C ardiomyopathie obstructive et alcoolisation septale E RÉFÉRENCE

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Cardiomyopathie obstructive et alcoolisation septale
RÉFÉRENCE
Nonsurgical septal reduction therapy for hypertrophic obstructive cardiomyopathy : one year follow-up.
Lakkis NM, Nagueh SF, Dunn JK, Killip D, Spencer WH III ❏ J Am Coll Cardiol 2000 ; 36 : 852-5.
LE FOND
Cette étude texane rapporte le suivi à un an de 50 premiers patients traités par alcoolisation septale de novembre 1996 à
août 1998 pour une myocardiopathie obstructive symptomatique réfractaire au traitement médical : 90 % d’entre eux étaient
initialement en classe fonctionnelle III ou IV de la NYHA. Le repérage des artères septales irriguant la zone d’obstruction
a été effectué par écho de contraste intracoronaire, puis 2 à 5 ml d’éthanol ont été injectés dans chacune des branches septales repérées. Deux décès sont survenus (dissection de l’artère interventriculaire antérieure [IVA] ; mort subite à 10 jours
avec thrombose de la coronaire droite) ; un défibrillateur implantable a été posé 22 semaines après la procédure à la suite
d’un arrêt cardiaque récupéré. Onze patients ont développé un bloc cardiaque complet les trois jours suivant la procédure,
et huit sont restés pacemaker-dépendants à un an. L’apparition de blocs de branche est habituelle pour les autres patients,
et cinq sujets ont eu des tachycardies ventriculaires non soutenues sur le monitoring ECG des premières 24 heures. Sept
patients, dont 3 avec pacemaker, ont eu pendant le suivi, en raison de symptômes récurrents avec gradient intraventriculaire gauche, soit une nouvelle alcoolisation septale (six cas avec seconde procédure efficace), soit d’emblée une intervention de myomectomie (un cas).
À un an, 4 patients sont en classe fonctionnelle NYHA II et 6 en classe NYHA I, les autres sujets étant asymptomatiques ;
seuls 20 % des patients reçoivent un bêtabloquant ou un inhibiteur calcique. La durée de l’effort a augmenté de
136 secondes (p = 0,024). En échocardiographie doppler, le gradient intraventriculaire gauche à l’état basal est passé de
74 ± 23 mmHg à 6 ± 18 mmHg (p < 0,001), et l’épaisseur du septum a diminué de 21 mm à 15 mm (p = 0,001) ; la fraction d’éjection ventriculaire gauche est inchangée : 74 % contre 73 % initialement.
COMMENTAIRES
Concernant des patients porteurs d’une myocardiopathie obstructive et invalidés par des symptômes réfractaires au
traitement médical, l’alcoolisation septale supporterait donc favorablement la comparaison avec l’intervention de myotomie-myomectomie en termes de morbi-mortalité et de résultats. La mortalité (4 %) est ici en relation avec des événements coronariens (dont une dissection IVA per-procédure), et la principale complication non létale est la survenue de
bloc complet nécessitant la mise en place définitive d’un pacemaker DDD. À un an, les patients sont franchement améliorés sur le plan fonctionnel, avec régression du gradient intraventriculaire gauche et de l’épaisseur septale, sans altération de la fonction systolique.
Un éditorial récent (Alcohol septal ablation in hypertrophic obstructive cardiomyopathy. The need for a registry. Spencer WH III, Roberts R. Circulation 2000 ; 102 : 600-1) rappelait les inquiétudes soulevées par la procédure en rapport
avec les risques conductifs et rythmiques, et avec l’altération possible de la fonction ventriculaire gauche. Pour traiter des
patients handicapés par leurs symptômes et échappant au traitement médical, à côté de la stimulation cardiaque, dont
l’efficacité est actuellement discutée, et de la chirurgie, plus agressive et comportant une morbi-mortalité non négligeable,
la place réelle de l’alcoolisation septale pratiquée par un nombre limité de centres devra être définie à partir d’un
registre multicentrique, authentifiant à court et à long terme l’efficacité et la sécurité de la méthode.
BIBLIOGRAPHIE
Vingt et une références parmi lesquelles la publication initiale de U. Sigwart rapportant le premier l’ablation septale sélective par l’éthanol (Lancet 1995) – référence 3. Les références 6, 7 et 8 sur l’alcoolisation septale proviennent de la même
équipe texane qui collige la majorité des patients ainsi traités en Amérique du Nord. Les références 13 à 21 sont dévolues aux traitements concurrents : stimulation cardiaque et chirurgie de myotomie-myomectomie.
MOTS-CLÉS
Cardiomyopathie obstructive - Alcoolisation septale - Stimulation cardiaque - Myomectomie - Échocardiographie doppler.
TIRÉ À PART
Dr W.H. Spencer III, The Baylor Heart Clinic, 6550 Fannin, SM 1901, Houston, Texas, 77030, États-Unis.
C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil
La Lettre du Cardiologue - n° 345 - mai 2001
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