revue de PreSSe coordonné par le Dr F. Beygui

REVUE DE PRESSE
coordonné par
le Dr F. Beygui
Tabagisme, arrêt du tabagisme et mortalité chez la femme
de fumeuses et d’anciennes
fumeuses, respectivement,
étaient attribuables au tabac.
Le tabagisme est associé à
une augmentation significative du risque de décès
par cancer colorectal (risque
relatif [RR] = 1,63 [IC95 :1,292,05] et RR = 1,23 [IC95 :1,021,49] pour tabagisme actif ou
sevré respectivement), mais
non au risque de décès par
cancer de l’ovaire (RR = 1,20
[IC95 :0,92-1,56]). Les diffé-
8,0
7,0
6,0
5,0
4,0
3,0
2,0
1,0
0,0
3,9
3,6
2,9
2,8
- 17 ans
Décès
3,2
18-21 ans
Décès
cardiovasculaires
3,4
3,5
2,8
2,4
22-25 ans
+ 25 ans
Décès par cancer
liés au tabac
Figure 3. Risque de mortalité globale et de cause spécifique selon
l’âge d’initiation du tabagisme.
6 | La Lettre du Cardiologue Risque Cardiovasculaire • n° 419 - novembre 2008 39,6
100,0
Risque relatif
21,1
7,3
10,0
3,3
2,8
1,4
1,0
15,9
10,0
5,4
3,9
2,3
1,3
Décès
Décès cardio- Décès
Décès
Décès
Décès
vasculaires par cancer par maladie par cancer par BPCO
liés au tabac respiratoire du poumon
BPCO : brancho-pneumopathie
chronique obstructive.
Fumeuse actuelle
Ancienne
fumeuse
Figure 1. Risque de mortalité globale et de cause spécifique selon
le statut tabagique.
16,0
12,8
14,0
10,5
12,0
Risque relatif
Le tabagisme reste le principal facteur de risque évitable de décès d’origine cardiovasculaire.
L’OMS estime à 3 millions et 7 millions, respectivement, le nombre annuel de décès en 2013
dans les pays industrialisés et les pays en voie de développement. De nombreuses études, depuis
une cinquantaine d’années, ont permis de démontrer la relation directe entre le tabagisme et
des décès de différentes origines, en particulier cardiovasculaires, et certains cancers.
Cette étude avait pour objectif d’évaluer la relation entre le tabagisme, la mortalité de toute
cause et la mortalité de causes spécifiques d’une part et l’impact du sevrage tabagique sur
ces événements d’autre part. Les origines des décès sont classés en 6 catégories : origine
vasculaire, origine respiratoire, cancer du poumon, autres cancers liés au tabac (cancers ORL, de la
vessie, du pancréas, de l’estomac, du rein ou de la trachée, leucémie myéloïde aiguë), autres causes
de cancers, décès d’autres causes.
La cohorte était constituée en 1974 de 121 700 infirmières américaines (Nurses’ Health Study)
âgées à l’époque de 30 à 55 ans et suivies pendant 24 ans grâce à un questionnaire envoyé
tous les 2 ans. Ont été exclues celles qui avaient un antécédent de cancer, de maladie vasculaire
ou de maladie respiratoire, et celles qui ne pouvaient préciser l’âge de leur première cigarette.
L’analyse porte donc sur 104 519 participantes. Les femmes qui continuaient de fumer étaient
réparties en fonction du nombre journalier de cigarettes fumées (1 à 14, 15 à 24, 25 à 34, et
plus de 34 cigarettes/j) et de leur âge à l’initiation du tabagisme (moins de 18, 18 à 21, 22 à
25, 26 ans ou plus). L’analyse de la relation entre le tabac et la survie a été effectuée grâce à
un modèle de Cox ajusté, avec comme variables d’ajustement l’HTA, le diabète, le niveau de
cholestérol, un antécédent parental d’infarctus du myocarde précoce (< 65 ans), l’IMC, le gain
pondéral depuis l’âge de 18 ans, la consommation d’alcool, l’alimentation (consommation
de viande), l’activité physique, l’utilisation de contraceptifs oraux, l’utilisation d’un traitement
hormonal substitutif, les apports en calcium et en folates et, pour l’évaluation de l’impact du
tabac sur la mortalité due à un cancer colorectal, la durée d’utilisation de l’aspirine.
RÉSULTATS
À l’inclusion, 28 % des femmes fumaient, 26 % étaient d’anciennes fumeuses et 46 % n’avaient
jamais fumé de cigarette. Les différences entre les populations portaient principalement sur
l’IMC, plus faible chez les fumeuses, le gain de poids par rapport au poids à 18 ans, moins
important chez les fumeuses, l’activité physique, plus réduite chez les fumeuses que chez
les non-fumeuses ou anciennes fumeuses, et la consommation d’alcool, plus élevée chez les
fumeuses et anciennes fumeuses que chez les non-fumeuses.
Durant le suivi, 12 483 patientes sont décédées, dont 4 485 non-fumeuses (36 %), 3 602 fumeuses
(29 %), et 4 396 anciennes fumeuses (35,2 %). Comparativement à son absence, le tabagisme
actif était significativement associé à un risque de décès de toute cause (HR = 2,81, IC95 : 2,682,95) et de décès de causes
10,0
préspécifiées. Soixante-quatre
7,3
7,0
7,3
9,0
pour cent et 28 % des décès
10,0
7,5
8,0
4,6
6,0
4,0
2,0
0,0
2,2
2,7
1-14
cigarettes/j
Décès
2,9
3,5
15-24
cigarettes/j
Décès
cardiovasculaires
3,5
3,7
25-34
cigarettes/j
4,0 3,7
+ 35
cigarettes/j
Décès par cancer
liés au tabac
Figure 2. Risque de mortalité globale et de cause spécifique selon
la sévérité du tabagisme.
Commentaire
Grâce à sa longue durée de suivi et à la prise en
compte des modifications sur la consommation
tabagique, cette étude permet d’enrichir les
connaissances sur la relation entre le tabagisme et
la mortalité chez la femme. Elle apporte également
des informations très intéressantes quant à l’impact
du sevrage tabagique sur le décès.
Comme attendu, le tabagisme chez la femme est
significativement associé à une augmentation du
risque de la mortalité globale : 64 % des décès chez
les fumeuses et 28 % des décès chez les ­exfumeuses
sont attribuables au tabac. La mortalité de cause
spécifique est également plus importante chez les
fumeuses, mais dans des proportions différentes.
Ainsi, le risque de décès lié aux maladies respiratoires et au cancer du poumon est 8 à 10 fois plus
important que le décès de toute cause, et 3 fois
plus que le décès d’origine cardiovasculaire. Bien
que le nombre de cancer colorectal était plus élevé
chez les fumeuses, il est trop tôt pour conclure à
un vrai lien de causalité, car la différence observée
peut être liée à un meilleur dépistage de ce cancer
chez les fumeuses.
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La sévérité du tabagisme n’a pas un impact similaire sur les causes de décès. Les résultats suggèrent
une toxicité importante dès les premières cigarettes
pour la maladie cardiovasculaire. Ainsi, le risque de
décès d’origine cardiovasculaire lié au tabagisme
sévère (> 35 cigarettes/j) est augmenté de 36% par
rapport au risque associé au tabagisme modéré
(< 15 cigarettes/j), alors qu’il est de 107 % pour les
décès par cancer du poumon et de 120 % pour les
décès par maladie respiratoire.
Cette étude apporte également des informations très utiles pour encourager les femmes qui
souhaitent arrêter le tabac. Le sevrage tabagique
est bénéfique pour diminuer l’excès de risque lié
au tabac pour toutes les causes de décès analysées.
Le sevrage a un effet rapide sur la diminution du
risque de mortalité cardiovasculaire, alors que son
effet est plus lent pour les maladies respiratoires
ou le cancer du poumon. Le risque de décès rejoint
celui des non-fumeuses après 20 ans de sevrage
pour la BPCO et après 30 ans de sevrage pour
le cancer du poumon. Enfin, l’augmentation du
risque de décès associée à une initiation précoce
du tabagisme justifie de maintenir les campagnes
de prévention antitabac, en particulier celles qui
visent les jeunes.
Référence bibliographique
Kenfield SA, Stampfer MJ, Rosner BA, Colditz Ga. Smoking
and smoking cessation in relation to mortality in women.
JAMA 2008;299(17):2037-47.
rents risques de décès en fonction de la maladie ainsi que l’influence de la sévérité du tabagisme
et de l’âge de début du tabagisme sont présentés dans les figures 1 à 3.
La diminution du risque de décès liée au sevrage du tabac est relativement linéaire et d’environ
20-25 % tous les 5 ans mais ce risque ne diminue pas de la même manière en fonction de
l’étiologie. Pour les décès cardiovasculaires, notamment les décès coronariens, on observe
une très rapide diminution du risque dans les 5 premières années. Quarante-cinq pour cent
du bénéfice total du sevrage est atteint à 5 ans, pour les décès cardiovasculaire et 62 % du
bénéfice total du sevrage est atteint à 5 ans pour les décès coronariens. En comparaison, au
bout des 5 premières années de sevrage, 20 % du bénéfice total est atteint pour les décès
totaux et 22 % pour le cancer du poumon. Le risque de mortalité de la femme n’ayant
jamais fumé n’est rejoint qu’après 20 ans de sevrage pour les principales causes de décès
et après 30 ans pour le cancer du poumon (figure 4).
L. Delorme, T. Simon, CHU Saint-Antoine
50 %
Décès
25 %
Décès
cardiovasculaire
0%
- 5 ans
Décès par cancer
liés au tabac
Décès par maladie
respiratoire
5-9 ans 10-14 ans 15-19 ans + 20 ans
- 25 %
- 50 %
Figure 4. Diminution du risque de
mortalité globale et de cause spécifiques associée à la durée du sevrage
tabagique.
- 75 %
- 100 %
La repolarisation précoce est associée à la survenue
de la mort subite
CS
La repolarisation précoce est une anomalie électrocardiographique fréquente (environ 5 % de la population) et
généralement considérée comme bénigne. Ce travail, piloté par l’équipe de cardiologie du CHU de Bordeaux,
s’est intéressé à l’association potentielle de cette anomalie à la survenue de la mort subite. Il s’agit d’une étude
cas-témoin rétrospective, comparant la prévalence de la repolarisation précoce dans une population de 206 patients
CB
ressuscités après un arrêt cardiaque par fibrillation ventriculaire idiopathique et chez 412 sujets sains appariés
sur l’âge, le sexe, l’origine ethnique et le niveau d’activité physique. La repolarisation diastolique était définie par
une surélévation de la jonction QRS-ST de plus de 0,1 mV dans les dérivations inférieures ou latérales (figure).
Dans les suites de l’événement index, tous les
patients ont bénéficié de l’implantation d’un
Commentaire
Figure. Exemple de repolarisation précoce dans les
défibrillateur automatique permettant l’enL’arrêt cardiaque est un événement gravissime associé
dérivations inférieures et latérales.
à un taux de mortalité de plus de 90 %. La détection
registrement des événements ultérieurs. Par
d’anomalies prédisposant à ce type d’événement
rapport à la population saine, ceux ayant subi
permettrait d’identifier les patients les plus à risque,
un arrêt cardiaque avaient une prévalence très élevée de repolarisation précoce : 5 % versus 31 % ;
de les explorer et de les traiter de façon adéquate.
Cette première étude permet d’identifier la repolarisap < 0,001. Parmi les patients, la repolarisation précoce était plus fréquemment associée au sexe
tion précoce comme une des anomalies prédisposant
masculin (72 % versus 54 % ; p = 0,007), à la survenue de l’arrêt cardiaque pendant le sommeil (19 %
potentiellement à la survenue d’un arrêt cardiaque.
Étant donné la grande prévalence de cette anomalie
versus 4 % ; p = 0,03) et à un intervalle QT corrigé plus court (392 ± 22 ms versus 401 ± 23 ms ;
dans la population générale, d’autres études devraient
p = 0,01). Durant un suivi moyen de 61 ± 50 mois, l’analyse des données des défibrillateurs a
affiner les caractéristiques de ce type de patient pour
montré la récidive plus fréquente d’arythmies parmi les sujets ayant eu une repolarisation précoce
identifier les sous-groupes pouvant bénéficier d’explorations et de traitements préventifs adaptés.
(41 % versus 23 %), avec un HR de 2,1 (1,2-3,5 ; p = 0,008). Le nombre médian d’épisodes de
fibrillation ventriculaire était de 8 parmi les porteurs de l’anomalie, alors qu’il n’était que de 2 en
Référence bibliographique
l’absence de celle-ci (p = 0,001). À noter que les 3 patients présentant la repolarisation précoce la
Haïssaguerre M, Derval N, Sacher F et al. Sudden cardiac
arrest associated with early repolarization. N Engl J Med
plus marquée (> 5 mV) ont eu plus de 50 épisodes de fibrillation ventriculaire pendant le suivi.
2008;358:2016-23.
F. Beygui, Institut de cardiologie, GH de la Pitié-Salpêtrière, Paris.
La Lettre du Cardiologue Risque Cardiovasculaire • n° 419 - novembre 2008 | 7 REVUE DE PRESSE
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le Dr F. Beygui
La supplémentation en acide folique et vitamines B réduit l’homocystéinémie
mais pas les événements cardiovasculaires chez la femme
Il s’agit d’une nouvelle étude randomisée (étude WAFACS) menée en double aveugle
comparant la supplémentation en acide folique (2,5 mg/j) et vitamines B6 (50 mg/j) et
B12 (1 mg/j) au placebo chez les femmes à haut risque cardiovasculaire. L’étude a inclus
une population de 5 442 femmes, professionnelles de la santé, de plus de 40 ans et ayant
un antécédent de maladie cardiovasculaire (infarctus du myocarde, AVC, AIT, maladie
coronaire ou angor) ou au moins 3 facteurs de risque cardiovasculaire (HTA, hypercholestérolémie, diabète, antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire prématurée, obésité
ou tabagisme actif) issues de l’étude plus générale Women’s Antioxydant Cardiovascular
Study comportant déjà 8 bras thérapeutiques. La puissance statistique de l’étude était
considérée comme suffisante pour évaluer l’effet individuel de chaque molécule, de
même que leurs interactions. Le critère primaire de jugement combinait la mortalité et la
morbidité (infarctus du myocarde, AVC, revascularisation) cardiovasculaires. La population,
dont l’âge moyen était de 62 ans, avait les caractéristiques suivantes : 64 % d’antécédent
de maladie cardiovasculaire, 86 % d’HTA, 78 % d’hypercholestérolémie, 49 % d’obésité,
39 % d’antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire, 21 % de diabète, 11 % de
tabagisme actif. Durant les 7,3 ans de suivi, aucune différence n’a été notée entre les
groupes actifs (14,9 % de critère primaire) et placebo (14,3 % de critère primaire), avec
un risque relatif de 1,03 (p = 0,65). Aucune différence significative n’a été notée entre
les 2 groupes concernant les critères individuels du critère primaire. L’analyse des taux
d’homocystéine plasmatique parmi les 300 participantes de la sous-étude biologique a
montré une baisse significative, de 18,5 %, de ces taux (p < 0,001) dans le groupe actif
par rapport au groupe passif.
F. Beygui
Commentaire
L’association statistique entre les taux d’homocystéine plasmatique et les événements cardiovasculaires a été largement démontrée, de même que la
baisse de ces taux par la supplémentation en acide
folique. Néanmoins, toutes les études randomisées comparant l’effet de cette supplémentation
au placebo n’ont montré aucun bénéfice clinique.
Ce dernier travail était justifié par le fait que les
femmes étaient très largement sous-représentées
dans ces études randomisées et que la méta-analyse
des études randomisées et des registres suggérait
un bénéfice potentiel plus net chez la femme, pour
des traitements de plus longue durée. Les résultats
négatifs de cette étude randomisée, avec un traitement long et dans un sous-groupe à risque censé
bénéficier le plus de ce type de supplémentation,
semblent mettre fin au doute qui persistait. L’hyperhomocystéinémie, marqueur de risque cardiovasculaire, semblent définitivement exclu du groupe
des facteurs de risque cardiovasculaire.
Référence bibliographique
Albert CH, Cook NR, Gaziano JM et al. Effect of folic acid
and B vitamins on risk of cardiovascular events and total
mortality among women at high risk for cardiovascular disease: a randomized trial. JAMA.2008;299(17):2027-36.
Encore “lower is better” pour le LDL-cholestérol et la pression artérielle chez le diabétique
Il s’agit d’une étude randomisée comparant un traitement agressif de l’hypertension artérielle et de l’hypercholestérolémie au traitement recommandé chez
les diabétiques de type 2. Pour être inclus, les patients devaient avoir une pression artérielle systolique (PAS) supérieure ou égale à 130 mmHg et un taux de
LDL-cholestérol (LDL-c) supérieur ou égal à 1 g/l. Les objectifs à atteindre étaient, dans le groupe standard, une PAS inférieure à 130 mmHg, un taux de LDL-c
inférieur à 1 g/l et un taux de non-HDL-c inférieur à 1,3 g/l, et, dans le groupe traitement agressif, une PAS inférieure à 100 mmHg, un taux de LDL-c inférieur à
0,7 g/l et un taux de non-HDL-c inférieur à 1g/l. Pour atteindre ces objectifs, le traitement antiCommentaire
hypertenseur était constitué de 5 paliers additifs successifs (IEC ou ARA II, hydrochlorothiazide,
inhibiteur calcique, bêtabloquant, vasodilatateur), le traitement anti-LDL-c était composé de 3
L’étude SANDS démontre l’intérêt de l’association
d’un traitement antihypertenseur et antihyperpaliers additifs (régime, statine, ézétimibe) et le traitement anti-non-HDL-c pouvait comporter
cholestérolémique agressif, repoussant encore
des huiles de poisson, du fénofibrate ou de l’acide nicotinique. Le critère primaire de jugement
les limites des baisses de LDL-c et de la pression
était l’évolution de l’épaisseur intima-média carotidienne à 36 mois. Les autres critères étudiés
artérielle chez le diabétique. Le bénéfice démontré
étaient la masse myocardique échocardiographique et les événements cardiovasculaires. L’étude
ne concerne que des critères échographiques de
a inclus 499 sujets diabétiques de plus de 40 ans sans aucun antécédent cardiovasculaire. Les
régression de l’athérome et de la masse ventriculaire gauche, mais l’étude n’avait ni la puissance
objectifs thérapeutiques étaient en moyenne atteints dans les 2 bras, avec des taux de LDL-c
ni l’ambition de montrer un bénéfice clinique.
de 0,72 et 1,02 g/l et des valeurs de pression artérielle systolique de 117 et 129 mmHg dans les
SANDS met en évidence la très bonne tolérance des
groupes traitement agressif et traitement standard respectivement. À la fin de l’étude, l’épaisseur
hypolipémiants (les statines, essentiellement), mais
intima-média avait diminué dans le groupe traitement agressif alors qu’elle avait augmenté
souligne aussi les effets indésirables des antihyperdans le groupe traitement standard (– 0,012 mm versus 0,038 mm ; p < 0,01). De même, la
tenseurs. De grandes études restent nécessaires
pour démontrer le bénéfice clinique de cette attibaisse de la masse ventriculaire gauche indexée était plus importante dans le groupe traitement
tude agressive chez le diabétique et, par extension,
agressif (– 2,4 g/m2 versus – 1,2 g/m2 ; p = 0,03). Par contre, aucune différence n’était notée en
chez tous les autres sujets à haut risque.
ce qui concerne les événements cliniques. Les effets favorables du traitement agressif étaient
obtenus au prix d’un excès d’événements indésirables (38,5 % versus 26,7 % ; p = 0,005 pour
Référence bibliographique
l’ensemble des événements, et 29,4 % versus 22,3 % ; p = 0,07 pour les événements sévères),
Howard BV, Roman MJ, Devereux RB et al. Effect of lower
essentiellement dus au traitement antihypertenseur (26,6 % versus 15,4 % ; p = 0,002), alors
targets for blood pressure and LDL cholesterol on atherosclerosis in diabetes: the SANDS randomized trial. JAMA
que le traitement hypolipémiant agressif était relativement bien toléré (18,3 % versus 14,2 % ;
2008;299(14):1678-89.
p = 0,22).
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