). En cas de CE situé au niveau de l’orifice œsophagien
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supérieur, l’utilisation d’un laryngoscope et/ou d’une pince de Magill peut faciliter l’extraction [30].
L’ablation par voie endoscopique d’un
corps étranger se fait chez l’enfant sous
anesthésie générale et intubation trachéale. Différents instruments, plus ou
moins adaptés à la configuration de
l’objet à extraire sont disponibles : pince à corps étranger de type « dent de
rat » ou de « crocodile », anse à polypectomie avec ou sans panier, pince à griffe
[31, 33]. En cas de corps étranger pointu
ou tranchant, l’utilisation d’un capuchon protecteur ou d’un tube plastique
placé à l’extrémité de l’endoscope permet l’extraction sans danger de lésion
de la paroi œsophagienne au moment
du retrait (figure 7) [33]. L’utilisation d’une
sonde aimantée peut permettre l’extrac-
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Figure 4
Lésions secondaires à l’ingestion de piles
a : Lésions œsophagiennes (pile bâton)
b : Pile bâton et lésions gastriques fundiques
c : Pile bouton et lésions gastriques fundiques
d : Perforation du grêle due à une pile bouton
(laparotomie)
a
Figure 6
Ingestion de pièce magnétique d’un jeu
de construction
[34] . Les pièces de 1, 2 et 5 centimes
d’euros sont « aimantables » et peuvent
donc être retirées avec une sonde aimantée.
En cas de CE pouvant être à l’origine de
lésions au niveau du tractus digestif
haut, une endoscopie digestive haute de
contrôle réalisée après l’ablation du CE,
dans le même temps anesthésique, permet d’évaluer les lésions secondaires à
l’ingestion du CE.
La majorité des CE sont ingérés accidentellement et, si la plupart d’entre
eux sont éliminés spontanément sans
complications, 10 à 20 % doivent être
extraits et 1 % se compliquent. Une
éducation et une information sur les
dangers et les risques d’ingestion de CE
chez l’enfant, tout particulièrement sur
les piles boutons et les CE pointus ou
tranchants, devraient être données aux
parents.
Aucune étude longitudinale n’a été réalisée pour permettre d’évaluer l’impact
d’une campagne de prévention destinée
au grand public vis-à-vis des ingestions
de corps étrangers. A la page 36 du Carnet de santé rénové en 2006, où des
messages de prévention sont délivrés
pour la tranche d’âge concernée, aucune mention n’est faite du risque d’ingestion de corps étranger. Pourtant, l’ingestion de produits caustiques et l’inhalation de corps étranger y figurent sous
forme d’encadré. Aucune disposition, ni
mesure préventive spécifique n’est indiquée dans le fascicule intitulé : Protégez
votre enfant des accidents domestiques
écrit en partenariat avec la commission
de la sécurité de consommation, le CEPR (Centre européen de prévention des
risques), l’Institut national de veille sanitaire, le ministère de la Santé et des
Solidarités, l’Assurance maladie et
l’Inpes (Institut national de prévention
et d’éducation pour la santé). Il serait
pourtant utile de donner quelques
conseils pratiques de prévention et de
recours à la consultation en urgence. 첸
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b
c
d
Figure 7
« Overtube » placé à l’extrémité distale
de l’endoscope permettant l’extraction
d’un corps étranger traumatisant
gastrique (étoile en plastique dur
localisée au niveau pylorique sur la vue
endoscopique).
Figure 5
Sonde aimantée pouvant servir à
l’extraction d’un corps étranger
métallique
tion de corps étrangers métalliques,
mais doit être évitée en cas d’objet pointus ou tranchants afin de ne pas léser la
muqueuse œsophagienne lors du retrait
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janvier 2011
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