Traitement chirurgical des cancers

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Traitement chirurgical des cancers
du
côlon gauche
I. Pirlet, N. Mercier, J.-M. Fabre
La chirurgie cœlioscopique des cancers coliques n’obère pas les résultats dès lors qu’elle est pratiquée par
des
chirurgiens ayant la maîtrise technique et pour des tumeurs non localement évoluées. Elle a permis
de
réduire les durées de séjour et d’améliorer le confort postopératoire du patient, surtout si elle est asso-
ciée
à des programmes de réhabilitation rapide et possiblement de réduire l’incidence des complications
pariétales
et des adhérences abdominales. En dehors de l’urgence, le traitement chirurgical d’un cancer
du
côlon gauche est indiqué à l’issue d’un bilan d’extension complet comportant une coloscopie diag-
nostique,
un scanner thoraco-abdomino-pelvien préférable à l’échographie hépatique avec radiographie
du
thorax. La résection carcinologique par laparoscopie ou laparotomie emporte un segment colique
passant
au minimum à 5 cm en aval et en amont de la tumeur, la totalité du mésocôlon en regard avec
une
ligature proximale des vaisseaux permettant une lymphadénectomie adaptée. L’examen d’au moins
12
ganglions régionaux est recommandé. Lorsque la tumeur dépasse la séreuse colique (T4) et envahit
un
organe adjacent, il est recommandé de pratiquer une exérèse en «monobloc
». L’approche cœliosco-
pique
n’est pas recommandée en chirurgie d’urgence pour perforation ou occlusion sur cancer colique,
pour
des tumeurs localement évoluées (T4). La prescription d’une immunonutrition préopératoire de 5 à
7
jours est recommandée chez tous les patients en cas de chirurgie digestive carcinologique majeure. Elle
doit
être poursuivie en postopératoire chez les patients dénutris en préopératoire pendant 1 semaine ou
jusqu’à
reprise d’une alimentation orale assurant au moins 60 % des besoins nutritionnels.
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Mots-clés : Cancer colique gauche ; Colectomie par laparoscopie ; Colectomie par laparotomie
Plan
■Introduction
1
■Principes
opératoires 2
■Résultats
de la chirurgie 2
Morbimortalité
après chirurgie ouverte et laparoscopique 2
Contre-indications
à l’abord laparoscopique et conversion 2
■Préparation
du patient 3
Préparation
colique 3
Antibioprophylaxie
3
Immunonutrition
préopératoire 3
Prévention
thromboembolique 3
■Colectomie
gauche par voie laparoscopique 3
Installation
du patient, conditionnement, position des trocarts 3
Temps
opératoires 4
■Colectomie
gauche par laparotomie 7
■Situations
particulières 7
Cancer
occlusif du côlon gauche 7
Cancer
perforé du côlon gauche 8
Cancer
angulaire gauche 8
Colectomie
pour polype dégénéré après polypectomie
endoscopique
9
Introduction
Les premières descriptions de colectomie cœlioscopique pour
cancer
remontent au début des années 1990 [1,
2].
À partir de
1994,
plusieurs essais internationaux randomisés ont été initiés :
le
Conventional versus Laparoscopic-Assisted Surgery in Patients
with
Colorectal Cancer (CLASICC) trial en Angleterre, l’essai euro-
péen
Colon Cancer Laparoscopic or Open Resection (COLOR)
et
le Clinical Outcomes of Surgical Therapy (COST) trial aux
États-Unis.
La faisabilité technique et le respect des impératifs
carcinologiques
ont été démontrés au travers des premières publi-
cations [3–6].
Au début des années 2000, les résultats préliminaires
des
essais COLOR et COST montraient qu’il n’y avait aucune
différence
entre colectomie cœlioscopique et colectomie conven-
tionnelle
concernant les impératifs carcinologiques (longueur
de
pièce, nombre de ganglions examinés, marge de résection),
avec
des avantages en faveur de la cœlioscopie en termes de
réduction
du temps de séjour, de diminution de consomma-
tion
d’antalgiques, de reprise alimentaire et de récupération plus
rapide [7–9].
Le temps opératoire moyen restait significativement
plus
long en cœlioscopie.
En
2005, l’essai CLASICC retrouvait uniquement un bénéfice
pour
la cœlioscopie dans la réduction du temps de séjour au
détriment
d’un allongement du temps opératoire. La mortalité
EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif 1
Volume 8 > n◦4 > novembre 2013
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0424(13)59220-X
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et la morbidité postopératoires étaient équivalentes entre les deux
techniques [10].
L’essai COLOR en 2005 montrait une récupération
plus
rapide des fonctions digestives grâce à la laparoscopie [11].
De
nombreuses méta-analyses [12,
13] ont
confirmé :
•
l’absence de différence entre colectomie laparoscopique ou par
laparotomie
pour la morbimortalité postopératoire, pour les
critères
d’une exérèse carcinologique ;
•
les avantages de la chirurgie par laparoscopie au regard de
la
récupération plus rapide, d’une moindre consommation
d’antalgiques,
de la réduction du temps de séjour ;
•
des temps opératoires moyens plus longs pour la colectomie par
laparoscopie,
surtout en début d’expérience.
En
2005, la base de données Cochrane concluait que « la colec-
tomie
laparoscopique présentait des avantages réels chez des
patients
sélectionnés et que si les résultats à long terme étaient
équivalents
à ceux de la chirurgie conventionnelle, la voie d’abord
laparoscopique
devrait être préférée »[14].
En
2008, la Cochrane database a rapporté ces résultats à long
terme
par l’analyse de 12 essais randomisés incluant 3346 patients.
Il
n’y avait aucune différence significative entre cœlioscopie et
chirurgie
ouverte pour les paramètres suivants : taux de récidive
tumorale
locale (5,2 versus 5,6 %) ; taux de survenue de métastase
à
distance (11,3 versus 13,6 %) ; taux de mortalité liée à l’évolution
tumorale
(14,6 versus 16,4 %) ; taux global de mortalité (20,4 %
versus
23,6 %) ; taux d’éventration (7,99 % versus 10,9 %) ; taux
de
reprise opératoire pour éventration (4 % versus 2,8 %) ; taux de
reprise
opératoire pour brides (1,1 versus 2,5 %) [15].
Les
résultats de l’essai CLASICC ont été publiés en 2007 puis
2010
avec un suivi médian de cinq ans pour tous les patients. Il
n’y
avait aucune différence significative pour la survie globale à
5
ans (55,7 % pour la cœlioscopie versus 62,7 % pour la chirurgie
ouverte),
la survie sans récidive (64 % versus 57,6 %), le taux de
récidive
locale et à distance, le taux de greffe pariétale. L’étude de
qualité
de vie ne montrait pas de différence majeure entre les deux
techniques [16,
17].
Parallèlement,
les résultats de l’essai COST ont été publiés
en
2004 et 2007 avec un suivi médian de 7 ans, rapportant
aucune
différence entre les deux techniques pour la survie
globale
(76,4 % en cœlioscopie versus 74,6 % en ouvert), la sur-
vie
sans récidive (69,2 % versus 68,4 %), le taux de récidive
(19,4
% versus 21,8 %) [18,
19].
Cette essai affirme à nouveau la
«
non-infériorité de la chirurgie cœlioscopique » par rapport à la
chirurgie
conventionnelle dans le traitement curatif des cancers
coliques.
En
2009, les résultats à long terme de l’essai COLOR sont publiés
avec
un suivi médian de 53 mois, avec une survie globale et sans
récidive
à trois ans de 81,8 et 74,2 % pour la colectomie laparo-
scopique
versus 84,2 et 76,2 % par voie conventionnelle [20].
Seuls
Lacy et al. ont rapporté, en 2002 puis 2008 (suivi
médian
de 95 mois), une amélioration de survie globale pour les
patients
opérés sous cœlioscopie. L’analyse multivariée identi-
fie
deux paramètres indépendants influenc¸ant significativement
la
survie globale (la présence d’une extension ganglionnaire
et
le type de technique opératoire). Même tendance si l’on
considère
la survie spécifique avec, en analyse multivariée,
trois
paramètres indépendants (N+, technique opératoire et
taux
d’antigène carcinoembryonnaire [ACE] préopératoire > 2,8).
Une
nouvelle fois, seuls les patients atteints de tumeurs stade
III
ont une amélioration significative de survie lorsqu’ils sont
opérés
par cœlioscopie. L’explication pourrait résider dans
la
préservation de l’immunité cellulaire, l’atténuation de la
réponse
inflammatoire postopératoire, la manipulation tumo-
rale
minimale et le taux plus faible de complications sous
cœlioscopie [21,
22].
Ainsi,
la chirurgie cœlioscopique des cancers coliques n’obère
pas
les résultats dès lors qu’elle est pratiquée par des chirurgiens
ayant
la maîtrise technique et pour des tumeurs non locale-
ment
évoluées. Elle a permis de réduire les durées de séjour et
d’améliorer
le confort postopératoire du patient, surtout si elle est
associée
à des programmes de réhabilitation rapide et de réduire
l’incidence
des complications pariétales et des d’adhérences abdo-
minales [23].
Ainsi,
si la colectomie par laparoscopie est progressivement
devenue
la technique de référence, la colectomie par laparotomie
dite
« par voie conventionnelle » n’en demeure pas moins une
alternative
justifiée pour les chirurgiens ne maîtrisant pas suffi-
samment
la technique laparoscopique.
Principes opératoires
En dehors de l’urgence, le traitement chirurgical d’un cancer
du
côlon gauche est indiqué à l’issue d’un bilan d’extension
complet
comportant une coloscopie diagnostique, un scanner
thoraco-abdomino-pelvien
préférable à l’échographie hépatique
avec
radiographie du thorax. En chirurgie laparoscopique, du fait
de
la perte de palpation manuelle, il est capital de connaître le
plus
précisément possible la topographie de la tumeur ; tout par-
ticulièrement
lorsque la tumeur est de petite taille, n’entraînant
aucune
rétraction séreuse, ou en cas de polype dégénéré parfois
initialement
traité par polypectomie endoscopique. Le marquage
de
la zone de polypectomie par des clips ou son tatouage peut
améliorer
le repérage de la cible au même titre que l’utilisation
d’une
endoscopie peropératoire. La distance entre la tumeur et
la
marge anale mesurée lors de la coloscopie n’est pas toujours le
reflet
de la réalité anatomique. Il faut être vigilant pour les tumeurs
situées
aux deux extrêmes : angle colique gauche et charnière rec-
tosigmoïdienne,
et ne pas hésiter à faire un coloscanner pour un
repérage
plus précis. Dans tous les cas, il faut garder pour prin-
cipe
d’ouvrir la pièce opératoire pour s’assurer de la présence de
la
tumeur et pour évaluer les marges.
La
résection carcinologique emporte un segment colique pas-
sant
au minimum à 5 cm en aval et en amont de la tumeur, la
totalité
du mésocôlon en regard avec une ligature proximale des
vaisseaux
permettant une lymphadénectomie adaptée. L’examen
d’au
moins 12 ganglions régionaux est recommandé. L’isolement
de
la tumeur par une double ligature d’exclusion (no touch), la
ligature
première des vaisseaux ne sont plus justifiés.
Lorsque
la tumeur dépasse la séreuse colique (T4) et envahit un
organe
adjacent (uretère, péritoine pariétal, anses grêles, duodé-
num,
pancréas), il est recommandé de pratiquer une exérèse en
«
monobloc » et surtout de ne pas séparer l’organe envahi de la
tumeur
colique initiale au risque de contaminer la cavité abdomi-
nale
par les cellules tumorales et de favoriser le développement
d’une
carcinose péritonéale.
Pour
les tumeurs de la charnière rectosigmoïdienne, la section
d’aval
porte sur le rectum sus-péritonéal, à 5 cm sous la tumeur.
La
dissection rectale postérieure passe entre le fascia pelvi et recti
permettant
l’exérèse partielle supérieure du mésorectum.
Résultats de la chirurgie
Morbimortalité après chirurgie ouverte
et
laparoscopique
La mortalité postopératoire (j0 à j30) est équivalente après colec-
tomie
par laparotomie ou laparoscopie. Une publication récente à
partir
de la base de données franc¸aise (Programme de médicalisa-
tion
des systèmes d’information [PMSI]) a montré une réduction
significative
de la mortalité postopératoire après colectomie lapa-
roscopique
pour cancer [24].
Plusieurs
études randomisées et méta-analyses ont démontré
une
réduction de la morbidité postopératoire globale en faveur de
la
laparoscopie [25]. Il n’y a cependant pas de différence démontrée
concernant
les complications générales (infections pulmonaires
ou
urinaires, complications cardiaques et thromboses veineuses
profondes)
ou la survenue des fistules anastomotiques. Certains
auteurs
ont au contraire rapporté un risque accru de complication
peropératoire
lors des colectomies cœlioscopiques, et en particu-
lier
la survenue de plaies intestinales [26].
Contre-indications à l’abord laparoscopique
et
conversion
Les antécédents cardiorespiratoires ne représentent plus
des
contre-indications absolues. Les conséquences du
2EMC
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pneumopéritoine (hypercapnie, réduction du retour veineux,
diminution
de la compliance pulmonaire) peuvent pour la plu-
part
être compensées par des mesures anesthésiques simples, par
la
réduction de la pression intra-abdominale sous 12 mmHg [27]. Il
a
été montré que la colectomie pour cancer sous laparoscopie ne
majorait
pas la morbimortalité postopératoire chez des patients
American
Society of Anesthesiologists (ASA) III et IV [28].
L’âge
du patient n’influence pas le choix de la voie d’abord. La
mortalité
et la morbidité sont majorées chez les patients de plus
de
70 ans, mais indépendamment de la voie d’abord choisie [29].
L’obésité
majore le risque de complications postopératoires,
quelle
que soit la voie d’abord choisie. Elle n’est pas une contre-
indication
à la laparoscopie mais le risque de conversion du fait de
difficultés
techniques de dissection ou de difficultés ventilatoires
est
plus important pour un body mass index (BMI) supérieur à 30.
L’approche
cœlioscopique n’est pas recommandée en chirurgie
d’urgence
pour perforation ou occlusion sur cancer colique, pour
des
tumeurs localement évoluées (T4).
Les
antécédents opératoires, même ceux effectués par laparo-
tomie,
n’empêchent pas une approche laparoscopique mais ils
imposent
souvent un temps d’adhésiolyse préliminaire.
Les
principales causes de conversion rapportées dans la lit-
térature
sont les mauvaises conditions opératoires (obésité,
antécédents
chirurgicaux, hémorragies), la sous-estimation du
volume
tumoral ou son absence de repérage. Le taux de conver-
sion
en fonction des séries et de leur expertise varie entre 5 et
20
%.
Préparation du patient
Préparation colique
La préparation mécanique du côlon est restée une pratique cou-
rante,
voire incontournable pendant plusieurs décennies, basée
sur
le principe de la limitation de la contamination peropéra-
toire
par le contenu intestinal et de ce fait la réduction du risque
de
complications infectieuses anastomotiques ou pariétales. Tra-
ditionnellement,
cette préparation était réalisée par ingestion
de
laxatifs osmotiques de type polyéthylène glycol (PEG) ou de
phosphate
de sodium [30,
31].
Le phosphate de sodium est mieux
toléré
par le patient mais serait à l’origine de troubles électro-
lytiques [32,
33].
Un essai franc¸ais a également démontré qu’une
préparation
par un sennoside associée à un lavement à la povi-
done
iodée diluée à 5 % pouvait donner un meilleur résultat en
termes
de propreté du côlon que le PEG, ainsi qu’une meilleure
tolérance
en cas de sténose colique [34].
Cependant,
l’intérêt de cette préparation colique est très cri-
tiqué.
Les recommandations de la Société franc¸aise de chirurgie
digestive
(SFCD) publiées en 2005 [35] sur les soins périopératoires
préconisent
l’absence de préparation colique mécanique systé-
matique
par PEG avant chirurgie colorectale élective (grade A).
Plusieurs
études randomisées [36–40] ainsi qu’une récente méta-
analyse [41] ont
démontré l’inutilité, voire le caractère délétère de
cette
préparation mécanique du côlon sur la réduction des fistules
anastomotiques
ou des complications infectieuses pariétales, quel
que
soit le type de préparation utilisé.
Antibioprophylaxie
La chirurgie colique correspond à une chirurgie propre (classe 1
d’Altemeier)
en l’absence d’ouverture du côlon, ou le plus sou-
vent
à une chirurgie contaminée (classe 2 d’Altemeier) si le côlon
est
ouvert en peropératoire. L’antibioprophylaxie s’applique donc
pour
toute colectomie. Elle a pour but de limiter la prolifération
bactérienne
et le risque d’infection du site opératoire [42] et doit
être
administrée 30 minutes avant le début de l’intervention et
doit
être répétée toutes les 2 heures pendant l’intervention. En
France,
les recommandations de la Société franc¸aise d’anesthésie
et
de réanimation (SFAR) ont été actualisées en 2010 et préco-
nisent
le schéma suivant pour la chirurgie colorectale : céfoxitine
2
g en intraveineuse lente, dose unique (si durée > à 2 h, réin-
jecter
1 g), aminopénicilline + inhibiteur de bêtalactamases 2 g
en
intraveineuse lente, dose unique (si durée > à 2 h, réinjecter
1
g) ou en cas d’allergie : imidazolé + gentamicine 1 g (perfusion)
5
mg/kg/j, dose unique.
Immunonutrition préopératoire
La présence d’une pathologie cancéreuse constitue un fac-
teur
de risque de dénutrition. La présence d’une dénutrition
préopératoire
constitue un facteur de risque indépendant de
morbimortalité
postopératoire dans la chirurgie carcinologique
colique [43].
Son dépistage, son évaluation et un support nutri-
tionnel
thérapeutique adapté peuvent permettre de réduire ce
risque
de complications [44].
L’immunonutrition ou pharmaconu-
trition
consiste à utiliser des substrats non pas uniquement pour
leurs
propriétés nutritionnelles mais pour leur fonction dans la
réponse
à l’inflammation, l’immunité systémique ou locale (cellu-
laire
ou humorale), la cicatrisation, les synthèses endocriniennes.
Les
produits le plus souvent étudiés contiennent une association
d’arginine,
de glutamine, d’acides gras polyinsaturés, oméga-3,
de
nucléotides et de micronutriments antioxydants (vitamine E,
vitamine
C, bêtacarotène, zinc et sélénium).
La
prescription d’une immunonutrition préopératoire de 5 à
7
jours est recommandée chez tous les patients en cas de chi-
rurgie
digestive carcinologique majeure (grade A), par voie orale
si
possible ou par voie entérale (sonde nasojéjunale) en cas
d’impossibilité [45].
Elle
doit être poursuivie en postopératoire chez les patients
dénutris
en préopératoire pendant 1 semaine ou jusqu’à reprise
d’une
alimentation orale assurant au moins 60 % des besoins
nutritionnels
(grade A).
Les
études ont montré une diminution des complications infec-
tieuses
postopératoires et de la durée de séjour principalement,
et
secondairement de la mortalité dans certains sous-groupes de
patients.
Prévention thromboembolique
Elle doit prendre en compte le risque lié à l’intervention chirur-
gicale
en elle-même : la chirurgie colique est considérée comme
une
chirurgie abdominale majeure, a fortiori lorsqu’il s’agit d’une
lésion
néoplasique. Elle doit également prendre en compte le
risque
lié au patient : obésité, âge, antécédents personnels. Le
cumul
du risque chirurgical et lié au patient permet d’en déduire
le
risque global.
En
l’absence de prévention adaptée, le risque thromboem-
bolique
est évalué à 35 % en chirurgie colorectale, avec 3 %
d’embolies
pulmonaires mortelles.
La
chirurgie de résection colique pour cancer est considérée
comme
une chirurgie abdominale majeure associée à un risque
thromboembolique
élevé nécessitant la mise en place de bas anti-
thrombotiques
et l’injection d’héparine de bas poids moléculaire
à
doses élevées en l’absence d’insuffisance rénale. Il s’agit d’une
recommandation
de grade A de la SFAR. En ce qui concerne
la
prévention mécanique, elle peut être réalisée à l’aide de bas
de
contention ou d’une contention pneumatique intermittente
(CPI).
La CPI n’a pas fait la preuve de son efficacité dans ce type
de
chirurgie (recommandations de la SFAR en 2005).
En
cas de chirurgie abdominale majeure carcinologique, la pro-
longation
de la prophylaxie à 1 mois postopératoire permet de
réduire
de 50 % les thromboses paracliniques sans augmentation
du
risque hémorragique.
Colectomie gauche par voie
laparoscopique
Installation du patient, conditionnement,
position
des trocarts
L’installation du patient et de l’équipe chirurgicale est repro-
duite
sur la Figure 1. La position du patient est en décubitus dorsal,
jambes
écartées légèrement fléchies, bras droit le long du corps.
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5
2
a
b
c
Figure 1. Position de l’équipe et des trocarts. a. Assistant ; b. opérateur ;
c.
instrumentiste ; 1. T1 : 10 mm ; 2. T2 : 5 mm 3. T3 : 5 mm ; 4. T4 : 5 mm ;
5.
T5 : 12 mm.
Les mouvements de la table opératoire en position dite « de Tren-
delenburg
» et en rotation latérale sont testés avant « champage »
pour
vérifier l’absence de phénomène de glissement du patient.
À
cet effet, il est préconisé d’utiliser soit des épaulières protégées
pour
éviter des points de compression, soit un sanglage en croix
du
patient à la table opératoire. Le drapage du patient sépare la
région
abdominale de la région périnéale qui reste accessible pour
une
anastomose par voie transanale. La mise en place d’une sonde
nasogastrique
et d’un sondage vésical n’est pas systématique.
Temps opératoires
Création du pneumopéritoine
La technique recommandée est celle de l’open cœlioscopie
latéro-ombilicale
droite en raison de son caractère sécuritaire.
L’utilisation
de l’aiguille de Vérès est possible chez les patients sans
antécédents
chirurgicaux. L’insufflation se fait ensuite progressi-
vement
jusqu’à atteindre une pression de 12 mm de mercure. Le
premier
temps opératoire doit consister en une exploration de
la
cavité abdominale à la recherche d’une contre-indication au
geste
opératoire et/ou d’une extension locorégionale ou à distance
de
la pathologie néoplasique : recherche de carcinose péritonéale,
de
lésions hépatiques, repérage de la lésion néoplasique colique.
L’exploration
permet d’apprécier le caractère fixé de la lésion ainsi
que
son volume et l’envahissement potentiel des plans adjacents.
Position des trocarts (Fig. 1)
En
règle générale, nous utilisons cinq trocarts :
•
un de 10 mm (T1) situé à l’ombilic ou légèrement décalé en
paraombilical
droit, pour l’optique de 0◦ou de 30◦selon les
préférences
;
•
trois trocarts de 5 mm pour les instruments opérateurs (pince
de
préhension atraumatique, ciseau monopolaire, crochet, dis-
secteur
ultrasonique, applicateur de clips), situés en sus-pubien
(T2),
à l’hypocondre gauche (T3) et dans le flanc droit (T4) ;
•
un trocart de 12 mm en fosse iliaque droite (T5) à distance de
l’épine
iliaque, pour l’agrafeuse linéaire.
Figure 2. Exposition de la veine mésentérique inférieure.
Figure 3. Incision du péritoine pariétal postérieur.
Mobilisation de l’angle gauche
Elle doit être effectuée de fac¸on systématique afin de réaliser
une
anastomose sans tension après exérèse de la pièce opératoire.
La
mobilisation doit être complète et réalisée dans le premier
temps
afin de limiter la taille de la laparotomie en cas de conver-
sion.
Une fois l’intestin grêle refoulé dans le flanc droit grâce au
roulis
latéral de la table opératoire, l’angle duodénojéjunal est
exposé
ainsi que la veine mésentérique inférieure (Fig. 2). Pour
ce
faire, la pince en T3 attire vers le haut le mésocôlon trans-
verse
gauche et celle en T2 met en tension le mésocôlon gauche
vers
le bas. Le péritoine pariétal postérieur est incisé en arrière
de
la veine mésentérique initiant la dissection postérieure et cen-
trifuge
de l’angle gauche dans le plan de décollement du fascia
de
Toldt gauche, laissant en arrière le pédicule génital et l’uretère
gauche
(Fig. 3, 4).
Cette dissection est menée le plus loin possible sous cette tente
mésocolique
jusqu’à atteindre la gouttière pariétocolique gauche
et
le pôle inférieur de la rate. La veine mésentérique inférieure
est
contrôlée au bord inférieur du pancréas par la mise en place
de
clips (Fig. 5) ou par coagulation-section à l’aide d’un bistouri
ultrasonique,
suivie par l’abaissement de la racine du mésocôlon
transverse
gauche au bord inférieur du pancréas.
Le côlon peut ensuite être récliné vers la ligne médiane met-
tant
en tension le ligament colopariétal qui est incisé de bas en
haut
(Fig. 6, 7). On rejoint ainsi facilement le plan de dissection
postérieur.
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Figure 4. Dissection centrifuge.
Figure 5. Division entre clips de la veine mésentérique inférieure.
Figure 6. Incision du ligament colopariétal.
La mobilisation de l’angle gauche est finalisée par
l’effondrement
des attaches coloépiploïques, la pince en T3
tracte
la corne gauche du grand épiploon et celle en T2 abaisse
l’angle
gauche (Fig. 8).
Figure 7. Jonction avec le plan de décollement postérieur.
Figure 8. Décollement coloépiploïque.
Contrôle de l’artère mésentérique inférieure
On poursuit l’ouverture du péritoine pariétal vers le bas pour
repérer
l’origine de l’artère mésentérique inférieure. Pour cela, la
pince
en T3 tracte le moignon de la veine mésentérique inférieure,
celle
en T2 tracte la boucle sigmoïdienne (Fig. 9).
Afin d’effectuer un curage ganglionnaire satisfaisant, l’artère
mésentérique
inférieure est isolée 2 à 3 cm en dessous du troisième
duodénum,
et sectionnée à environ 2 cm de son origine sur l’aorte
abdominale
pour préserver le plexus nerveux hypogastrique supé-
rieur
(Fig. 10).
Le
contrôle artériel est réalisé à la demande par clips, ligatures
ou
agrafage linéaire de type vasculaire (Fig. 11).
En cas de lésion sigmoïdienne basse, il est possible de préserver
le
pédicule colique supérieur gauche par la section du tronc des
sigmoïdiennes.
Section rectale
Elle doit être précédée par l’ouverture du mésorectum au
bistouri ultrasonique afin d’arriver au contact du rectum à la
hauteur
désirée. La charnière rectosigmoïdienne est repérée grâce
à
la disparition des bandelettes coliques. Une pince à agrafage
linéaire
avec angulation possible facilite la section du rectum.
Elle
est introduite par T5. La pince, munie d’un chargeur vert,
doit
être introduite perpendiculairement au rectum grâce à la
traction
de la charnière par une pince en T2. Il est impor-
tant
d’obtenir une tranche de section nette, sans angulation, en
EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif 5
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