bronchopneumopathie chronique obstructive (bpco)

Collège des Enseignants de Pneumologie
Référentiel pour la préparation de l’ECN
Pr Roche (Paris), Pr Cuvelier (Rouen)
Pr Diot (Tours), Dr Bourdin (Montpellier)
Pr Marquette (Nice), Pr Chabot (Nancy)
Dernière mise à jour : Juillet 2010
BRONCHOPNEUMOPATHIE
CHRONIQUE OBSTRUCTIVE (BPCO)
ITEM 227
Objectifs d’enseignements tels que définis dans le programme de l’ECN :
Bronchopneumopathie chronique obstructive
Diagnostiquer une bronchopneumopathie chronique obstructive
Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge
Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
Décrire les principes de la prise en charge au long cours
Objectifs pédagogiques terminaux définis par le Collège des Enseignants de Pneumologie
1. Connaître la définition de la BPCO
2. Connaître l’épidémiologie de la BPCO et les facteurs de risque de la BPCO
3. Connaître les éléments du diagnostic positif et du diagnostic différentiel
4. Connaître la classification de la sévérité de la BPCO (GOLD)
5. Connaître les co-morbidités fréquemment associées à la BPCO
6. Savoir identifier une exacerbation/décompensation de BPCO, en évaluer les signes de
gravité et en identifier les causes
7. Connaître les modalités de prise en charge d’une exacerbation/décompensation de BPCO
8. Connaître les indications d’hospitalisation d’une exacerbation/décompensation de BPCO
9. Connaître l’évolution naturelle et les principaux facteurs pronostiques (indice BODE)
10. Connaître la place respective du sevrage tabagique, du traitement pharmacologique, de
l’éducation thérapeutique et de la réhabilitation respiratoire en fonction de la sévérité de la
BPCO

2/32
Points clés
1. La BPCO est une maladie fréquente et source de morbidité (handicap, exacerbations),
de mortalité et de dépenses de santé.
2. Elle est définie par une obstruction bronchique non complètement réversible :
VEMS/CVF<0,70 après bronchodilatateurs.
3. Le symptôme principal est la dyspnée.
4. Ses principaux diagnostics différentiels comportent l’asthme et les dilatations des
bronches.
5. Le bilan fait appel à l’exploration fonctionnelle respiratoire (spirométrie, volumes
pulmonaires, diffusion du CO), au gaz du sang, à l’exploration de la capacité d’exercice
(test de marche de 6 minutes).
6. La sévérité de la BPCO en 4 stades, est basé sur le VEMS (seuils 0-30-50-80% et plus).
7. Des comorbidités associées sont fréquentes et doivent être recherchées et prises en
charge : dénutrition, dysfonction musculaire, anémie, affections cardio-vasculaires,
anxiété/dépression, ostéoporose, cancer bronchique.
8. Le traitement repose sur
- le sevrage tabagique et les vaccins (grippe, pneumocoque)
- les bronchodilatateurs inhalés (bêta2agonistes et anticholinergiques de courte ou
longue durée d’action)
- les associations fixes de bêta2agonistes de longue durée d’action et de
corticostéroïdes inhalés (dans les formes sévères à très sévères avec exacerbations
fréquentes)
- la réhabilitation respiratoire fait partie intégrante du traitement
9. La prise en charge des exacerbations (majoration des symptômes) débute par la
recherche de critères d’hospitalisation (incluant les signes de gravité clinique) et de la
cause de l’exacerbation (la purulence de l’expectoration fait évoquer une origine
bactérienne).
10. Le traitement des exacerbations est celui de la cause (antibiotiques en cas d’infection
bactérienne) auquel s’associent des bronchodilatateurs, éventuellement les corticoïdes
oraux (signes de gravité, amélioration insuffisante à 48h) et enfin l’oxygénothérapie (pour
maintenir une SpO2> 90%)) et l’assistance ventilatoire mécanique (si acidose
respiratoire non compensée)

3/32
La BPCO constitue un problème de santé publique majeur par le nombre de personnes
touchées, le handicap dont ces personnes sont affectées, leur mortalité et les dépenses de
santé nécessaires pour leur prise en charge.
I. DEFINITIONS, CLASSIFICATION
I.1. Définitions, nosologie
La BPCO est une maladie respiratoire chronique définie par une obstruction permanente et
progressive des voies aériennes (présence d’un trouble ventilatoire obstructif)1.
Le diagnostic de trouble ventilatoire obstructif requiert obligatoirement une spirométrie avec
mesure du volume expiratoire maximal à la première seconde (VEMS) et de la capacité
vitale forcée (CVF).
La cause la plus fréquente est le tabagisme. La BPCO peut donc être prévenue. Elle est
accessible à des traitements susceptibles d’en atténuer les conséquences.
L’évolution de la BPCO est marquée par :
Un déclin accéléré du VEMS au cours du temps,
Un risque d’exacerbations pouvant mettre en jeu le pronostic vital,
Un risque de handicap avec réduction des activités quotidiennes.
L’apparition d’une insuffisance respiratoire chronique
se traduisant par une hypoxémie avec ou sans hypercapnie
et pouvant se compliquer d’une insuffisance cardiaque droite et d’une rétention
hydrosodée
L’association fréquente à des co-morbidités2qui aggravent les symptômes et le
pronostic.
I.1.1.Trouble ventilatoire obstructif obstructif (TVO)
Le trouble ventilatoire obstructif est défini par un rapport VEMS/CVF < 70 % après
administration d’un bronchodilatateur, quelle que soit la valeur observée du VEMS.
C’est la présence d’un TVO dans un contexte clinique compatible (tabagisme ancien,
exposition professionnelle) en l’absence d‘autre cause de TVO, en particulier un asthme ou
des dilatations des bronches (cf § 1.1.3) qui aboutit au diagnostic de BPCO.
I.1.2. Affections inclues dans le terme BPCO
Le terme BPCO inclut :
1L’obstruction est causée par l’association, variable selon les patients 1°/ d’une diminution du calibre des
bronchioles du fait de modifications anatomiques (remodelage) et 2°/ d’une destruction des alvéoles pulmonaires
(emphysème) qui, par le biais de la diminution de la force de rétraction élastique du poumon, entraîne un
collapsus des lumières bronchiques. Il s’y associe une réponse inflammatoire pulmonaire anormale à des
toxiques inhalés (tabac, polluants...).
2Co-morbidités : présence d’une ou plusieurs affections ou maladies chroniques coexistant avec la BPCO sans
préjuger d’un lien causal.

4/32
la bronchite chronique avec TVO,
l’emphysème pan-lobulaire et/ou centro-lobulaire avec TVO.
Bronchite chronique (BC)
Sa définition est purement clinique :
hypersécrétion bronchique se manifestant par une toux productive quotidienne ou
quasi-quotidienne durant au moins 3 mois par an au cours d’au moins 2 années
consécutives.
Elle concerne la moitié des fumeurs environ et peut être simple (sans obstruction
bronchique) ou obstructive (accompagnée d’un TVO).
La BC reflète l’exposition à des facteurs de risque environnementaux. Elle ne
conduit pas systématiquement à une obstruction bronchique.
Inversement, l’absence de BC n’exclut pas une BPCO.
Emphysème
Sa définition est anatomique :
élargissement anormal et permanent des espaces aériens distaux (c’est à dire
situés au delà des bronchioles terminales), avec destruction des parois
alvéolaires, sans fibrose associée
Il peut être centro ou pan-lobulaire3(figure 1)
I.1.3. Affections exclues de la BPCO
L’asthme
En raison de leurs fréquences respectives et de la prévalence du tabagisme chez les
asthmatiques (30% environ, comme dans le reste de la population), BPCO et asthme
coexistent fréquemment.
L’asthme doit donc être évoqué dès qu’il existe une réversibilité significative de
l’obstruction bronchique (augmentation du VEMS de plus de 200 ml et 12% de la
valeur de base après bronchodilatateur) ou des éléments évocateurs d’asthme ou
d’allergie dans l’histoire clinique. Ces éléments soulignent l’importance du contexte
clinique dans le diagnostic d’asthme ou de BPCO.
certaines formes sévères ou vieillies d’asthme dans lesquelles le caractère réversible
de l’obstruction disparaît ne peuvent en pratique pas être distinguées de la BPCO si
3Dans l’emphysème centro-lobulaire ou centro-acinaire, la destruction est centrée sur la bronchiole
respiratoire, située à l’entrée de l’acinus ; il prédomine plutôt aux apex et les capillaires péri-
alvéolaires sont longtemps préservés (d’où une hypoxémie précoce par effet court-circuit, aussi
appelé effet shunt, conséquence caractéristique de la présence de zones perfusées mais non ou mal
ventilées).
Dans l’emphysème pan-lobulaire ou pan-acinaire, l’ensemble des structures de l’acinus sont
touchées : bronchiole respiratoire, alvéoles ; cette forme d’emphysème est caractérisée par une
atteinte prédominant aux bases, une hypoxémie précoce à l’exercice mais tardive au repos, une
hypercapnie plus tardive que dans l’emphysème centro-lobulaire.

5/32
le patient est ou a été fumeur.
Les dilatations des bronches
L’atteinte pulmonaire de la mucoviscidose4
Les bronchiolites obstructives (exceptionnelles).
Figure 1 : les grands types d’emphysème
4La présence de dilatations des bronches est possible dans la BPCO mais elles ne constituent pas alors
l’élément central de la pathologie.