thématique D Le donneur vivant

D OSSIER
thématique
Le donneur
vivant
Coordinateur : J.P. Couetil,
hôpital Bichat-Claude Bernard,
75018 Paris.
! Le
donneur vivant en transplantation rénale
chez l’enfant - P. Cochat
! Donneurs vivants en transplantation hépatique - O. Boillot
" Transplantation lobaire pulmonaire
à partir de donneurs vivants - J.P. Couetil
Transplantation lobaire pulmonaire
à partir de donneurs vivants
! J.P. Couetil*
Résumé
Résumé
La pénurie d’organes a abouti à une mortalité de 50 % des
patients en attente de greffe pulmonaire en France. La transplantation lobaire à partir de deux donneurs vivants s’est
développée depuis 1992 aux États-Unis, et quelques équipes européennes se tournent vers
cette stratégie. Les débats éthiques et philosophiques sont au premier plan pour tenter
d’apporter une réponse à un problème humain majeur : en effet, le prélèvement d’une partie d’organe chez un sujet sain lui fait courir un risque vital, certes faible, mais réel. Il peut
permettre, par ailleurs, de prolonger la survie d’un sujet invalidé par sa maladie, au pronostic vital souvent très mauvais. Les résultats sont satisfaisants chez le receveur, avec
72 % de survie à un an. L’incidence de la bronchiolite oblitérante semble très inférieure à
celle observée chez les patients receveurs d’un donneur en état de mort cérébrale. La morbidité chez les donneurs est faible, à la condition d’une organisation stricte réunissant au
moins deux équipes chirurgicales pour réaliser trois opérations concomitantes. À ce jour, il
n’a pas été décrit de décès chez des donneurs vivants en transplantation pulmonaire.
Mots-clés : Transplantation pulmonaire lobaire - Donneur vivant - Aspects éthiques.
’ augmentation des indications et
l’amélioration des résultats en transL
plantation pulmonaire (TP) ont conduit
à un accroissement de 1 600 % des inscriptions sur listes d’attente des receveurs
aux États-Unis entre 1988 et 1993 (1).
Alors que le nombre de donneurs potentiels restait relativement stable, la
demande augmentait chaque année, ainsi
que le nombre de receveurs mourant pendant leur attente de greffe. Parmi les
patients atteints de mucoviscidose, qui
*Hôpital Bichat-Claude Bernard, service de chirurgie
cardiaque, 75018 Paris.
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sont les patients les plus gravement
atteints en tant que receveurs potentiels,
la mortalité aux États-Unis est de 20 %
sur la liste d’attente et atteint 50 % en
France et en Grande-Bretagne (2). Différentes techniques chirurgicales ont été
décrites pour augmenter le pool des donneurs, mais sans avoir augmenté de façon
significative les possibilités de transplantation pulmonaire, en particulier chez les
enfants, où l’adéquation entre volume du
receveur et du donneur est nécessaire. Les
critères généralement admis indiquent
que le volume de parenchyme pulmonaire
transplanté ne devrait pas excéder 100 %
de la capacité pulmonaire totale (CPT) du
receveur et ne devrait pas descendre audessous de 75 % de cette même CPT (3).
Le Courrier de la Transplantation - Volume I - n o 2 - juillet-août-septembre 2001
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Le concept de transplantation lobaire pulmonaire à partir de donneurs en état
de mort cérébrale (DEMC), puis à partir
de donneurs vivants (DV), a été étendue
en 1993 à la transplantation bilatérale
chez des patients atteints de mucoviscidose (4).
MATÉRIEL ET MÉTHODES
Évolution des transplantations lobaires :
les techniques chirurgicales alternatives
Les possibilités de transplantations
lobaires ont été reconnues dès les débuts
de la TP. En 1970, une revue des 23 premiers cas de TP faisait état de deux transplantations lobaires au Japon (2), avec
défaillance aiguë des deux greffons, probablement en rapport avec une quantité
insuffisante de parenchyme pulmonaire
greffé chez ces deux receveurs adultes qui
présentaient une hypertension pulmonaire. Cette difficulté inhérente à la taille
du lobe et à l’étendue du lit vasculaire de
l’organe du donneur n’apparaît que pour
la TP, où la totalité du débit cardiaque traverse le poumon. Il n’y a rien d’analogue
avec le foie ou le rein.
Dès que la pratique de la TP en clinique
a été bien établie (dans les années 80), on
a constaté que l’appariement de la taille
des poumons entre receveur et donneur
était important, les limites de l’adéquation étant encore plus strictes pour les
enfants. Une première approche a été proposée en réduisant les poumons du donneur par segmentectomie ou lobectomie
(réduction anatomique) et par agrafage
périphérique (réduction extra-anatomique). Ces techniques produisaient un
dommage pulmonaire évident et ont été
abandonnées. L’autre étape, décrite pour
la première fois en 1992 par Starnes (4),
a été d’enlever tout un lobe, la réalisation
de la lobectomie inférieure gauche étant
la plus simple, et donc la plus fréquente.
Ces techniques représentent une perte
inutile de parenchyme pulmonaire de justification malaisée en période de pénurie
d’organe.
Une autre approche, épargnant le tissu
pulmonaire, est la transplantation lobaire
pulmonaire bilatérale après partition d’un
seul poumon d’adulte. Cette technique a
été décrite d’abord pour le poumon
gauche (5), puis, plus récemment, pour
le poumon droit (6). Ces deux dernières
techniques sont plus des techniques d’appariement de volume pulmonaire du donneur au volume thoracique du receveur,
facilitant d’autant la transplantation pulmonaire pédiatrique, que des moyens
d’étendre le nombre des donneurs.
Transplantation lobaire à partir
de donneurs vivants
Réalisée par Starnes dès 1991 chez un
enfant, cette techique d’abord unilatérale
puis bilatérale repose sur le postulat
qu’un lobe adulte peut permettre une ventilation et une perfusion adéquates à la
place d’un poumon entier d’enfant. Ces
techniques posent bien évidemment la
question de la croissance d’un lobe adulte
dans un thorax d’enfant (7). L’équipe de
Los Angeles a développé un programme
considérable, puisque actuellement plus
de 100 patients, pour la plupart atteints
de mucoviscidose, adultes et enfants, ont
été transplantés avec deux lobes provenant de donneurs vivants. L’équipe de
Saint Louis (États-Unis) possède également une excellente expérience (3). Les
résultats et analyses décrits dans cet
article proviennent essentiellement de ces
deux équipes. D’autres équipes en
Europe, y compris la nôtre, commencent
à développer un tel programme, mais les
cas actuellement rapportés restent anecdotiques.
Sélection des receveurs
Les décisions concernant le moment
opportun pour considérer une TP à partir
de DEMC sont habituellement prises en
fonction de l’état clinique du patient, de
son espérance prévisible de survie et
du réel bénéfice en termes de qualité et
de quantité de vie après transplantation
(8, 9). Les candidats à la TP à partir de
DV sont ceux dont le pronostic vital prévisible ne permettrait pas d’attendre un
DEMC. Cette sélection “pro-active” a
remplacé la sélection “réactive” qui se
faisait “in extremis”, c’est-à-dire chez un
patient à l’état trop détérioré, dont l’espérance de vie n’était que de quelques
jours. La détérioration trop importante de
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l’état du patient est devenue actuellement
une relative contre-indication au DV. Les
contre-indications relatives et absolues
communes aux transplantations pulmonaires à partir de DV et de DEMC sont
représentées dans les tableaux I et II.
Tableau I. Contre-indications relatives à la
greffe pulmonaire.
! Intubation endotrachéale plus ventilation assistée
!
Corticoïdes à hautes doses
!
Chirurgie thoracique dans les antécédents
! Antécédents
psychologiques graves
!
Dénutrition importante
!
Diabète mal contrôlé
Tableau II. Contre-indications absolues à
la greffe pulmonaire.
!
Néoplasie
!
Dysfonction cérébrale
!
Sepsis bactérien
! VIH+
!
Infection à Cepacia
!
Insuffisance rénale ou hépatique irréversible
Sélection des donneurs et évaluation
L’évaluation des donneurs (avec bilan
physiologique et psychiatrique complet)
est un processus qui requiert un temps
relativement long pour trouver deux donneurs compatibles avec le receveur, pour
délivrer une information complète et
loyale, pour recueillir un consentement
écrit éclairé et révocable et s’assurer
qu’aucune forme de pression ne s’exerce
sur les donneurs et de la bonne compréhension par les donneurs de l’ensemble
de la démarche qui va aboutir à l’exérèse
de leur lobe et à la transplantation de leur
protégé. En France, seuls les donneurs
intrafamiliaux du premier degré sont
possibles (père, mère, frère ou sœur
majeurs), les époux, oncles et tantes
devant être très bientôt autorisés par la
loi. Aux États-Unis, pays plus libéral, les
donneurs non familiaux présentant un
lien uniquement affectif sont possibles.
Les donneurs potentiels doivent être évalués par plusieurs médecins, psychologues et psychiatres, et en particulier
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informés sur tous les risques opératoires,
la durée d’hospitalisation, les complications à court et à moyen terme, les
séquelles possibles physiques et psychiques. Ils doivent savoir que la mortalité chez le receveur est de 30 % à un an.
Il est suggéré aux futurs donneurs de rencontrer des personnes ayant déjà participé à une telle démarche de don vivant.
Les critères pour la sélection des donneurs sont résumés dans le tableau III.
Tableau III. Critères de sélection du donneur vivant de lobe pulmonaire.
!
Compatibilité ABO
!
Âge < 55 ans
!
État général satisfaisant
! Absence
de maladie virale récente
!
Radio de thorax normale
!
CT scan normal
!
PaO2 > 80 mmHg à l’air libre
! VEMS
et CVF > 90 %
!
Échographie du cœur normale
!
Pas d’antécédent de thoracotomie du côté
de l’éventuel prélèvement
VEMS : volume expiratoire maximal/seconde ;
CVF : capacité vitale fonctionnelle.
Technique chirurgicale :
Lobectomie droite et gauche chez les
donneurs. Trois salles d’opération avec
au minimum deux équipes chirurgicales
sont nécessaires et travaillent simultanément (11, 12). Il existe plusieurs nuances
techniques par rapport aux lobectomies
pour cancer. Pour prévenir toute fuite
aérique chez le receveur, la dissection
parenchymateuse se fait aux dépens du
lobe restant chez le donneur. L’exérèse
des lobes doit se faire avec une longueur
suffisante de bronche, d’artère et de veine
pour faciliter la réimplantation. Cela ne
doit pas compromettre le lobe restant
chez le donneur.
Un cathéter d’analgésie épidurale est
placé et une intubation sélective réalisée.
Une perfusion de prostacycline permet de
préparer au mieux le lit vasculaire pulmonaire pour recevoir la pneumoplégie
ex vivo. Après dissection complète
des éléments pédiculaires du lobe,
10 000 unités d’héparine et 500 mg de
méthylprednisolone sont injectés. Le lobe
est explanté et transporté sur une table,
puis préservé ex vivo par une solution
d’EuroCollins à 8 °C.
L’opération chez le receveur
Les trois opérations sont coordonnées
afin de minimiser le temps d’ischémie
des deux lobes. Une incision par thoracotomie bilatérale antérieure est réalisée
avec sternotomie transverse. L’implantation des lobes se fait successivement à
droite puis à gauche sous circulation
extracorporelle (CEC). Les deux pneumonectomies du receveur doivent laisser
en place un pédicule long pour faciliter
l’implantation des lobes. Cette implantation se fait par sutures successives de
la bronche, de la veine et de l’artère,
dans cet ordre. Une échographie transœsophagienne et une fibroscopie bronchique sont réalisées en fin de procédure.
Le séjour du receveur
en unité de soins intensifs
Les soins en réanimation sont identiques à
ceux donnés au receveur de poumon de
DEMC avec restriction hydrique, monitorage et ventilation assistée pendant deux à
trois jours. Le drainage thoracique est habituellement long lorsque les lobes ne “remplissent” pas complètement les hémithorax et les fuites aériques sont fréquentes.
Les patients reçoivent une triple immunosuppression avec prophylaxie contre le
CMV et le Pneumocystis carinii.
RÉSULTATS
Devenir des receveurs
Dans la série de Starnes (1, 12, 13), plus
de 100 patients ont bénéficié d’une transplantation lobaire bilatérale à partir de DV.
La survie à un an est de 72 % (mucoviscidose). Soixante-seize pour cent des
décès surviennent dans les deux premiers
mois postopératoires et 62 % de ceux-ci
sont dus à l’infection lors de la première
année. Les autres causes de mortalité
incluent la défaillance aiguë du greffon, la
défaillance polyviscérale du receveur,
l’embolie pulmonaire et le rejet chronique.
L’incidence des rejets est de 0,8 épisode
par patient. Trente pour cent des rejets sont
unilatéraux, la plupart de degré moyen. La
59
fonction pulmonaire s’améliore durant la
première année post-transplantation avec
une capacité vitale forcée (CVF) moyenne
à 73 % et un volume expiratoire maximal
seconde (VEMS) à 74 % à un an. Les pressions pulmonaires moyennes enregistrées
chez 17 patients étaient de 20 mmHg et
les résistances vasculaires pulmonaires
n’excédaient pas en moyenne 1,8 unité
wood. Treize pour cent des patients ont
présenté une bronchiolite oblitérante (BO)
(4). Dans une série comparative de
53 enfants transplantés, 29 avec DV et 24
avec DEMC, Starnes (14) ne recense
aucun décès secondaire à une BO chez les
DV (0 %) et 10 cas chez les DEMC (71 %)
à 6 ans.
Devenir des donneurs
Dans la série de Los Angeles (1),
203 donneurs (âge moyen 34 ± 12 ans –
extrêmes 18-56 ans) ont eu une lobectomie inférieure gauche (102 patients),
inférieure droite (97 patients) et moyenne
et inférieure (4 patients).
La durée d’hospitalisation après lobectomie a été de 9 jours (médiane) (extrêmes
4-36 jours). Cette longue durée s’explique par la nécessité d’une drainage
prolongé pour permettre d’une part au
lobe restant de s’adapter à l’espace libéré
et, d’autre part, de traiter les fuites
aériques parenchymateuses. La mortalité
est de 0 %. Les complications majeures
et mineures sont résumées dans le
tableau IV. La perte moyenne du VEMS
est de 17 % environ. Les explorations
fonctionnelles respiratoires (EFR) restent
stables à un an et deux ans et dans les
limites de la normale. Cela s’explique par
le fait que la plupart des donneurs avaient
des résultats mesurés préopératoires
supérieurs de 15 à 20 % de la théorique.
Tableau IV. Type de complications mineures
et majeures chez les donneurs (133 patients).
!
Fuite aérique prolongée
!
Réexploration chirurgicale
pour saignement
!
Empyème thoracique
(n = 1)
!
Fistule bronchopleurale
(n = 1)
!
Corps étranger thoracique
(n = 1)
!
Péricardite ± drainage
(n = 6)
(n = 5)
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Les scores de qualité de vie postopératoire selon la méthode de Rand (36 questions) évaluant la fonction physique et
émotionnelle sont au-dessus de 92 (d’un
maximum possible de 100). Après la
transplantation, 85 % des patients pensent que leur état de santé est similaire ou
s’est amélioré ; 99 % disent ne pas avoir
ressenti de pression et ne regrettent pas
d’avoir donné un lobe.
Dans la série de Saint Louis (3), 38,7 %
des 62 donneurs n’ont présenté aucune
complication. Trente-huit donneurs
(61,3 %) ont présenté une complication
mineure ou majeure, allant de l’épanchement pleural (n = 10) à la fistule bronchique (n = 3) et à la bilobectomie
(n = 1). Aucun décès n’est survenu dans
cette série.
PROBLÈMES ÉTHIQUES
L’évaluation psycho-sociale du donneur
vivant (15) a pour but de recueillir son
consentement éclairé, volontaire et révocable. Il faut informer le donneur le plus
complètement et le plus loyalement
possible, comprendre sa motivation et le
processus de sa prise de décision, s’assurer de son soutien familial, affectif
(relationnel) et financier, analyser son
mode de comportement psychologique et
ses liens propres avec le receveur.
Ce consentement éclairé, bien que nécessaire, n’est pas suffisant (10). Il faut particulièrement s’assurer qu’aucune forme
de pression interne ou externe ne s’exerce
sur le donneur, qu’aucune autre motivation que l’altruisme, le don de soi et la
relation affective et familiale n’est présente : tout le problème est de savoir si
l’on peut parvenir à cette certitude. Un
autre problème éthique important est
celui de l’autonomie du patient qui veut
donner ; jusqu’où ce désir devient-il un
droit, et ce droit est-il absolu ? Les
juristes nous enseignent qu’un droit ne
peut exister que si d’autres personnes ont
l’obligation de le respecter (16). Aucun
médecin n’a l’obligation morale de satisfaire une éventuelle demande de la part
d’un patient qui voudrait donner tout ou
partie d’un organe (17), d’autant que le
principe de “non-malfaisance” (d’abord
ne pas nuire) s’applique à chaque médecin qui a prêté le serment d’Hippocrate.
Mais refuser à un patient le droit d’être
donneur, n’est-ce pas lui nuire sur le plan
moral et psychologique ? Voilà beaucoup
de questions qui, naturellement, doivent
avoir été débattues au sein de toute équipe
voulant s’engager dans un programme de
transplantation à partir de donneurs
#
vivants.
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