Module de Pathologie bucco dentaire 3ème année INFECTIONS SPECIFIQUES DE LA MUQUEUSE BUCCALE • Les stomatites dites « non spécifiques », et banales, sont directement liées au mauvais état de la denture et du parodonte, ce qui explique leur localisation essentiellement mais non exclusivement gingivale. • Les bactéries pathogènes dites «spécifiques» sont à l’origine de maladies infectieuses ; selon la formule : maladie infectieuse = un germe spécifique. • Lorsqu’il s’agit de bactéries, elles sont transmises depuis un réservoir. Elles sont dites exogènes et leur pouvoir pathogène satisfait aux postulats de Koch (symptomatologie clinique caractéristique ; (image histologique caractéristique?) identification du germe qui inoculé à un cobaye reproduit la même maladie). • Les lésions, dont l’aspect clinique permet de suspecter l’étiologie, peuvent être uniques ou multiples, mais la gencive marginale est le plus souvent respectée, contrairement à ce que l’on observe au cours des gingivo-stomatites non spécifiques. Définitions : • Une Infection spécifique : maladie toujours déterminée par la même cause et sensible aux mêmes médicaments. • Germes : Micro-organisme (bactérie, champignon, virus, parasite) vivant, source de maladie infectieuse. 1. TUBERCULOSE • La tuberculose est une maladie contagieuse, endémique, à transmission essentiellement interhumaine qui affecte principalement les poumons. • L’atteinte pulmonaire est la plus fréquente des localisations et représente la source habituelle de transmission. Agent causal : • C’est le bacille de Koch (Mycobacterium tuberculosis). Cet agent infectieux est transmis par voie aérienne, via des gouttelettes contaminées par la bactérie (en aérosol) provenant des malades. • Le bacille de Koch est sensible à la chaleur, la lumière solaire et les rayons ultraviolets ; il peut rester vivant plusieurs jours dans les produits d’expectoration, il est rapidement détruit par l’alcool à 70°. Formes cliniques Primo-infection tuberculeuse : • La primo infection tuberculeuse est le plus souvent pulmonaire et muette cliniquement, affirmée par le virage de l’intradermo-réaction à la tuberculine et la présence du bacille au tubage gastrique. Primo-infection tuberculeuse buccale: La primo-infection buccale est la forme extra pulmonaire la plus fréquente. Elle se présente sous forme de chancre d’inoculation accompagné d’une adénopathie satellite unilatérale le plus souvent dans la région sous mandibulaire ou jugulo-carotidienne Chancre de primo infection tuberculeuse Il faut y penser devant une ulcération notamment gingivale inférieure, simulant une gingivite ou une pseudo péricoronarite . Tuberculose évolutive : • La tuberculose buccale Il s’agit d’un ulcère extrêmement douloureux, dont les bords sont fins et décollés et la surface végétante, peu creusante, généralement recouverte d’un exsudat gris jaunâtre. Les tissus qui l’entourent sont enflammés mais non indurés. Tuberculose chronique Le dos de la langue est la zone la plus souvent atteinte, suivie des lèvres, de la muqueuse jugale et du plancher. Cette lésion se rencontre chez des patients ayant une atteinte pulmonaire. Le BK, transporté dans les sécrétions bronchiques, inocule la muqueuse à partir d’une érosion préexistante, le plus souvent linguale (dos de la langue), jugale ou gingivale. Diagnostic différentiel : La tuberculose buccale simule parfaitement le carcinome épidermoide de la muqueuse buccale. Par ailleurs les ulcérations peuvent faire évoquer le chancre de la syphilis primaire les lésions orales de l’infection fungique pulmonaire comme l’histoplasmose, coccidiomycose et blastomycose. L’ulcération traumatique peut être évoquée mais vite éliminée si le contexte ne se présente pas. Examens de laboratoires • L’examen histo-pathologique recherche la nécrose spécifique de tuberculose : caséification • Bactériologique: Les techniques utilisées sont la coloration de Ziehl-Neelsen • Des radiographies thoraciques peuvent objectiver des calcifications. • L’IDR à la tuberculine utilisant une protéine dérivée et purifiée à partir du bacille. Une réaction érythémateuse supérieure à 2mm avec une induration après 48heures indique que le patient est exposé au bacille tuberculeux et développe une hypersensibilité envers l’antigène. Traitement : • Le traitement prophylactique repose sur la vaccination par le BCG (Behring-Calmah-Guerin) qui est obligatoire. • Le traitement curatif associe classiquement trois antituberculeux Isoniazide-Rifampicine-Ethambutol pendant trois mois, puis isoniazide + Rifampicine pendant six mois pour une durée totale du traitement de neuf mois. • En cas de forme disséminée le Pyrazinamide est associé à la tri-thérapie classique. • Le traitement chirurgical pour les formes atypiques. 2. LA SYPHILIS • Maladie contagieuse, sexuellement transmissible, causée par Treponema pallidum (aérobie strict). La contamination est plus souvent génitale (97% des cas) puis vient la contamination orale. L’inoculation est suivie d’une période d’incubation cliniquement et biologiquement muette (de 10 jours à trois mois). • La syphilis peut être acquise (le plus fréquemment) ou congénitale (rare). • La syphilis acquise est subdivisée en primaire, secondaire et tertiaire. Signes Cliniques: • Syphilis primaire Le chancre représente la lésion caractéristique. Il apparaît sur le site d’inoculation. Cette ulcération est indolore, bien circonscrite et arrondie, de 1 cm de diamètre, à fond lisse et plat, indurée mais dont l’induration est limitée à l’ulcération sans en déborder les marges, au contraire des ulcérations néoplasiques. Ce chancre n’est localisé que dans 5 à 10% des cas dans les régions orales (labiale, palatine ou linguale). Chancre syphilis primaire: bords réguliers surélevés Il est très contagieux et contient de très nombreux tréponèmes facilement mis en évidence à l’examen microscopique. L’ulcération guérit en six semaines sans laisser de cicatrice; parfois une tache pigmentée subsiste. La polyadénopathie régionale sous-mentonnière ou sousmaxillaire,(satellite) est constante, apparaît environ une semaine après le chancre dans le territoire correspondant. Un des ganglions est toujours plus important que les autres. Ils sont durs, mobiles, indolores sans périadénite et peut durer un à trois mois. Syphilis secondaire Le stade secondaire commence 1 à 3 mois de nouveau après l’apparition du chancre et correspond à la phase de dissémination des bactéries. Son expression clinique est très variée faisant dénommer la maladie de la «grande simulatrice». Les lésions buccales observées sont très contagieuses. A type de plaques muqueuses blanches, roséoles Au niveau des lèvres, on parle de rhagades. Syphilis secondaire Syphilis secondaire sur le bord latéral de la langue: HIV séropositif: plaque blanche Lésion gingivale blanchâtre, plate caractéristique de syphilis secondaire. Lésion hautement contagieuse. Syphilis secondaire: les lésions péri orales cicatrisent et conduisent à des rhagades. (la chéilite angulaire ne laisse pas de cicatrices) Syphilis secondaire: discrètes lésions maculaires érythémateuses avec des bords plus clairs Roséoles, ou syphilides maculaires Syphilis tertiaire : La syphilis tertiaire commence au bout de 4 à 7 ans ; c’est une phase silencieuse, dite syphilis latente (pendant laquelle la syphilis est cliniquement asymptomatique et non contagieuse), caractérisée par des atteintes viscérales, cardio-vasculaires (aortite, anévrysme de l'aorte) ou neurologiques (tabès, paralysie générale), associées à des lésions osseuses ou cutanéomuqueuses (gommes). Syphilis tertiaire : Gomme syphilitique La gomme syphilitique est un nodule indolore et mobile qui évolue en quelques mois. Elle se ramollit, s’ulcère et se vide en laissant une cicatrice. La localisation élective est cervicale. Les gommes peuvent intéresser n’importe quelle zone de la cavité buccale. • Les gommes syphilitiques aboutissent à des mutilations (amputation de la luette, communication bucco-nasale et communication bucco-sinusienne), • Une sclérose: glossite atrophique ou lutéique peut aboutir à un aspect de « langue ficelée » Gomme dans la syphilis tertiaire BIOLOGIE : Les sérologies non spécifiques (VDRL : Venereal Disease Research Laboratory) ; BW : Bordet-Wasserman) sont remplacées par des tests spécifiques • Le FTA- ABS (fluorescent treponema antibody), qui est la recherche d’anticorps ant-tréponème par immunofluorescence absorbée ; positif 8 jours après le chancre, • Le TPHA (treponema passife hemoglutination) qui se positive 10 à 20 jours après le chancre Diagnostic différentiel Plusieurs lésions buccales peuvent être évoquées: ulcération traumatique, aphtes, tuberculose, herpès, candidose, érythème polymorphe, lichen plan. Traitement : • En cas de syphilis récente le traitement est extencilline en une injection unique intramusculaire de 2,4 millions d’unités • En cas d’allergie à la pénicilline, il est possible d’utiliser soit l’oxytétracycline, 250mg en IM deux fois par jour pendant 15 jours, soit la doxycycline 200mg par jour per os pendant 15 jours. • L‘érythromycine ou les céphalosporines représentent de bonnes alternatives. 3. ACTINOMYCOSE C’est une maladie infectieuse granulomateuse chronique. La forme cervicofaciale est la plus fréquente et qui représenterait 40 à 65% des actinomycoses). Les lésions buccales apparaissent au cours de la forme cervicofaciale et se présentent sous la forme d’une tuméfaction dure, de type inflammatoire et de croissance lente. 3. ACTINOMYCOSE Il est fréquent d’observer de multiples abcès, ainsi que des trajets fistulaires intrabuccaux. La langue, la muqueuse buccale, la gencive, les amygdales et les lèvres sont les sites les plus touchés. Les grains caractéristiques se trouvent au sein des micro abcès multiples ou dans les fistules mais ils peuvent être rares et leur recherche négative. Étiologie • Saprophyte strict de l’homme, vivant en particulier dans la cavité buccale et dans l’intestin Actinomyces israelii est l’agent habituel de l’actinomycose humaine Pathogénie • Le germe pénètre les tissus à la suite d’un traumatisme (fracture ouverte, morsure), d’une intervention chirurgicale (amygdalectomie, extraction dentaire) ou simplement à la faveur d’une lésion locale (poche parodontale, infection dentaire ou amygdalienne). Examen mycobacteriologique • Si l’on a pu obtenir des grains, on peut en faire l’examen direct • Des cultures anaérobie peuvent être tentées à partir du pus ou des produits de curetage. Histologie • Les grains sont bien visibles sur les colorations standards Diagnostic différentiel : Abcès périapical et parodontal, tuberculose, mycose systémique, autres infections chroniques, tumeurs bénignes et malignes ou lésions radio induites. Traitement : Le traitement repose d’abord sur un débridement chirurgical visant la suppression de la cause ou porte d’entrée et la transformation de l’environnement anaérobique . Si le diagnostic est confirmé, la pénicilline G (Benzylpenicilline) constitue l’antibiotique de choix, 18 MU en IV/J (3MU toutes les 4heures) pendant 1mois. En cas d’allergie, les tétracyclines (5g/j), l’érythromycine la lincomycine, la clindamycine ou le métronidazole ; dans tous les cas, la durée du traitement ne doit pas être inférieure à 6 semaines. - INFECTIONS BACTERIENNES Scarlatine Diphtérie Le charbon . MYCOSES SPECIFIQUES SYSTEMIQUES Aspergillose Blastomycose Histoplasmose africaine Cryptococcose Coccidiodomycose Géotrichose 3. VIROSES SPECIFIQUES SIDA Molluscum contagiosum Fièvres éruptives de l’enfance 3.3.1. Rougeole 3.3.3. Herpangine Syndrome Pieds Mains Bouche