Anatomie chirurgicale des voies

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Anatomie chirurgicale des voies biliaires
extrahépatiques et de la jonction
biliopancréatique
Y. Renard, D. Sommacale, C.
Avisse, J.-P. Palot, R. Kianmanesh
L’anatomie réelle des voies biliaires extrahépatiques est différente de l’anatomie théorique en raison des
nombreuses
variations observées. Ces variations doivent être connues du chirurgien afin d’appréhender
toutes
les situations opératoires et d’éviter lors de la dissection des accidents qui peuvent être graves.
L’exploration
peropératoire des voies biliaires, par l’échographie ou la cholangiographie, permet d’explorer
ces
variations morphologiques. Cette connaissance est nettement améliorée grâce à la mise au point de
nouvelles
techniques d’imagerie (échographie peropératoire, scanner, imagerie par résonance magné-
tique
[IRM], cholangio-IRM) qui permettent une étude anatomique in vivo et un progrès indiscutable en
hépatologie.
La région ampullaire et périampullaire est une zone complexe incluant le carrefour biliopan-
créatique
et l’espace situé entre le pancréas, l’ampoule hépatopancréatique de Vater et le duodénum.
Les
anomalies de cette jonction biliopancréatique semblent jouer un rôle essentiel dans la genèse des
dilatations
kystiques congénitales des voies biliaires, qui sont à considérer comme de véritables états
précancéreux.
Après un rappel embryologique, les voies biliaires extrahépatiques et la jonction biliopan-
créatique
sont décrites anatomiquement selon leur disposition modale. Leurs variations les plus fréquentes
et
leurs anomalies sont également détaillées avec les conséquences chirurgicales.
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Mots-clés : Voies biliaires extrahépatiques ; Jonction biliopancréatique ;
Anomalies
de la jonction biliopancréatique ; Dilatation kystique du cholédoque
Plan
■Introduction
1
■Anatomie
modale des voies biliaires extrahépatiques
et
de la jonction biliopancréatique 2
Niveau
supérieur. Convergence biliaire dans la plaque hilaire 2
Niveau
moyen, péritonéal, pédiculaire 3
Niveau
inférieur rétropéritonéal 5
Structure
des voies biliaires extrahépatiques 6
Vascularisation
et innervation des voies biliaires 7
■Variations
ou anomalies anatomiques des voies biliaires
extrahépatiques
9
Anomalies
de la vésicule biliaire 9
Anomalies
du canal cystique 10
Anomalies
de la voie biliaire principale 10
Anomalies
de la jonction biliopancréatique et dilatations
congénitales
des voies biliaires 13
■Conclusion
19
Introduction
Les voies biliaires extrahépatiques conduisent la bile du hile du
foie
au duodénum ; elles sont constituées par les deux éléments
suivants
(Fig. 1) :
•
la voie biliaire principale (ou conduit hépatocholédoque) avec
le
conduit hépatique commun, qui naît de la réunion des
conduits
hépatiques droit et gauche au niveau du confluent
biliaire
supérieur sous le hile du foie et qui se poursuit par
le
conduit cholédoque, appellation consacrée dès lors que le
canal
cystique s’est jeté dans la voie biliaire principale, formant
le
confluent biliaire inférieur. Avec la veine porte et l’artère
hépatique
propre, ce conduit hépatocholédoque constitue le
pédicule
hépatique dans le petit omentum (petit épiploon ou
épiploon
gastrohépatique). La veine porte est située dans le
plan
postérieur du pédicule hépatique, la voie biliaire princi-
pale
descend sur le côté droit de la face antérieure de la veine
porte
et l’artère hépatique monte à gauche de la voie biliaire
principale
sur la face antérieure de la veine porte. Par un tra-
jet
rétro-duodéno-pancréatique, ce conduit hépatocholédoque
s’abouche
finalement dans le deuxième duodénum au niveau
de
l’ampoule hépatopancréatique (Vater) avec le conduit
EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif 1
Volume 9 > n◦3 > août 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0424(13)45171-3
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Figure 1. Arbre biliaire extrahépatique. Voie biliaire accessoire (1, 2) :
vésicule
biliaire (1) et canal cystique (2) ; 3. zone terminale cholédo-
oddienne.
Voie biliaire principale : 4. conduit hépatique droit ; 5. conduit
hépatique
gauche ; 6. confluent biliaire supérieur ; 7. conduit hépatique
commun
; 8. confluent biliaire inférieur ; 9. conduit cholédoque.
pancréatique principal (Wirsung), entourés par le muscle
sphincter
d’Oddi, l’ensemble constituant la jonction biliopan-
créatique
;
•
la voie biliaire accessoire, composée de la vésicule et du canal
cystique,
est un diverticule de la voie biliaire principale. La vési-
cule
biliaire est un réservoir de stockage où la bile s’accumule
entre
les repas.
Cette
anatomie modale est sujette à de nombreuses variations,
dont
la compréhension et la connaissance dépendent du dévelop-
pement
embryologique de ces structures.
Anatomie modale des voies
biliaires
extrahépatiques
et
de la jonction
biliopancréatique
Les voies biliaires extrahépatiques et la jonction biliopancréa-
tique,
comme décrites précédemment, sont finalement disposées
sur
trois niveaux (Fig. 2) :
•un
niveau supérieur, dans les limites de la plaque hilaire ;
•
un niveau moyen, péritonéal intraépiploïque, pédiculaire ;
•
un niveau inférieur, dans la loge duodénopancréatique,
s’abouchant
dans la deuxième portion du duodénum.
Niveau supérieur. Convergence biliaire
dans
la plaque hilaire
La face inférieure du foie présente plusieurs sillons qui déli-
mitent
différents lobes : deux sillons antéropostérieurs réunis par
un
troisième transversal, le hile du foie, qui mesure en moyenne 6
à
7 cm de long sur 1 à 2 cm de large. C’est au niveau de ce hile que
les
conduits droit et gauche se réunissent, constituant le confluent
biliaire
supérieur ou convergence biliaire.
Toujours
extraparenchymateux, les conduits droit et gauche
drainent
les territoires biliaires respectivement du foie droit et
gauche,
sans anastomose segmentaire. Accompagnés des branches
terminales
de la veine porte et de l’artère hépatique propre,
1
2
3
Figure 2. Les trois niveaux des voies biliaires extrahépatiques. 1. Niveau
supérieur,
dans les limites de la plaque hilaire ; 2. niveau moyen, péri-
tonéal,
intraépiploïque, pédiculaire ; 3. niveau inférieur, dans la loge
duodénopancréatique.
ces conduits hépatiques forment les pédicules glissoniens, qui
séparent
le foie en deux parties fonctionnellement indépen-
dantes,
le foie droit et le foie gauche.
Le
conduit hépatique droit résulte de la confluence des deux
canaux
principaux, droit antérieur (ou paramédian) drainant les
segments
proximaux V et VIII, et droit postérieur (ou latéral) drai-
nant
les segments distaux VI et VII. Pour rejoindre le hile, le canal
droit
postérieur passe en spirale en arrière du canal droit anté-
rieur
et de la branche porte droite sectorielle antérieure, décrivant
la
courbe de Hjortsjö [1]. Habituellement au-dessus de la branche
droite
de la veine porte, le canal droit est court et vertical, mesu-
rant
0,5 à 2,5 cm.
Le
conduit hépatique gauche est formé par la réunion des
canaux
segmentaires des segments II et III, au-dessus du récessus
de
Rex qui correspond à son point d’origine. Il se dirige trans-
versalement
dans la partie gauche du hile, de gauche à droite.
Sur
ce trajet, il rec¸oit, presque à angle droit, un à trois canaux
du
segment IV, et un à deux canaux du segment I. Habituelle-
ment
situé au bord supérieur de la branche portale gauche, puis
s’infléchissant
pour croiser son bord antérieur, le conduit gauche
est
long et horizontal, mesurant 1,5 à 3,5 cm, moins ramifié et
plus
accessible chirurgicalement que le conduit droit (Fig. 3). Le
conduit
gauche est souvent recouvert par un pont de parenchyme
hépatique
entre le lobe gauche et le lobe carré, qu’il faut sectionner
pour
l’aborder.
Les
conduits droit et gauche, de même calibre, s’unissent pour
former
le conduit hépatique commun, qui descend dans l’axe du
conduit
droit. Cette disposition habituelle est sujette à variations.
L’angle
de raccordement est également variable, entre 70 et 90◦,
mais
la branche gauche est pratiquement toujours horizontale.
Cette
convergence biliaire se situe soit en regard de la face anté-
rieure
de la branche portale droite, soit au niveau de la bifurcation
portale,
au-dessus et à droite de la bifurcation de l’artère hépa-
tique
propre, dont la branche droite croise la face postérieure de
l’hépatocholédoque
à son origine (Fig. 4).
La
convergence biliaire est entourée par la capsule de Glis-
son,
dont l’épaississement, au niveau du hile hépatique, forme la
plaque
hilaire, sous la face inférieure ou viscérale du foie. Cette dis-
position
explique que lors des réparations biliaires, il est plus facile
d’aborder
les conduits biliaires, qui apparaissent, sans interposi-
tion
vasculaire, lorsqu’on a récliné vers le haut le segment IV du
foie
et abaissé la plaque. Enfin, à ce niveau, la convergence biliaire
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Anatomie chirurgicale des voies biliaires extrahépatiques et de la jonction biliopancréatique 40-900
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Figure 3. 1. Canal droit antérieur ; 2. canal droit postérieur décrivant
la
courbe de Hjortsjö ; 3. conduit hépatique droit ; 4. conduit hépatique
gauche
; 5. conduit cholédoque.
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Figure 4. Niveaux supérieur et moyen. 1. Artère cystique ; 2. fond
vésiculaire
; 3. col vésiculaire ; 4. corps vésiculaire ; 5. canal cystique ;
6.
conduit cholédoque ; 7. artère pancréaticoduodénale supéroposté-
rieure
; 8. conduit hépatique gauche ; 9. conduit hépatique droit ;
10.
branche droite de l’artère hépatique propre ; 11. branche gauche de
l’artère
hépatique propre ; 12. artère hépatique propre ; 13. veine porte ;
14.
artère pylorique ; 15. artère hépatique commune ; 16. artère gastro-
duodénale.
est l’élément le plus antérieur, et le plus à droite du pédicule hépa-
tique,
expliquant, lors de la réalisation d’une hépatectomie droite,
le
risque de ligature de la convergence biliaire ou du conduit
gauche.
Niveau moyen, péritonéal, pédiculaire
C’est la partie des voies biliaires qui est la plus accessible chi-
rurgicalement.
Elle est représentée par la voie biliaire accessoire
et
voie biliaire principale, située au bord droit, libre, du petit épi-
ploon.
Le conduit hépatique commun rec¸oit le canal cystique et
devient
alors le conduit cholédoque. Mais cette appellation est
très
arbitraire, car le niveau d’abouchement du canal cystique est
très
variable et on préfère considérer l’arbre biliaire principal dans
son
ensemble en l’appelant conduit hépatocholédoque ou voie
biliaire
principale.
Voie biliaire accessoire
Elle comprend la vésicule biliaire et le canal cystique.
Vésicule
biliaire
Allongée
et piriforme, longue de 8 à 10 cm, large de 3 à 4 cm,
la
vésicule biliaire est un réservoir musculomembraneux appliqué
à
la face inférieure ou viscérale du foie où elle creuse la fossette
cystique,
à la limite des foies droit et gauche. Le milieu de cette
fossette
cystique et le bord gauche de la portion sus-hépatique de
la
veine cave inférieure constituent les deux repères qui délimitent
la
scissure principale du foie.
La
vésicule est séparée du foie par un tissu fibrocelluleux qui
constitue
– bien que traversé parfois par de petites veines portes et
des
canaux biliaires accessoires – le plan de clivage chirurgical lors
des
cholécystectomies.
De
morphologie très variable, on distingue à la vésicule biliaire
trois
portions (Fig. 4) :
•
le fond vésiculaire est l’extrémité antérieure renflée et arron-
die,
et répond à l’échancrure cystique du bord antéro-inférieur
du
foie. Il se projette au niveau de l’hypocondre droit, en un
point
situé en regard de l’extrémité antérieure du neuvième ou
dixième
cartilage costal, et à la jonction du rebord costal avec
le
rebord externe du muscle grand droit ;
•
le corps vésiculaire est orienté obliquement, en haut, en arrière
et
à gauche ; il est aplati de haut en bas et ses deux faces supé-
rieure
et inférieure, ainsi que ses deux bords droit et gauche sont
convexes.
Sa face supérieure est en rapport avec la face infe-
rieure
du foie au niveau de la fossette cystique. À cet endroit, la
capsule
de Glisson est épaissie en une plaque vésiculaire, qui se
prolonge
directement avec la plaque hilaire. La face inférieure
du
corps est en rapport avec la partie droite du côlon transverse
et
la partie sus-mésocolique du duodénopancréas. Les fistules
biliodigestives
spontanées de la vésicule biliaire se font pré-
férentiellement
avec le duodénum et éventuellement avec le
côlon.
Toute la face inférieure de la vésicule est tapissée de péri-
toine,
qui se continue, le long des bords du corps et du fond de
la
vésicule, avec le revêtement péritonéal de la face inférieure du
foie.
La vésicule est donc en rapport avec les culs-de-sac périto-
néaux
périhépatiques de cette région, récessus sous-phrénique
droit
et récessus sous-hépatique droit, ce qui explique les irra-
diations
douloureuses dans les phénomènes inflammatoires de
cet
organe ;
•
le col (ou bassinet) forme la partie la plus postérieure et la plus
étroite
de l’organe, et s’oriente en avant, en bas et en dedans.
Long
de 2 cm, il est ampullaire, dilaté à sa partie moyenne
et
rétréci à ses deux extrémités. Il se continue avec le canal
cystique.
Il présente une disposition en siphon, car coudé sur
le
corps auquel il fait suite formant un angle aigu ouvert en
avant.
Dans cet angle, dont le sommet est marqué par un sillon
à
la face extérieure de la vésicule, se trouve le ganglion lym-
phatique
du col, ou ganglion cystique de Mascagni [2]. Le col
de
la vésicule peut être uni au duodénum ou au côlon par
le
ligament cystico-duodéno-colique ou cystico-duodéno-colo-
épiploïque
qui prolonge à droite le petit épiploon. La section
de
cette formation permet la mobilisation du col vésiculaire
et
la dissection du canal cystique. Parfois même, le corps et
le
fond sont compris dans les feuillets de ce ligament. Dans
ce
cas, les deux feuillets du ligament qui recouvrent la face
inférieure
de la vésicule se continuent au-delà avec le péritoine
hépatique.
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Figure 5. Triangle de la cholécystectomie.
Canal cystique
Faisant
suite au col vésiculaire, il fait communiquer la vésicule
biliaire
avec le conduit hépatocholédoque. Sa longueur moyenne
est
de 3 cm (2–5 cm), et son calibre augmente de son extrémité
vésiculaire
(2,5 mm) à son abouchement cholédocien (3–4 mm).
Orienté
en bas, à gauche et en arrière, en formant une courbe
concave
en bas à droite et en avant, il se porte en sens inverse du
col
avec lequel il forme un angle aigu ouvert en arrière. Il s’accole
rapidement
au bord droit du conduit hépatique, et le longe jusqu’à
sa
terminaison. Les modalités d’abouchement du canal cystique
dans
le cholédoque sont sujettes à de nombreuses variations. Sa
forme
est également très variable. Alors que sa partie inférieure est
cylindrique
et régulière, sa moitié supérieure présente des bosse-
lures,
séparées les unes des autres par des sillons obliques, donnant
un
aspect spiralé au canal.
Il
est décrit à ce niveau un triangle biliaire, correspondant au site
de
repérage et de dissection des éléments biliaires (col vésiculaire,
canal
cystique et pédicule vasculonerveux de la vésicule biliaire),
que
l’on découvre après incision des feuillets péritonéaux de la
partie
droite et antérieure du ligament hépatoduodénal. Il s’agit
du
triangle de la cholécystectomie, ou triangle cysticohépatique
(triangle
de Calot) [3] que l’on expose en attirant en dehors le col
vésiculaire.
Quand les organes sont en place, ce triangle est réduit
à
une mince fissure. Dans la pratique clinique courante, le triangle
cysticohépatique
est défini inférieurement par le canal cystique et
la
vésicule, médialement par la voie biliaire principale et supérieu-
rement
par la partie droite du sillon transverse du foie (à l’origine,
Calot,
en 1891, a mentionné l’artère cystique elle-même comme
limite
supérieure). Ce triangle est donc croisé de bas en haut et de
gauche
à droite par l’artère cystique qui naît le plus souvent de la
branche
droite de l’artère hépatique (Fig. 5).
Voie biliaire principale
Elle est constituée de deux segments canalaires :
•
le conduit hépatique commun, qui fait suite au confluent des
conduits
hépatiques droit et gauche (confluent biliaire supé-
rieur).
Il descend obliquement en bas, à gauche et un peu en
arrière,
le long du bord libre du petit épiploon, et se termine
à
l’abouchement du canal cystique, au niveau du bord supé-
rieur
du duodénum. Sa longueur est en moyenne de 3 à 4 cm.
Son
calibre croît légèrement de haut en bas, et son diamètre
transversal
mesure environ 5 mm ;
•
le conduit cholédoque poursuit le conduit hépatique commun
après
l’abouchement du canal cystique et s’étend jusqu’à la
grande
caroncule de la deuxième portion du duodénum.
Dans
son segment supraduodénal, le cholédoque se situe dans le
bord
libre du petit épiploon, avec la veine porte et l’artère hépa-
tique.
Ce segment est très court, et fait parfois défaut selon le
niveau
d’abouchement du canal cystique. Mais même très courte,
on
peut découvrir cette extrémité supérieure du cholédoque en
abaissant
la première portion du duodénum. Plus bas, il descend
en
arrière du premier duodénum d’abord, de la tête du pan-
créas
ensuite et traverse enfin obliquement la paroi duodénale
pour
s’ouvrir dans le duodénum (cf. infra). Dans son ensemble,
le
conduit hépatocholédoque, long de 8 à 10 cm, est globalement
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Figure 6. Drainage lymphatique. 1. Ganglion du col vésiculaire ;
2.
ganglions cystiques ; 3. nœud de l’hiastus de Winslow ; 4. triangle
interportocholédocien
; 5. ganglions du hile ; 6. ganglions hépatiques ;
7.
ganglions cœliaques.
orienté en bas et à gauche, il décrit une courbe concave à droite
et
en avant. Le segment supraduodénal, correspondant à la par-
tie
supérieure de la courbe, a donc une orientation identique au
conduit
hépatique commun, oblique en bas, à gauche et en arrière.
Il
s’infléchit ensuite.
Rapports
intrinsèques
Au
niveau de cet étage moyen, péritonéal, la voie biliaire princi-
pale
est entièrement située dans l’épiploon gastrohépatique, entre
les
deux feuillets ventral et dorsal du ligament hépatoduodénal
(pars
vasculosa), formant la partie droite, ou bord libre, du petit
épiploon.
Celui-ci se fixe en haut aux bords du hile, et en bas
aux
deux versants de la première portion du duodénum. Dans ce
ligament,
le conduit hépatocholédoque descend sur le côté droit
de
la face antérieure de la veine porte qui constitue le plan pos-
térieur
du pédicule hépatique, orientée obliquement en haut, à
droite
et en avant. L’artère hépatique propre monte à gauche du
conduit,
en avant et au bord gauche de la veine porte. Elle se
divise
en ses deux branches terminales au-dessus et à gauche du
confluent
biliaire inférieur. À mi-hauteur de sa portion intraépi-
ploïque,
elle abandonne l’artère pylorique qui descend à gauche
du
conduit hépatocholédoque jusqu’au duodénum, accompagnée
de
la veine pylorique qui se jette dans la veine porte entre le
conduit
hépatique et l’artère hépatique (Fig. 4).
Quand
il arrive au duodénum, le conduit se dégage de la face
antérieure
de la veine porte, du fait de son obliquité à droite et de
l’obliquité
à gauche de la veine porte. Il limite alors avec la veine
le
triangle interportocholédocien où chemine l’artère pancréati-
coduodénale
supéropostérieure. Cette artère, branche de l’artère
gastroduodénale,
et située immédiatement au-dessus du pancréas,
passe
de gauche à droite, devant le conduit biliaire, puis des-
cend
à son bord droit pour enfin lui passer en arrière (Fig. 6). La
veine
pancréaticoduodénale supérieure passe également dans ce
triangle,
tantôt en avant, tantôt en arrière de l’hépatocholédoque,
au
voisinage de son abouchement dans la veine porte.
Rapports
extrinsèques
Par
l’intermédiaire des feuillets du ligament hépatoduodénal,
les
voies biliaires entrent en rapport :
•
en avant en en bas, avec la partie supérieure du duodénum et
la
portion droite du côlon transverse ;
•
à gauche, avec la pars flaccida et condensa du ligament gastro-
hépatique
(petit épiploon) et, plus loin, avec la petite courbure
gastrique
;
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Anatomie chirurgicale des voies biliaires extrahépatiques et de la jonction biliopancréatique 40-900
Figure 7. Vue postérieure du bloc duodénopancréatique. Variations possibles du conduit hépatocho-
lédoque
dans ses portions rétropancréatique et intrapancréatique (A à D).
• en arrière, avec le foramen épiploïque ou hiatus de Winslow, fai-
sant
communiquer l’arrière-cavité des épiploons au niveau de
son
vestibule, avec le récessus sous-hépatique droit de la grande
cavité
péritonéale. Il s’agit d’une voie naturelle de communica-
tion,
en arrière du pédicule hépatique et en avant de la veine
cave
inférieure, permettant de palper, étaler ou comprimer les
éléments
du pédicule ;
•à
droite, avec le récessus sous-hépatique droit, dont le
récessus
hépatorénal ou poche de Morison en représente
l’extension
postérosupérieure, point déclive de la cavité péri-
tonéale
en décubitus dorsal. Le récessus sous-hépatique droit
est
en continuité anatomique avec le récessus sous-phrénique
droit,
ce qui favorise le passage des collections périto-
néales
d’un espace à l’autre et représente donc un site de
drainage.
Niveau inférieur rétropéritonéal
Le conduit hépatocholédoque aborde le pancréas en passant en
arrière
du tubercule épiploïque, puis s’infléchit en bas, à droite et
en
avant jusqu’à sa terminaison. La veine cave inférieure se situe
en
arrière de l’ensemble de ce segment, recevant les veines rénales
à
ce niveau. Elle est séparée du duodénopancréas par le fascia de
Treitz.
Dans cette portion inférieure, on distingue à la voie biliaire
principale
trois segments : un segment rétroduodénal, un segment
rétropancréatique
et un segment intrapariétal.
Portion rétroduodénale
Sur 10 à 25 mm, le cholédoque vient croiser la face dorsale de la
partie
supérieure du duodénum fixe, qui masque le bord inférieur
du
triangle interportocholédocien. À son origine au sommet du
coude
de l’artère hépatique, l’artère gastroduodénale est en rap-
port
avec le bord gauche du cholédoque, et en avant de la veine
porte.
Elle se dirige en bas et à droite, se rapprochant donc du
conduit,
atteignant son bord gauche dans un cas sur trois et lui
passant
en avant dans un cas sur cinq. Mais le plus souvent, l’artère
reste
sur le côté gauche du cholédoque jusqu’au bord supérieur
du
pancréas, et passe en avant de la tête pancréatique alors que
le
cholédoque passe en arrière. L’existence de ces rapports vascu-
laires
souligne la possibilité d’une atteinte de la voie biliaire lors
de
l’hémostase d’un ulcère hémorragique de la face postérieure du
premier
duodénum.
Portion rétropancréatique
Dans son trajet rétropancréatique, long de 20 mm environ, le
conduit
cholédoque chemine au contact de la face postérieure de
la
tête du pancréas, soit dans une gouttière, soit dans un véritable
canal
formé par le tissu pancréatique (Fig. 7). En général, il existe
en
haut une gouttière qui, en bas, se transforme le plus souvent
en
canal.
Son
trajet est croisé, en arrière, par l’arcade artérielle
duodénopancréatique
postérieure formée par l’artère pancréa-
ticoduodénale
supéropostérieure qui s’anastomose avec l’artère
pancréaticoduodénale
inféropostérieure à l’extrémité inférieure
du
canal. Cette arcade est d’autant plus éloignée du cholé-
doque
et de l’ampoule hépatopancréatique de Vater que le tissu
pancréatique
est développé (Fig. 8). L’arcade veineuse duodé-
nopancréatique
postérieure est satellite de l’arcade artérielle,
reliant
la veine mésentérique supérieure à la veine porte. Au
voisinage
de son abouchement porte, elle se situe tantôt en
avant,
tantôt en arrière du cholédoque. À l’intérieur du pancréas,
le
conduit cholédoque passe en arrière du canal pancréatique
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