Traitement chirurgical des complications

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Traitement chirurgical des complications
de
la chirurgie bariatrique
J.-M. Chevallier, R. Arienzo
Traitement efficace de lutte contre l’obésité-maladie, la chirurgie bariatrique fait dorénavant partie de
la
chirurgie digestive. Plus une technique est efficace, plus elle peut conduire à des complications. Les
complications
après la pose d’un anneau gastrique sont rares, mais le taux de réinterventions peut
atteindre
10 % : les migrations intragastriques d’anneau (1 %) peuvent imposer une gastrotomie, un
anneau
mal surveillé peut entraîner une nécrose qui requiert une gastrectomie large. La fistule digestive
haute
reste la complication la plus redoutable. Après un bypass gastrique, la fistule se situe le plus
souvent
sur l’anastomose gastrojéjunale. Après une sleeve gastrectomy (SG), elle touche le sommet
de
l’agrafage. Après une dérivation biliopancréatique, c’est une fistule duodéno-iléale avec péritonite
biliaire.
La surveillance postopératoire doit être rigoureuse car le diagnostic des complications est difficile
sur
un tableau clinique peu clair ; c’est la tachycardie (supérieure à 120 battements/min) qui doit faire
rechercher
une fistule et conduire à une cœlioscopie urgente. Tout retard pris est préjudiciable sur ces
patients
obèses difficiles à soigner en unité de soins intensifs. Diagnostiquée tôt, la fistule peut être
suturée
; plus tard, la prise en charge est plus longue et difficile, avec une fistulisation dirigée, voire une
gastrectomie
large. À distance il faut rester vigilant devant l’apparition tardive d’une douleur abdominale
après
bypass. Elle peut parfois imposer une cœlioscopie pour traiter une hernie interne en fermant les
brèches
mésentériques.
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Mots-clés : Obésité ; Chirurgie bariatrique ; Fistule digestive ; Occlusion
Plan
■Introduction
1
■Mortalité
et morbidité globales de la chirurgie bariatrique 2
■Complications
de l’anneau gastrique 2
Morbidité
de l’anneau gastrique 2
Complications
peropératoires 2
Complications
postopératoires précoces 3
Complications
tardives 3
■Complications
des bypass gastriques 5
Mortalité
après bypass gastrique 5
Incidents
peropératoires 6
Complications
chirurgicales après bypass gastrique 6
■Traitement
des complications de la « sleeve gastrectomy » 10
Complications
peropératoires de la « sleeve gastrectomy » 11
Complications
postopératoires précoces 11
Complications
postopératoires tardives 13
■Complications
chirurgicales après dérivation
biliopancréatique
14
■Conclusion
14
Introduction
La chirurgie de l’obésité fait maintenant partie de la chirurgie
digestive.
Elle est en effet reconnue comme le traitement efficace
lorsque
l’obésité atteint le stade de la maladie et qu’elle diminue
l’espérance
de vie [1] par les complications qu’elle peut induire
(cardiovasculaires,
métaboliques, respiratoires et articulaires en
particulier).
La pose d’un anneau gastrique par laparoscopie
(laparoscopic
adjustable gastric banding [LAGB]) est une technique
efficace
et sûre : lorsqu’elle est proposée à des patients sélection-
nés [2],
préparés et surveillés, elle conduit à une perte d’excès de
poids
(PEP) de 40 à 50 %, avec une mortalité de 0,1 %[3] et une
faible
morbidité, un taux de réinterventions de 10 % et d’échecs
de
10 à 20 %. Le bypass gastrique (BPG) conduit à une PEP de
60
à 70 % à deux ans, avec une mortalité de 0,5 %[3] et un risque
de
complications de 20 % dont certaines graves. La sleeve gas-
trectomy
(SG) est une autre technique de restriction gastrique,
proposée
par certains seulement comme premier temps à un
bypass
chez les superobèses (indice de masse corporelle [IMC]
supérieur
à 60) [4], pour d’autres à tous les obèses malades [5]. La
mortalité
en est faible (0,15 %[3]), mais cette technique irréver-
sible,
imposant un agrafage long sur l’estomac, est exposée à
des
risques de complications potentiellement graves. Elle permet
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Volume 8 > n◦1 > février 2013
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une PEP de 50 à 60 % à deux ans, mais qui semble diminuer à
long
terme. La dérivation biliopancréatique (DBP) est la tech-
nique
la plus efficace (PEP de 70 à 80 %) mais avec une mortalité
(0,8
%[2]) et une morbidité plus élevées [6]. Les complications de
ces
différentes interventions sont de deux types : certaines sont
systémiques,
favorisées par l’obésité du patient (l’embolie pulmo-
naire
par exemple), les autres sont des complications de l’acte
chirurgical.
Après avoir analysé l’incidence de ces complications
chirurgicales
dans la mortalité et la morbidité des différentes opé-
rations,
nous envisagerons successivement chaque technique en
commenc¸ant
par les deux plus classiques (l’anneau gastrique et la
BPG),
puis la SG plus récente et enfin la DBP, moins fréquemment
réalisée
en raison de ses risques. Certaines complications, comme
la
fistule gastrique, peuvent survenir après BPG, SG ou DBP. Elles
doivent
être étudiées séparément pour chaque technique car leur
prise
en charge est différente.
Mortalité et morbidité globales
de
la chirurgie bariatrique
La mortalité globale de la chirurgie bariatrique est de 0,28 %
dans
les 30 premiers jours et de 0,35 % entre 30 jours et deux
ans [3] ;
70 % des décès après chirurgie de l’obésité auraient une
cause
systémique [7] : la plus fréquente est l’embolie pulmo-
naire
(38,2 %), puis viennent l’insuffisance cardiaque (17,6 %) et
l’insuffisance
respiratoire (11,8 %). Environ 30 % des décès sont
donc
dus à une complication chirurgicale, surtout par fistule diges-
tive
(17,6 %). Ce sont les procédures imposant des sutures ou des
agrafages
qui conduisent aux complications les plus graves. En réa-
lité,
il est probable que certaines embolies pulmonaires mortelles
cachent
des complications chirurgicales méconnues, en particu-
lier
des péritonites par fistule. Lorsqu’un patient va mal après
une
opération bariatrique, la priorité absolue est d’éliminer une
complication
de la chirurgie.
Complications de l’anneau
gastrique
La gastroplastie par pose d’anneau gastrique (AG) est une tech-
nique
dont le principal avantage est sa sécurité : autant qu’on
peut
en juger sur les revues publiées, la mortalité a été très
faible.
Buchwald [3] sur 361 études publiées entre 1990 et 2006
retrouve
une mortalité à moins de 30 jours de 0,07 %. Sur le
registre
italien [7], les six décès postopératoires après 5922 poses
d’AG
entre 1996 et 2006 (0,1 %) sont tous de cause systémique
(deux
embolies pulmonaires, deux détresses respiratoires, deux
décompensations
cardiaques). M. Gagner [8] rapporte un chiffre
plus
élevé : sur 9682 patients venant de 24 articles différents, il
retrouve
48 décès (0,51 %) dont 28 précoces (11 embolies pulmo-
naires
et six infarctus, mais aussi neuf décès directement liés à la
mise
en place de l’anneau, soit 18,7 % : six perforations gastriques,
deux
hémorragies, une nécrose gastrique). Il évoque ainsi le fait
que
certaines complications graves après pose d’AG peuvent se
révéler
après la sortie de l’hôpital et être diagnostiquées et traitées
avec
retard.
Morbidité de l’anneau gastrique
La pose d’AG donne lieu à peu de complications précoces.
Cependant,
certains travaux ont rapporté récemment un fort
taux
de complications tardives : pour Suter [9], en 2006, 33,1 % de
complications
tardives, 21,7 % de réinterventions et 3 ou 4 % de
complications
supplémentaires chaque année ; pour Himpens [10]
sur ses 151 premiers anneaux posés 12 ans auparavant, 50 %
d’ablation
d’anneau et 60 % de réinterventions abdominales.
Mais
il s’agissait pour chacun d’eux d’un début d’expérience
avec
des anneaux de première génération (certains à haute pres-
sion),
selon une technique obsolète («technique
périgastrique »)
et,
à l’époque, aucune préparation, ni aucune sélection des
patients
n’étaient recommandées. Parler de morbidité globale n’a
donc
pas beaucoup de sens étant donné les progrès qui ont été faits
dans
la prise en charge et l’accompagnement de ces patients. Le
taux
exhaustif de complications parmi nos 1000 premiers patients
suivis
pendant huit ans [11] était de 19,2 %.
Si,
avec l’expérience, le taux de complications précoces après
gastroplastie
par AG a diminué, le taux élevé des complications
tardives
a conduit à de nombreuses ablations d’anneaux. C’est
ainsi
qu’en France, en 2011, selon le programme de médicalisa-
tion
des systèmes d’information (PMSI), si 7647 AG ont été posés,
6814
ont été enlevés ou repositionnés (ablation d’AG et repo-
sitionnement
d’AG sont enregistrés avec le même code MLAM).
Les
équipes chirurgicales ont des attitudes différentes vis-à-vis
des
complications d’AG : si certains, comme nous, ont une atti-
tude
conservatrice [12] (par exemple en cas de dilatation de poche),
d’autres
sont plus enclins à enlever l’AG et à proposer une autre
intervention.
Sur une analyse statistique nationale nous avons
publié
avec la Caisse primaire d’assurance-maladie (CNAM), en
2006,
les facteurs prédictifs de succès de l’AG [2]. Depuis cette
date,
tous les patients auxquels nous avons posé un AG (à basse
pression,
de nouvelle génération) dans notre département ont
été
sélectionnés selon ces critères (387 patients jusqu’à mainte-
nant)
ce qui a permis de diminuer le taux de complications de
19,2
à 9 %, le taux de réinterventions abdominales de 15 à 5 % et
le
taux d’ablation d’AG de 10 à 3 %[13]. Cela illustre clairement,
outre
les progrès liés à la technique chirurgicale et au matériel, la
nécessité
absolue de sélectionner, de préparer et d’accompagner
les
patients opérés dans le cadre d’une équipe multidisciplinaire
respectant
les recommandations actuelles de prise en charge de
l’obésité-maladie [2,
12–14].
Complications peropératoires
Elles sont devenues rares (1,5 %).
Plaie de l’estomac
Autrefois, le tunnel rétrogastrique était réalisé au contact de la
musculeuse
gastrique avec un risque de perforation non négli-
geable,
surtout chez l’homme ou le super-obèse où une graisse
épaisse
recouvre toute la musculeuse gastrique, et en cas de volu-
mineuse
hernie hiatale où la dissection est difficile lorsque la
hernie
remonte devant le pilier gauche du diaphragme. Il n’est
donc
pas souhaitable de poser un AG en cas de hernie hiatale de
plus
de 5 cm. C’est une des raisons qui a fait changer de technique
de
pose de l’AG depuis la voie « périgastrique » pour la voie dite
des
piliers plus éloignée de l’estomac [15] (effondrement de la pars
flaccida
du petit épiploon et dissection le long du V des piliers).
Une
perforation peut toutefois se produire lors de la tentative de
dissection
rétrogastrique, même selon la technique dite de la pars
flaccida,
le dissecteur étant introduit en arrière du cardia du côté
de
la petite courbure pour sortir dans l’angle de His en avant du
pilier
gauche du diaphragme. On distingue trois types de plaie :
perforation
postérieure côté petite courbure, perforation posté-
rieure
côté fundus et association des deux précédentes. Les plaies
côté
fundique peuvent être méconnues pendant l’intervention.
Concernant
la perforation côté petite courbure, si le chirurgien
n’arrive
pas à passer aisément en arrière de l’estomac avec un
dissecteur
atraumatique, il est probable qu’il soit trop près de la
musculeuse.
Il faut, au moindre doute, réaliser une épreuve au bleu
de
méthylène par la sonde gastrique. Si la perforation est recon-
nue,
il faut faire une suture et ne pas mettre en place l’anneau, en
raison
du risque majeur de migration intragastrique à long terme.
Si
la perforation est souvent reconnue et suturée, les difficultés
d’exposition
peuvent compliquer la réalisation de la suture. La
conversion
en laparotomie n’est pas forcément plus simple dans
ces
régions hiatales profondes chez le patient obèse, et il est plutôt
conseillé
de laisser un drainage au contact de la perforation et de
ne
pas réalimenter le patient avant une opacification digestive
radiologique
par transit œsogastrique aux hydrosolubles.
La
perforation postérieure peut se produire côté grosse tubéro-
sité.
Elle est alors souvent méconnue, l’opérateur croyant avoir
fait
un faux trajet sans conséquence et la perforation est mas-
quée
dans le manchonnage qui entoure l’anneau. Enfin, il peut y
avoir
l’association des deux précédents, l’anneau gastrique étant
2EMC
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passé en trans-œso-gastrique par un trajet dont l’orifice d’entrée
est
sous-cardial côté petite courbure, et l’orifice de sortie gastrique
postérieur.
Une perforation passée inaperc¸ue en salle d’opération
ne
donne pas en général de signes de péritonite francs (pas de
défense
abdominale, parfois même pas de douleur, ni fièvre).
Le
signe le plus évocateur en postopératoire est une tachycardie
supérieure
à 120/min sans raison particulière, parfois une tachy-
pnée.
Ces deux signes doivent faire éliminer une perforation. Un
contrôle
radiologique par transit aux hydrosolubles ou une tomo-
densitométrie
(TDM) s’impose avant toute réalimentation.
Si
le diagnostic a été tardif et si le patient est réopéré au stade de
la
péritonite localisée (fausses membranes), il ne faut pas suturer.
Il
est préférable de faire une fistulisation dirigée en plac¸ant un
drain
de type Kehr ou Pezzer dans la perforation, selon sa taille.
On
place une sonde nasogastrique et un drain au contact. Le drain
intubant
la fistule doit être laissé en place quatre à six semaines.
L’étanchéité
est vérifiée avant l’ablation du drain sur un transit ou
un
scanner.
Plaie du foie
Chez l’homme, et surtout en cas de stéatose hépatique, le foie
gauche
est augmenté de volume et fragile : l’écarteur peut devenir
traumatique
et créer une plaie ou une fracture du foie hémorra-
gique.
Si le foie est très fragile et très volumineux, l’importance et
la
profondeur des plaies hépatiques peuvent amener à surseoir à la
pose
de l’anneau. La plupart du temps, l’hémorragie est contrôlée
par
fulguration et, parfois, par compresses hémostatiques. Dans
notre
expérience il n’a jamais été nécessaire de convertir pour faire
l’hémostase
d’une plaie hépatique.
Pour
prévenir ce risque traumatique, on propose de réaliser
en
préopératoire une échographie hépatique avec mesure de la
flèche
hépatique entre processus xiphoïde et bord inférieur du
foie
gauche sur la ligne médiane. Si cette flèche dépasse 25 cm,
nous
ne faisons pas l’intervention sans que le patient ait passé un
mois
dans un centre diététique avec un régime protéiné qui fait
diminuer
la taille du foie [15].
Complications postopératoires précoces
Morbidité précoce globale
Lorsque la morbidité précoce globale est citée dans les études,
elle
est d’environ 5 %. Dans notre étude sur 1000 patients [11] elle
concerne
22 cas (2,2 %).
Complications postopératoires de l’anneau
Dilatation aiguë et glissement précoce
À
l’époque où l’anneau était placé à travers l’arrière-cavité des
épiploons
(ACE), il n’était pas fixé en arrière et la paroi gastrique
postérieure
pouvait glisser dès le lendemain de l’intervention à
travers
l’anneau. Si le patient est en intolérance alimentaire à
j1,
il faut faire un contrôle radiologique par transit aux hydro-
solubles
: si celui-ci montre une absence de passage du produit de
contraste
sur un anneau déplacé on vérifie que l’anneau est tota-
lement
desserré. S’il n’y a aucun passage sur un anneau desserré,
il
faut réopérer par cœlioscopie et enlever l’anneau ou l’ouvrir.
Avec
la technique par la « pars flaccida » cet accident précoce est
devenu
exceptionnel.
Fièvre
La
survenue d’une fièvre après LAGB doit conduire d’abord à
éliminer
une perforation méconnue par un contrôle radiogra-
phique
systématique, à vérifier les orifices de trocarts, puis à faire
un
scanner qui étudie les bases pulmonaires à la recherche d’une
atélectasie
et la région hiatale à la recherche d’un abcès. Les até-
lectasies
se traduisent par une fièvre à 39 ◦C le lendemain de
l’intervention,
elles sont confirmées par tomodensitométrie et
imposent
antibiothérapie, kinésithérapie respiratoire et parfois
une
fibroscopie bronchique. Comme pour toute chirurgie baria-
trique,
la prévention d’une complication thromboembolique doit
être
soigneuse : compression pneumatique peropératoire, bas de
contention,
mobilisation le jour même et anticoagulants à dose
isocoagulante
pendant dix jours.
Complication sur les orifices de trocarts
Le risque d’hématome est plus important dans la graisse sous-
cutanée
des obèses et à l’endroit de fixation du boîtier. Il faut
donc
vérifier les orifices au moment de l’ablation des trocarts et les
contrôler
à j8 car l’hématome peut être le point de départ d’une
infection
du boîtier.
Complications tardives
Les complications tardives ne sont pas rares après mise en place
d’un
AG. Trois d’entre elles au moins peuvent conduire à une réin-
tervention
abdominale : la dilatation de la poche, la migration
intragastrique
et la dilatation œsophagienne. Les autres concer-
nent
le boîtier ou l’anneau.
Dilatation et/ou glissement tardif
La complication tardive la plus fréquente après AG est la dilata-
tion
de la poche proximale avec ou sans glissement de l’anneau.
Pour
que cette intervention de restriction gastrique soit efficace, il
faut
que le premier compartiment reste petit et inextensible afin
que
sa réplétion procure une sensation de satiété précoce. Si les
patients
mangent trop, le premier compartiment se dilate, la sen-
sation
de satiété devient plus tardive, ce qui aggrave la dilatation
de
la poche : la paroi gastrique glisse à travers l’anneau, ce qui
conduit
à un arrêt de la perte de poids, à un pyrosis ou au pire
à
une intolérance alimentaire totale. Le transit opaque œsogas-
trique
montre d’abord une simple dilatation de la poche puis un
glissement
avec anneau horizontal.
En l’absence de diagnostic précoce, le glissement de l’anneau
peut
étrangler l’estomac et conduire à une nécrose gastrique.
Les
modifications techniques ont considérablement réduit la
fréquence
de survenue de cette complication [2,
11–17].
Lorsqu’il
était
posé à travers l’ACE, l’anneau glissait dans plus de 20 % des
cas
au-dessus de l’ACE, mais par une dissection périgastrique il
glissait
dans plus de 10 % des cas ; depuis qu’il est placé par la voie
«
des piliers », le taux de glissement est devenu acceptable (2 %).
On
évoque une dilatation du premier compartiment gastrique
lors
des consultations de surveillance : si la perte de poids est
stoppée,
si des brûlures sont apparues et si la sensation de faim
réapparaît.
Il ne faut jamais négliger l’apparition progressive ou
brutale
d’une douleur épigastrique. Toute douleur impose la réa-
lisation
d’un transit œsogastrique qui seule permet d’affirmer
dilatation
et/ou glissement de l’anneau. Lorsqu’il existe une dila-
tation
de la poche proximale, la première chose à faire est de
dégonfler
l’anneau. On fait alors un contrôle radiologique : si le
produit
passe de fac¸on satisfaisante à travers un anneau dégonflé
et
correctement placé, il s’agit d’une dilatation sans glissement :
il
faut alors laisser l’anneau dégonflé pendant trois mois, puis
le
resserrer prudemment. Si, malgré le dégonflage complet, le
produit
opaque ne franchit pas le rétrécissement de l’anneau, il
faut
réopérer : certains anneaux peuvent être laissés en place et
«
désencliquetés » pendant une période de trois mois, sinon il faut
enlever
l’anneau qui risque d’étrangler l’estomac.
Migration intragastrique de l’anneau
La migration progressive de l’anneau à travers la paroi gastrique
est de cause mal connue : le fait que la migration survienne
en
moyenne trois ans après la pose ne permet pas de retenir
seulement
un problème technique. L’incidence de la migration
gastrique
est estimée inférieure à 1 % par la littérature, probable-
ment
sous-évaluée [17]. Différents mécanismes ont été évoqués [18] :
serrage
excessif de l’anneau créant une ulcération ou une ischémie
de
la paroi gastrique, en particulier si l’anneau est placé trop haut
à
la jonction œsogastrique [19], infection latente. Dans notre expé-
rience,
à chaque fois que la pose d’un anneau a conduit à une
perforation
gastrique que le chirurgien a suturée et qu’il a mal-
gré
cela posé l’anneau, celui-ci a migré dans l’estomac environ
trois
ans plus tard. En général peu symptomatique, il faut sus-
pecter
cette érosion sur un arrêt de la PEP brutal. Mais c’est aussi
l’apparition
soudaine et inexpliquée d’une infection au niveau
du
boîtier qui doit faire suspecter une migration. Si la perte de
poids
s’arrête ou si la sensation de faim réapparaît, il faut avoir
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Figure 1. Migration intragastrique : début de pénétration.
la vigilance de demander un transit opaque et une fibroscopie.
La
radiographie permet parfois de visualiser le trajet transpa-
riétal,
mais c’est surtout la fibroscopie qui découvre une partie
de
l’anneau dans la lumière gastrique et qui oriente la stratégie
d’ablation.
Il est probable que ce taux ait été sous-estimé
si la fibro-
scopie
n’est pas réalisée systématiquement [20]. Ainsi, parmi les
151
premiers patients de J. Himpens [10] ayant bénéficié d’une pose
d’anneau
il y a 12 ans, 28 % (23 patients) ont subi une migration
en
moyenne quatre ans après la pose. Nous n’avons plus cette
expérience
depuis que nous sélectionnons les obèses auxquels
nous
proposons une pose d’AG [2] : depuis janvier 2005, seules
deux
migrations sur 389 cas ont été observées jusqu’à présent [13].
La
migration intragastrique est une complication tardive
sévère [21] car
elle conduit à l’ablation du dispositif et donc à
une
reprise de poids. La plupart du temps, elle n’est pas dange-
reuse
car le risque d’évolution vers la péritonite est exceptionnel.
Il
n’est pas nécessaire d’attendre que l’anneau ait migré totale-
ment
dans l’estomac pour le sortir par endoscopie gastrique, en
particulier
à l’aide du band-cutter endoscopique [22]. Cette situa-
tion
a été rare dans notre expérience. Le plus souvent la boucle
d’encliquetage
de l’anneau crée une fibrose intense dans la paroi
gastrique
qui empêche l’ablation par endoscopie et des douleurs
épigastriques
conduisent à réopérer. La réintervention peut être
menée
par cœlioscopie : on commence par enlever le boîtier et
sectionner
la tubulure. En suivant cette tubulure, le chirurgien
constate
la pénétration de l’anneau, en particulier là où l’anneau
prend
une couleur noire. Le plus souvent, la boucle de l’anneau
est
encore extragastrique, l’anneau peut être libéré et enlevé en
dehors
de l’estomac (Fig. 1). Ailleurs, l’anneau est disposé entiè-
rement
dans la paroi de l’estomac et une gastrotomie s’impose. Il
faut
alors ouvrir l’estomac verticalement à la partie moyenne du
corps
gastrique (Fig. 2). Le repérage de l’anneau est souvent diffi-
cile
car une partie est encore sous-muqueuse et doit être extirpée
en
douceur de la paroi. Il est conseillé de laisser en place une sonde
gastrique,
de refermer la gastrotomie soit par un surjet, soit par un
agrafage.
Il reste les orifices de pénétration qui sont difficiles à fer-
mer
car les tissus sont fragiles (Fig. 3). La suture n’est alors pas
toujours
très solide, un drainage doit être laissé au contact de la
suture
et le patient doit donc rester à jeun sous aspiration gastrique
et
antibiothérapie parentérale pendant quelques jours.
Figure 2. Migration : ablation transgastrique de l’anneau.
Dilatation œsophagienne
En 2001, DeMaria [23] rapportait 71 % de dilatation (18/25),
conduisant
au retrait de l’anneau dans près des deux tiers des cas.
Il
s’agissait là d’une décision trop rapide prise sur des anneaux
trop
serrés posés chez des patients mal préparés. Si un anneau
est
trop serré, la poche proximale se dilate et l’accumulation
du
bol alimentaire en amont de l’anneau conduit à dilater
l’œsophage.
Mais si, après le desserrage de l’anneau, l’anatomie
redevient
normale, il ne s’agit pas d’une vraie dilatation
œsophagienne.
La
véritable dilatation œsophagienne est une dilatation progres-
sive
de l’œsophage conduisant à un arrêt de la perte de poids car
le
patient n’a plus la sensation de satiété précoce qu’il ressentait
au
début. Elle ne s’accompagne pas toujours d’une dilatation de la
poche
gastrique proximale. Ce risque d’accumulation d’aliments
ou
de salive dans l’œsophage peut parfois conduire à des acci-
dents
d’inhalation lors d’anesthésies ou à des pneumopathies ou
des
abcès de gravité variable [24].
La
fréquence de cet incident est difficile à apprécier ; Dargent
propose
de classer ces dilatations de l’œsophage en quatre stades
évolutifs [25] :
•stade
1 : dilatation modérée par serrage excessif ou trop pro-
longé
;
•
stade 2 : dilatation « tonique » avec un certain degré d’achalasie,
mais
une motilité œsophagienne préservée ;
•
stade 3 : dilatation œsophagienne avec glissement de l’anneau
(donc
dilatation de la poche gastrique proximale). Elle est rare
(0,5
%) ;
•
stade 4 : dilatation « atone » par achalasie complète et irréver-
sible.
Ce problème pose la question de la fréquence des troubles de
la
motilité œsophagienne qui pourraient être révélés par la mise
en
place d’un anneau. L’anneau se comporte comme un sphinc-
ter
inférieur de l’œsophage qui ne se relâche pas. La dilatation
œsophagienne
est plus fréquente lorsque l’anneau est placé haut,
à
la jonction œsogastrique [19] que lorsqu’il est placé autour de
l’estomac.
Devant
une dilatation œsophagienne, il faut desserrer l’anneau
pendant
une durée de trois mois environ, puis tenter un resserrage
prudent.
Aux stades 1 et 2, l’anneau redevient efficace ; au stade 4,
il
ne sera plus efficace et doit être remplacé par un court-circuit
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Traitement chirurgical des complications de la chirurgie bariatrique 40-395
Figure 3. Migration intragastrique d’anneau.
A.
Les deux orifices séreux et muqueux sont séparés par un long trajet pariétal.
B.
L’orifice séreux de pénétration de l’anneau est un tissu fragile souvent difficile à fermer.
ou une dérivation. La question reste ouverte pour le stade 3 où
certains
prennent la décision de faire une dérivation alors que
d’autres
resserrent l’anneau.
Accidents de boîtier et de tubulure [15]
L’anneau est un corps étranger composé de deux parties :
l’anneau
et la tubulure dans la cavité abdominale et le boîtier fixé
en
surface. Le taux global de complications de boîtier était de 5 %,
probablement
moins depuis les améliorations faites par les fabri-
cants,
qui ont permis de diminuer les accidents de rotation et de
déconnexion.
Infection
du boîtier
Elle
débute par une inflammation en regard de l’orifice de
trocart
qui conduit à un écoulement purulent. Si le boîtier est
infecté,
il faut l’enlever et placer la tubulure dans la cavité péri-
tonéale.
Quand les soins locaux ont permis de cicatriser la paroi,
il
faut, par une simple cœlioscopie, reconnecter la tubulure à un
nouveau
boîtier. En cas de suppuration chronique en regard de
l’orifice
cutané persistant malgré le retrait du boîtier infecté, il
faut
craindre une infection de l’anneau et l’enlever avant que ne
survienne
une complication plus grave (hémorragie, péritonite ou
migration
intragastrique).
Fuite
ou déconnexion de la tubulure
La
plicature de la tubulure peut, à hauteur de la connexion
métallique,
conduire à une fuite. C’est là encore un arrêt de la
PEP
qui conduit à une radio : la ponction du boîtier retrouve un
ballon
non gonflé, alors qu’il devrait l’être, et l’opacification de la
tubulure
par le boîtier montre la fuite du produit de contraste. Ces
fuites
sont beaucoup plus rares depuis que les connexions ont été
placées
à distance de la traversée musculaire, soit dans l’abdomen,
soit
au ras du boîtier. La fuite peut conduire à une déconnexion.
La
tubulure tombe habituellement dans le pelvis et provoque sou-
vent
des douleurs que la patiente décrit comme des douleurs « de
règles
», qui peuvent faire errer le diagnostic. Ces douleurs accom-
pagnées
d’un arrêt de la PEP doivent conduire à un contrôle radio :
sur
le cliché sans préparation, la déconnexion est évidente si l’on
prend
soin de suivre le montage depuis le boîtier jusqu’à l’anneau.
Rotation
Afin
de réaliser le serrage de l’anneau aisément, il faut que le
boîtier
soit perpendiculaire à la peau et stable. Une fixation insuf-
fisante
peut rendre impossible la ponction de la membrane du
boîtier,
si aucune incidence ne permet de la dégager. Il faut alors
le
repositionner sous anesthésie locale.
Complications des bypass
gastriques
Mortalité après bypass gastrique
La mortalité postopératoire moyenne des BPG laparoscopiques
est
de 0,4 % (23 décès sur 5379 patients) [3], essentiellement dans
les
suites d’une fistule anastomotique. Les embolies pulmonaires,
qui
représentaient 45 % des causes de mortalité au décours des
BPG
réalisés à ventre ouvert, n’en concernent plus que 19 % après
les
BPG par laparoscopie. Cette différence s’explique aussi par
la
sélection des patients, du moins en début d’expérience, les
BPG
à ventre ouvert étant réservés aux patients atteints d’une
super-obésité
et aux cas les plus difficiles. Après BPG, les fac-
teurs
de risque de mortalité sont : l’âge supérieur à 55 ans, le
sexe
masculin, et un poids préopératoire de plus de 160 kg [26].
L’âge
n’est pas en soi un facteur de risque de morbidité, mais
en
cas de complications celles-ci sont moins bien tolérées d’où
un
risque de mortalité qui est trois fois plus élevé au-delà de
55
ans [27].
Dans
le registre national italien [7], la mortalité précoce (infé-
rieure
à 60 jours) globale après BPG était de 34 (0,25 %) : 24 pour
des
causes générales (70,6 %) dont surtout l’embolie pulmonaire
(n
= 13) et dix pour des causes techniques (29,4 %) dont surtout la
fistule
(n = 6).
Cinq
facteurs ont influencé la mortalité :
•
le type de procédure : six décès sur 1106 BPG (0,5 %), intermé-
diaire
entre la mortalité après anneau (0,1 %) et la mortalité
après
dérivation biliopancréatique (DBP, 0,8 %). Après BPG,
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