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B S T R A C T S
Analyses de la littérature
Signification pronostique d’un flux transmitral restrictif après infarctus
du myocarde antérieur traité par angioplastie primaire
Point du sujet. Les principaux facteurs prédictifs de la survie après un infarctus du myocarde (IDM) sont l’importance de la dysfonction systolique et le volume télésystolique du
ventricule gauche. Le rôle de la dysfonction diastolique est moins
bien défini, et n’est pas connu dans le cas particulier des IDM
traités par angioplastie précoce.
But. Le but de cette étude a été de préciser la valeur pronostique
du flux transmitral après IDM antérieur traité par angioplastie
primaire.
Patients et méthodes. L’étude a porté sur 104 patients hospitalisés pour un premier IDM antérieur et traités par angioplastie
primaire avec succès. Tous ces patients ont eu un échocardiogramme au troisième jour, et une coronarographie de contrôle
aux 3e et 6e mois suivant l’IDM. Un sous-groupe de 48 patients
a eu une évaluation par des échocardiogrammes répétés aux
1er, 6e et 24e mois. Un flux transmitral restrictif a été défini par un
temps de décélération de l’onde E mitrale ≤ 130 ms.
Résultats. Les patients ont été séparés en deux groupes selon
qu’ils avaient un flux transmitral restrictif (34 patients) ou non
restrictif (70 patients). Le taux de perméabilité de l’artère dilatée
à 6 mois, équivalent dans les deux groupes, était de 92 %. Durant
un suivi de 32 ± 10 mois, il y a eu 24 événements (décès, hospitalisation pour insuffisance cardiaque, ou infarctus). Les événements ont été plus fréquents en cas de flux transmitral restrictif
que de flux non restrictif (38 % versus 7 %, p = 0,001). Tous les
décès de cause cardiaque et les infarctus sont survenus chez les
patients ayant un flux transmitral restrictif. Les hospitalisations
pour insuffisance cardiaque ont été notées chez 32 % des patients
ayant un flux transmitral restrictif contre 4 % ayant un flux non
restrictif (p < 0,0001).La mortalité à 2 ans était de 21 % en cas
de flux transmitral restrictif, comme contre 3 % en cas de flux
non restrictif (p = 0,003).Les facteurs prédictifs de survie en analyse multivariée étaient l’âge et le flux transmitral. Le suivi échocardiographique a montré une amélioration de la fraction d’éjection chez les patients ayant un flux transmitral non restrictif
(50 ± 13 versus 44 ± 6 %), alors qu’elle restait inchangée en cas
de flux restrictif.
Conclusion. Les patients ayant un flux transmitral restrictif après
un IDM antérieur ont un pronostic réservé, même en cas de traitement de l’IDM par angioplastie primaire.
B. Gallet, service de cardiologie, CH Argenteuil
Prognostic implications of restrictive left ventricular filling in
reperfused anterior acute myocardial infarction.
Cerisano G, Bolognese L, Buonamici P et al. ● J Am Coll
Cardiol 2001 ; 37 : 793-9.
Corrélations hémodynamiques et signification pronostique du taux d’uricémie chez
les patients souffrant du syndrome d’Eisenmenger
Le taux d’acide urique, produit final de la dégradation des
purines, augmente dans les situations d’hypoxémie, telles
que l’insuffisance cardiaque chronique, les cardiopathies congénitales cyanogènes et les bronchopneumopathies obstructives
chroniques. Plusieurs études ont démontré la signification pronostique péjorative de l’hyperuricémie chez les sujets atteints
d’insuffisance cardiaque chronique ou d’hypertension artérielle
pulmonaire primitive. Une telle corrélation n’a jamais été établie
chez les patients atteints du syndrome d’Eisenmenger.
Méthodes. Quatre-vingt-quatorze sujets ont été inclus dans
l’étude, parmi lesquels 34 hommes et 60 femmes, de 37 ans de
moyenne d’âge. Quarante-huit patients présentaient une communication interauriculaire, 23 une communication interventriculaire, 14 un canal artériel perméable, 9 une autre pathologie.
Quarante-deux étaient en classe II de la NYHA, 46 en classe III,
et 6 en classe IV. Cinquante sujets indemnes de toute affection
12
cardiaque, rénale, respiratoire, hépatique ou métabolique ont été
inclus en tant que témoins. Tous les sujets ont bénéficié d’un
cathétérisme cardiaque, avec mesure de la pression artérielle pulmonaire moyenne, de la pression auriculaire droite, de la pression capillaire pulmonaire, des résistances pulmonaires totales,
de la pression artérielle systémique et du débit cardiaque.
Résultats. Trente-huit patients sont décédés durant la période de
suivi, 19 subitement, 17 d’insuffisance cardiaque, 1 d’hémoptysie, 1 des suites d’une endocardite. La pression artérielle pulmonaire moyenne, les résistances pulmonaires totales et la pression
auriculaire droite étaient significativement plus élevées chez ces
sujets. Une corrélation identique a été établie avec le taux de créatinine sérique et l’intensité du traitement diurétique. En revanche,
l’index cardiaque et la saturation artérielle et veineuse en oxygène étaient significativement moins élevés dans ce groupe.
Le taux sérique d’acide urique était significativement plus élevé
.../...
La Lettre du Cardiologue - n° 347 - septembre 2001
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.../...
dans le groupe “Eisenmenger” que dans le groupe témoin
(7,0 versus 4,7 mg/dl, p < 0,0001). Une corrélation statiquement
significative a été établie entre ce taux et la classe NYHA, la pression artérielle pulmonaire moyenne et les résistances pulmonaires
totales. Ce taux était, en revanche, inversement corrélé aux saturations artérielle et veineuse en oxygène et à l’index cardiaque.
Il n’a pas été observé de différences significatives entre les
groupes lésionnels (CIA, CIV, canal artériel...).
Le taux sérique d’acide urique s’est révélé significativement plus
élevé chez les sujets décédés à l’issue du suivi, en particulier d’une
mort subite (9,5 versus 8,0 mg/dl, p = 0,3600). Après analyse
multivariée, le taux d’uricémie restait significativement associé
au taux de mortalité.
Conclusion. Le taux sanguin d’acide urique augmente proportionnellement à la classe NYHA chez les sujets présentant un syn-
drome d’Eisenmenger. Il existe en outre une corrélation statistiquement significative entre ce taux et la pression artérielle pulmonaire moyenne d’une part, et les résistances pulmonaires
totales d’autre part. Après analyse mutivariée, l’hyperuricémie se
révèle un facteur prédictif indépendant de la mortalité chez ces
patients.
M. Poupineau, Paris
Haemodynamic correlates and prognostic significance of
serum uric acid in adult patients with Eisenmenger syndrome.
Oya H, Nagaya N, Satoh T et al. ● Heart 2000 ; 84 : 53-8.
Infarctus du myocarde : rôle pronostique de la réponse biphasique
L’interaction viabilité-ischémie sur le pronostic postinfarctus de patients sans dysfonction ventriculaire gauche
importante reste discutée.
Quatre cent onze patients ont été explorés par échocardiographie-dobutamine 5 à 11 jours après un infarctus du myocarde
(IDM) sans dysfonction ventriculaire gauche majeure (fraction
d’éjection ventriculaire gauche [FEVG] ≥ 40 %). Les bêtabloquants ont été arrêtés avant l’examen, et quatre groupes ont été
individualisés en fonction des résultats : réponse biphasique (viabilité + ischémie) : 50 patients (12 %) ; ischémie isolée :
148 patients (36 %) ; viabilité isolée : 41 patients (10 %) ; cicatrice fixe d’IDM sans évidence de viabilité ou ischémie :
172 patients (42 %).
Le suivi moyen a été de 330 jours, et les complications répertoriées sont la mortalité cardiaque et les IDM non fatals (événements majeurs), ainsi que les angors instables. Soixante-quatre
complications ont été observées, dont 9 décès cardiaques, 25 IDM
non fatals, 30 angors instables (tableau). Cent quatorze patients
Tableau. Complications cardiaques répertoriées en fonction de la
réponse à l’échocardiographie dobutamine.
Réponse
Biphasique
(n = 50)
Ischémie
(n = 148)
Viabilité
(n = 41)
Cicatrice fixe
(n = 172)
AI
(n = 30)
11 (22 %)
6 (4 %)
9 (22 %)
4 (2,3 %)
IDM
(n = 25)
10 (20 %)
3 (2 %)
7 (17,1 %)
5 (2,9 %)
DC
(n = 9)
4 (8 %)
2 (1,4 %)
0 (0 %)
3 (1,7 %)
Total
(n = 64)
25 (50 %)
11 (7,4 %) 16 (39,1 %)
12 (6,9 %)
(28 %) on eu une revascularisation myocardique (81 par pontages
aorto-coronaires et 33 par angioplasties) dans un délai moyen de
180 jours par rapport à l’échocardiographie dobutamine. La revascularisation a été plus fréquente en cas de réponse biphasique
(44 %) ou d’ischémie isolée (38 %) qu’en cas de viabilité isolée
(19 %) ou de séquelle fixe (16 %).
En analyse multivariée, les IDM sans onde Q, le diabète gras, la
réponse biphasique sont des facteurs prédictifs indépendants des
complications cardiaques globales ; pour les complications cardiaques majeures (décès cardiaques et IDM), les facteurs prédictifs sont le diabète et la réponse biphasique. En présence d’une
ischémie myocardique, la réponse biphasique est associée à une
moindre survie indemne de complications cardiaques, par rapport à l’ischémie isolée.
Conclusion. Cette étude multicentrique prospective reconnaît un
rôle pronostique péjoratif à la réponse biphasique (viabilité +
ischémie) détectée par échocardiographie dobutamine après
constitution d’IDM sans dysfonction ventriculaire gauche
majeure (FEVG ≥ 40 %).
Cela confirme le caractère instable des patients présentant ce
type de réponse sous dobutamine, et l’intérêt d’effectuer une
échocardiographie dobutamine à faibles et fortes doses en postIDM.
C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil
Prognostic interaction between viability and residual myocardial ischemia by dobutamine stress echocardiography in
patients with acute myocardial infarction and mildly impaired
left ventricular function.
Bigi R, Desideri A, Bax JJ et al. ● Am J Cardiol 2001 ; 87 :
283-8.
AI : angor instable ; IDM : infarctus du myocarde non fatal ; DC : décès cardiaque.
14
La Lettre du Cardiologue - n° 347 - septembre 2001
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Conclusion. Cette étude montre l’efficacité d’une resynchronisation ventriculaire par une stimulation multisite dans l’insuffisance cardiaque sévère avec troubles de la conduction intraventriculaire. Les résultats de cette étude ne permettent pas de fournir
des informations sur l’éventuel bénéfice sur la morbi-mortalité,
mais ils démontrent de manière objective l’amélioration de la
symptomatologie par la stimulation multisite.
Les insuffisants cardiaques sévères, dont le nombre va croissant,
nous laissent souvent démunis, malgré une optimisation pharmacologique. Les possibilités d’assistance circulatoire, notamment de transplantation cardiaque, sont en décroissance constante,
et ne concernent qu’une infime minorité de patients. La trans-
La Lettre du Cardiologue - n° 347 - septembre 2001
500
Groupe actif-inactif
Groupe inactif-actif
450
413 m
400
384 m
354 m
350
320 m
336 m
346 m
316 m
300
250
200
T0
65
Randomisation
C1
C2
Groupe actif-inactif
Groupe inactif-actif
55
51,4
47,8
44,0
45
Qualité de vie
L’insuffisance cardiaque a une incidence et une prévalence
qui augmentent régulièrement. De plus, son pronostic est
sombre, et son coût, majeur, continue de croître. La stimulation
multisite a été proposée il y a environ une décennie, et l’étude
MUSTIC a confirmé les études préliminaires effectuées en ouvert.
But. Apprécier l’efficacité clinique et la tolérance d’une stimulation multisite chez des patients ayant une insuffisance cardiaque
sévère.
Méthode et patients. Les patients inclus étaient en classe III de
la NYHA depuis au moins un mois, avec un traitement médical
maximal. La fraction d’éjection devait être < 35 %, avec un diamètre télédiastolique > 60 mm. La stimulation était effectuée avec
3 électrodes (ventriculaire gauche, ventriculaire droite et auriculaire droite). La durée du QRS devait être > 150 ms. L’étude était
randomisée, en cross-over avec des périodes de 3 mois, contrôlée
en simple insu. L’objectif principal était la distance parcourue lors
d’un test de marche de 6 minutes. L’objectif secondaire le plus
important était la qualité de vie (questionnaire du Minnesota), puis
venaient le pic de VO2, les hospitalisations pour décompensations
cardiaques, la préférence du patient pour la période de cross-over
(stimulation ou période de non-stimulation).
Résultats. Soixante-sept patients ont été inclus, avec une
moyenne d’âge qui était de 63 ± 10 ans, une distance de marche
initiale de 320 ± 97 m, un pic de VO2 moyen de 13,7 ±
3,9 ml/kg/mn, une fraction d’éjection moyenne de 23 ± 7 %.
L’implantation a pu être effectuée dans 92 % des cas. La durée
du QRS a été réduite en moyenne de 10 %, et le délai auriculoventriculaire a été en moyenne de 108 ± 43 ms.
La distance parcourue lors du test de marche a augmenté de 23 %
(p < 0,001) pendant la phase active de stimulation par rapport à
la phase non active de stimulation (figure). La qualité de vie a
été améliorée (diminution de 32 % du score du Minnesota
[p < 0,001] par la stimulation) (figure). Le pic de VO2 a diminué
de 8 % (p < 0,03). Aucun effet de carry over ou d’effet période
n’a été noté. Les hospitalisations ont été réduites (p < 0,05). La
préférence des patients, qui n’étaient pas informés de la période
stimulation/non-stimulation, était nettement en faveur de la
période de stimulation (85 % de préférence pour la période de
stimulation versus 4 % pour la période de non-stimulation,
p < 0,001).
Distance au test de marche de 6 mn (m)
Stimulation multisite dans l’insuffisance cardiaque
45,6
42,6
35
33,3
25,7
25
15
T0
Randomisation
C1
C2
Figure. Distance parcourue et qualité de vie mesurées par le questionnaire Minnesota. C1 fin de la période de cross-over 1, C2 fin de la période
de cross-over 2. Les résultats sont donnés avec les moyennes et les déviations standard.
plantation cellulaire n’a pas encore d’application clinique. La
stimulation multisite offre une alternative attrayante.
Les indications de l’étude MUSTIC, dont les inclusions ont
débuté en 1998, ont évolué, et l’asynchronisme ventriculaire
mesuré par échographie permet d’affiner celles-ci. Il reste aux
autorités de tutelle à reconnaître cette indication pour les boîtiers
de pacing de nouvelle génération.
P. Duc, service de cardiologie A,
CHU Bichat-Claude Bernard, Paris
Effects of multisite biventricular pacing in patients with heart
failure and intraventricular conduction delay.
Cazeau S, Leclercq C, Lavergne T et al. ● N Engl J Med 2001 ;
344 : 873-80.
15
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B S T R A C T S
Thrombus et contraste spontané de l’oreillette droite en cas de fibrillation
auriculaire
Point du sujet. Le risque thromboembolique des patients
ayant un thrombus et un contraste spontané de l’oreillette
gauche a été largement étudié, mais l’on manque de données
concernant le risque des patients présentant ces anomalies au
niveau de l’oreillette droite.
But. Les buts de cette étude ont été de définir la prévalence du
contraste spontané et des thrombus de l’oreillette droite dans une
série de patients ayant eu une cardioversion guidée par échocardiographie transœsophagienne (ETO), de préciser les facteurs cliniques et échographiques associés à ces anomalies, et d’en évaluer le risque embolique.
Patients et méthodes. Parmi 580 patients inclus dans le registre
de l’étude ACUTE (Assessment of Cardioversion Using Transesophageal Echocardiography) et examinés de façon rétrospective, 79 patients (14 %) avaient un contraste spontané (74 patients)
ou un thrombus (5 patients) intra-auriculaire droit en ETO. Ces
patients ont été comparés à un groupe contrôle de 75 patients provenant du registre ACUTE et n’ayant ni contraste spontané, ni
thrombus intra-auriculaire droit ou gauche.
Résultats. En comparaison du groupe contrôle, les patients du
groupe d’étude avaient une incidence plus élevée de dysfonction
ventriculaire droite (56 % versus 24 %, p = 0,0001), une fraction
d’éjection ventriculaire gauche plus basse (39 ± 16 % versus
47 ± 14 %, p = 0,0005) , et une oreillette droite plus dilatée
(24 ± 6 cm2 versus 22 ± 6 cm2, p = 0,02). Les 5 patients avec
thrombus avaient une fibrillation auriculaire plus ancienne que
les patients n’ayant qu’un contraste spontané de l’oreillette droite,
et tous les thrombus, sauf un, étaient situés dans l’auricule droit.
Un suivi a pu être obtenu chez 84 % des patients du groupe
d’étude et chez 80 % des patients du groupe contrôle pendant une
durée moyenne de 2,5 ans. Il n’y a eu aucun cas documenté d’embolie pulmonaire clinique. Un contrôle d’ETO a été réalisé chez
3 patients ayant un thrombus intra-auriculaire droit et en a montré une régression totale ou partielle.
Conclusion. Cette étude retrouve un contraste spontané de
l’oreillette droite en ETO chez 14 % des patients ayant une fibrillation auriculaire, et un thrombus intra-auriculaire droit chez 1 %
des patients. Elle conclut à un risque faible d’embolie pulmonaire
sous anticoagulants chez les patients ayant un thrombus non
mobile de l’oreillette droite.
B.Gallet, service de cardiologie, CH Argenteuil
Right atrial spontaneous echo contrast and thrombi in atrial
fibrillation : a transesophageal echocardiography study.
Bashir M, Asher CR, Garcia MJ et al. ● J Am Soc Echocardiogr
2001 ; 14 : 122-7.
Impact de l’extension ventriculaire droite lors d’un infarctus du myocarde inférieur
Cette étude, complétée par une méta-analyse, évalue l’impact pronostique de l’extension ventriculaire droite au cours
d’un infarctus du myocarde (IDM) inférieur en comparant trois
groupes de patients (491 patients ayant un IDM inférieur avec
extension ventriculaire droite, 638 patients ayant un IDM inférieur sans extension ventriculaire droite et 971 patients ayant un
IDM antérieur), de façon à dégager ce qui revient à l’étendue de
l’IDM ventriculaire gauche et à la participation ventriculaire
droite. Il s’agit d’une analyse issue de l’essai randomisé multicentrique Collaborative Organization for RheothRx Evaluation
(CORE trial), suivie d’une méta-analyse incluant les résultats de
plus petites études réalisées dans le même but.
La mortalité à six mois est de 7,8 % pour les IDM inférieurs contre
13,2 % pour les IDM antérieurs. Parmi les patients ayant constitué un IDM inférieur, les arythmies sévères sont significativement
plus nombreuses en cas d’atteinte ventriculaire droite, et il existe
une tendance pour le groupe avec extension ventriculaire droite
à une mortalité et des complications hémodynamiques et mécaniques plus importantes (tableau). Cela n’est pas en relation avec
la taille de l’IDM inférieur ou avec la fonction ventriculaire
gauche.
16
Tableau. Mortalité et complications hospitalières (%) (trois groupes :
IDM antérieurs [G1], IDM inférieurs avec extension VD [G2], IDM
inférieurs sans extension VD [G3]).
G1 (n = 971) G2 (n = 491) G3 (n = 638)
Décès
✔ Hospitaliers
✔ À 35 jours
✔ À 6 jours
9,7
10,6
13,2
7,1
7,5
8,9
5,5
5,6
6,9
ICG
17,7
11,7
11,5
Choc cardiogénique
7,8
6,9
5,5
Rupture cardiaque
1,5
0,8
0,3
16,1
29*
19,3
AC-FA
8,3
12,5
2,2
FV
5
8,4*
2,7
TV soutenue
4,4
6,8*
2,7
BAV 2 ou 3
3,1
Hypotension
21*
9,1
* p < 0,001 comparaison G2 et G3.
ICG : insuffisance cardiaque gauche ; AC-FA : fibrillation auriculaire ; FV : fibrillation
ventriculaire ; TV : tachycardie ventriculaire ; BAV : bloc auriculo-ventriculaire.
La Lettre du Cardiologue - n° 347 - septembre 2001
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La méta-analyse de six études (1 198 patients) confirme que l’atteinte ventriculaire droite est associée à un risque accru de décès
(rapport des cotes = 3,2), de choc cardiogénique (rapport des cotes
= 3,2), des tachycardies ou fibrillations ventriculaires soutenues
(rapport des cotes = 2,7), de bloc auriculo-ventriculaire de haut
degré (rapport des cotes = 3,4).
Conclusion. En présence d’une extension ventriculaire droite,
les patients ayant constitué un IDM inférieur ont un risque accru
de complications majeures (décès, choc cardiogénique, arythmies
sévères) en relation directe avec l’atteinte du ventricule droit plutôt qu’avec la taille de l’IDM inférieur ou l’altération de la fonction ventriculaire gauche systolique (estimée ici par les isotopes).
La méta-analyse objective un risque de décès, de choc cardiogénique, de troubles soutenus du rythme ventriculaires multiplié
par trois en cas d’atteinte ventriculaire droite. Le pronostic péjoratif de ces patients n’est pas associé aux récidives d’IDM ou d’ischémie myocardique, qui sont similaires pour les deux groupes
B S T R A C T S
d’IDM inférieurs (avec ou sans extension ventriculaire droite).
La détection de l’extension ventriculaire droite doit être systématique en présence d’un IDM inférieur aigu (ECG avec
dérivations droites), d’autant que des publications récentes* ont
souligné l’intérêt d’un diagnostic et d’une revascularisation
précoces pour le devenir de ces patients.
C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil
* Bowers TR et al. N Engl J Med 1998 ; 338 : 933-40.
Impact of right ventricular involvement on mortality and morbidity in patients with inferior myocardial infarction.
Mehta SR, Eikelboom JW, Natarajan MK, Diaz R,Yi C, Gibbons
RJ, Yusuf S ● J Am Coll Cardiol 2001 ; 37 : 37-43.
Bloc auriculo-ventriculaire congénital et cardiomyopathie
But de l’étude. Le bloc auriculo-ventriculaire (BAV)
congénital isolé est une pathologie au pronostic excellent
après implantation d’un pacemaker. Cependant, le développement d’une cardiomyopathie dans ce cadre reste une complication probablement sous-estimée.
Méthodes. Il s’agit d’une étude multicentrique. Seize enfants présentant un bloc auriculo-ventriculaire congénital et ayant développé une cardiomyopathie dilatée en dépit de l’implantation d’un
pacemaker ont été inclus.
Résultats. Chez 12 des 16 sujets, le diagnostic de BAV congénital a été porté in utero. Dix présentaient des examens biologiques témoignant d’un lupus néonatal. Un épanchement péricardique a été détecté à l’échographie anténatale dans 6 cas. Lors
de cet examen, la fonction ventriculaire gauche systolique a été
estimée normale chez tous les sujets.
Après la naissance, un enfant a présenté un rash cutané en rapport avec la maladie lupique, deux ont présenté une élévation des
transaminases et une thrombopénie transitoire. En période postnatale, 15 patients présentaient une fonction ventriculaire gauche
normale (fraction de raccourcissement : 34 ± 7 %) et un seul une
dysfonction avérée à l’échographie (fraction de raccourcissement : 20 %). Chez 15 des sujets, le pacemaker a été implanté
durant les 2 premières semaines de vie. Pour le patient restant,
l’intervention a eu lieu au cours des 7 premiers mois.
La Lettre du Cardiologue - n° 347 - septembre 2001
La fonction ventriculaire gauche systolique moyenne s’est nettement dégradée au cours du suivi (9 % ± 5 % entre les âges de
14 jours et de 9,3 ans). Douze sujets ont développé une insuffisance cardiaque congestive avant l’âge de 2 ans. Au cours du
suivi, 4 patients sont décédés d’insuffisance cardiaque, 7 ont
nécessité une transplantation cardiaque et 4 seulement ont normalisé leur fonction ventriculaire gauche systolique.
Conclusion. En dépit de l’implantation précoce d’un pacemaker,
certains enfants atteints de bloc auriculo-ventriculaire congénital semblent développer une cardiomyopathie avec dysfonction
ventriculaire gauche systolique dont le pronostic se révèle sévère.
Ces enfants nécessitent donc probablement une double surveillance, à la fois rythmologique et échographique, en vue de
détecter une éventuelle dégradation de la fonction ventriculaire
gauche.
M. Poupineau, interne, Paris
Congenital heart block : development of late-onset cardiomyopathy, a previously underappreciated sequela.
Moak JP, Barron KS, Hougen TJ et al. ● J Am Coll Cardiol 2001 ;
37 (1) : 238-42.
17