Lire l'article complet

Interactions médico-chirurgicales
et pneumologie : la quatrième journée
de pathologie thoracique de l’Hôtel-Dieu
Interactions between medical and surgical care
in re s p i r a t o r y medicine: 4th Re s p i r a t o r y Meeting of “Hôtel-Dieu”
● C. Lorut*
N
ous remercions le comité d’organisation (Antoine
Achkar, Gérard Huchon, Antoine Rabbat, Jean-
François Régnard, Nicolas Roche) et les partenaires
de l’industrie pharmaceutique pour cette quatrième journée de
pathologie thoracique de l’Hôtel-Dieu. Les thèmes en étaient,
cette année :
–deux sujets d’actualité en pathologie thoracique : la prise en
charge des pleurésies purulentes et les résultats du NETT (Natio-
nal Emphysema Treatment Trial) ;
–les explorations en pathologie thoracique (stratégie diagnos-
tique et thérapeutique dans les tumeurs médiastinales, résultats
de la TEP dans le staging du cancer bronchique, intérêt du dépis-
tage précoce du cancer bronchique) ;
– la chimiothérapie dans le cancer bronchique opérable (indications
et résultats de la chimiothérapie d’induction et adjuvante) ;
–les limites physiologiques des exérèses pour cancer chez les
grands insuffisants respiratoires (indications et résultats, place des
exérèses résolument conservatrices, intérêt de la ventilation non
invasive).
PRISE EN CHARGE MÉDICALE DES PLEURÉSIES
EXSUDATIVES ENKYSTÉES DE L’ADULTE
D’après le résumé de F. Philippart et A. Rabbat
(service de réanimation, Hôtel-Dieu, Paris)
Deux types de prise en charge thérapeutique des pleurésies exsu-
datives enkystées s’opposent actuellement :
– la prise en charge médicale par la rupture des cloisons et le
drainage des poches enkystées par l’intermédiaire de la fibrino-
lyse intrapleurale ;
– la prise en charge chirurgicale, en particulier par thoracoscopie
vidéoassistée dont l’objectif, identique, est atteint par section
directe des cloisons fibrineuses.
La prise en charge médicale des pleurésies exsudatives cloison-
nées à l’Hôtel-Dieu a fait l’objet d’une étude rétrospective
incluant 137 patients adressés dans le service de réanimation
médicale pour drainage d’une pleurésie exsudative. Quatre-vingt-
dix-neuf d’entre eux (72,3 %) ont effectivement nécessité la mise
en place d’un drain pleural.
Seuls 15 de ces patients avaient un épanchement nécessitant une
fibrinolyse intrapleurale par urokinase. La durée moyenne d’évo-
lution de la symptomatologie avant l’arrivée dans le service de
réanimation était de 12 ± 1 1 jours. L’épanchement était considéré
comme parapneumonique dans 12 cas (80 %). La pleurésie puru-
lente compliquait un hémothorax traumatique dans deux cas.
Une antibiothérapie probabiliste avait été prescrite avant le drai-
nage dans tous les cas. Elle avait été mise en place devant un tableau
de pneumopathie dans 13 cas (86,6 %) et devant la suspicion de
pleurésie purulente isolée, dans un seul cas. Tous les patients ont
bénéficié d’un drainage de leur collection liquidienne pleurale.
La décision de fibrinolyse intrapleurale a été prise lorsque la quan-
tité de liquide drainé dans les 24 heures précédentes était inférieure
à 100 ml en moyenne, ou lorsqu’il existait des arguments radio-
logiques (sur le cliché ou sur le scanner thoracique) pour un cloi-
sonnement de l’épanchement. La fibrinolyse était débutée en
moyenne au bout de 1,26 jour (± 1,1 jour) de drainage. La durée
de la fibrinolyse était décidée sur l’évolution clinique (quantité de
liquide drainé après chaque séance de fibrinolyse) et radiologique
(amélioration des images pleurales, disparition des images d’épan-
chement pleural cloisonné). Cette durée a été en moyenne de
3,6 jours (± 2,6 jours), avec une quantité totale de liquide drainé
au cours de l’hospitalisation de 2 0 8 1 ml (± 1 6 5 5 ml). Cette
quantité était significativement plus importante après réalisation
de la fibrinolyse (p <0,001). Un succès du drainage selon nos
critères a été observé chez 14 patients sur 15. La durée totale du
drainage pleural a été de 7,5 jours (± 4,4 jours) en moyenne dont
6 , 2 jours (± 4 , 3 jours) après l’initiation du traitement fibrinolytique.
La durée totale de l’hospitalisation a été en moyenne de 18,8 j o u r s
( ± 1 2 , 4 jours). Dans cette étude, un seul patient a nécessité la chi-
rurgie. L’épanchement pleural était en fait néoplasique et a conduit
à la découverte d’un carcinome bronchique primitif envahissant
C
O M P T E - R E N D U D E C O N G R È S
205
La Lettre du Pneumologue - Volume VII - n
o
5 - septembre-octobre 2004
* Service de pneumologie et réanimation, hôpital de l’Hôtel-Dieu, Paris.

la plèvre et le péricarde.
L’efficacité du traitement fibrinolytique dans la prise en charge
des épanchements pleuraux cloisonnés (en améliorant la sympto-
matologie clinique et radiologique et en permettant une régression
des stigmates biologiques d’inflammation), dispensant le patient
de l’intervention chirurgicale, est communément admise. Le taux
d’échecs (définis par la nécessité d’un recours secondaire à la
chirurgie) en cas de prise en charge initiale par drainage puis fibri-
nolytiques est, dans cette étude, de 6,6 % (un cas sur 15 p a t i e n t s ) .
Dans la littérature, ce chiffre va de 0 à 56 %(1) selon les séries.
Lorsque l’on s’intéresse uniquement aux études randomisées, les
échecs du traitement fibrinolytique ont une incidence de 0 à 29 % .
Dans ces études, le risque de recours à un traitement chirurgical
est significativement moindre parmi les patients fibrinolysés ayant
bénéficé d’une fibrinolyse que lors de la prise en charge par drai-
nage simple.
Les contre-indications au traitement fibrinolytique habituellement
retrouvées dans la littérature sont d’ordre allergique (notion de
réaction antérieure à la streptokinase en particulier) et d’ordre
hémorragique (saignement actif y compris à distance, antécédent
d’accident vasculaire cérébral hémorragique, néoplasie intra-
crânienne, chirurgie de traumatisme crânien). La réalisation d’une
fibrinolyse intrapleurale en première intention ne contre-indique
en rien la réalisation d’un geste chirurgical ultérieur par thoraco-
scopie ou thoracotomie.
Le faible effectif et le faible taux d’échec dans la série de l’Hôtel-
Dieu ne permettent pas d’extraire de facteur prédictif d’échec.
Selon d’autres travaux, la présence d’un cloisonnement ou la leu-
cocytose pleurale (liquide pleural comprenant moins de 6 4 0 0 p o l y -
nucléaires neutrophiles par mm
3
), le caractère purulent de l’épan-
chement pleural au moment de la ponction diagnostique pourraient
être des facteurs prédictifs de l’échec du traitement médical.
La mortalité dans l’étude de l’Hôtel-Dieu a été de 6,6 % (soit un
seul patient). Ce décès n’était pas en rapport direct avec la pleu-
résie mais avec l’évolution d’un processus néoplasique dont le
diagnostic a été porté sur la biopsie de plèvre chirurgicale. Le
taux de mortalité est très variable dans les autres travaux, allant
de 0 à 23 % (avec une nette prédominance dans le groupe en échec
du drainage et nécessitant la prise en charge chirurgicale).
La fibrinolyse intrapleurale paraît donc être un traitement efficace
des épanchements pleuraux exsudatifs cloisonnés, évitant le recours
à la chirurgie dans un nombre élevé de cas. L’intérêt de cette stra-
tégie mériterait d’être évalué par rapport à une prise en charge
exclusivement chirurgicale.
DÉBRIDEMENT THORACOSCOPIQUE DANS LES PLEURÉSIES
PURULENTES CLOISONNÉES
D’après le résumé de F. Bellenot et M.E. Noche
(unité de chirurgie thoracique, Hôtel-Dieu, Paris)
Le traitement des pleurésies purulentes cloisonnées par antibio-
thérapie et drainage simple justifierait un geste complémentaire
dans environ la moitié des cas. La chirurgie thoracique vidéoassis-
tée (CTVA), moins lourde que l’intervention de débridement par
thoracotomie, est à comparer à la fibrinolyse dans le traitement
des pleurésies au stade fibrinopurulent.
Ont été étudiés de façon rétrospective les dossiers de 12 patients
traités par vidéochirurgie à l’Hôtel-Dieu pour drainage et libéra-
tion d’une poche pleurale infectée et cloisonnée.
Huit avaient été drainés en préopératoire pour une durée allant
de 1 à 16 jours (moyenne de 7 , 6 jours). Dix patients avaient eu une
antibiothérapie. Deux avaient eu une fibrinolyse. Entre le début
de la maladie et la chirurgie, le délai allait de 11 jours à 8 mois
(moyenne de 41 jours, médiane de 21 jours). Le débridement de
la cavité pleurale sous vidéo a été jugé suffisant dans 9 cas (75 % d e
succès primaire). Dans deux cas, une minithoracotomie (3 cm)
vidéoassistée a permis de compléter la libération pulmonaire.
Dans le dernier cas, la défibrination pleurale et la libération pul-
monaire ont dû être réalisées par une thoracotomie postérolatérale.
Les prélèvements peropératoires ont été positifs dans trois cas (un
pour le bacille de Koch et deux pour des staphylocoques).
En postopératoire, la durée de drainage s’est étendue de 3 à 9 j o u r s
(moyenne de 5,8 jours) et la durée de séjour en chirurgie de 1 à
14 jours (moyenne de 10,3 jours, médiane de 7 jours). La radio-
graphie pulmonaire à la sortie montrait 3 fois un poumon à la paroi,
3fois un comblement du cul-de-sac pleural, et 6 fois une poche
résiduelle. Dans un cas, la poche résiduelle était de même taille
que la poche initiale (hémothorax post-traumatique vieilli et sur-
infecté 8 mois après le traumatisme) et une indication de décorti-
cation secondaire a été retenue. Dans les 5 autres cas, la poche était
plus petite que celle initialement constatée. Il n’y a pas eu de
décès dans cette série. Un bullage postopératoire de 24 heures a
été observé dans un cas. La kinésithérapie respiratoire a toujours été
associée de façon à faciliter le retour du poumon à la paroi.
Les avantages de la CTVA sont une défibrination complète de la
cavité pleurale, la réalisation de prélèvements bactériologiques
et la libération des adhérences pulmonaires médiastinales. La libé-
ration complète du parenchyme permet d’obtenir une réexpansion
plus complète du poumon et, à partir de là, une diminution des
séquelles pleurales. Les durées de drainage et d’hospitalisation sont
plus courtes pour les patients traités par CTVA que pour ceux
traités par fibrinolyse. La seule étude randomisée comparant la
fibrinolyse à la CTVA au stade de pleurésie fibrinopurulente a
montré que la CTVA est plus efficace que la fibrinolyse, avec
une durée de séjour plus courte et à moindre coût. Cette étude, si
elle est criticable en raison du faible nombre de patients inclus,
a des résultats en accord avec une autre qui concluait que l’abord
chirurgical d’emblée a le même coût que le drainage sous scanner,
et a un rapport coût-efficacité supérieur au traitement médical si
ce dernier échoue. D’autres auteurs rapportent l’absence d’échec
de la fibrinolyse seule sur 113 cas, mais les durées de séjour dont
ils font état sont supérieures à ce qui est constaté en cas de CTVA
d’emblée.
Le seul inconvénient de la CTVA par rapport à la fibrinolyse est
la nécessité d’une anesthésie générale avec intubation sélective.
Le risque lié à ce geste est à mettre en balance avec celui de lais-
ser évoluer une infection profonde et le gain potentiel de durée
d’hospitalisation et de temps de guérison.
En conclusion, d’après cette étude, le traitement des pleurésies
C
O M P T E - R E N D U D E C O N G R È S
206
La Lettre du Pneumologue - Volume VII - n
o
5 - septembre-octobre 2004

purulentes doit être le plus précoce possible. La CTVA doit être
proposée en cas de syndrome infectieux persistant. Elle paraît dotée
d’un meilleur rapport coût-efficacité que la fibrinolyse et semble
particulièrement indiquée chez le sujet jeune, à risque anesthésique
faible, en raison des possibilités de guérison sans séquelle et de
reprise plus rapide de l’activité. À l’inverse, chez les patients à
risque ou vus plus tardivement, une fibrinolyse peut être proposée.
Un contact avec le chirurgien doit être pris dès le début du traite-
ment fibrinolytique de façon à procéder sans délai au débridement
sous CTVA en cas d’échec de la fibrinolyse.
CHIRURGIE DE RÉDUCTION DE VOLUME : LES RÉSULTATS
DU NATIONAL EMPHYSEMA TREATMENT TRIAL (NETT)
D’après le résumé de N. Roche
(pneumologie et réanimation, Hôtel-Dieu, Paris)
Le NETT a inclus 1 2 1 8 malades randomisés après réhabilitation
respiratoire entre chirurgie de réduction (par sternotomie ou double
thoracoscopie) et traitement médical. Une analyse intermédiaire
a déjà permis d’identifier un sous-groupe de malades à haut risque
de mortalité précoce en cas de chirurgie : ceux dont le VEMS est
inférieur à 20 % de la théorique et qui ont, soit une capacité de dif-
fusion du CO inférieure à ce même seuil, soit un emphysème
homogène : leur mortalité à 90 jours était de près de 30 % contre
5 % chez les autres sujets.
Les résultats sur l’ensemble de la population après un suivi
moyen de 29 mois permettent maintenant de mieux préciser
les meilleures indications de cette chirurgie et les bénéfices qui
peuvent en être attendus chez les autres sujets. Sur l’ensemble
de la population, la chirurgie a été plus efficace que le traitement
médical incluant la réhabilitation en termes de capacité d’exer-
cice, de distance parcourue en 6 minutes, de VEMS, de qualité
de vie et de dyspnée. Cette supériorité était significative à 6,
1 2 et 24 mois.
La recherche de facteurs prédictifs de succès ou d’échecs de la
chirurgie a permis d’identifier un sous-groupe dans lequel les
bénéfices cliniques et fonctionnels étaient les plus nets, et
s’accompagnaient d’un avantage en survie : il s’agit des malades
ayant un emphysème prédominant aux sommets et une capacité
d’exercice faible au départ (< 25 W chez la femme, < 40 W chez
l’homme) (figure 1). À l’inverse, le risque de décès au cours du
suivi était plus grand chez les malades ayant un emphysème ne
prédominant pas aux lobes supérieurs et une capacité d’exercice
plus élevée ( f i g u r e 1 ) . Dans ce groupe, aucun bénéfice n’était noté
en termes de capacité d’exercice et de qualité de vie. Dans les
deux autres groupes définis selon la prédominance de l’emphy-
sème et la capacité d’exercice, aucune différence de survie, de
capacité d’exercice ou de qualité de vie n’était notée. Ces résultats
sont importants non seulement en raison de leurs implications
cliniques mais aussi du fait des coûts liés à cette chirurgie. Dans
une analyse économique des résultats du NETT, le coût estimé
est de 190 000 dollars par année de vie ajustée à la qualité de vie
gagnée.
Il faut toutefois pondérer le poids de ces résultats par le fait que
les critères servant à définir les sous-groupes ont été déterminés
a posteriori, ce qui en réduit la puissance. Un autre élément
207
La Lettre du Pneumologue - Volume VII - n
o
5 - septembre-octobre 2004
Figure 1. Effet de la chirurgie de réduction de volume sur la probabi-
lité de décès selon les caractéristiques cliniques et anatomiques de
l’emphysème. Sont présentés ici les résultats dans le groupe des malades
ayant un emphysème à prédominance apicale et une faible capacité
d’exercice (n = 290). D’après le schéma de Fishman et al. (2).
d’incertitude est le peu de recul à ce jour sur la durée du bénéfice
obtenu chez les malades opérés dans le cadre de cet essai.
STRATÉGIE DIAGNOSTIQUE
DANS LA PATHOLOGIE MÉDIASTINALE
D’après le résumé de J.F. Regnard
(unité de chirurgie thoracique, Hôtel-Dieu, Paris)
Le médiastin est divisé en trois compartiments : antérieur, moyen
(viscéral) et postérieur (paravertébral), sièges de pathologies sou-
vent différentes.
La pathologie du médiastin antérieur est dominée par les tumeurs
du thymus, les tumeurs germinales, les lymphomes et, à un moindre
degré, par des lésions kystiques. Le contexte clinique (âge, sexe,
existence de signes de compression, existence d’adénopathies asso-
ciées), l’étude des marqueurs tumoraux (β-HCG, α- f œ t o p r o t é i n e )
et l’analyse des caractéristiques lésionnelles sur le scanner thora-
cique (tumeur solide, masse polyganglionnaire, prolongement
médiastinal) apportent déjà souvent des éléments d’orientation ;
ainsi, plusieurs situations peuvent être schématisées :
Première situation : les marqueurs tumoraux (α-fœtoprotéine
et/ou β-HCG) sont fortement élevés. Le diagnostic de tumeur ger-
minale maligne du médiastin est posé et un diagnostic histologique
n’est pas nécessaire. L’indication d’un abord chirurgical se posera
secondairement, après le traitement par chimiothérapie, devant
toute masse résiduelle après normalisation ou régression très impor-
tante des marqueurs tumoraux.
Deuxième situation : les marqueurs tumoraux sont normaux et
le scanner thoracique objective un aspect de tumeur solide du
médiastin résécable sans difficulté (masse unique relativement
bien encapsulée). Il s’agit, le plus souvent, d’une indication de
sternotomie d’emblée qui va permettre à la fois le diagnostic mais
surtout l’exérèse d’une tumeur solide. Le diagnostic définitif sera

fait sur la pièce d’exérèse et objectivera soit un thymome, soit un
tératome ou plus rarement un séminome, un goitre ectopique ou
un adénome parathyroïdien ectopique.
Troisième situation : la distinction entre tumeur solide et masse
polyganglionnaire du médiastin est difficile, notamment en cas
de volumineux syndrome tumoral et/ou quand cette lésion semble
d’extirpabilité douteuse, voire impossible. Un diagnostic préthéra-
peutique est, dans ces conditions, indispensable. Un examen his-
tologique extemporané sera fait pendant l’intervention pour être
certain de pouvoir obtenir un diagnostic histologique définitif.
La stratégie thérapeutique sera posée secondairement sur l’exa-
men histologique définitif. En cas de lymphome, le traitement sera
bien entendu purement médical. En cas de thymome invasif ou de
carcinome thymique, une chimiothérapie d’induction parfois cou-
plée à une radiothérapie sera réalisée avant une éventuelle exérèse
chirurgicale secondaire.
Quatrième situation : le scanner montre un aspect de lésion
kystique du médiastin. Un abord chirurgical est le plus souvent
indiqué soit du fait des symptômes, soit du fait de l’incertitude
diagnostique. Une chirurgie d’exérèse soit par cervicotomie, soit
par vidéothoracoscopie, est le plus souvent possible et permet de
retirer un lymphangiome kystique ou un kyste du thymus.
La pathologie du médiastin moyen (viscéral) est dominée par la
pathologie ganglionnaire et par la pathologie kystique. Pour la
pathologie ganglionnaire, l’origine ethnique du patient, l’existence
d’un syndrome infectieux, la positivité ou non de l’intradermo-
réaction à la tuberculine, l’existence d’une pathologie parenchy-
mateuse associée, de même que la topographie lésionnelle au sein
du médiastin moyen et la diffusion intrathoracique sont des élé-
ments d’orientation appréciables. En cas de négativité des explo-
rations endoscopiques (incluant la ponction transtrachéale), la
médiastinoscopie est l’examen-clé du diagnostic. Elle va permettre
ainsi de diagnostiquer une sarcoïdose, une adénite tuberculeuse
(prélèvements systématiques dans tous les cas pour recherche de
bacille de Koch), plus rarement à ce niveau, un lymphome ou,
bien entendu, l’extension médiastinale d’un cancer bronchopul-
monaire.
Les lésions kystiques du compartiment viscéral du médiastin sont
le plus souvent asymptomatiques. C’est à nouveau leur topogra-
phie qui orientera le diagnostic et l’abord chirurgical.
En latérotrachéal, on va retrouver essentiellement des lym-
phangiomes kystiques et des kystes cœlomiques.
En intertrachéobronchique ou en para-œsophagien, on va retrou-
ver essentiellement des kystes bronchogéniques dont on va faire
l’exérèse soit par vidéothoracoscopie soit par thoracotomie.
En paracardiaque, on retrouve essentiellement des kystes pleuro-
péricardiques souvent volumineux, de diagnostic radiologique sou-
vent facile. Une exérèse par vidéothoracoscopie est, elle aussi,
souvent aisée mais elle n’est indiquée qu’en cas de lésion sympto-
matique.
C’est également au niveau de l’étage moyen du médiastin que l’on
retrouve les prolongements rétrovasculaires des goitres thyroïdiens
et certains thymomes ectopiques diagnostiqués sur l’histologie de
la pièce d’exérèse.
La pathologie du médiastin postérieur (paravertébral) est dominée
par les tumeurs neurogènes. Le plus souvent asymptomatiques,
elles sont découvertes par un examen radiologique systématique.
Leur topographie au niveau de l’angle costovertébral est tout à
fait caractéristique de même que leur densité (solide) et leur carac-
tère limité. L’indication opératoire est la règle du fait du caractère
évolutif de ces lésions, notamment vers le trou de conjugaison.
Le diagnostic différentiel est essentiellement celui de méningo-
cèle (densité liquidienne) qui, bien entendu, ne constitue pas une
indication opératoire. La chirurgie des tumeurs neurogènes est
difficile du fait d’un risque de prolongement intrarachidien par le
trou de conjugaison et du risque de blessure d’une artère médul-
laire antérieure qui peut naître de l’origine du pédicule intercostal
concerné. Le repérage préopératoire systématique de l’artère
médullaire antérieure peut être préconisé dans les topographies
à risque (lésions gauches de D4➝D9). En cas de prolongement
intracanalaire ou de risque médullaire important, une chirurgie à
double équipe avec un neurochirurgien est le plus souvent néces-
saire avec un abord paravertébral premier et une vidéothoraco-
scopie associée.
RÉSULTATS DE LA TEP DANS LE DIAGNOSTIC
ET LE STAGING DES TUMEURS BRONCHOPULMONAIRES
D’après le résumé de C. Perrotin*, P. Lemeunier*,
T. Molina**, J.F. Regnard*
(* unité de chirurgie thoracique, ** service d’anatomie
pathologique, Hôtel-Dieu, Paris)
La tomographie avec émission de positons (TEP) est un mode d’ima-
gerie qui a pour substrat l’augmentation du métabolisme du glucose
par les cellules tumorales qui vont capter en excès un radio-isotope
analogue du glucose, le 18F-fluorodésoxyglucose (
18
FDG).
Dans le bilan des cancers bronchopulmonaires, l’utilisation de la
TEP est recommandée dans deux circonstances : le diagnostic de
malignité d’une lésion pulmonaire suspecte mesurant plus de un
centimètre (en dehors d’une diffusion métastatique évidente) et
l’évaluation initiale de l’envahissement locorégional et à distance
des tumeurs bronchiques primitives. Plusieurs études récentes ont
mis en lumière des limites à cette technique. De plus, l’interpré-
tation dans la pratique clinique quotidienne des informations four-
nies par la TEP donne parfois lieu à des difficultés dans le choix
des décisions thérapeutiques.
Le but de ce travail a été de revoir l’apport de la TEP dans le dia-
gnostic et le s t a g i n g médiastinal et régional (nodules pulmonaires
satellites et anomalies surrénaliennes) des tumeurs broncho-
pulmonaires, et dans le bilan de réévaluation après chimiothérapie
néoadjuvante. Cent vingt-cinq patients (90 hommes, 35 f e m m e s ;
âge moyen 60,3 ± 11,6 ans) ont été inclus. Cent trente-sept opacités
et nodules parenchymateux ont été étudiés, dont 25 se sont avérés
bénins et 112, malins. La sensibilité, la spécificité, la valeur
prédictive positive (VPP), la valeur prédictive négative (VPN) et
l’exactitude de la TEP suivant le type de lésion (lésions parenchy-
mateuses, s t a g i n g médiastinal, lésion surrénalienne, nodule satel-
lite) sont résumées dans le tableau. Dans la caractérisation de la
malignité ou de la bénignité d’une opacité parenchymateuse, nous
retrouvons une exactitude de la TEP de plus de 95 %, en accord
C
O M P T E - R E N D U D E C O N G R È S
208
La Lettre du Pneumologue - Volume VII - n
o
5 - septembre-octobre 2004

avec les résultats de la littérature, avec deux réserves concernant
les adénocarcinomes bronchioloalvéolaires (2 faux négatifs sur
3cas) et les lésions de moins de 10 mm. Concernant les nodules
satellites retrouvés chez 14 patients (11,2 %), notre étude ne retrouve
que 42,9 % (6/14) de lésions malignes. Elle confirme les perfor-
mances médiocres de la TEP dans l’appréciation de la malignité
de ces nodules satellites (3 faux négatifs sur 6 malins, 2 faux posi-
tifs sur 8 bénins). La TEP a, en revanche, permis dans 3 cas (3/14)
de déceler d’autres sites métastatiques, qui n’apparaissaient pas
à l’imagerie conventionnelle. Dans le s t a g i n g médiastinal, nos résul-
tats sont décevants, avec 12 cas sous-estimés sur 26 de maladie N2.
Cependant, notre étude porte sur des patients présentant rarement
un envahissement ganglionnaire majeur, et chez lesquels une média-
stinoscopie est réalisée en première intention. La TEP a démon-
tré son intérêt dans le staging médiastinal par rapport au scanner,
mais les publications les plus récentes rapportent une améliora-
tion des sensibilité et spécificité grâce à l’utilisation conjointe de
la scintigraphie et du scanner (TEP-TDM). L’absence d’utilisation
de ce type d’imagerie au début de notre expérience pourrait expli-
quer en partie les résultats inférieurs à ceux de la littérature dans
le staging médiastinal. Dans la détection des métastases surréna-
liennes, nos résultats montrent une sensibilité de 88,8 et une spé-
cificité de 100 % et confirment ceux publiés auparavant indiquant
que la TEP semble l’examen actuellement le plus performant
dans la caractérisation d’une masse surrénalienne.
Dans la détection de métastases non suspectées, 12 (9,6 %) des
patients présentaient une fixation évocatrice de localisation secon-
daire, et 5 lésions se sont révélées malignes. Chez 12 p a t i e n t s
( 9 , 6 %), une TEP a été réalisée lors du bilan de réévaluation après
chimiothérapie néoadjuvante en vue d’une chirurgie d’exérèse.
Ils présentaient tous une ou plusieurs lésions métastatiques décou-
v e r t e s lors du bilan initial (pulmonaire : n = 5 ; médiastinale : n = 5 ;
c é r é b r a l e : n = 2 ; surrénale : n = 2). Chez 2 patients, la TEP a
montré un nouveau foyer de fixation métastatique, contre-indiquant
la chirurgie et confirmé histologiquement ou sur l’évolution (un
ganglion N3, un foyer osseux). Dix patients ont été opérés. La TEP
a sous-estimé l’extension locorégionale dans 3 cas (absence de
fixation d’un adénocarcinome controlatéral opéré secondairement,
2 envahissements ganglionnaires médiastinaux). Dans un cas, elle
a surestimé la maladie N2. Dans 6 cas, elle a correctement estimé
l’absence d’envahissement médiastinal. Ces résultats, comme ceux
de la littérature, ne permettent pas d’affirmer la place de la TEP
dans le cadre du bilan de réévaluation postchimiothérapie.
Ces résultats confirment l’intérêt de la TEP dans la prise en charge
des cancers bronchopulmonaires connus ou suspectés. Dans
l’expérience rapportée aux trois premières années d’utilisation de
209
La Lettre du Pneumologue - Volume VII - n
o
5 - septembre-octobre 2004
Tableau. Récapitulatif de la valeur diagnostique de la TEP.
Sensibilité Spécificité VPP VPN Exactitude
Opacité parenchymateuse 95,2 70,6 95,2 70,5 95,9
(n = 123)
Nodule satellite (n = 1 4 ) 50 75 60 66,6 64,3
Staging médiastinal 57,1 93,8 80 83,3 82,6
(n = 79)
Surrénale (n = 3 0 ) 88,8 100 100 95 96,4
cette technique, la TEP apparaît comme faisant partie intégrante
de l’arsenal diagnostique dans le staging des cancers broncho-
pulmonaires. Cependant, cet examen a montré des limites avec
un taux élevé de résultats discordants (25 %) par rapport aux don-
nées histologiques ou du suivi clinicoradiologique ; l’analyse pré-
cise de ces situations discordantes étant indispensable à une
meilleure interprétation des renseignements fournis par la TEP.
Enfin, l’amélioration du seuil de détection des futures machines
permettra peut-être dans un avenir proche de mieux caractériser
l’ensemble des lésions, notamment celles de taille infracentri-
métrique.
ANALYSE DES DISCORDANCES HISTOLOGIE/TOMOGRAPHIE
PAR ÉMISSION DE POSITONS
DANS LES LÉSIONS PARENCHYMATEUSES PULMONAIRES
ET GANGLIONNAIRES MÉDIASTINALES
D’après le résumé de T. Molina*, C. Perrotin**, S. Camilleri-
Broët*, P. Lemeunier**, M. Morcos*, M.C. Charpentier*,
P. Magdeleinat**, J. Audouin*, J.F. Regnard**
(* service d’anatomie et de cytologie pathologiques Jacques-
Delarue,** unité de chirurgie thoracique, Hôtel-Dieu, Paris)
La TEP est considérée comme utile au diagnostic de malignité des
lésions solitaires pulmonaires de plus de 1 cm, suspectes de mali-
gnité sur les données de l’imagerie conventionnelle. Elle est éga-
lement considérée comme un standard dans le bilan d’extension
locorégional et métastatique, particulièrement surrénalien. Elle
est, en revanche, considérée comme une option (plusieurs études
concordantes rétrospectives ou prospectives) dans le diagnostic des
lésions de moins de 1 cm et dans le diagnostic différentiel entre
rechute, maladie résiduelle ou fibrose post-thérapeutique. Notre
but a été d’analyser, sur une étude rétrospective de 125 patients
suivis dans l’unité de chirurgie thoracique de l’Hôtel-Dieu de Paris,
les discordances entre les données de la TEP et les données de
l’histologie. Notre objectif secondaire a été d’essayer d’analyser
les raisons de cette discordance à la lumière d’une relecture des
données histologiques.
Vingt-sept patients présentaient une discordance entre les données
des comptes-rendus de la TEP et de l’anatomopathologie. Concer-
n a n t les discordances sur les lésions parenchymateuses pulmonaires,
il y avait 8 faux négatifs (3 cas d’adénocarcinome bronchopulmo-
naire mixte de type acineux et papillaire, 2 cas d’adénocarcinome
bronchioloalvéolaire , 2 cas de carcinome à grandes cellules et un
cas de carcinome nécrosé au décours de chimiothérapie) et 2 f a u x
positifs.
Les 3 cas d’adénocarcinomes mixtes mesuraient pour 2 d’entre
eux 1 cm de grand axe ; le troisième se présentait sous forme de
plusieurs nodules de 0,1 à 0,4 cm.
Les 2 cas d’adénocarcinomes bronchioloalvéolaires correspon-
daient à des tumeurs mesurant plus de 9 cm et étaient de type
mucineux. Il est intéressant de noter que, dans cette série, le seul
adénocarcinome bronchioloalvéolaire qui fixait au TEP scan était
de sous-type non mucineux. Les deux carcinomes à grandes cel-
lules mesuraient moins de 1 cm. Enfin, dans le cas étudié au décours
d’une chimiothérapie, il s’agissait d’un adénocarcinome pour
lequel seuls de rares amas cellulaires carcinomateux étaient pré-