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M
I S E
A U
P O I N T
Traitement des méningites bactériennes
communautaires de l’adulte
! M. Wolff*, M. Auburtin*
RÉSUMÉ. Le traitement antibiotique des méningites bactériennes est une urgence. Les modalités de ce traitement ont été récemment modifiées
du fait de la forte augmentation, observée ces dernières années, de l’incidence des souches de pneumocoque ayant une sensibilité diminuée,
voire une résistance à la pénicilline G. Lorsque l’étiologie pneumococcique est présumée, il est recommandé d’utiliser une association comportant une céphalosporine de troisième génération (céfotaxime ou ceftriaxone) et la vancomycine. Ce traitement sera réévalué à la
36-48e heure avec un possible retour à l’amoxicilline si la souche est normalement sensible, ou en fonction des CMI, arrêt de la vancomycine
ou maintien d’une association. Lorsqu’il s’agit d’une méningite à méningocoque, l’antibiothérapie comportera de préférence le céfotaxime ou
la ceftriaxone, avec un retour à l’amoxicilline si la souche est normalement sensible. L’association amoxicilline plus gentamicine (durant les
3 à 5 premiers jours) reste le traitement de référence des méningites à Listeria monocytogenes. Il n’existe pas de preuve d’un effet favorable
des corticoïdes à fortes doses sur la mortalité et les séquelles des méningites à pneumocoque de l’adulte.
Mots-clés : Méningites - Pneumocoque - Méningocoque.
PRONOSTIC ET ÉPIDÉMIOLOGIE
DES MÉNINGITES BACTÉRIENNES COMMUNAUTAIRES
Le pronostic des méningites bactériennes de l’adulte diffère
selon la bactérie en cause. La plus redoutable est incontestablement Streptococcus pneumoniae, responsable d’une mortalité hospitalière voisine de 25 %, et de séquelles chez au moins
20 % des survivants (1-3). Le taux de mortalité des méningites
à méningocoque est plus faible, mais peut atteindre 10 %, les
décès étant essentiellement liés au purpura fulminans et à
quelques formes neurologiques foudroyantes. S. pneumoniae
et Neisseria meningitidis sont les deux bactéries principalement
impliquées dans les méningites bactériennes, avec environ
500 cas annuels en France (adultes + enfants) pour chacun des
deux germes (4). Les autres bactéries sont rarement responsables de méningites chez l’adulte, qu'il s’agisse de Listeria
monocytogenes (50-60 cas/an), de streptocoques B ou d’entérobactéries. Les streptocoques, notamment du groupe B, touchent des sujets plutôt âgés ou ayant des comorbidités (5). Les
méningites à entérobactéries, principalement Escherichia coli,
sont exceptionnelles. Elles concernent surtout les sujets âgés,
et leur porte d’entrée est le tube digestif ou les voies urinaires
(6). Les méningites à Staphylococcus aureus surviennent habituellement au cours d’endocardites ou d’épidurites. Jusqu’à ces
dernières années, cette simplicité de l’épidémiologie bactérienne avait comme corollaire des schémas antibiotiques
simples, en pratique limités à l’amoxicilline. L’épidémiologie
* Service de réanimation des maladies infectieuses, hôpital BichatClaude Bernard, 75018 Paris.
La Lettre de l’Infectiologue - Tome XVII - n° 4 - avril 2002
bactérienne a peu changé. En revanche, la forte augmentation
de l’incidence des souches de S. pneumoniae de sensibilité
diminuée ou résistantes à la pénicilline G a rendu plus complexe la prise en charge thérapeutique des méningites bactériennes.
DÉLAI DE MISE EN ROUTE DE L’ANTIBIOTHÉRAPIE
L’antibiothérapie devrait être commencée dès la constatation
d’un liquide céphalorachidien (LCR) trouble, voire avant tout
prélèvement, devant un purpura extensif. Il est classique de
recommander un délai maximal de trente minutes après que le
diagnostic a été cliniquement évoqué. Il n’est sans doute pas
possible de démontrer une relation directe entre le pronostic et
le temps écoulé par rapport à l’administration des antibiotiques.
De plus, le pronostic est avant tout lié à la virulence du germe
et à l’intensité de la réponse inflammatoire. Il n’en reste pas
moins que le risque d’évolution défavorable définie par le décès
ou la survenue de séquelles est d’autant plus important qu’il
existe à l’admission des altérations graves de la conscience, des
troubles hémodynamiques ou respiratoires (1). De fait, en
dehors de quelques formes véritablement “apoplectiques”,
l’évolution se fait en règle générale en plusieurs heures, voire
en un ou deux jours. Une antibiothérapie administrée précocement a donc plus de chances d’être associée à un meilleur pronostic. Malheureusement, une étude conduite aux États-Unis a
montré que l’intervalle entre l’admission aux urgences et le
début de l’antibiothérapie chez des malades atteints de méningite bactérienne était en moyenne de trois heures (7). Les causes
de retard à l’administration des antibiotiques sont généralement
de deux ordres ; la plus fréquente de ces causes est probable107
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ment la réalisation, souvent injustifiée, d’une tomodensitométrie cérébrale (scanner). Cet examen n’est nécessaire que devant
des troubles de la conscience avec signes neurologiques focaux.
Si le scanner est le premier examen réalisé, et s’il est susceptible de retarder la ponction lombaire, il faut injecter la
première dose d’antibiotiques après avoir prélevé une hémoculture. En l’absence de lésion intracrânienne avec effet de
masse, la ponction lombaire sera effectuée immédiatement
après le scanner. L’autre cause de retard, conduisant d’ailleurs
souvent à demander le scanner, est le caractère atypique de la
présentation : absence de fièvre ou de syndrome méningé, situation plus fréquente chez les sujets âgés. Une étude récente a
montré que, tous âges confondus, la raideur méningée n’est
présente que chez 70 % des malades (8).
RATIONNEL DES SCHÉMAS ANTIBIOTIQUES
DE PREMIÈRE INTENTION ACTUELLEMENT RECOMMANDÉS
Les recommandations (9-12) reposent sur des données épidémiologiques, microbiologiques, pharmacodynamiques et
cliniques.
S. pneumoniae
" Épidémiologie de la résistance et résultats microbiologiques. En France, le Centre national de référence des pneumocoques faisait état, pour 1997, d’une prévalence de 31 % de
souches de sensibilité anormale (concentration minimale inhibitrice [CMI] > 0,125 mg/l) à la pénicilline G parmi les souches
isolées du LCR chez l’adulte, avec une stabilité, voire une légère
diminution par rapport à 1996. Pour l’amoxicilline et les céphalosporines de troisième génération, les souches sont considérées comme sensibles jusqu’à une CMI de 0,5 mg/l, “intermédiaires” entre 1 et 2 mg/l, résistantes quand les CMI sont égales
ou supérieures à 4 mg/l. Sur l’ensemble des pneumocoques de
sensibilité anormale à la pénicilline G isolés chez l’enfant et
l’adulte en 1997, un quart nécessitait une CMI de céfotaxime
< 0,25 mg/l, un quart une CMI de 0,5 mg/l et la moitié une CMI
de 1 mg/l. Pour une seule souche, la CMI était de 2 mg/l, et
aucune n’était pleinement résistante. Dans le service de réanimation des maladies infectieuses de l’hôpital Bichat-Claude
Bernard (Paris), le nombre de souches de sensibilité anormale
isolées du LCR est passé de 0/30 entre 1988 et 1991 à 17/43
(39 %) entre 1992 et 1999, mais, là encore, aucune souche
n’était résistante aux céphalosporines de troisième génération
(céfotaxime ou ceftriaxone) (3). Au contraire, dans une série
récemment publiée aux États-Unis et concernant 109 cas de
méningites à S. pneumoniae, le pourcentage de souches résistantes au céfotaxime (CMI 2 mg/l) atteint 9 % (13). Les vingt
et un observatoires régionaux du pneumocoque en France ont
identifié 38 % de souches intermédiaires ou résistantes à la pénicilline G sur 2 695 souches isolées en 1999 d’hémocultures
chez l’adulte, avec cependant des variations importantes selon
les régions. Parmi les 199 souches isolées du LCR chez l’adulte,
le pourcentage de sensibilité anormale à la pénicilline G était
de 36,5 %. Il était de 18 % et 12,5 % pour l’amoxicilline et le
céfotaxime respectivement, aucune souche n’étant résistante
(14). La vancomycine est constamment active sur S. pneumo108
niae quel que soit le niveau de sensibilité aux bêtalactamines,
avec des CMI de 0,5 mg/l. L’isolement récent de souches tolérantes à la vancomycine (15) est cependant inquiétante. Bien
que la pertinence clinique de cette découverte reste à démontrer, il n’est pas impossible que ces souches puissent contribuer
à l’avenir à des échecs thérapeutiques au cours des méningites.
Les autres antibiotiques actifs in vitro sur les souches de
sensibilité réduite à la pénicilline G et ayant une diffusion
méningée suffisante sont l’imipénème, la rifampicine, les fluoroquinolones les plus récentes et le linézolide.
" Associations céphalosporines de troisième génération et
vancomycine : résultats in vitro et ex vivo. Sur la base
d’études in vitro utilisant la méthode des courbes de bactéricidie, il est reconnu que ces associations sont synergiques (16).
Une autre manière de rechercher une éventuelle synergie
consiste à mesurer l’activité bactéricide du LCR de malades
traités pour une méningite à pneumocoque. Ainsi les titres bactéricides du LCR vis-à-vis de souches résistantes aux céphalosporines de troisième génération sont-ils significativement augmentés par l’association avec la vancomycine (17-18).
Cependant, il faut remarquer que la synergie est d’autant mieux
mise en évidence que les souches requièrent une CMI de céfotaxime ou de ceftriaxone élevée. Or, ces souches sont à l’heure
actuelle très peu fréquentes en France.
" Données pharmacodynamiques et apport des modèles
animaux. Il existe une assez grande variabilité des concentrations méningées d’antibiotiques hydrosolubles, en particulier
des bêtalactamines dont la diffusion dans le LCR dépend principalement de l’inflammation méningée. Les demi-vies d’élimination dans le LCR (9 h pour le céfotaxime, 16 h pour la ceftriaxone) sont très nettement supérieures à celles observées dans
le sérum. Globalement, la pénétration méningée des bêtalactamines est relativement faible, avec des rapports de concentration sérum/LCR généralement voisins de 10 (19), ce qui permet d’obtenir des concentrations largement supérieures aux
CMI/CMB pour les souches de sensibilité normale à la pénicilline G. Les données obtenues dans les modèles animaux de
méningite à S. pneumoniae de niveaux différents de sensibilité
à la pénicilline G montrent que l’obtention de concentrations
de bêtalactamines (amoxicilline ou céphalosporine de troisième
génération) seulement supérieures à 2-3 CMI ou CMB n’est
pas suffisante pour observer un effet bactéricide maximal, alors
même que les souches sont considérées comme sensibles. Par
extrapolation avec les résultats obtenus dans un modèle de
méningite à E. coli, il est admis que les concentrations méningées optimales au pic sont voisines de 10 CMB (21). L’obtention d’un tel quotient inhibiteur ou bactéricide est nécessaire
pour que les concentrations dans le LCR restent en permanence
au-dessus des CMI/CMB, compte tenu de l’activité bactéricide
temps-dépendante des bêtalactamines. Eu égard aux CMI/CMB
vis-à-vis des souches de sensibilité anormale à la pénicilline G
et aux variabilités interindividuelles de la diffusion méningée
des bêtalactamines, l’obtention de concentrations dans le LCR
égales à 10 CMB peut être difficile pour les souches vis-à-vis
desquelles la CMI de bêtalactamines atteint ou dépasse
0,5 mg/l. Cela est vrai même avec des posologies de
La Lettre de l’Infectiologue - Tome XVII - n° 4 - avril 2002
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300 mg/kg/j d’amoxicilline ou de céfotaxime. La diffusion
méningée de la vancomycine est médiocre, les concentrations
obtenues dans le LCR, même avec des posologies de
40-60 mg/kg, étant souvent inférieures à 5 mg/l, alors qu’un
ratio concentration dans le LCR/CMB de 5 à 10 semble également nécessaire pour obtenir une bactéricidie maximale (20).
Cela explique les échecs constatés chez des malades traités par
la seule vancomycine. De même, il existe une corrélation entre
les concentrations méningées de rifampicine et son activité
bactéricide dans le LCR, du moins pour des posologies allant
de 5 à 10 mg/kg. Un effet paradoxal, se traduisant par un effet
bactéricide moindre sur le pneumocoque, est observé avec une
posologie de 20 mg/kg (20).
" Données cliniques. Des échecs de traitement en monothérapie par amoxicilline ou céphalosporine de troisième génération ont été rapportés, principalement chez des enfants, et dans
quelques cas chez des adultes. Ces échecs ont été observés avec
des souches chez lesquelles la CMI était égale ou supérieure à
0,5 mg/l (22). Aucune étude contrôlée n’a démontré la validité
des recommandations actuelles et, en particulier, la supériorité
d’un schéma initial associant la vancomycine, par rapport à une
céphalosporine de troisième génération en monothérapie.
Compte tenu des arguments indiqués précédemment, une telle
étude ne serait pas fondée.
" N. meningitidis. Les premières souches de sensibilité diminué à la pénicilline G ont été détectées à la fin des années 80
en Espagne et au Royaume-Uni, et en 1994 en France (23). Une
étude rétrospective menée en Espagne chez des enfants suggérait que ces souches étaient responsables d’un plus grand
nombre de complications (24). Un cas anecdotique d’échec a
été publié chez l’adulte, mais la posologie de pénicilline G était
largement insuffisante (25). En France, sur 133 souches invasives appartenant aux sérogroupes B, C, W135 et Y étudiées en
2000 par le Centre national de référence des méningocoques,
la CMI de la pénicilline G était supérieure à 0,125 mg/l chez
26 % des souches. Dans 25 cas (19 %), la CMI d’amoxicilline
était supérieure à 0,25 mg/l, les CMI les plus élevées atteignant
0,75 mg/l (7 souches). En revanche, pour le céfotaxime, la CMI
ne dépassait pas 0,125 mg/l (26).
" L. monocytogenes. Cette bactérie reste constamment sensible à l’amoxicilline et constitue donc toujours le traitement
de référence des méningites à Listeria.
ANTIBIOTHÉRAPIE DE PREMIÈRE INTENTION
L’antibiothérapie initiale (24-48 premières heures) est guidée
par les éléments d’orientation étiologique qui sont la prévalence des bactéries responsables de méningites bactériennes de
l’adulte, les antécédents, l’examen clinique et les résultats de
l’examen direct du LCR.
S. pneumoniae
Plusieurs études avaient identifié des facteurs de risque d’isolement d’une souche de sensibilité anormale à la pénicilline G
chez l’adulte tels qu’une immunodépression, une hospitalisaLa Lettre de l’Infectiologue - Tome XVII - n° 4 - avril 2002
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tion antérieure récente et surtout la prise de bêtalactamine dans
les 3 ou 6 mois précédents (27). Cependant, compte tenu de la
gravité potentielle des méningites et des données sur l’évolution des résistances, il paraît raisonnable d’adopter d’emblée
une attitude maximaliste chez tous les malades pour lesquels
il existe une présomption de méningite à pneumocoque.
L’antibiothérapie initiale devrait donc comporter l’association
suivante : céfotaxime (200-300 mg/kg/j en quatre ou six
injections) ou ceftriaxone (70-100 mg/kg en une ou deux injections) + vancomycine (40-60 mg/kg/j en quatre perfusions ou
en continu après dose de charge de 15 mg/kg). La perfusion
continue, évaluée principalement au cours des méningites à
S. aureus après neurochirurgie, pourrait significativement augmenter les concentrations méningées de cette molécule, qui
peuvent alors atteindre 5 à 10 mg/l (28). Certains auteurs préconisent une association céfotaxime ou ceftriaxone avec la
rifampicine (600 mg/24 h) lorsque des corticoïdes à fortes doses
sont administrés, ces derniers étant susceptibles de diminuer
les concentrations méningées de vancomycine. En cas d’allergie sévère aux bêtalactamines, l’association vancomycinerifampicine peut être recommandée.
N. meningitidis
Bien que l’amoxicilline (200 mg/kg/j) reste encore actuellement efficace, l’utilisation du céfotaxime ou de la ceftriaxone
est préférable aux doses indiquées précédemment. En cas d’allergie sévère aux bêtalactamines, le solnicol à la posologie quotidienne de 3 g administrés en trois injections intraveineuses
est l’alternative habituellement recommandée (11). Mais les
fluoroquinolones les plus récentes pourraient être utiles.
L. monocytogenes
Les céphalosporines sont inactives. L’amoxicilline est généralement associée à la gentamicine durant les 3-5 premiers jours,
en raison de la synergie observée in vitro et in vivo, dans
les modèles animaux (29). Chez les malades allergiques
aux bêtalactamines, il est possible d’utiliser le cotrimoxazole
(6-8 ampoules/j).
Absence de toute orientation étiologique
Dans ce cas, et en particulier lorsque l’examen direct du LCR
est négatif, l’antibiothérapie n’est pas codifiée. Compte tenu
du risque d’isolement d’une souche de pneumocoque de sensibilité réduite à la pénicilline G, l’association céfotaxime ou
ceftriaxone avec la vancomycine apparaît logique. Toutefois,
l’utilisation de l’amoxicilline reste possible, car elle prend
finalement en compte la grande majorité des hypothèses :
S. pneumoniae (hormis si la CMI atteint ou dépasse 1 mg/l),
N. meningitidis et L. monocytogenes. Dans cette situation,
certains auteurs recommandent l’association amoxicilline et
céphalosporine de troisième génération. Enfin, toute méningite
puriforme aseptique doit faire rechercher par un scanner ou par
résonance magnétique nucléaire (RMN) une collection intracrânienne, tels un abcès ou un empyème. Selon le territoire
atteint, les signes de localisation manquent parfois. La RMN
peut permettre de mettre en évidence de petits empyèmes non
visibles au scanner.
109
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Autres bactéries
Les propositions thérapeutiques sont indiquées dans le
tableau I. Les méningites à S. aureus sont généralement le fait
d’un foyer paraméningé. Elles sont généralement associées à
une bactériémie, et souvent à une endocardite. Le traitement
doit comporter une bêtalactamine et un aminoside, auxquels
est éventuellement associée d’emblée ou secondairement une
molécule à bonne diffusion méningée comme les fluoroquinolones. Les céphalosporines de troisième génération sont le
traitement de référence des méningites à entérobactéries.
Les aminosides sont utiles en raison de la possibilité d’une
bactériémie associée.
RÉÉVALUATION DE L’ANTIBIOTHÉRAPIE APRÈS ISOLEMENT
DE LA BACTÉRIE ET DÉTERMINATION DE LA SENSIBILITÉ
(48e HEURE)
Le traitement de seconde intention des méningites à S. pneumoniae est plus difficile à schématiser, mais toute souche invasive de S. pneumoniae doit faire l’objet d’une mesure de la CMI,
avec un E.-test, l’existence d’une sensibilité anormale à la pénicilline G étant préalablement détectée à l’aide d’un disque
d’oxacilline. Si la souche est de sensibilité normale, il est raisonnable de revenir à l’amoxicilline (200 mg/kg). Vis-à-vis des
pneumocoques de sensibilité réduite à la pénicilline G, les
modalités thérapeutiques dépendent principalement de la CMI
des céphalosporines de troisième génération. Si celle-ci est inférieure à 0,5 mg/l, la vancomycine est arrêtée ; si la CMI est
égale ou supérieure à 0,5 mg/l, la vancomycine est poursuivie.
Il est probable qu’une monothérapie par céfotaxime ou ceftriaxone est suffisante quand la CMI est de 0,5 mg/l, surtout
avec une posologie de 300 mg/kg/j, mais les échecs signalés
plus haut peuvent faire conserver l’association avec la vanco-
mycine. En cas d’échec, notamment quand la CMI du céfotaxime ou de la ceftriaxone atteint, voire dépasse 2 mg/l, ce qui
est très rare en France, il n’existe pas de schéma standardisé.
Des associations “non conventionnelles” telles que imipénème
+ vancomycine ou vancomycine + rifampicine ou imipénème
+ rifampicine sont alors proposées.
Le recours aux nouvelles fluoroquinolones sera peut-être à l’avenir une alternative intéressante. Ces molécules ont en effet une
bonne diffusion dans le LCR, qui varie peu selon le degré d’inflammation méningée. Les produits actuellement disponibles :
péfloxacine, ciprofloxacine, ofloxacine, ne sont pas utilisables
au cours des méningites “communautaires” en raison de leur
activité insuffisante sur le pneumocoque. En revanche, plusieurs
études ont montré leur utilité lors des méningites nosocomiales
à bacilles à Gram négatif ou à staphylocoques. Les molécules
de dernière génération comme la gatifloxacine, la trovafloxacine (qui ne sera pas commercialisée) ou la moxifloxacine ont
des concentrations minimales inhibitrices nettement plus basses
vis-à-vis de S. pneumoniae, y compris sur les souches de sensibilité réduite à la pénicilline G. Les données obtenues dans les
modèles expérimentaux de méningites dues à des souches intermédiaires ou résistantes aux bêtalactamines sont très encourageantes : efficacité comparable à l’association vancomycinecéphalosporine de troisième génération, synergie avec la
vancomycine et avec la ceftriaxone ou le céfotaxime (30, 31).
Le linézolide (famille des oxazolidinones) semble avoir une activité comparable à celle de l’association ceftriaxone-vancomycine dans un modèle expérimental de méningite à S. pneumoniae résistant à la pénicilline G (données Pharmacia-Upjohn,
non publiées). La diffusion méningée de cette molécule est de
l’ordre de 70 %. Les concentrations sériques atteignent respectivement 12 et 20-25 mg/l après une dose unique ou des doses
Tableau I. Méningites purulentes de l’adulte : antibiothérapie initiale.
Micro-organisme
suspecté
Antibiotique
" S. pneumoniae
céfotaxime (200-300 mg/kg/j)
ou ceftriaxone (70/100 mg/kg/j) + vancomycine (40-60 mg/kg/j)
" N. meningitidis
amoxicilline (200 mg/kg/j)
ou céfotaxime (200-300 mg/kg/j)
ou ceftriaxone (70/100 mg/kg/j)
amoxicilline (200 mg/kg/j) + gentamicine (3-5 jours)
oxacilline (200 mg/kg/j) + gentamicine
± ofloxacine ou péfloxacine (800 mg/j)
" L. monocytogenes
" S. aureus
(rare : rechercher
une endocardite
ou une épidurite)
" Bacilles à Gram négatif
(très rare)
" Examen direct négatif
Rechercher une collection
(abcès ou empyème)
ou une endocardite
(scanner ou RMN)
Allergie
aux bêtalactamines
– peu sévère : 1re dose de céphalosporine administrée
en présence d’un réanimateur
– sévère : vancomycine + rifampicine (600 mg/j)
– peu sévère : cf. plus haut
– sévère : solnicol (3 g/j) ou nouvelles fluoroquinolones
– sévère : cotrimoxazole (6-8 ampoules/24 h[a])
– ofloxacine ou péfloxacine + aminoside
céfotaxime (200-300 mg/kg/j) ± aminoside
céfotaxime (200-300 mg/kg/j)
ou ceftriaxone (70/100 mg/kg/j) + vancomycine (40-60 mg/kg/j)
ou amoxicilline ou amoxicilline + céfotaxime
cf. plus haut
[a] Une ampoule de cotrimoxazole = 80 mg de triméthoprime et 400 mg de sulfaméthoxazole.
110
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multiples de 600 mg/l, ce qui permet d’espérer obtenir des
concentrations dans le LCR d’ au moins 10 mg/l, sachant que
les CMI vis-à-vis des souches sensibles ou non à la pénicilline G
sont de 0,5-1 mg/l (32). Cependant, il n’existe pas de données
cliniques disponibles au cours des méningites chez l’homme,
en dehors d’un cas anecdotique de guérison d’une méningite à
Enterococcus faecium résistant à la vancomycine (33).
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par paracentèse à la phase initiale peut être nécessaire, mais l’infection ORL guérit généralement par la seule antibiothérapie. Il
est possible, mais rare, de devoir intervenir secondairement, en
cas d’évolution clinique défavorable de la méningite. Au cours
des otites chroniques, l’intervention est toujours nécessaire, soit
à la phase aiguë de la méningite, soit à distance si la méningite
guérit normalement (37). Les modalités de prise en charge des
brèches ostéo-duremériennes ne seront pas abordées ici.
DURÉE DE TRAITEMENT
La durée de traitement des méningites à pneumocoque est de
14 jours. Certains recommandent une durée plus prolongée
(trois semaines) en cas d’isolement d’une souche de sensibilité
réduite à la pénicilline G. En cas d’isolement d’un méningocoque, la durée de traitement est de 7 jours. Des durées plus
courtes ont été proposées : 5 jours, voire une dose unique de
ceftriaxone, au cours d’épidémies survenues dans des pays en
voie de développement (34). La gravité des méningites à
L. monocytogenes (mortalité de 20 %) (35) explique que des
traitements alternatifs aient été recherchés. Ainsi, des données
préliminaires suggèrent qu’un schéma associant amoxicilline
et cotrimoxazole puisse être utile, car tirant avantage de la bonne
diffusion tissulaire de ce dernier antibiotique (36). D’autres
molécules sont actives in vitro, mais leur place dans le traitement des méningites à Listeria est limitée en raison d’une mauvaise diffusion méningée (vancomycine, macrolides), d’échecs
thérapeutiques et de toxicité (chloramphénicol), d’évaluation
clinique insuffisante (imipénème, méropénème, fluoroquinolones récentes). Quoi qu’il en soit, plusieurs arguments plaident pour une durée de traitement relativement prolongée (trois
semaines) : caractère intracellulaire de la bactérie, délai d’obtention habituellement long de l’apyrexie, fréquence d’une
pathologie immunosuppressive, existence de micro-abcès,
description de rechutes chez des malades traités moins de
14 jours. Les formes avec abcès macroscopiques sustentoriels
nécessitent un traitement d’au moins six semaines.
SUIVI THÉRAPEUTIQUE : FAUT-IL RÉALISER UNE PONCTION
LOMBAIRE DE CONTRÔLE ?
Après 36-48 heures d’un traitement antibiotique approprié,
l’examen direct peut être encore positif, mais le LCR est
stérile et la glycorachie tend à se normaliser. Le nombre de
polynucléaires et la protéinorachie sont parfois augmentés par
rapport aux valeurs observées dans le LCR initial, sans que cela
ait une signification pronostique. Les dosages d’antibiotiques
dans le LCR (et dans le sang) ne sont utiles que pour la compréhension d’un échec. En pratique, la réalisation d’une ponction lombaire à 36-48 h ne sera effectuée que pour les souches
de sensibilité anormale aux bêtalactamines.
TRAITEMENT D’UN FOYER ORL
Au cours des méningites compliquant une infection des voies
aériennes supérieures, l’indication d’une intervention sur la porte
d’entrée dépend avant tout de l’évolution clinique sous traitement. En cas de foyer aigu, le drainage d’un sinus ou d’une otite
La Lettre de l’Infectiologue - Tome XVII - n° 4 - avril 2002
TRAITEMENTS ADJUVANTS
L’utilisation des corticoïdes au cours des méningites purulentes
de l’adulte reste controversée. Les corticoïdes réduisent la production de cytokines par les cellules mononucléées, y compris
les cellules gliales. Dans la méningite expérimentale, ils diminuent l’inflammation du LCR et l’œdème cérébral. Chez
l’homme, un effet clairement favorable sur les marqueurs de
l’inflammation méningée est démontré. Une méta-analyse portant sur onze essais publiés entre 1988 et 1996 (38) permet de
formuler les conclusions suivantes : la dexaméthasone réduit
l’incidence des séquelles auditives de la méningite à Haemophilus influenzae chez l’enfant. Un effet bénéfique, dans une
population comprenant en grande majorité des enfants, est également observé sur les séquelles auditives et neurologiques
après une méningite à pneumocoque, à condition que les corticoïdes aient été administrés juste avant ou pendant la première
dose d’antibiotiques. Une étude rétrospective récente chez des
adultes hospitalisés en réanimation pour une méningite à
S. pneumoniae suggère un effet favorable sur la mortalité (3).
En revanche, il n’existe pas d’étude prospective permettant d’affirmer que l’administration de dexaméthasone réduit la mortalité ou les séquelles des méningites à S. pneumoniae de l’adulte.
Une étude multicentrique française dont l’objectif était d’évaluer la corticothérapie au cours des méningites bactériennes
graves de l’adulte trouve une tendance en faveur de la dexaméthasone. Celle-ci était associée à la guérison sans séquelle
dans 74 % des cas (23/31) contre 52 % (15/29) dans le groupe
placebo (p = 0,07) (39). La dose quotidienne habituellement
utilisée est de 0,4-0,6 mg/kg/j répartis en quatre injections, pendant 2 à 4 jours. Le principal effet indésirable potentiel est lié
à la réduction de l’inflammation méningée, avec pour conséquence une diminution de la diffusion des antibiotiques hydrophiles (bêtalactamines, vancomycine) dans le LCR et, au moins
chez l’animal, une clairance bactérienne plus lente. Cet effet
pourrait être cliniquement “pertinent” sur des souches de sensibilité diminuée aux bêtalactamines. Bien qu’observé dans les
modèles expérimentaux, il n’a pas été démontré chez l’homme.
Diverses thérapeutiques visant à atténuer l’inflammation et l’ischémie cérébrale sont en cours d’évaluation dans les modèles
expérimentaux de méningite et certaines ont déjà fait l’objet
d’essais cliniques : antioxydants, antagonistes des récepteurs
du N-méthyl-D-aspartate, anticorps monoclonaux contre l’interleukine 8, inhibiteurs des métalloprotéinases. Le rôle de ces
molécules reste à déterminer. La place des autres traitements
adjuvants (anticonvulsivants, mannitol, hyperventilation,
contrôle de la volémie) a été abordée dans une mise au point
#
récente (40) et ne sera pas rediscutée ici.
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É F É R E N C E S
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La Lettre de l’Infectiologue - Tome XVII - n° 4 - avril 2002
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A U
P O I N T
F ormation M édicale C ontinue
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C
?
I. Parmi les souches de S. pneumoniae
a.
b.
c.
d.
e.
isolées du LCR d’adultes en France
ces dernières années, le pourcentage
ayant une sensibilité diminuée à la pénicilline G
est dans les fourchettes suivantes :
?
II. La diffusion dans le LCR d’une seule
5-10 %
10-20 %
20-30 %
30-40 %
> 50 %
a. amoxicilline
de ces molécules n’est pas influencée b. rifampicine
par l’inflammation méningée : c. céfotaxime
d. vancomycine
e. imipénème
a. elles sont très actives sur S. pneumoniae, y compris sur les
?
souches de sensibilité anormale à la pénicilline G
III. Parmi ces propositions
b. une synergie avec les céphalosporines de troisième génération a
concernant les fluoroquinolones
été observée dans un modèle animal de méningite due à une
souche de sensibilité anormale à la pénicilline G
de dernière génération,
une seule est inexacte : c. leur diffusion méningée varie fortement avec l’inflammation du LCR
d. elles sont très actives sur le méningocoque
e. les concentrations méningées atteignent ou dépassent 50 % des
concentrations sériques
Voir réponses page 127
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